Текст книги "Энциклопедия клинической хирургии"

Карциноидные опухоли

Карциноидные опухоли – нейроэпителиальные опухоли, возникающие из аргентаффиноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки.

Карциноидная опухоль ободочной кишки – достаточно редкое заболевание (около 2 % всех карциноидов ЖКТ). Чаще они возникают в червеобразном отростке, тощей или прямой кишке.

Вероятность малигнизации карциноидных опухолей зависит от их размера.

1. Опухоли размером менее 1 см малигнизируются в 1 % случаев.

2. Опухоли размером от 1 до 2 см малигнизируются в 10 % случаев.

3. Опухоли размером более 2 см малигнизируются в 80 % случаев. Карциноидные опухоли имеют более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже. Карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы (печень, легкие, кости, селезенка). Лечение

При карциноидных опухолях малого размера (менее 2 см) метод выбора – местное иссечение опухоли. Если есть признаки агрессивного роста или размеры опухоли более 2 см, операцию выполняют с соблюдением общепринятых онкологических принципов.

Опухоли червеобразного отростка

1. Карциноид.

2. Аденокарцинома.

3. Мукоцеле (ретенционная, или слизистая, киста). Перфорация кисты или контаминация брюшной полости при ее резекции могут приводить к развитию перитонеальной псевдомиксомы – редкого заболевания, характеризующегося скоплением большого количества слизи в брюшной полости.

Заболевания тонкой кишки

Опухоли

1. Доброкачественные новообразования тонкой кишки (полипы, лейомиомы, липомы, аденомы, гемангиомы, фибромы и нейрофибромы) встречаются примерно в 10 раз чаще, чем злокачественные, они способны вызывать обструкцию или кровотечение, но обычно протекают бессимптомно.

Полипы

Аденоматозные полипы возникают редко. Как правило, они встречаются у больных с семейным диффузным полипозом; в этом случае их расценивают как предраковые состояния.

Гамартомные полипы тонкой кишки находят у пациентов при синдроме Пейтца – Егерса. Эти полипы практически не малигнизируются.

Ювенильные (ретенционные) полипы – редкие и доброкачественные гамартомы (их не рассматривают как истинные новообразования). Они чаще встречаются в прямой кишке, возможна их самоампутация. Полипы могут стать причиной кровотечения или непроходимости кишечника. Если клиническая симптоматика выражена, показано их хирургическое удаление. Другие доброкачественные опухоли тонкой кишки – лейомиомы, липомы, аденомы, гемангиомы, фибромы и нейрофибромы (перечислены в порядке частоты проявления, от наиболее часто встречающихся лейомиом до достаточно редких нейрофибром). Любая из этих опухолей при возникновении клинических симптомов должна быть удалена.

2. Злокачественные новообразования (аденокарциномы, карциноидные опухоли, лимфомы, лейомиосаркомы) тонкой кишки – редкая патология. Частота аденокарцином тонкой кишки – 40 %, карциноида – 30 %, лимфомы – 20 %, саркомы и метастазов из других органов – 10 %. Злокачественные новообразования составляют 75 % проявляющихся клинической симптоматикой опухолей тонкой кишки.

Этиология и патогенез

Некоторые злокачественные заболевания тонкой кишки возникают самостоятельно, большинство осложняет предшествующую патологию (например, болезнь Крона и целиакию). В редких случаях злокачественные новообразования возникают из полипов при синдроме Пейтца – Егерса, при семейном полипозе и синдроме Гарднера. Особый тип лимфомы – средиземноморская лимфома – эндемичен для Среднего Востока. У больных с целиакией частота злокачественных заболеваний тонкой кишки (обычно лимфом) может составлять 10–15 %.

В проксимальной части тонкой кишки особенно часто встречают аденокарциномы; лимфомы и карциноидные опухоли локализованы преимущественно в червеобразном отростке и подвздошной кишке. Симптоматический карциноид – наиболее частая первичная опухоль тонкой кишки (обычно обнаруживают в червеобразном отростке). Возможно развитие рака тонкой кишки из метастазов опухолей яичников, молочной железы, почки, яичек, а также из меланомы.

Клиника

Кровотечения, обструкции, диарея, перфорация стенки кишки, непроходимость кишечника (при инвагинации).

Карциноидные опухоли червеобразного отростка могут имитировать приступ острого аппендицита, но обычно протекают бессимптомно. В редких случаях злокачественный рост в червеобразном отростке дает метастазы в печень, способные вызвать карциноидный синдром, характеризующийся приливами крови и диареей.

Диагноз в большинстве случаев ставят с запозданием, поскольку симптомы в начале заболевания отсутствуют или слабо выражены.

