Текст книги "Энциклопедия клинической хирургии"

Заболевания мочеполовой сферы

Наследственные заболевания, пороки развития

Наследственный нефрит (синдром Олпорта)

Клиника

Наиболее частые проявления болезни возникают в детском возрасте – бессимптомная гематурия и гипертензия. Почечная недостаточность редко развивается до десятилетнего возраста,

Нефропатия развивается изолированно или в сочетании с нарушениями зрения и слуха. У одной трети пациентов формируется высокочастотная нейросенсорная тугоухость. У 15 % встречаются различные расстройства зрения, обычно затрагивающие хрусталик.

Диагноз ставят на основании биопсии почек, выявляющей характерные нарушения (слоистость и истончение базальной мембраны клубочков).

Лечение

Единственный эффективный метод – пересадка почек.

Кистозная болезнь мозгового вещества (нефронофтиз)

Тяжелое прогрессирующее заболевание. Характеризуется наличием небольших кист в мозговом веществе и канальцевой атрофией, переходящей в диффузный фиброз и кистозное расширение.

Клиника

1. Ювенильная форма. Задержка роста, полиурия, потеря электролитов, анемия, гипертензия и прогрессирующая почечная недостаточность.

2. Взрослая форма. Симптомы и течение схожи. Проявляется в подростковом возрасте.

Лечение

Эффективного метода терапии нет. При пересадке почек в трансплантатах рецидивы не возникают.

Поликистозная болезнь почек

1. Инфантильный (детский) тип.

Клиника

Увеличение почек и олигурия. Почечная недостаточность прогрессирует медленно, варьируя по тяжести. Практически всегда присутствует гепатомегалия, связанная с врожденным фиброзом печени, что ведет к портальной гипертензии и вторичному варикозному расширению вен.

Лечение

Трансплантация почки.

2. Взрослый тип. Несмотря на название, заболевание развивается иногда в детском возрасте.

Клиника

Заболевание дебютирует абдоминальным болевым синдромом, отеками, протеинурией, интермиттирующей гематурией, гипертензией или инфекциями мочевыводящих путей. Позднее развивается прогрессирующая почечная недостаточность. Поликистоз у взрослых характеризуется наличием больших кист в обеих почках. Нередко кисты выявляют экстраренально в печени, поджелудочной железе или легких.

Лечение

Пересадка почки – единственный эффективный метод лечения.

Гипоспадии

Гипоспадии – дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала. Уретра открывается на вентральной поверхности полового, члена, в мошонке или промежности.

Встречают у 1 из 300 новорожденных мальчиков. Этой аномалии обычно сопутствует искривление полового члена.

Необходимо исследование верхних отделов мочевых путей для исключения сочетанных пороков, встречающихся у 10 % таких больных. При гипоспадиях риск крипторхизма составляет 10–15 %.

Клиника

Гипоспадии варьируют по тяжести. В тяжелых случаях патология может сочетаться с ложным гермафродитизмом и затруднением опорожнения мочевого пузыря.

Лечение хирургическое. При тяжелых формах гипоспадии для реконструкции уретры может потребоваться несколько операций. При наличии тяжей, деформирующих половой член, их резецируют (или рассекают). Для пластики используют местный кожный лоскут и/или полнослойный кожный трансплантат.

Эписпадия

Эписпадия – полное или частичное незаращение передней стенки мочеиспускательного канала. При полной или тотальной эписпадии передняя стенка мочеиспускательного канала отсутствует на всем его протяжении, наружное отверстие мочевого пузыря расположено в лобковой области, а мышечные слои передней стенки мочевого пузыря и его шейки отсутствуют или недоразвиты. При стволовой эписпадии наружное отверстие мочевого пузыря открывается в области спинки полового члена.

Частота 1 на 40 000 новорожденных.

У мальчиков отверстие мочеиспускательного канала расположено на дорсальной поверхности полового члена. У девочек возможны: расщепление клитора либо укорочение мочеиспускательного канала, дефекты шейки мочевого пузыря.

