Текст книги "Энциклопедия клинической хирургии"

Прогноз чаще благоприятный.

Лечение. Хирургическое удаление опухоли. Альтернативный метод – вентрикуло-перитонеальное шунтирование (паллиативная операция, уменьшающая внутричерепную гипертензию.

7. Медуллобластома – крайне злокачественная внутримозговая опухоль, поражает преимущественно детей. Обычно локализуется в задней черепной ямке – черве, полушариях мозжечка; часто врастает в IV желудочек и ствол мозга. Опухоль может метастазировать по ликворным путям.

Клиническая картина. Признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома, поражения мозжечка и ствола головного мозга.

Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Лечение. Хирургическое удаление опухоли с послеоперационной лучевой терапией.

8. Невринома (шваннома) – доброкачественная опухоль, исходящая из оболочек черепных, спинно-мозговых и периферических нервов. В полости черепа наиболее часто выявляют невриному VIII нерва. При локализации в спинном мозге нередко проникает экстравертебрально через естественные костные отверстия, принимая форму песочных часов, причем внепозвоночный узел может достигать больших размеров.

Клиническая картина. Невринома кохлео-вестибулярного нерва проявляется шумом в ухе, развивающейся глухотой, симптомами поражения мозжечка, тройничного нерва и варолиева моста. На этапе окклюзии сильвиева водопровода появляются и прогрессируют признаки внутричерепной гипертензии.

Невринома спинного мозга проявляется корешковой болью на уровне локализации опухоли. Восходящий тип нарушения проводниковых функций спинного мозга. Нарушение функции органов таза.

Прогноз, как правило, благоприятный.

Лечение. Хирургическое удаление опухоли.

9. Менингиома. Экстрацеребральная и экстрамедуллярная опухоль, развивающаяся из арахноидальных отщеплений в твердой мозговой оболочке. Характеризуется медленным ростом, сдавлением и смещением структур мозга. Чаще локализуется супратенториально.

Клиническая картина. Менингиомы могут проявляться общей или локальной головной болью, парциальными или генерализованными судорогами, нарастающими очаговыми симптомами.

Прогноз при радикальном удалении опухоли благоприятный.

Лечение. Хирургическое удаление опухоли.

10. Лимфома. Частота в последние годы увеличивается, особенно у больных с иммунодефицитом.

Исследования, позволяющие визуализировать поражение, выявляют один или более очаги, как правило, перивентрикулярной локализации. Диагноз можно уточнить при помощи стереотаксической биопсии.

Лечение. Хотя терапия кортикостероидами может быстро привести к уменьшению размеров опухоли, выживаемость зависит от лучевой и химиотерапии.

11. Аденома гипофиза. Опухоль исходит из клеток передней доли гипофиза. Может располагаться в полости турецкого седла, не вызывая изменения его размеров (т. н. микроаденомы). Гормонально-активные малодифференцированные аденомы гипофиза склонны к инфильтративному росту: проникают в носоглотку, решетчатый лабиринт, орбиту. Могут проникать в вещество и желудочки головного мозга. Возможен гистологически злокачественный вариант опухоли.

Клиническая картина. Характерны эндокринные нарушения: акромегалия, галакторея и аменорея, импотенция, синдром Иценко – Кушинга, тиреотоксикоз либо гипогонадизм. Выявляют признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, особенно если лечение проводят на ранних стадиях болезни.

Лечение. Интракраниальное или трансназальное удаление опухоли. Лучевая терапия служит дополнительным методом.

12. Краниофарингиома – врожденная доброкачественная дисэмбриогенетическая опухоль, развивающаяся из эпителия гипофизарного кармана Ратке. Может располагаться субселлярно, интраселлярно, интрасупраселлярно. Интракраниальная часть опухоли нередко достигает гигантских размеров. Опухоль, как правило, содержит кисты и петрификаты. Клиническая картина близка к клинической картине аденомы гипофиза. Прогноз хирургического лечения при большинстве анатомо-топографических вариантов благоприятный.

Лечение – хирургическое удаление опухоли.