Лечение

Оперативное лечение – метод выбора. При операбельных опухолях производят резекцию тонкой кишки, вплоть до тотального ее удаления. При системных лимфомах после операции применяют лучевую и химиотерапию. Примерно в 50 % случаев карциноиды отвечают на лечение стрептозоцином. Соматостатин часто уменьшает приливы крови и диарею при метастатических карциноидных опухолях.

1. Аденокарциномы чаще встречаются в двенадцатиперстной и проксимальном отделе тощей кишки. У большей части пациентов во время операции обнаруживают отдаленные метастазы. При операбельной опухоли пятилетняя выживаемость – 25 %.

2. Карциноидные опухоли развиваются из энтерохромаффинных клеток. Эти клетки относят к так называемой APUD-системе (отсюда общее наименование опухолей этого типа – апудомы). Карциноид чаще формируется в червеобразном отростке, в тонкой (обычно в подвздошной) и реже – в прямой кишке. Иная локализация карциноида встречается крайне редко.

Карциноидные опухоли, как и их метастазы, растут довольно медленно; опухоли тонкой кишки имеют тенденцию к развитию множественных очагов. Карциноидный синдром развивается примерно у 10 % пациентов. Симптоматика

Покраснение лица, диарея, бронхоспазм (эти симптомы вызывает серотонин и другие вазоактивные вещества, выделяемые опухолью), патология трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии.

Вазоактивные вещества опухолевого происхождения выводятся печенью, поэтому синдром развивается у пациентов с множественными метастазами опухоли в печень с развитием печеночной недостаточности, а также при первичном внекишечном карциноиде (при карциноиде бронхов).

Диагноз синдрома карциноида можно заподозрить на основании обнаружения повышенного содержания в моче 5-гидроксииндолуксусной кислоты, продукта распада серотонина.

Лечение

Удаление первичной опухоли и метастазов. Единичные метастазы печени удаляют оперативным путем или проводят паллиативное лечение – внутриартериальное введение химиотерапевтических препаратов, перевязка или эмболизация печеночной артерии (для уменьшения кровоснабжения метастазов).

3. Первичная лимфома тонкой кишки обычно локализуется в подвздошной кишке.

Наиболее частое проявление – перфорация стенки сосудов. Другая симптоматика: лихорадка, нарушения всасывания в тонкой кишке (синдромом мальабсорбции). Для подтверждения диагноза и определения стадии опухоли необходимо выполнить биопсию лимфатических узлов и метастазов в печень.

4. Лейомиосаркома – наиболее часто встречающаяся саркома тонкой кишки.

5. Метастазы в тонкую кишку обнаруживают у 50 % пациентов с меланомой. В тонкую кишку могут метастазировать и другие злокачественные опухоли.

Болезнь Крона

Болезнь Крона – хроническое гранулематозное заболевание неясной этиологии, поражающее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ (от полости рта до ануса). Впервые его описал Крон в 1932 г. как терминальный илеит. В 1934 г. Кольп выявил подобные же изменения в толстой кишке. Распространенность болезни: 25–27 на 100 000 (мужчины болеют чаще женщин). Наиболее часто поражается тонкая кишка (25 % случаев, тонкая кишка в сочетании с толстой – 50 %, только толстая – 25 %). В тонкой кишке наиболее частая локализация (90 %) – терминальный отдел подвздошной кишки (около 50 % больных страдает илеоколитом, что оправдывает старое название этого заболевания – терминальный илеит). Первый пик заболеваемости наблюдают в возрасте от 12 до 30 лет; второй – около 50 лет.

Этиология

Причина развития болезни Крона не установлена. Определенную роль играют генетические факторы. Примерно в 17 % случаев болезнь Крона выявляют среди ближайших родственников пациента (первая степень родства). Инфекционный агент не выявлен, возможно, возбудитель малых размеров (например, РНК-вирус, бактерии с дефектом оболочки, атипичная микобактерия).

Патогенез

Иммунные механизмы определяют важные аспекты патогенеза болезни Крона: выявлены аномалии функциональной активности Т-клеток, в кишечной стенке уменьшено относительное содержание Т-супрессоров (CD₈-клеток). Значительное утолщение пораженной стенки кишечника с трансмуральным воспалением. Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулемы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящих друг от друга на большом расстоянии. В связи с этим распространение заболевания образно сравнивают с «прыжками кенгуру».

Макроскопически – вид «булыжной мостовой»: участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями.

Микроскопически в зоне поражения отек и гиперплазия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке. Пролиферация ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов. Гранулемы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток. Увеличенные и тусклые брыжеечные лимфатические узлы. Вторичные стриктуры при рубцевании.

