Текст книги "Энциклопедия клинической хирургии"

Повреждения позвоночника и спинного мозга

Повреждения позвоночника

Причины – автомобильные и спортивные травмы, падения.

Классификация

Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяют на закрытые (без нарушения целостности кожных покровов) и открытые (с нарушением их целостности).

Закрытые делят на неосложненные (без нарушения функции спинного мозга и его корешков) и осложненные (с нарушением функции). Травмы позвоночника и СМ нередко сочетаются с гемо– и пневмотораксом, повреждением грудного отдела аорты, травмами живота и головы.

Первая помощь

1. Иммобилизация. Большое внимание уделяют иммобилизации позвоночника при транспортировке больного. Используют жесткую поверхность и твердый шейный (филадельфийский) воротник. При несоблюдении правил транспортировки возможно резкое ухудшение состояния больного.

2. Стабилизация состояния больного. Достигается осмотром и контролем над дыхательными путями, обеспечением вентиляции, контролем кровопотери, обеспечением периферического кровообращения. При повреждении шейного отдела позвоночника нарушается симпатическая иннервация сосудов, развивается гипотензия, поэтому необходимо введение жидкости для восстановления АД. Для предупреждения отека спинного мозга и молочнокислого ацидоза вводят маннитол, натрия гидрокарбонат и гормоны.

Диагностика

Исследование неврологического статуса.

1. Исследование двигательной функции и чувствительности.

Уровень поражения. Уровень нарушения чувствительности легко определяют с помощью уколов иглой.

Тип поражения (полное, с отсутствием функции ниже уровня поражения, или частичное).

Поражение передних отделов спинного мозга. Вовлечены передние сегменты спинного мозга. Клиническая картина: мышечная гипотония, гипестезия и гипалгезия ниже уровня поражения.

Синдром Броун – Секара (половинное поражение спинного мозга). Клиническая картина: спастический паралич мышц с расстройством глубокой чувствительности на стороне поражения и ослабление болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.

2. Проводят исследование пояснично-крестцового отдела спинного мозга (бульбо-кавернозный рефлекс, анальный рефлекс, чувствительность крестца), так как у больных с сохраненными крестцовыми рефлексами прогноз гораздо лучше.

Радиологическое исследование.

1. Рентгенологическое исследование и КТ. Определяют локализацию и объем костных повреждений.

2. Миелография. Проводят при невозможности определения уровня поражения и костных повреждений вышеперечисленными способами либо при ухудшении неврологического статуса больного.

3. МРТ позволяет точнее выявить внутренние поражения спинного мозга (отек или кровоизлияние).

Лечение

Для устранения деформации позвоночника и сдавления спинного мозга при вывихах и переломах применяют одномоментное закрытое вправление, вытяжение или оперативное вправление.

1. Скелетное вытяжение. При повреждении шейного отдела позвоночника со смещением тел позвонков без признаков компрессии спинного мозга применяют скелетное вытяжение. Процедуру применяют для восстановления нормальной конфигурации позвоночника и уменьшения давления на нервные структуры.

2. Хирургическое вмешательство. Показаниями являются:

а) немедленное хирургическое вмешательство показано при нарастании неврологической симптоматики;

б) если существуют признаки продолжающегося сдавления спинного мозга или нет динамики неврологического выздоровления, операция показана, но может быть отсрочена.

Помимо непосредственной травмы, повреждения позвоночника опасны отдаленными осложнениями, к которым относятся:

1) пролежни – возникают при неадекватном использовании рамки Стрикера и ротокинетической кровати (Ротореста). При развитии глубоких пролежней показано оперативное лечение;

2) сгибательные контрактуры. Показано применение препаратов, обладающих миорелаксирующим эффектом (диазепама или баклофена), в особых случаях (пересечения нервного пути) производят ризотомию;

3) висцеральные осложнения: образование камней в почках, пиелонефрит, почечная недостаточность;

4) тромбоз глубоких вен – наиболее опасное осложнение. Для подтверждения диагноза проводят импедансную плетизмографию, сканирование с фибриногеном; при необходимости используют венографию.

Повреждения периферических нервов

Классификация

1. Неврапраксия – локализованная контузия нерва с последующей потерей его функции. Целостность аксонов сохранена, миелиновые оболочки интактны. Причины:

1) прямой удар;

2) длительное сдавление;

3) растяжение;

4) огнестрельное ранение;

5) повреждение взрывной волной.