Опухоли спинного мозга

Классификация

1. Экстрадуральные опухоли наиболее злокачественны. Растут быстро, разрушая позвоночный столб.

2. Интрадуральные-экстрамедуллярные опухоли. Нейрофибромы и менингиомы составляют 90 %.

3. Интрамедуллярные опухоли в 95 % случаев – глиомы, гистологически доброкачественны. Большинство данных опухолей составляют эпендимомы (50 %) и астроцитомы (45 %). Эпендимомы склонны к росту в конском хвосте.

4. Метастатические опухоли составляют 50 % интраспинальных опухолей и наиболее часто происходят из легких, молочной железы, лимфоидной ткани, простаты, щитовидной железы.

Клиническая картина

1. Болевой синдром часто бывает вызван опухолями спинного мозга. Ночные боли, заставляющие больного просыпаться, прогрессирующая слабость в анамнезе – признаки, наводящие на мысль об интраспинальном новообразовании.

2. Манифестные признаки заболевания – клиника, характеризующая нарастающее сдавление спинного мозга. Прогрессирующее нарушение чувствительности ниже уровня поражения, прогрессирующее развитие пара– или тетрапареза, прогрессирование дисфункции тазовых органов (энурез и энкопрез).

Диагностика

Радиологические исследования включают рентгенографию позвоночника, миелографию, КТ и МРТ.

Лечение

1. При первичных опухолях проводится медикаментозная терапия, включающая: введение фуросемида или маннитола в/в для повышения диуреза и снижения отека спинного мозга, введение дексаметазона; хирургическое вмешательство направлено на удаление опухоли, забор ткани опухоли для гистологического исследования, декомпрессию. Развитие лазерной хирургии и ультразвуковых аспираторов предоставило возможность безопасно проводить радикальное удаление опухоли.

2. Метастатические опухоли. Первичное лечение радиочувствительных опухолей включает введение диуретиков, дексаметазона и лучевую терапию. Показаниями к операции являются резистентность опухоли к радиотерапии, неэффективность лучевой терапии. Лучевая и химиотерапия показаны как паллиативная мера, замедляющая рост опухоли.

III. Инфекции ЦНС

Инфекционные заболевания ЦНС заслуживают внимания хирурга при наличии осложнений (нарастание объема, гидроцефалия и остеомиелит).

Абсцессы мозга и субдуральная эмпиема вызывают нарастание объема. Остеомиелит черепа и позвоночника – причины хронического воспаления, абсцессов и инфицирования соседних тканей.

Диагностика и лечение

1. Идентификация возбудителя.

2. Антибактериальная терапия.

3. Дренирование очага.

4. Лечение осложнений (микотическая аневризма, субдуральный выпот, гидроцефалия и т. п.).

IV. Паразитарные заболевания нервной системы

Наиболее часто поражение мозга возникает при следующих паразитарных заболеваниях.

Цистицеркоз

Возбудитель – личинка свиного цепня. Выявляют пузырьки матово-желтого цвета объемом 3–15 мл, расположенные в мягкой мозговой оболочке, коре и желудочках головного мозга. Вызывает клинику, соответствующую объемному процессу. Возможно поражение глаз и мышц. При распаде пузырька на первый план выступает токсическое поражение ЦНС. Лечение консервативное, этиотропное (празиквантель), при окклюзии ликворных путей – оперативное.

Эхинококкоз

Возбудитель – личинка ленточного гельминта, широко распространенного у домашних животных. Эхинококковые кисты могут располагаться не только в мозге (наиболее часто в коре больших полушарий), но и во внутренних органах (легкие, печень). Симптомы объемного процесса и интоксикация. Лечение хирургическое: удаление кисты.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз – антропозооноз, источник заражения – кошки. Инфицирование здорового человека обычно приводит к носительству. Опасно заражение, происходящее во время беременности, так как инфицирование во внутриутробном периоде приводит к формированию множественных пороков. У взрослых токсоплазмоз развивается при иммунодефиците. В головном мозге формируются цилиарные гранулемы, способные кальцифицироваться и некротизироваться. Типичная локализация: оболочки и эпендима желудочков. Лечение консервативное, этиотропное (хлоридин).

