Текст книги "Энциклопедия клинической хирургии"

Заболевания конечностей

Эти заболевания включают поражения бедренных артерий, глубоких артерий бедра, подколенных артерий и артерий голени.

Этиология

Наиболее частая причина заболеваний нижних конечностей – атеросклероз. Реже встречают облитерирующий эндартериит и неспецифический артериит.

1. Бедренная артерия поражается чаще всего. Окклюзия обычно возникает в дистальном отделе, где артерия проходит через сухожильную щель мышц – аддукторов бедра. Наиболее распространенный симптом – перемежающаяся хромота, иногда незначительная (при хорошей коллатеральной сети).

2. Глубокая артерия бедра кровоснабжает бедро и имеет коллатерали с подколенной артерией. Начало сосуда часто бывает стенозировано, тогда как дистальная его часть обычно свободна от атеросклеротических бляшек.

3. Подколенная артерия может быть окклюзирована атеросклеротической бляшкой, сдавлена икроножной или подколенной мышцами.

4. Большеберцовые артерии могут быть окклюзированы за счет атеросклеротического процесса или эмболии. Окклюзию этих сосудов часто встречают у больных диабетом.

Клиника

1. Больные с окклюзией артерий нижних конечностей обычно страдают перемежающейся хромотой (наиболее частый симптом). Возможны возникновение болей в покое и некроз тканей с появлением незаживающих язв.

2. Другие симптомы: выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц пораженной ноги, побледнение кожи нижней конечности в поднятом состоянии и застойная гиперемия в опущенном положении. Классификация хронической ишемии нижних конечностей основана на выраженности болевого синдрома.

1. Стадия I – боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км.

2. II А – пациент до появления болей может пройти более 200 м.

3. II Б – пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным (не медленным) шагом.

4. III – боли возникают в покое и при ходьбе до 25 м.

5. IV – появляются язвенно-некротические изменения нижних конечностей.

Хирургическое лечение

Показания:

1. Некроз тканей голени или стопы – показание для неотложной операции.

2. Боль в покое. Этот синдром характеризует мучительная боль в стопе, возникающая при подъеме голени или в положении больного лежа в постели. Облегчение приносит вынужденное (опущенное) положение ноги. Боль в покое говорит о выраженной артериальной недостаточности и указывает на необходимость оперативного вмешательства.

3. Перемежающаяся хромота – относительное показание к операции. Если симптомы мешают больному работать или заниматься повседневными делами, то ему (после периода физических упражнений, снижения массы тела и отказа от курения) необходимо предложить операцию.

Операции

1. Бедренно-подколенное шунтирование с использованием аутогенной большой подкожной вены – основной метод оперативного вмешательства. Аутотрансплантат из большой подкожной вены всегда вшивают в «перевернутом» положении для того, чтобы клапаны вены не препятствовали кровотоку. Если вены нет или она не пригодна для шунтирования, применяют искусственные протезы.

Хотя отдаленные результаты при использовании искусственных протезов вполне удовлетворительны, по сравнению с венами они не так надежны. Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сохраняется у 65–80 % пациентов, конечность удается спасти в 90 % случаев.

Основная причина смерти после операции – инфаркт миокарда. Поэтому до проведения операции у больных следует выявлять скрытую коронарную недостаточность и лечить ИБС.

2. Бедренно-большеберцовое шунтирование показано больным с поражением подколенной артерии. Используют 2 вида оперативных вмешательств, причем оба позволяют получить хорошие результаты.

Аутотрансплантат из большой подкожной вены вшивают в «перевернутом» положении.

Вену оставляют в ложе, но ее клапаны делают несостоятельными (техника in situ).

3. Профундопластика (восстановление проходимости ствола глубокой артерии бедра) при правильном выполнении приводит к уменьшению болей в покое и заживлению язв. Метод применяют у больных с повышенным риском окклюзии бедренной артерии и выраженным стенозом ствола глубокой артерии бедра. Операцию можно проводить под местной анестезией.

4. Поясничная симпатэктомия помогает больным с заболеваниями артерий нижних конечностей, не поддающимися реконструкции. После шунтирующих операций поясничную симпатэктомию выполняют редко.

Удаляют симпатические ганглии на уровне L₂, L₃ и L₄. Симпатэктомию можно также выполнить путем чрескожного введения в узлы раздражающего вещества (спирт, новокаин).

5. Ампутация в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации больного. Приблизительно 50 % ампутаций приходится на случаи, осложненные сахарным диабетом.

Показания к ампутации:

1) невозможно провести реконструкцию пораженных сосудов;

2) обширная гангрена части стопы;

3) сепсис, особенно вызванный газообразующими микроорганизмами.

Облитерирующий эндартериит

Синонимы: облитерирующий тромбангиит, спонтанная гангрена, облитерирующий эндокринно-вегетативный артериоз.

Этиология болезни полностью не раскрыта. Предположительно она связана с курением.