Клиника

У детей любого пола эписпадии могут вызывать различные степени недержания мочи. При недержании мочи для оценки пузырномочеточникового рефлюкса показана экскреторная цистоуретрография.

Лечение хирургическое. Выполняют либо закрытие дефектов мочевого пузыря и передней брюшной стенки, либо удаление органа с дальнейшим выведением мочеточников в сигмовидную кишку или на кожу.

Экстрофия мочевого пузыря

Клиника

Отсутствие нижней части передней брюшной стенки в надлобковой области и тела мочевого пузыря, причем дефект брюшной стенки замещен задней стенкой мочевого пузыря (областью мочепузырного треугольника) с зияющими на ней отверстиями мочеточников. Мочеточники и почки обычно не изменены, но часто возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При тяжелой экстрофии возможны сочетанные пороки ветвей лобковой кости, диафрагмы таза, влагалища и 1 матки, толстой и прямой кишки, а также спинного мозга.

Лечение

Дети с экстрофией мочевого пузыря требуют сложного ухода и обширных вмешательств. Неотложные меры состоят в предупреждении инфекций, водных и электролитных расстройств.

Крипторхизм

Крипторхизм встречается у 4–5 % мальчиков в возрасте до одного года, а у недоношенных – до 10 %.

Неопущение яичек в мошонку может быть двусторонним или односторонним. Часто сочетается с паховой грыжей. Крипторхизм необходимо дифференцировать от подтягивающихся яичек (ложный крипторхизм, результат кремастерного рефлекса).

При неопущении яичек возможны их перекрут или травма. У взрослых при крипторхизме повышен риск злокачественного перерождения яичка (вне зависимости от того, была ли произведена коррекция).

Лечение

Хирургическое лечение (орхипексия) проводится в возрасте от 2 до 4 лет. У недоношенных детей и больных с двухсторонним крипторхизмом сроки хирургического лечения определяют индивидуально.

Перекрут яичка

Перекрут яичка (в силу незрелости фиксирующего аппарата) в детском возрасте встречается нередко и может произойти даже в момент рождения.

Клиника

Ребенок обычно жалуется на боли и отек мошонки. Начальным симптомом может быть сильная боль в животе. Этот же симптом может быть признаком перекрута яичка при крипторхизме (абдоминальная ретенция).

Необходимо исключать: эпидидимит, орхит при паротите, ущемленную паховую грыжу и опухоли яичка.

Лечение

Перекрут яичка – показание к экстренной хирургической операции, так как может развиться тестикулярный некроз. Спасительна экстренная операция, выполненная не позднее 5–6 ч от начала заболевания.

Стеноз уретры

Стеноз уретры часто выявляют у детей с гипоспадиями.

Лечение

Рассечение перешейка и расширение канала.

Инфекции

Клиника

1. Учащенное и болезненное мочеиспускание.

2. Ложные позывы на мочеиспускание характерны также для некоторых форм нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и уретры.

3. Изменения свойств мочи (цвет, прозрачность, запах).

4. Симптомы инфекции почек: лихорадка с ознобом, болевой синдром (симптом Пастернацкого, в проекции мочевого пузыря и уретры).

Диагностика

1. Общий анализ мочи:

а) бактериурия – обнаружение бактерий при микроскопическом исследовании мочи; лейкоцитурия (пиурия) – присутствие лейкоцитов в моче (в сочетании с бактериурией). Пиурия выявляется б) микроскопически и макроскопически.

2. Биохимическое исследование мочи:

а) восстановление нитратов и выявление эстеразы;

б) НСТ-тест;

в) восстановление глюкозы;

г) определение катал азы.

3. Посев мочи применяют для идентификации культуры бактерий. Используют стандартные чашки с агаром или средой, позволяющей избирательно идентифицировать микрофлору. Исследование проводят до приема антибиотиков.

4. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам при бактериурии.

Лечение

Применяют уроантисептики, антибиотики (с учетом чувствительности к ним микрофлоры).

Пиелонефрит

Обычно имеет острое начало.

Этиология

Чаще пиелонефрит вызывают Escherichia coli., синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и протей (Proteus mirabilis) вызывают особенно тяжелый инфекционный процесс.

Классификация

1. Инфекции паренхимы:

а) генерализованный пиелонефрит (нередко является причиной уросепсиса);

б) локализованные формы – долевое воспаление, апостематозный нефрит, фурункул и карбункул почки, околопочечная флегмона (паранефрит).

2. Абсцессы:

а) внутрипочечный;

б) околопочечный (абсцедирующий паранефрит);

в) инфицирование кист почек.

Клиника

Лихорадка, озноб, боли в поясничной области, дизурические явления (болезненное и частое мочеиспускание).

Диагностика

В общем анализе мочи – пиурия и бактериурия. Инфекция почек, развивающаяся на фоне обструкции органов мочевыведения (например, врожденный или приобретенный гидронефроз, мочекаменная болезнь), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, клинически протекает тяжелее.

Лечение

Положительный эффект при антибиотикотерапии обычно достигается в течение 2–5 дней.

При необходимости проводят более длительный курс или несколько курсов антибиотикотерапии.

Мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей требуют соответствующей терапии. При поздней диагностике, отсутствии лечения или неадекватности проводимой терапии развиваются тяжелые осложнения инфекции почек – уросепсис, апостематозный нефрит, пионефроз, нефросклероз, нефрогенная гипертония, острая и хроническая почечная недостаточность.

Долевое воспаление почки

Долевое воспаление почки – острое очаговое воспаление почки и/или околопочечной клетчатки без образования абсцесса.

Клиника

Для заболевания характерны лихорадка, боль в поясничной области и пиурия. Болевой синдром может быть незначительным.

Диагностика

Применяют ультразвуковой, радиоизотопный, рентгеноурологический, эндоскопический и уродинамический методы.

Лечение состоит в назначении антибиотиков.

Абсцессы паранефрального пространства

Абсцессы паранефрального пространства чаще возникают вследствие разрыва внутрипочечных гнойников. Предрасполагающие факторы – почечные камни, сахарный диабет и т. д.

Этиология

Наиболее частые возбудители – Е. coli и Proteus mirabilis.

Клиника

Начало заболевания чаще постепенное, симптомы выражены незначительно (длительный субфебрилитет, слабые боли).

Диагностика

Значительно облегчают постановку диагноза радиологические исследования.

1. Рентгенография грудной клетки. Возможны признаки выпота в плевральных синусах, высокое стояние купола диафрагмы.

2. Экскреторная урография помогает выявить инфильтрат в брюшной полости. Точную локализацию паранефрального абсцесса устанавливают с помощью УЗИ и КТ.

Лечение

Дренирование паранефрального пространства (в сочетании с антибиотикотерапией).

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Ксантогранулематозный пиелонефрит (калькулезный пиелонефрит) характеризуется наличием в межуточной ткани почек гранулематозных и плазматических клеток. Диагноз выставляют на основании патогистологических исследований или при обнаружении пенистых клеток в моче.

Этиология

При этой инфекции часто высевают Е. coli и P. mirabilis.

Клиника

Симптомы инфекционного воспаления, обструкции (лихорадка, болевой синдром, дизурия). Женщины болеют чаще.

Диагностика

Экскреторная урография выявляет конкременты в пораженной почке. У 60 % больных находят инфильтративный процесс в почке, который часто трудно отдифференцировать от злокачественной опухоли.

Лечение

Если диагноз ксантогранулематозного пиелонефрита был установлен до операции, выполняют частичное иссечение почки. При сомнениях в диагнозе и во избежание нефрэктомии выполняют интраоперационную экспресс-биопсию пораженной зоны почки с патогистологическим исследованием биоптата.