Клиника

1. Боль обычно коликообразная, особенно в нижних отделах живота; часто усиливается после еды, что обусловлено обструктивной природой процесса.

2. Диарея – обычное проявление заболевания.

3. Обструкция кишечника возникает примерно в 25 % случаев. В 2–3 % случаев заболевание проявляется обильным желудочно-кишечным кровотечением.

4. Системные симптомы. Лихорадка, похудание, недомогание, анорексия.

5. Внекишечные проявления многочисленны.

Анемия, отставание в росте и замедленное половое развитие.

Гепатобилиарная патология – жировой гепатоз, перихолангит, неспецифический гепатит, цирроз и склерозирующий холангит. Повышен риск возникновения желчнокаменной болезни. У 50–70 % больных находят дефекты ферментных систем печени или гистологческие нарушения в биоптатах.

Патология почек. Вторичная обструкция правого мочеточника вследствие поражения кишечника и нефролитиаза. Увеличение образования кальциево-оксалатных камней обусловлено повышенным всасыванием оксалата, а возрастание частоты уратных камней связывают с ускоренным обновлением клеток и наличием концентрированной мочи с низкими значениями pH. Анкилозирующий спондилит развивается у 2–10 % больных, артрит – у 10–12 %.

Кожные поражения. Узловатая эритема и пиодермия.

У 3–10 % больных выявляют, эписклерит или увент.

6. Свищи и поражения аноректальной зоны.

Клиническое течение

Характерны периоды обострений и ремиссий.

1. Острая стадия. На первое место выступают диарея, похудание, Тупые боли в животе (чаще в правой его половине).

2. Подострая стадия. Увеличивается число язвенных поражений кишки, образуются гранулемы и сегментарный стеноз кишки. В связи с этим боли носят схваткообразный характер. Возможны симптомы непроходимости кишечника.

3. Хроническая стадия характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинических признаков и характерных изменений на рентгенограммах в виде глубоких изъязвлений, длинных суженных участков («симптом струны») и неизмененных петель.

1. Объективные признаки. Плотные, болезненные при пальпации опухолевидные инфильтраты в брюшной полости, нарушения питания (синдром мальабсорбции).

2. Рентгенологические признаки при контрастном исследовании: сегментарные стриктуры, отделенные друг от друга непораженными участками кишки, слизистая оболочка в виде булыжной мостовой и кишечные свищи.

3. Внекишечные проявления: воспалительные заболевания глазного яблока (увент, иридоциклит), суставов (полиартрит), кожи (кожная эритема), а также патология печени и желчевыводящей системы (склерозирующий холангит, жировая дистрофия печени).

4. При острой форме и локализации процесса в терминальном отделе подвздошной кишки, как правило, диагностируют «острый аппендицит».

5. При поражениях толстой кишки колоноскопия и биопсия могут выявить гранулематозный характер заболевания.

6. Лабораторные данные при болезни Крона неспецифичны: анемия, ускоренная СОЭ и признаки нарушения всасывания или потери белка.

7. Дифференциальный диагноз требует исключения язвенного колита, лимфомы, туберкулеза, радиационного энтерита и инфекции видами Yersinia (особенно при остром энтерите).

Лечение симптоматическое. Специфическая терапия отсутствует.

Консервативное лечение

Кратковременные курсы антибиотиков широкого спектра действия, закрепляющие средства, разгрузка кишечника полным переводом больного на парентеральное питание с дополнительным введением витаминов.

В острых случаях назначают сульфасалазин или препараты 5-аминосалициловой кислоты в дозах 3–4 г/день изолированно или в сочетании с кортикостероидами (несколько более эффективны при колите Крона). При поражении тонкой кишки определенный эффект дает назначение 5-аминосалициловой кислоты внутрь.

При поражениях подвздошной кишки рекомендуют назначать витамин B₁₂ парентерально.

Больным с кальциево-оксалатными камнями показано включение в рацион повышенных концентраций кальция и витамина D для связывания оксалатов в кишечнике и снижения их содержания в моче.

При лечении перианальных и промежностных свищей могут быть эффективны метронидазол, хинолоны или их сочетание.

Эффективна терапия кортикостероидами, особенно у больных с поражением тонкой кишки. По достижении ремиссии дозировку препаратов следует постепенно снижать.

Прочие препараты. При лечении заболевания применяют 6-меркаптопурин, азатиоприн и метотрексат. В качестве иммунодепрессанта можно использовать циклоспорин.

Оперативное лечение

Показания к плановой операции:

1) отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжелом течении процесса и частых рецидивах болезни;

2) стойкие стриктуры ободочной кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся (несмотря на консервативную терапию) к полной непроходимости;

3) развитие рака на фоне болезни Крона.