Восстановление нарушенных функций происходит в течение 6 недель.

2. Аксонотмезис – разрыв аксонов при интактных миелиновых оболочках. Дистальный отдел аксона полностью перерождается. Так как миелиновые оболочки интактны, следует ожидать восстановления функции; скорость роста аксонов составляет приблизительно 1 мм/день.

3. Невротмезис – полный разрыв аксонов и миелиновых оболочек. При наложении шва концы сопоставляют как можно ближе для оптимального восстановления функции. Однако возможны остаточные неврологические нарушения.

Диагностика поражений периферических нервов. При повреждении нервов выявляют двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства в различных сочетаниях. Их можно сгруппировать в следующие синдромы:

1) синдром полного нарушения проводимости нерва (полный перерыв) – проявляется сразу же после повреждения. Характеризуется отсутствием спонтанной боли и боли при давлении на проекцию нервного ствола ниже уровня повреждения. Трофические нарушения выявляют позже;

2) синдром раздражения нерва характеризуется спонтанными болями различной интенсивности и развитием вегетативных и трофических расстройств;

3) синдром сдавления нерва.

Быстрое прогрессирование симптомов раздражения и выпадения, если сдавление обусловлено гематомой или отеком при ранении артерий конечности, неправильной иммобилизации или развивающемся инфекционном процессе.

Медленное развитие этих симптомов на протяжении нескольких недель при сдавлении нерва рубцами;

4) синдром частичного нарушения проводимости нерва (частичный перерыв) – сочетание различных компонентов других синдромов; наряду с явлениями выпадения могут быть признаки раздражения или сдавления. О сохраненной частичной проводимости нерва свидетельствует симптом Тинеля (иррадиация боли вдоль нервного ствола при поколачивании по рубцу или предполагаемому месту травмы). Характерны также спонтанные боли, иногда достигающие значительной интенсивности и превращающиеся у некоторых больных в каузалгию (жгучие боли);

5) синдром регенерации, определяемый на основании анализа динамики симптомов на протяжении от 1 месяца до нескольких лет. Характеризуется медленно прогрессирующим, обычно частичным восстановлением двигательной и чувствительной функции нерва. Один из наиболее ранних признаков регенерации – парестезия (ощущение ползания мурашек) в зоне анестезии, указывающая на прорастание молодых аксонов.

Лечение

Показания к немедленному хирургическому вмешательству:

1) повреждения нервов верхней конечности;

2) чистые раны с ровными краями.

Открытые повреждения периферических нервов. Протяженность повреждения периферических нервов становится известна только через несколько недель, поэтому восстановление протяженности нерва откладывают на 3–4 недели.

Во время первичной обработки раны концы поврежденного нерва метят, накладывая швы на культи, что облегчает дальнейшее распознавание поражения и лечение.

Глубокие повреждения (огнестрельные ранения и глубокие разрывы). Степень восстановления функций определяют при помощи последовательных неврологических исследований и ЭМГ. Хирургическое вмешательство показано при отсутствии улучшения.

Повреждение плечевого сплетения

Клиническая картина

Повреждения плечевого сплетения могут встречаться при тупой и проникающей травмах или при опухолевом поражении. Чаще происходят при травмах, когда значительное растяжение шеи приводит к разрыву плечевого сплетения.

1. Повреждение всего плечевого сплетения (т. е. всех 3 первичных стволов или всех 5 корешков сплетения) с полным нарушением проводимости сопровождается вялым параличом руки с отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, утратой всех произвольных движений верхней конечности и плечевого пояса. Выявляют анестезию всей руки (за исключением верхних участков дельтовидной области и внутренней поверхности плеча), выпадение суставно-мышечного чувства до лучезапястного, а иногда и до локтевого сустава включительно, возможен симптом Горнера.

2. Повреждение отдельных стволов сплетения. Наиболее часто встречают следующие поражения:

а) синдром верхнего паралича (паралич Эрба) – возникает при поражении корешков С₅ и С₆ (из них формируется верхний ствол плечевого сплетения) или верхнего первичного ствола. Характеризуется невозможностью отведения плеча, его ротации и сгибания предплечья. Расстройство поверхностной чувствительности простирается по наружной поверхности плеча и предплечья. Большинство движений кисти и пальцев, а также хватательная функция кисти сохранены;

б) синдром нижнего паралича (паралич Клюмпке) возникает при повреждении корешков C₈ и Th, или нижнего первичного ствола сплетения. Характеризуется параличом мелких мышц и сгибателей кисти и пальцев в сочетании с расстройством чувствительности по внутреннему краю плеча, предплечья и кисти. Часто развивается симптом Горнера.