Простатит

Простатит – воспаление предстательной железы. Наблюдается гипердиагностика заболевания. Учащенное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, рези, боли в области почек или над лоном являются симптомами многих заболеваний. Возможны заболевания простаты как воспалительного, так и невоспалительного характера, проявляющиеся одними и теми же симптомами. Поэтому лечение должно базироваться на тщательном обследовании больного.

1. Бактериальный простатит протекает как в острой, так и хронической форме. Диагноз бактериального простатита основывается на обнаружении лейкоцитов в секрете простаты, выявлении значительного количества бактерий в отделяемом простаты и дифференцировки их от флоры уретры путем культивирования на различных средах.

Лечение

Антибактериальная терапия.

2. Небактериальный простатит (простатоз) диагностируют в случае обнаружения лейкоцитов в секрете простаты, посев которого не выявляет роста бактерий. К этой же группе относят пациентов с небактериальными инфекциями предстательной железы, вызванных Mycoplasma и Chlamydia.

3. Простадиния клинически сходна с простатитом, при этом лейкоциты в секрете не выявляются.

Нефролитиаз

Конкременты, или камни в почках формируются вследствие кальцификации сосочков или осаждения в моче образующихся кристаллов солей кальция, мочевой кислоты, цистина, трипельфосфата или магниево-аммоний-кальций-фосфатных солей.

Этиологические факторы нефролитиаза:

1. Кальциево-фосфатные камни: гиперпаратиреоз, дистальный почечный канальцевый ацидоз, идиопатическая гиперкальциурия и медуллярная губчатая почка.

2. Кальциево-оксалатные камни: идиопатическая гиперкальциурия, чрезмерное содержание оксалата в пище, злоупотребление витамином С, заболевания тонкой кишки, первичная гипероксалурия и гиперкальциемия

3. У ратные камни: постоянно концентрированная и кислая моча, гиперурикозурия, гиперурикемия (при подагре), избыточное содержание пуринов в пище.

4. Цистиновые камни: цистинурия.

Трипельфосфаты или магниево-аммоний-кальций-фосфатные камни: инфицирование мочевыделительного тракта (хроническое или рецидивирующее) уреаза-продуцирующими бактериями: Proteus, Providencia, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia и штаммы Enterobacter.

Течение

Тактика ведения пациентов с камнями в почках или мочеточниках зависит от фазы заболевания.

1. Острая фаза. Больной имеет симптомы обструкции мочевыводящих путей (почечная колика) и/или признаки воспаления.

2. Метаболическая фаза. В этой фазе заболевания можно предотвратить рост или формирование конкрементов соответствующей терапией.

Клиника

1. В острой фазе заболевания самый частый признак камней в верхних отделах мочевыводящих путей – боль.

Локализация болей зависит от расположения конкрементов. Она может быть в верхней половине спины (реберно-позвоночном углу), в пояснице или в подвздошных областях. Возможна ее иррадиация в яички или промежность. Боль возникает вследствие расширения мочеточника или почечной лоханки и может вызываться камнями любого размера.

Боли в животе, тенезмы и боль в прямой кишке могут отмечаться при расположении камня в почечной лоханке, часто сопровождаются тошнотой и рвотой.

Почечная колика с болью в боку и иррадиацией в паховую связку, мочеиспускательный канал, половые губы, яички или половой член типична для камня, расположенного в средних отделах мочеточника.

Возможен бессимптомный выход камней малых размеров. «Бессимптомные» камни в почках выявляют рентгенологически при обследовании по поводу других состояний.

2. Прочие проявления.

Гематурия обычно сопровождает продвижение камня по мочевыделительнои системе и может быть микроскопической или явной. Гематурия может протекать с болью или быть безболезненной.

Тошнота и рвота.