Показания к срочной операции:

1) повторяющееся и прогрессирующее профузное кровотечение;

2) острая токсическая дилатация ободочной кишки, не поддающаяся консервативной терапии;

3) перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит.

Операции.

1. Паллиативные (операции отключения) – наложение двуствольной илео– или колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах.

2. Радикальные – сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяженности.

3. Восстановительно-реконструктивные операции.

Дивертикулы тонкой кишки

Дивертикулы тонкой кишки – выпячивания кишечной стенки в виде слепого мешка.

Классификация

1. Врожденные (истинные) дивертикулы, затронуты все оболочки кишечной стенки. Такие дивертикулы располагаются преимущественно на противобрыжеечном крае кишки.

2. Приобретенные (ложные) дивертикулы не имеют мышечной оболочки. Располагаются у места прикрепления брыжейки к кишке.

3. Пульсионные дивертикулы развиваются при повышении давления в просвете кишки (при дуоденостазе).

4. Тракционные дивертикулы развиваются при натяжении стенки кишки на ограниченном участке (при спаечной болезни брюшной полости).

Дивертикулы могут быть единичными и множественными (дивертикулез).

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки составляют около 10 % всех дивертикулов ЖКТ. Более 90 % из них протекают бессимптомно. Приблизительно 70 % дивертикулов двенадцатиперстной кишки локализуется в области большого дуоденального соска (чаще на расстоянии 1–2 см от фатерова соска, парафатериальные дивертикулы), именно они чаще всего вызывают клиническую симптоматику (кровотечения). В некоторых случаях общий желчный проток открывается прямо в дивертикул, что препятствует его нормальному опорожнению с возможной обструкцией общего желчного протока.

Парафатериальные дивертикулы могут вызвать холангит, панкреатит и рецидивы холедохолитиаза.

Дивертикулы тощей кишки встречаются редко и обычно бессимптомны.

Они могут вызвать непроходимость кишечника, осложняться кровотечением или перфорацией.

Дивертикулы тощей кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции (вследствие избыточного бактериального роста). Характерны диарея, стеаторея, анемия и потеря веса, также возможна гипо– или ахлоргидрия. Длительная или повторяющаяся антибактериальная терапия часто приводит к коррекции мальабсорбции; однако рефрактерные случаи могут потребовать хирургического удаления множественных или одиночного большого дивертикула.

Дивертикул подвздошной кишки (Меккеля) – специфический вид (аномалия развития) истинного дивертикула – незаращенный эмбриональный желточный проток. Наблюдается у 2–3 % населения. Дивертикул обычно расположен в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии 60 см (до 1,5 м) от илеоцекального угла. Средняя длина дивертикула 5–7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий примерно одной трети дивертикулов железистого типа и может вырабатывать соляную кислоту.

Клиническая картина

В 95 % случаев протекает бессимптомно. Клинические проявления меккелевого дивертикула возникают при развитии осложнений.

У детей возникает пептическое изъязвление близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки, что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения.

У взрослых возникает:

1) непроходимость кишечника вследствие инвагинации, заворота тонкой кишки вокруг дивертикула, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса;

2) острый дивертикулит. Клинические проявления настолько сходны с проявлениями аппендицита, что дифференциальный диагноз до операции практически невозможен;

3) перфорация дивертикула. Чаще вследствие его воспаления и изъязвления, реже – в результате пролежня каловым камнем или инородным телом.

Диагностика

Основной метод – рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника барием.

Лечение

Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом подвздошной кишки, является показанием к его удалению.

Травмы брюшной стенки и органов брюшной полости

Различают закрытые повреждения и открытые (ранения) живота.

Причинами закрытых повреждений живота являются падение, удар летящими предметами, быстро движущимся транспортом.

Классификация

I. Повреждения внутренних органов отсутствуют:

1. Ушибы стенки брюшной полости.

2. Кровоизлияния (гематомы) стенки брюшной полости.

3. Гематомы забрюшинного пространства.

II. Повреждения органов брюшной полости:

1. Повреждения паренхиматозных органов.

2. Повреждения полых органов.

3. Сочетанные повреждения полых и паренхиматозных органов.

4. Повреждения крупных сосудов.

III. Повреждения органов забрюшинного пространства:

1. Повреждения почек и мочевыводящих путей.

2. Повреждения крупных сосудов.

Структура повреждений при тупой травме живота выглядит следующим образом: печень – 12,4 %; селезенка – 12,2 %; полые органы (желудок, тонкий и толстый кишечник) – 30,2 %; мочевой пузырь – 7,0 %; почки и мочеточники – 14,1 %; 12-перстная кишка – 1,0 %; одновременно несколько органов – 23,1 %.