Патогенез

Изменения гемодинамики происходят в результате постепенного сужения и облитерации просвета средних и крупных артерий. Характерны разрастание интимы и последующий тромбоз. Чаще поражение распространяется в проксимальном направлении. Тромбоз нередко возникает и в венах, сопровождающих артерию (болезнь Бюргера). Нервные стволы поражаются вторичным ишемическим невритом. Вокруг пораженных сосудов образуются плотные рубцы. Протяженность закупоренных участков может значительно варьировать (от 2 до 20 см). В обход места окклюзии развиваются коллатеральные пути. Возможен спазм магистральных и коллатеральных сосудов.

Клиника

Проявления облитерирующего эндартериита сходны с проявлениями облитерирующего атеросклероза.

Лечение

По сравнению с облитерирующим атеросклерозом реконструкции на сосудах при облитерирующем эндартериите применяют относительно редко. Причина кроется в распространенном характере поражений, малом диаметре сосудов, нередком вовлечении в процесс подкожных вен, что делает их не пригодными для использования в качестве шунта. Поэтому чаще выполняют поясничную симпатэктомию, иногда региональную периартериальную симпатэктомию. Большинство больных получают консервативную медикаментозную терапию. Применяют сосудорасширяющие препараты миотропного действия (папаверин, ношпу, галидор), ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин), спазмолитики, действующие в области периферических холинореактивных систем (андекалин), дезагреганты (реополиглюкин, трентал), активаторы фибринолиза (никотиновая кислота). Кроме того, назначают витамины группы В, витамин Е, аскорбиновую кислоту, солкосерил. Большое значение имеет физиотерапия (диадинамические токи, диатермия поясничной области, баротерапия, бальнеотерапия и т. п.).

Варикозное расширение вен

Варикозное расширение вен – патология поверхностных сосудов системы большой или малой подкожных вен, обусловленная их эктазией и клапанной недостаточностью. Заболевание развивается после 20 лет, значительно чаще у женщин. Считают, что варикозная болезнь генетически детерминирована. Распространенность варикозной болезни достигает 20 %.

Клиника

Выделяют восходящую (приобретенную) и нисходящую (наследственную) формы заболевания.

Чрезвычайно важно разделять первичное и вторичное варикозное расширение вен. В первом случае заболевание развивается при сохраненной функции глубоких венозных сосудов, во втором случае, прогностически значительно более серьезном, имеется недостаточность клапанов или окклюзия глубоких вен нижних конечностей.

По клиническим признакам варикозной болезни выделяют несколько стадий.

1. Стадия компенсации. На нижней конечности видны извитые, варикозно расширенные вены (возможно симметричное поражение), других жалоб нет. В этой стадии больные редко обращаются к врачу.

2. Стадия субкомпенсации. Помимо варикозного расширения вен, больные отмечают пастозность или небольшие преходящие отеки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время.

3. Стадия декомпенсации. К вышеописанным жалобам присоединяются кожный зуд и экземоподобные дерматиты на медиальной поверхности нижней трети голени. Для запущенных форм характерны трофические язвы, гиперпигментация кожи за счет мелких кровоизлияний и отложений гемосидерина.

Лечение

Возможности консервативного лечения варикозной болезни ограничены. Помимо эластической компрессии конечности (ношение специальных чулок, колготок, бинтование стоп и голеней), рекомендуют соблюдение рационального режима труда и отдыха, ограничение тяжелой физической нагрузки.

Медикаментозные средства обычно применяют при развитии осложнений (тромбозов, дерматитово, трофических язв).

Склерозирующая терапия. Большинство авторов негативно относятся к склерозирующей терапии как к самостоятельному методу лечения, так как часто возникают ранние рецидивы заболевания. Чаще склерозирующие препараты используют во время или вскоре после оперативного вмешательства для облитерации отдельных участков расширенных вен с косметической целью.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

1) ранее перенесенное или угрожающее кровотечение из трофических язв. Такие кровотечения обычно не фатальны, но при возникновении во время сна опасны значительной кровопотерей;

2) косметический дефект;

3) первичная недостаточность клапана в устье большой подкожной вены с развитием варикоза по ее ходу;

4) сильные рецидивирующие боли над варикозно измененными венами.

Хирургические вмешательства.

1. До операции следует оценить состояние глубоких вен. Перевязка большой подкожной вены у больного с тромбированными глубокими венами может привести к острой венозной недостаточности всей конечности.

2. Выполняют перевязку и удаление большой подкожной вены.

3. Несостоятельные перфорантные вены лигируют.

Тромбофлебит поверхностных вен

Тромбофлебит поверхностных вен – наиболее частое осложнение варикозной болезни. Этиология изучена недостаточно: флебит может развиться самостоятельно и вызвать венозный тромбоз, или же инфекция быстро присоединяется к первичному тромбозу поверхностных вен. Опасен восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии в сосуды легочной артерии.

Клиника

Поверхностный тромбофлебит не сопровождается отеком нижней конечности.

1. По ходу большой подкожной вены пальпируется болезненный плотный инфильтрат в виде шнура.

2. Над инфильтратом возможна гиперемия кожи с уплотнением подкожной клетчатки.

3. При ходьбе умеренная болезненность, больной испытывает общее недомогание.