Частое мочеиспускание и дизурия – характерные жалобы у больных с конкрементами, располагающимися во внутрипузырном сегменте дистальной части мочеточника – могут ошибочно быть приняты за симптомы цистита. Может развиться острая обструкция камнем, вызывающая почечную колику. Инфекция часто осложняет мочекаменную болезнь и обычно сопровождается болью в боку или в пояснице, лихорадкой и ознобом, особенно при обструкции мочевыводящего тракта.

3. Объективные данные.

Пациенты беспокойны, пытаются найти положение, облегчающее боль. Необходимо тщательное исследование живота. Кишечные шумы могут быть подавлены за счет вторичной паралитической кишечной непроходимости. Пальпация реберно-позвоночного угла часто вызывает сильную боль.

Диагностика

1. Общий анализ мочи.

Гематурия наблюдается в большинстве случаев, однако ее отсутствие не исключает камни.

Кристаллы солей могут дать представление о типе конкрементов. pH мочи. Тип кристаллов часто соответствует pH мочи: при кислой реакции мочи обнаруживают кристаллы мочевой кислоты и цистина, а при щелочной реакции – кристаллы фосфата кальция и трипельфосфата. Неадекватное повышение pH мочи определяют при почечном канальцевом ацидозе, способствующем формированию кальциево-фосфатных камней. Малый объем мочи с низким pH считают фактором риска образования уратных камней.

2. Рентгенологические признаки.

Обзорная рентгенография живота информативна при рентгеноконтрастных конкрементах. Кальциевые камни интенсивно контрастны; цистиновые, трипельфосфатные (вызванные инфекцией) и смешанные уратно-кальциевые камни умеренно контрастны.

Экскреторная урография обычно позволяет точно установить положение конкрементов в мочевыводящих путях. В случае обструкции камнем замедляется контрастирование почки, обнаруживают расширение чашечнолоханочной системы.

3. Другие исследования.

УЗИ может выявить гидронефроз или акустическую тень от камня. Ретроградная урография.

4. Цистоскопия показана для выявления и извлечения камней мочевого пузыря и удаления камней мочеточников, расположенных вблизи мочеточниковопузырного соустья.

Консервативное лечение

Лекарственная терапия осуществляется в соответствии с установленным метаболическим нарушением. При всех обстоятельствах объем мочи должен быть не меньше 2 л/сут.

1. Кальциево-фосфатные камни. При первичном гиперпаратиреозе показана срочная паратиреоидэктомия; дистальный канальцевый ацидоз требует независимой оценки; при идиопатичес-кой гиперкальциурии назначают диуретики (тиазиды или амилорид) или нейтральный фосфат калия внутрь.

2. Кальциево-оксалатные камни. Лечение заключается в ограничении приема пищи с высоким содержанием оксалата, исключении больших доз (> 500 мг/сут) аскорбиновой кислоты и применении гипокальциурических диуретиков (тиазидов или амилорида) или нейтрального фосфата калия внутрь. Пероральное применение цитрата калия может быть полезно для повышения экскреции с мочой цитрата – основного хелатора ионизированного кальция в моче и ингибитора роста кристаллов оксалата кальция.

3. Уратные камни. Лечение заключается в пероральном применении бикарбоната натрия для поддержания щелочной реакции мочи (pH мочи > 7,0) и ограничении потребления пуринов с пищей или применении аллопуринола у некоторых больных.

4. Цистиновые камни. Для поддержания pH мочи > 7,5 применяют бикарбонат натрия, а для поддержания щелочной реакции мочи в ночное время назначают ацетазоламид перед сном. Выделение мочи следует поддерживать на уровне, превышающем 4 л/сут. Пациенты, не соблюдающие режим, и больные с тяжелым или рефрактерным нефролитиазом – потенциальные кандидаты для перорального лечения D-пеницилламином или внутрипочечного растворения камней ирригациями ацетилцистеина или щелочей.

5. Трипельфосфатные камни. Лечение направлено на обеспечение асептического состояния мочи, что определяет необходимость применения антибиотиков.