Повреждения органов шеи

Повреждения органов шеи являются результатом тупой травмы, ранений (колотых, резаных, огнестрельных), ожогов.

Повреждения крупных артерий сопровождаются массивным кровотечением, а при повреждениях вен, кроме кровотечения, возможна воздушная эмболия.

Лечение: временная остановка кровотечения осуществляется прижатием кровоточащего сосуда пальцем, тампоном; окончательная – перевязкой поврежденного сосуда, наложением сосудистого шва, пластикой сосуда.

Повреждение гортани и трахеи сопровождается кровотечением в просвет трахеи, нарушением дыхания, асфиксией.

Лечение: интубация трахеи, наложение трахеостомы, остановка кровотечения, хирургическая обработка раны.

Повреждение пищевода в шейном отделе, помимо симптомов, связанных с повреждением сосудов, гортани или трахеи, характеризуется болями при глотании, выхождением слюны и проглоченной пищи и жидкости в рану.

Лечение: при небольших повреждениях дефект в стенке ушивают двухрядным швом. При обширных повреждениях края раны подшивают к коже для формирования стомы и последующей пластики. Для кормления больного накладывают гастростому.

Недиагностированное повреждение пищевода при колотых ранах шеи приводит к развитию медиастинита.

Заболевания органов шеи

Заболевания щитовидной железы

Классификация заболеваний щитовидной железы:

1. Врожденные аномалии развития:

а) аплазия и гипоплазия;

б) эктопические и аберрантные локализации;

в) персистирующий языково-щитовидный проток и его кисты.

2. Эндемический зоб:

а) по степени – I, II, III, IV, V;

б) по виду – диффузный, узловой и смешанный;

в) по функциональному состоянию – эу-, гипер– и гипотиреоидный;

г) с дистрофическими явлениями (кретинизм, глухонемота и др.).

3. Спорадический зоб:

а) по степени – I, II, III, IV, V;

б) по виду – диффузный, узловой и смешанный;

в) по функциональному состоянию – эу-, гипер– и гипотиреоидный;

г) с дистрофическими явлениями (кретинизм, глухонемота и др.).

4. Хронический гипертиреоидизм:

а) тиреотоксикоз (Базедова болезнь);

б) токсическая аденома;

в) базедовифицированный зоб.

5. Хронический гипотиреоидизм:

а) первичный (тиреогенный) – врожденный и приобретенный;

б) вторичный.

6. Воспалительные заболевания:

а) острый гнойный тиреоидит (струмит);

б) острые и подострые негнойные тиреоидиты;

в) хронические тиреоидиты.

7. Ранения.

8. Опухоли:

а) доброкачественные (аденомы, другие доброкачественные опухоли);

б) злокачественные (карциномы, другие злокачественные опухоли).

Заболевания ЩЖ, требующие хирургического вмешательства

1. Гипертиреоидизм.

Подострый тиреоидит способен вызвать преходящий гипертиреоз. Искусственный гипертиреоз может быть следствием бесконтрольного приема тиреоидного гормона. К такому же результату приводит ошибочное назначение чрезмерных доз гормонов.

Редкие причины гипертиреоза: опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ; тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника) и гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода (синдром йод-базедов).

2. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб).

Патогенез. Аутоиммунное заболевание, при котором аномальный IgG (тиреоид-стимулирующий Ig) связывается с рецепторами ТТГ на фолликулярных клетках щитовидной железы, что приводит к диффузному увеличению железы и стимуляции выработки тиреоидных гормонов. Болезнь Грейвса чаще встречается среди женщин в возрасте от 20 до 50 лет.

Клиника

Наблюдают повышение основного обмена и уменьшение массы тела, несмотря на хороший аппетит и достаточный прием пищи; потливость и непереносимость жары (повышено теплообразование).

Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, раздражительность, бессонница, нервозность, утомляемость, мелкоразмашистый тремор. Сердечно-сосудистая система: увеличение ЧСС, часто возникает синусовая тахикардия (120 в 1 мин и более), тенденция к повышению систолического АД и к снижению диастолического АД (большое пульсовое давление), нередко встречают аритмии (например, фибрилляция предсердий, экстрасистолы). Нарушения функции ЖКТ: запоры или диарея.