Диагностика

Исследование повреждения плечевого сплетения комплексное. Оно включает не только исследование шейного отдела спинного мозга, но и оценку состояния разных групп мышц и зон чувствительности, относящихся к различным нервам. В целом обращают внимание на гипотонию лопаточных и ромбовидных мышц, подъем купола диафрагмы на стороне поражения (повреждение С₄ корешка или диафрагмального нерва), а также наличие синдрома Горнера.

Оценка включает клиническое исследование состояния нерва и ЭМГ. Можно использовать миелографию, КТ с контрастированием метризамидом, а также МРТ, чтобы оценить состояние корешков плечевого сплетения.

Хирургическое лечение

1. Невролиз – выделение неповрежденного (или частично поврежденного) нерва из окружающих его рубцов или костной мозоли, вызывающих сдавление нерва.

2. Шов нерва. Основное показание к шву нерва – полная или очень значительная степень нарушения его проводимости при необратимом характере этого нарушения.

Первичный шов нерва накладывают одновременно с первичной хирургической обработкой раны.

Отсроченный шов выполняют через 3–5 недель после первичной хирургической обработки раны.

Задача операции – как можно более точное противопоставление поперечных срезов нерва, сближение их почти вплотную, но без перегиба пучков. Существуют следующие виды швов нерва:

а) эпиневральный. Сшивают только оболочку нерва;

б) периэпиневральный. При наличии небольшого количества фасциальных пучков (8–10) в нервном стволе целесообразно, используя микрохирургическую технику, наложить отдельные швы на периневрий каждого пучка, а затем укрепить соединение наложением обычных эпиневральных швов.

3. Пластические методы замещения дефекта нерва применяют, если вследствие значительности дефекта (10–12 см и более) сблизить концы поврежденного нерва не удается.

Замещение дефекта аутотрансплантатами других нервов, например отрезками кожных нервов (наиболее часто используют n. suralis – икроножный нерв), собранными в кабель.

Пластика дефекта нерва его ветвью, не имеющей большого функционального значения.

Замещение дефекта нерва алло– и гетеротрансплантатами большинством хирургов признано бесполезным.

Прогноз при повреждении плечевого сплетения обычно неблагоприятный. Но если моторные или сенсорные функции не нарушены полностью, больной имеет неплохой шанс восстановить их (в той или иной степени).

Синдром грудной аппертуры

Синдром грудной аппертуры – результат окклюзии подмышечной артерии или вены. Обычно проявляется сильной болью в подмышечной области или вдоль плеча. Если синдром не диагностирован или больной не получает адекватного лечения, нарастает мышечная слабость. Часто выбухание в надключичной области – единственный объективный признак, выявляемый при осмотре. Лечение – иссечение аномального шейного ребра.

Заболевания позвоночника и спинного мозга

Врожденные заболевания

Рахишизис

Рахишизис (полный или частичный) – одновременное незаращение мягких тканей, позвоночника и спинного мозга, нередко сочетающееся с патологией головного мозга. Дети с подобными уродствами обычно погибают.

Спинно-мозговые грыжи

1. Менингоцеле – выпячивание оболочек спинного мозга через дефект позвоночника.

2. Менингорадикулоцеле – выпячивание истонченных корешков спинного мозга, приращенных к стенке грыжевого мешка.

3. Миеломенингоцеле – выбухание твердой мозговой оболочки и спинного мозга через дефект позвоночника. Часто наблюдают неврологические нарушения, тяжесть которых зависит от локализации повреждения. У больных с высоким уровнем поражения прогноз хуже.

Цель хирургического вмешательства – закрытие дефекта задней стенки позвоночного канала.

Расщепление позвоночника (spina bifida)

1. Нарушено срастание дужек позвонков.

2. Может протекать бессимптомно или с клиническими проявлениями.