Хирургическое лечение

Показания к удалению камней или дренированию мочевыводящих путей:

1) сильная боль;

2) инфекция;

3) закупорка мочевыводящих путей;

4) увеличение размеров конкрементов в динамике;

5) отсутствие положительной динамики;

6) хирургические процедуры.

1. Любые почечные или мочеточниковые камни удалимы открытым вмешательством. Им предпочитают эндоурологическую или эндоскопическую технику, а также экстракорпоральную дистанционную литотрипсию (дробление камней).

2. Чрескожная нефростомия.

Большие камни могут быть фрагментированы ультразвуковыми, электрогидравлическими или лазерными литотрипторами, затем удалены. Малые камни могут быть извлечены целиком.

Чрескожный подход более эффективен при простых почечных камнях и менее успешен при разветвленных или мочеточниковых.

Хирургическое удаление

1. Камни, проецированные ниже тазовой арки, можно извлечь «корзинкой» (катетером, имеющим проволочную «ловушку») при уретроскопии.

2. Возможно применение уретроскопа, введенного непосредственно в мочеточник. Конкремент захватывают, удаляют или фрагментируют, облегчая его отхождение.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия безопасна и эффективна, позволяет избежать хирургического вмешательства. Существуют некоторые ограничения в использовании этого метода (например, очень большие коралловидные камни).

Повреждения мочеполовых органов

Повреждения органов мочеполовой системы редко бывают изолированными. При обширной или сочетанной травме всегда необходимо исключить урологическую патологию. Наиболее частая причина – закрытая травма живота. Типы травм почки: контузии, разрывы мозгового слоя, лоханок, полный отрыв почки или повреждение сосудистого пучка. Наиболее частая причина тяжелых изолированных, сочетанных или комбинированных поражений почек – уличная или транспортная травма, падение с высоты, реже – огнестрельные и ножевые ранения.

Повреждения почек

Классификация в зависимости от объема повреждения и тяжести травмы.

1. Малые повреждения. Нет необходимости в хирургической обработке. Это ушибы почек (80 % травм почек) и субкапсулярные гематомы и поверхностные раны коркового слоя.

2. Тяжелые травмы требуют раннего хирургического вмешательства.

Это глубокие раны, достигающие лоханки и множественные раны и разрывы.

3. Повреждения сосудов (при закрытой травме почек в 1 % случаев).

Если состояние больных стабильное, то локализацию повреждения можно диагностировать с помощью экскреторной урографии. На урограммах отмечают отсутствие признаков кровотока в травмированной почке («немая почка») и/или затекание контрастного вещества за пределы органа.

Для сохранения почки необходимы своевременная диагностика и лечение. Клиника

Вне зависимости от тяжести повреждения и его последствий наиболее частое проявление – гематурия. Боли в животе, слабость, шок – другие характерные симптомы, способные имитировать острый живот или почечную колику. Возможно развитие локальных отеков поясницы. Ложный острый живот, макрогематурия и пальпируемая или определяемая при УЗИ урогематома – наиболее яркие признаки тяжелой травмы почек. При отрыве почки наблюдаются указанные симптомы, но без гематурии.

Диагностика

1. Ориентировочные признаки травматического повреждения почки (субкапсулярная гематома, околопочечная урогематома или фрагментация органа) можно обнаружить при УЗИ.

2. Экскреторная урография наиболее информативна.

3. Ангиография сосудов почки незаменима при выявлении их повреждения.

4. КТ достоверно определяет повреждения паренхимы.

Лечение

Консервативное, исключая разрывы сосудов с развитием массивного кровотечения. В тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство. Последнее показано во всех случаях, когда на экскреторных урограммах определяются «немая» почка, затекание контрастного вещества за пределы мочевых путей и нарастающая урогематома.

Осложнения

Позднее кровотечение, уринома (киста, содержащая мочу), перинефральный абсцесс, обструкция мочеточника, связанная с формированием сгустка или рубца, и гипертензия.