Офтальмопатия. Мукоидная и клеточная инфильтрация глазодвигательных мышц вызывает выпячивание глаза – экзофтальм. Отмечают конъюнктивит, слезотечение, двоение в глазах.

Изменения кожи и волос. Кожа теплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы.

Тиреотоксический криз – внезапное обострение признаков и симптомов тиреотоксикоза.

Тиреотоксический криз провоцируют интеркуррентные заболевания, травмы, операции или роды. Наблюдают выраженную лихорадку, тахикардию и возбуждение с переходом в ступор, кому и сосудистый коллапс. Летальность составляет 50–75 %.

Диагностика

1. Диагноз болезни Грейвса не вызывает сомнений в случае повышения уровня Т₄ и Т₃ в сыворотке крови и увеличения поглощения Т₃ ионообменными смолами. Уровень ТТГ сыворотки низкий.

2. Тест связывания Т₃ ионообменными смолами используют для определения способности белков-носителей сыворотки крови больного связывать гормоны щитовидной железы.

3. Индекс свободного Т₄ можно вычислить при известных уровне общего Т₄ и проценте меченого Т₃, связанного со смолой.

4. Радиоизотопное сканирование выявляет увеличение щитовидной железы с равномерным распределением изотопа.

5. Содержание сывороточного холестерина понижено, уровни сахара крови и щелочной фосфатазы повышены.

Лечение

Предпочтительно медикаментозное лечение, поскольку болезнь имеет тенденцию к спонтанной ремиссии через 1–2 года у взрослых и 3–6 месяцев у детей.

Пероральное назначение радиоактивного йода (¹³¹I) безопасно и дешево. Однократная доза изотопа (¹³¹I) вызывает снижение функции и размеров щитовидной железы через 6–12 недель. Приблизительно у 75 % больных с болезнью Грейвса удается достичь эутиреоидного состояния при помощи одной дозы; при сохранении гипертиреоза спустя 12 недель вводят вторую дозу. При необходимости назначают дополнительные дозы. Уровень излечения приближается к 100 %.

В этом случае отпадает необходимость хирургической операции, а риск ракового перерождения незначителен. Тем не менее у него есть ряд противопоказаний.

Он может вызывать хромосомные нарушения у детей (в случае назначения беременным).

При назначении детям и подросткам он может повысить частоту хромосомных мутаций в половых клетках. Однако, по данным американских ученых, риск развития генетических нарушений считается небольшим (сравним с эффектами от бариевой клизмы или внутривенной урографии).

Поскольку эффект от лечения возникает не сразу, иногда рекомендуют одновременно проводить лечение антитиреоидными препаратами, особенно при тяжелых формах тиреотоксикоза.

Антитиреоидные препараты эффективны в 50 % случаев, особенно при начальных формах тиреотоксикоза и малых размерах зоба.

Пропилтиоурацил и метимазол (метилтиоурацил и мерказолил) ингибируют окисление йода, тем самым снижая синтез тиреоидных гормонов. Пропилтиоурацил также уменьшает превращение Т₄ в Т₃.

К антитиреоидным препаратам также относят перхлорат калия, блокирующий проникновение йода в щитовидную железу.

Йод в больших дозах подавляет секрецию тиреоидных гормонов путем ингибирования протеолиза. Однако этот эффект непродолжителен: через 10–14 дней восстанавливается исходный уровень секреции тиреоидных гормонов. Адренергические проявления гипертиреоза (например, потливость, тахикардию, тремор) уменьшают, применяя адреноблокатор пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал).

В комплексном лечении диффузного токсического зоба используют и кортикостероиды, компенсирующие относительную надпочечниковую недостаточность, воздействующие на метаболизм тиреоидных гормонов и оказывающие иммунодепрессивное действие.

Хирургические лечение. Операция выбора при болезни Грейвса – двухсторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия)

Показания

Безуспешность медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1 года лечения у взрослого или 3 месяцев у ребенка), а также в случае, если больной не согласен принимать лекарства или у него аллергическая реакция на антитиреоидные препараты.