3. Может сочетаться с другими врожденными аномалиями, например с дермальным синусом, диастематомиелией (полным или частичным расщеплением спинного мозга по сагиттальной линии костной или хрящевой перегородкой) или нейроэнтерогенной кистой.

Заболевания межпозвонковых дисков

Грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Этиология

Межпозвонковые диски подвержены дегенеративно-дистрофическим изменениям.

1. Больные подросткового периода. Разрывы заднелатеральных отделов фиброзного кольца ведут к выпячиванию студенистого ядра, в результате чего происходит сдавление нервных путей или корешков.

2. Больные старшего возраста. Разрывы дисков ведут к формированию грыж и развитию компрессионных синдромов.

Клиника

1. Сдавление приводит к стреляющим и ноющим болям.

2. Тщательное неврологическое исследование позволяет уточнить локализацию повреждения.

Диагностика

1. Рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях.

2. Миелография.

3. ЭМГ.

4. КТ.

5. МРТ.

Лечение

Консервативная терапия. Постельный режим, анальгетики, сосудистые препараты, витаминотерапия. После купирования острой фазы – ЛФК для повышения силы мышц.

Показание к хирургическому вмешательству – неэффективность консервативной терапии при наличии признаков стабильной компрессии корешков или спинного мозга.

Грыжи межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника

Клиника

1. Первый симптом – боль в шее.

2. Корешковые симптомы часто сопровождают образование грыжи шейного диска.

Боль, иррадиирующая в руку (обычно стереотипно, в одно и то же место). Грыжа шейного диска может сочетаться с онемением, дизестезией и слабостью, а также со снижением или выпадением рефлексов.

3. Наиболее часто возникают грыжи межпозвонковых дисков, расположенных между С₆ и С₇, С₆ и С₆.

У больного может быть спазм мышц шеи.

Боль усиливается при сгибании и разгибании шеи, при поворотах головы в стороны, а также при надавливании на теменную область.

Лечение

Обычно таким больным необходимо только консервативное лечение: постельный режим, шейный воротник, шейные тракции, а также анальгетики, НПВС и мягкие мышечные релаксанты. Если консервативное лечение не приносит эффекта, можно применять хирургическое лечение.

Наиболее часто используют передний доступ – разрез медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем производят смещение сосудистого пучка кнаружи, трахеи и пищевода – кнутри, разрез капсулы диска и удаление центральных отделов диска для создания декомпрессии спинного мозга и нервных корешков.

Также возможен и задний доступ – ламинэктомия (удаление дужки позвонка). Потом осторожно смещают дуральный мешок с корешком и удаляют диск. Возможна и травматическая природа разрыва диска. В этой ситуации показана операция.

Травмы конечностей и суставов

Повреждения опорно-двигательного аппарата могут быть открытыми и закрытыми. Среди закрытых переломов выделяют переломы, повреждения суставов, ушибы и растяжения.

Закрытые переломы по форме могут быть поперечными, продольными, косыми, оскольчатыми. При этом часто определяется смещение отломков по длине, по ширине, под углом и ротационное (вокруг оси конечности). Значительное смещение отломков при закрытых переломах может вести к повреждению или резкому перегибу магистральных артерий конечностей.

Поэтому при таких переломах необходимо проверить пульс на дистальной части конечности.

Открытые повреждения могут быть огнестрельными и неогнестрельными. Используется следующая классификация боевых повреждений опорно-двигательной системы.

1. По виду ранящего снаряда:

а) пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные);

б) осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные);

в) осколочно-взрывные, в том числе минно-взрывные;

г) взрывные;

д) прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики и т. д.).

2. По характеру ран: сквозные, слепые, касательные.

3. По направлению действия ранящих снарядов: фронтальная, сагиттальная, горизонтальная плоскости.

4. По локализации ран: плечо, предплечье, бедро, голень, кисть, таз, стопа.

5. По тяжести ранения:

а) ограниченные повреждения;

б) обширные повреждения;

в) разрушение сегмента конечности;

г) отрыв сегмента конечности.

6. По виду перелома:

а) неполные: дырчатые, краевые, желобоватые;

б) полные: поперечные, продольные, косые;

в) крупнооскольчатые;

г) мелкооскольчатые;

д) многооскольчатые с первичным дефектом.

Огнестрельные повреждения бывают пулевыми и осколочными. Могут встречаться переломы, повреждения суставов, повреждения мягких тканей как огнестрельные, так и неогнестрельные.