Повреждения мочевого пузыря

Клиника

Повреждение мочевого пузыря часто сочетается с переломами тазовых костей. При объективном исследовании определяют болезненность при пальпации живота, напряжение брюшных мышц.

Диагностика

При обзорной рентгенографии выявляют сопутствующий перелом тазовых костей. Наиболее отчетливо признаки разрыва мочевого пузыря получают при ретроградной цистографии.

Мочевой пузырь заполняют контрастным веществом (около 300 мл). Рентгенографию выполняют при наполненном мочевом пузыре и после его опорожнения. Определяют следы контраста вне органа (в брюшной полости, полости малого таза).

Лечение

Через уретру в поврежденный мочевой пузырь вводят катетер. В случае внутрибрюшинного разрыва органа производят ушивание стенки мочевого пузыря и эпицистостомию.

Повреждение уретры («травма всадников»)

Клиника

Классические признаки повреждения уретры:

1) кровь из мочеиспускательного канала;

2) отек, кровоподтеки мягких тканей промежности;

3) затрудненное мочеиспускание;

4) пальпируемые инфильтрат, гематома в нижних отделах живота;

5) сопутствующий перелом тазовых костей.

Диагностика

Предпочтительна ретроградная уретрография. Катетеризация уретры грозит полным ее разрывом.

Лечение

Если диагностировано повреждение уретры, следует выполнить эпицистостомию как первый и неотложный этап лечения с последующим восстановлением проходимости уретры. Более выгодным методом лечения травматического разрыва уретры является первичный шов уретры.

Повреждение мошонки и яичек

Травма обычно проникающего характера либо тупая.

Клиника

Боль в области травмы. При осмотре определяют отек, гиперемию кожи, гематому.

Диагностика

Применяют УЗИ.

Лечение

Консервативное лечение проводится в случае сохранности яичек, отсутствии отрицательной динамики в клинике. Хирургическая обработка необходима при прогрессирующей гематоме, размозжении яичек, если рана мошонки проникает глубже мясистой оболочки (tunica dartos).

Ткани мошонки восстанавливают. Рану зашивают, оставляя дренаж.

Опухоли

Доброкачественные опухоли почки

1. Аденома – наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли почек – мелкие (приблизительно 3 мм) и обычно выявляются случайно.

2. Гамартома (ангиомиолипомы) в 50 % случаев сочетаются с туберозным склерозом. Эти доброкачественные опухоли обычно бывают двусторонними и множественными. Основное проявление у больных туберозным склерозом – гематурия, лечение зависит от степени ее тяжести (частичная резекция почки или нефрэктомия).

3. Гемангиома – доброкачественные медуллярные повреждения, обычно односторонние. Гемангиомы обычно слишком малы для выявления при ангиографии. Лечение, как и при гамартомах, зависит от тяжести гематурии.

Рак почки

Опухоли почки у взрослых встречаются сравнительно редко, составляя 2–3 % всех новообразований. Преимущественный возраст больных 55–60 лет. Мужчины болеют раком почки в два раза чаще, чем женщины. Рак встречается в 80–90 % случаев всех злокачественных новообразований почки.

Этиология опухолей почки изучена недостаточно. Появлению атипичных клеток способствуют химическое загрязнение окружающей среды, курение, применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматичесие амины. При болезни Хиппеля – Линдау и поликистозе почки отмечена высокая заболеваемость раком почки.

Большинство опухолей почки – светлоклеточные раки (аденокарциномы). Выделяют следующие гистологические варианты почечноклеточного рака:

1) светлоклеточный альвеолярный;

2) зернистый (темноклеточный);

3) веретенообразноклеточный (полиморфноклеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы);

4) железистый (аденокарцинома).

Метастазирование

Раковые опухоли почки характеризуют выраженная васкуляризация и быстрое метастазирование в легкие, кости, печень, головной мозг и другие области.