4. Температура тела субфебрильная, в крови лейкоцитоз.

Лечение

Постельный режим, возвышенное положение конечности, ходьба с 4–5-го дня.

Эластичное бинтование способствует фиксации тромба в поверхностных венах, а ходьба, усиливая кровоток в глубоких венах, препятствует распространению тромбоза.

Медикаментозное лечение: противовоспалительная терапия – ацетилсалициловая кислота, реопирин, бутадиен.

Физиотерапия: тепло для облегчения боли, ионофорез тромболитином (трипсин-гепариновый комплекс).

Флеботромбоз глубоких вен

Флеботромбоз глубоких вен – потенциально опасное для жизни заболевание. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может иметь первичную локализацию в глубоких венах голени или подвздошно-бедренных венах. В первые 3–4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможны отрыв тромба и тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА). Через 5–6 дней присоединяется воспаление интимы, способствующее фиксации тромба (тромбофлебит глубоких вен).

Этиология

Пусковыми считают следующие факторы:

1) травма или чрезмерное физическое напряжение;

2) бактериальная инфекция;

3) длительный постельный режим при хирургических, терапевтических, неврологических заболеваниях;

4) послеродовой период;

5) прием пероральных противозачаточных средств;

6) онкологические заболевания (особенно рак легких, желудка, поджелудочной железы);

7) ДВС-синдром.

Клиника

1. Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздошнобедренный (илиофеморальный) флеботромбоз. Эмболы в легочную артерию исходят из этих сосудов приблизительно в 80–90 % случаев ТЭЛА.

2. Более редкая локализация:

а) подключичная вена (болезнь Педжета – Шреттера);

б) вены верхних конечностей и шеи (особенно при их катетеризации);

в) правое предсердие;

г) почечные вены (особенно при выраженной почечной патологии).

Глубокий флеботромбоз сопровождается стойким отеком голени или всей ноги, чувством тяжести в ногах. Кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта). Характерны также симптом Пайра (распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра), симптом Хаманса (боль в голени при тыльном сгибании стопы). Также возникает боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80–100 мм рт. ст. (симптом Ловенберга), в то время как сдавление здоровой голени до 150–180 мм рт. ст. не вызывает неприятных ощущений. При тромбозе вен таза наблюдают легкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.

Глубокий венозный тромбоз имеет классические клинические проявления лишь в 50 % случаев. В 50 % случаев, подтвержденных флебографией, глубокий венозный тромбоз не сопровождается видимыми изменениями. Первым проявлением заболевания у многих больных может быть тромбоэмболия в сосуды легочной артерии.

Оценка тяжести поражения включает поиск возможных проявлений артериальной окклюзии.

Диагноз тромбоза глубоких вен подтверждают при помощи следующих исследований.

1. Флебография (дистальная восходящая) – наиболее точный диагностический метод выявления тромбоза глубоких вен. Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из подкожных вен стопы ниже турникета, слегка сдавливающего лодыжку, чтобы направить движение контрастного вещества в систему глубоких вен. Если после исследования не промыть вену гепарином, в 3 % случаев возникает ее воспаление или тромбоз.

2. Доплеровское УЗИ подтверждает тромбоз глубоких вен выше уровня колена с точностью до 80–90 %.

3. Импедансная плетизмография. После ослабления манжеты, сдавливавшей голень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, определяют изменение объема кровенаполнения голени. Проба позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз выше уровня колена с точностью до 90 %.

4. Сканирование с использованием ¹²⁵I-фибриногена. Для определения включения радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени.

Признаки тромбоза

1. Изменение тока крови в бедренной вене при дыхании, указывающее на проходимость венозной системы между бедренной веной и сердцем.

2. Увеличение кровотока по бедренной вене при быстром изгнании крови из вен голени указывает на проходимость глубоких вен между голенью и бедром.

3. Сохранение нормальной скорости кровотока в бедренной, подколенной и передних большеберцовых венах.

Различия между ультразвуковыми находками на пораженной и здоровой конечностях.

Лечение

Всем больным с флеботромбозом показано лечение в условиях хирургического стационара. Назначают строгий постельный режим в течение 7–10 дней с возвышенным положением больной конечности.

Гепарин вводят в/в на протяжении 7–10 дней. При развитии осложнений (например, ТЭЛА) или риске повторных эмболии срок терапии антикоагулянтами увеличивают. Продолжительность приема антикоагулянтов непрямого действия зависит от тяжести заболевания.

Тромболитическая терапия (стрептокиназа или урокиназа) эффективна в самой ранней, обычно редко распознаваемой, стадии венозного тромбоза. На более поздних сроках тромболизис может вызвать фрагментацию тромба и возникновение ТЭЛА.

При диагностике флотирующего тромбоза показана установка в нижнюю полую вену кавафильтра ниже почечных вен или проведение различных оперативных вмешательств, препятствующих миграции тромба в систему легочной артерии, с последующим проведением тромболитической и антикоагулянтной терапий. Тромболитическая терапия без установки кавафильтра при илеофеморальном тромбозе противопоказана, так как она способствует миграции тромбов в легочную артерию с развитием ТЭЛА.