Закрытая травма живота характеризуется крайней тяжестью течения, множественными повреждениями и высокой летальностью, достигающей 40–57,5 %.

Клиника, диагностика, лечение

Изолированные повреждения брюшной стенки являются наименее опасными и не требуют специальных лечебных мероприятий. Местные признаки: ссадины, гематомы, разрывы фасций и мышц, дающие картину подкожных дефектов передней брюшной стенки. Необходимо иметь в виду, что в первые часы после травмы при изолированном повреждении брюшной стенки могут быть симптомы закрытой травмы с повреждением внутренних органов. В таких случаях необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего и проведение специальных диагностических манипуляций (лапароцентез с методикой «шарящего катетера», лапароскопия) в условиях стационара. Повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы) и сосудов брюшной полости сопровождаются развитием следующих патологических процессов:

1) кровопотери (внутреннее кровотечение);

2) травматического шока;

3) перитонита.

Скопление в брюшной полости более 300–500 мл крови может быть обнаружено при перкуссии в виде укорочения перкуторного звука в отлогих частях живота. При ректальном исследовании в ряде случаев определяются болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. При сомнении в диагнозе необходимо прибегать к инструментальным методам исследования: лапароцентезу с методикой «шарящего катетера» или лапароскопии.

После установления диагноза повреждения паренхиматозных органов или сосудов брюшной полости выполняется неотложная операция. Характер оперативного вмешательства зависит от вида находки. Разрывы печени подлежат зашиванию. В случаях разрушения частей печени применяются резекционные методы. Разрывы селезенки требуют спленэктомии. При повреждениях сосудов производят их лигирование. В тех случаях, источником кровотечения является сосуд брыжейки, питающий кишку, резецируется соответствующий фрагмент кишки.

Повреждения полых органов (желудок, все отделы кишечника, желчный пузырь, внутрибрюшинный отдел мочевого пузыря) приводят к развитию клиники перитонита. Обычно распознавание этого осложнения не представляет трудностей. В сомнительных случаях применяются те же инструментальные методы, что и при подозрении на травму паренхиматозных органов.

Лечение травм полых органов оперативное. Операции предшествует инфузионная терапия, направленная на компенсацию водно-электролитных нарушений. Характер оперативного вмешательства зависит от вида повреждения. Одиночные повреждения тонкой кишки (менее половины ее диаметра) подлежат ушиванию. При множественных разрывах тонкой кишки, расположенных ближе 5 см друг от друга, производят резекцию соответствующего участка. Разрывы стенки желудка и 12-перстной кишки ушивают. Разрывы толстой кишки требуют выведения противоестественного ануса. При разрывах желчного пузыря производят холецистэктомию. Лечение травмы внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря заключается в его ушивании и наложении эпицистостомы. При всех внутрибрюшинных повреждениях полых органов операция обязательно заканчивается дренированием брюшной полости, а травма кишечника – интубацией тонкой кишки.

Ранения живота

Классификация

I. Непроникающие ранения:

1. Повреждение тканей брюшной стенки.

2. Внебрюшинное повреждение поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.

II. Проникающие ранения брюшной полости:

1. Без повреждения органов брюшной полости.

2. Повреждение полых органов.

3. Повреждение паренхиматозных органов.

4. Повреждение полых и паренхиматозных органов.

5. Торако-абдоминальные и абдоминоторакальные.

6. Сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря.

7. Сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.

Непроникающие ранения живота без повреждения внебрюшинно расположенных органов относят к категории легких повреждений. Однако при косых и тангенциальных ранениях брюшной стенки, вызванных снарядами с большой кинетической энергией, могут быть тяжелые ушибы кишечника с последующим некрозом стенки и перфоративным перитонитом.

Клиника, диагностика и лечение ранений живота

Клинику и симптоматику проникающих ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перитонита. В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5–6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % пострадавших имеются абсолютные признаки проникающих ранений живота: выпадение

внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала содержимого полых органов (желчи, мочи, кишечного содержимого). В этих случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре.

Технические приемы и объем оперативных вмешательств у раненных в живот, по существу, не отличается от лечения пострадавших с тупой травмой живота, имеющих аналогичные повреждения внутренних органов. При наличии несомненных признаков проникновения раны в брюшную полость показана лапаротомия. В случаях, когда нет явных признаков проникновения раны в живот, показана первичная хирургическая обработка раны, во время которой устанавливается отношение раны к брюшной полости. В случае установления факта проникновения раны показана лапаротомия.