1. Лимфогенно опухоли метастазируют в паракавальные, парааортальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы ворот почки.

2. Чаще метастазирование происходит гематогенно. По поражению метастазами на первом месте стоят легкие, затем следуют печень, кости, головной мозг.

Классификация по TNM

Т – первичная опухоль.

Т_o – нет признаков первичной опухоли.

T₁ – почка не пальпируется, опухоль установлена на основании данных урографии или ангиографии.

Т₂ – почка пальпируется, но легко смещается.

Т₃ – почка пальпируется, ее смещаемость ограничена.

Т₄ – пальпируется увеличенная, совершенно не смещаемая почка.

N – регионарные лимфатические узлы.

N_x – оценить до операции состояние регионарных лимфатических узлов невозможно.

N₁ – регионарные метастазы определяются пальпаторно или рентгенологически.

М – отдаленные метастазы.

M_o – отдаленные метастазы не определяются.

M₁ – одиночный отдаленный метастаз.

М₂ – множественные отдаленные метастазы.

Клиника

Опухоль почки длительное время протекает бессимптомно.

1. Классическая триада – пальпируемая опухоль, макрогематурия, боли в пояснице или животе – появляется на поздних сроках рака почки и наблюдается лишь в 5 % случаев. Гораздо чаще встречается 1 или 2 из этих симптомов.

2. Гематурия – самая частая находка, наблюдаемая у 70 % больных, причем у 45–50 % больных гематурия – первый симптом заболевания, кровь в моче появляется внезапно, без предвестников или боли.

3. Боль у больных раком почки отмечается в 60–70 % наблюдений.

4. Повышение температуры тела иногда может быть единственным симптомом опухоли почки. Больные с лихорадкой невыясненного происхождения должны подвергаться детальному урологическому обследованию.

5. Потеря массы тела (у 30 %)

6. Недомогание, ночные поты и анемия (15–30 % больных).

7. Паранеопластические синдромы: гиперкальциемия, полицитемия и гипертензия.

Диагностика

1. Общий анализ мочи выявляет гематурию.

2. Цитологическое исследование мочи ценно при диагностике опухолей мочеточника и почечной лоханки. Исследованию подвергаются образцы мочи, либо взятые после мочеиспускания, либо забранные катетером, или соскобы со стенки мочевых путей, взятые при цистоскопии.

3. Экскреторная урография более точна, часто выявляет дефект заполнения чашечек или симптом ампутации.

Необходимо отдифференцировать уроэпителиальную опухоль от рентгенонегативных камней. Дефект наполнения могут дать сгустки крови и некротизированные почечные сосочки.

Приблизительно у 30 % больных пораженная почка не визуализируется на урограмме (рентгенологически «немая» почка). Рентгенологически немая почка может быть признаком напряженного гидронефроза, что легко подтвердить УЗИ или КТ.

4. Ретроградная уретеропиелография выявляет дефекты наполнения почечных чашечек, однако опасна возможностью инфицирования.

5. УЗИ выявляет наличие опухолевой ткани (инфильтрат, не образующий «тени»). Кроме того, под контролем УЗИ можно произвести прицельную пункционную биопсию опухоли с забором материала для цитологического исследования.

6. КТ позволяет дифференцировать очень плотные мочекислотные камни от опухолей. Плотность тени опухоли не меняется после внутривенного введения контрастного вещества.

7. Уретероскопия – эндоскопическая процедура, позволяющая провести осмотр и прицельную биопсию зоны поражения в мочеточнике.

8. Ангиография почки позволяет выявить васкуляризацию опухоли.

Аваскулярные опухоли почки – аденома, аденокарцинома. Гиперваскулярные опухоли – светлоклеточный рак, полиморфноклеточный, темноклеточный. Определяют деформированную конфигурацию опухоли, депо контрастного вещества. Выявляют смещение опухолью сосудов, артериовенозные фистулы, а также артерии, дополнительно кровоснабжающие смежные ткани.