По механизму возникновения открытого неогнестрельного перелома выделяют:

1) первично открытый перелом (повреждение мягких тканей вызвано действием той же силы, что привела к перелому, возникает в момент травмы);

2) вторично открытый перелом (повреждение мягких тканей вызывается смещенным остроконечным отломком, возникает после травмы, являясь, как правило, результатом неправильной и недостаточной иммобилизации). Огнестрельные переломы костей отличаются от закрытых и открытых неогнестрельных переломов значительным повреждением кости, далеко выходящим за границы зоны раневого канала.

В зависимости от расстояния, с которого произведен выстрел, кинетической энергии снаряда, его формы и величины угла, под которым он ударяется о кость, наблюдаются разные типы переломов костей. Их подразделяют на неполные и полные переломы.

К неполным переломам относятся следующие:

1) дырчатые переломы – пуля или осколок пронизывают кость, не нарушая ее непрерывности;

2) желобоватые (бороздчатые) переломы – пуля или осколок ударяют по касательной к поверхности кости. При этом образуется желоб, расположенный в косом или поперечном направлении.

Среди полных переломов различают следующие:

1) «мотыльковые» переломы – пуля или осколок ударяют перпендикулярно к поверхности кости. От центра перелома во все стороны расходятся трещины, образующие 2 основных боковых отлома;

2) косые и поперечные переломы – при ударе в кость ранящего снаряда, потерявшего значительную часть кинетической энергии;

3) многооскольчатые переломы – наиболее типичны для огнестрельных переломов;

4) переломы с дефектом кости наблюдаются в тех случаях, когда ранящий снаряд обладает очень большой кинетической энергией.

Огнестрельные переломы могут сочетаться с повреждениями крупных сосудов и нервных стволов. В зависимости от локализации повреждения преобладает возможность ранения сосудов или нервов.

Диагностика

Диагностика переломов костей конечностей в большинстве случаев является несложной. К прямым и наиболее достоверным признакам переломов длинных трубчатых костей относятся:

1) резкая деформация конечности;

2) патологическая подвижность;

3) костная крепитация;

4) укорочение длины конечности;

5) боль при нагрузке по оси конечности;

6) наличие костных осколков в ране (при огнестрельных и открытых переломах).

Кроме того, имеется ряд косвенных признаков:

1) нарушение функции конечности;

2) припухлость (кровоизлияния);

3) болезненность при пальпации;

4) направление раневого канала (при огнестрельных и открытых переломах). Лечение пострадавших с травмами конечностей должно обязательно предусматривать следующие признаки.

Транспортная иммобилизация направлена на устранение патологической подвижности в месте перелома, вызывающей болевой синдром и способствующей возникновению или углублению травматического шока. Подвижными костными отломками могут повреждаться кожа (перелом становится открытым), а также сосудисто-нервный пучок. Кроме того, иммобилизация способствует профилактике анаэробной инфекции.

При первой медицинской помощи транспортная иммобилизация осуществляется подручными средствами (доски, прибинтовывание нижней конечности к неповрежденной конечности, верхней – к туловищу). Правила иммобилизации – фиксация не менее двух суставов, смежных с местом перелома, функционально выгодное положение конечности.

Репозиция переломов или вывихов осуществляется в стационаре. При правильном сопоставлении костных отломков создаются оптимальные условия для сращения перелома и впоследствии восстановления функции поврежденной конечности. Репозиция может проводиться одномоментно (выправление вывихов, закрытых переломов, сопоставление отломков во время операции) и путем постепенной тяги по оси конечности (скелетное вытяжение, компрессионно-дистракционный метод Илизарова).

Фиксация репонированных отломков может осуществляться консервативными способами (циркулярная гипсовая повязка или гипсовая лонгета, постоянное гипсовое или клеевое вытяжение) и путем проведения операции – остеосинтеза (интра– и экстрамедуллярного).

Предупреждение инфекции при открытых, особенно огнестрельных, повреждениях осуществляется наложением асептической повязки из ИПП, пероральным приемом антибиотиков, проведением профилактики противостолбнячной инфекции.

Первая медицинская помощь также включает наложение импровизированного жгута (ремень, плотная ткань) для остановки кровотечения. В стационаре осуществляют окончательную остановку кровотечения в процессе хирургической обработки раны.