Лечение радиоактивным йодом противопоказано женщинам детородного возраста в связи с возможным тератогенным или канцерогенным эффектом радиоактивного йода.

Операции показаны, в частности из-за онкологической настороженности, больным с узловым или диффузным токсическим зобом, а также в случае диффузного токсического зоба, не излеченного антитиреоидными препаратами в течение 4–6 месяцев. Что касается злокачественных новообразований щитовидной железы, то их частота со времени чернобыльской катастрофы значительно возросла: опухоли обнаруживают у 8–10 % больных, перенесших операцию на щитовидной железе.

Цель операции – удаление адекватного количества ткани железы, в результате которого тиреотоксикоз будет подавлен без возникновения гипотиреоза. Обычно сохраняют 10–20 г железы. Частота послеоперационного гипотиреоза может достигать 40 %.

Методы проведения тиреоидэктомии.

1. Метод Кохера – один из первых методов резекции щитовидной железы, до сих пор достаточно широко применяемый во многих странах.

Особенность операции Кохера состоит в том, что иссечение щитовидной железы проводят после перевязки верхних и нижних щитовидных артерий. Недостаток метода состоит в том, что перевязка сосудов на расстоянии от железы сопровождается повышенным риском травмирования возвратного гортанного нерва.

2. Метод Николаева (субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы).

В ходе операции основные артерии железы не перевязывают, а лигируют лишь их ветви, связанные с фасцией и веточки сосудов в культе щитовидной железы. Преимущество метода – меньший риск повреждения возвратных гортанных и паращитовидных желез.

Недостаток. Способ Николаева чреват тяжелыми последствиями в случае нераспознанной во время операции злокачественной опухоли щитовидной железы, поскольку он недостаточно радикален. Учитывая возрастание частоты опухолей щитовидной железы, метод Николаева в настоящее время применяют реже.

3. Узловой токсический зоб (болезнь Пламмера). Отдельные участки щитовидной железы по неизвестным причинам функционируют автономно, секретируя избыточное количество тиреоидных гормонов. Патогномоничным признаком считают наличие участков ткани железы, функция которой подавлена высокими уровнями тиреоидных гормонов и ТТГ. Эти участки выявляют по способности концентрировать радиоактивный йод после инъекции ТТГ. Чаще болеют женщины старше 50 лет, имевшие в анамнезе многоузловой эутиреоидный зоб.

Симптомы аналогичны классическому тиреотоксикозу, причем, нарушения ритма сердца бывают чаще, чем при болезни Грейвса:

1) возможна мышечная слабость, редко достигающая тяжелой степени;

2) признаки усиления метаболизма редки;

3) болезнь Пламмера можно заподозрить при аритмиях и периодически возникающей мышечной слабости, сочетающихся с многоузловым зобом;

4) данные лабораторных исследований;

5) повышено содержание Т₃ и Т₄;

6) гиперфункционирующие узлы активно накапливают радиоактивный йод;

7) функцию узлов невозможно подавить назначением экзогенного Т₄ (тироксина).

Поскольку гипертиреоз при болезни Пламмера связан с аномалиями в самой железе, предпочтительна тиреоидэктомия.

Лечение радиоактивным йодом требует значительно больших доз, чем при болезни Грейвса вследствие относительной радиорезистентности пораженных клеток щитовидной железы. Так как непораженные клетки щитовидной железы функционально угнетены, они не захватывают ¹³¹I и не подвергаются воздействию радиации; поэтому при болезни Пламмера после лечения радиоактивным йодом реже возникает гипотиреоз.

4. Увеличения щитовидной железы (зобы) могут быть либо гладкими (диффузными) или узловыми. В любом случае можно встретить либо гипофункцию, либо эутиреоидное состояние, либо гиперфункцию органа. Диффузные (безузловые) зобы с нормальной или пониженной функцией имеют доброкачественный характер.

Фокальные (узловые) эутиреоидные зобы могут быть проявлениями злокачественных опухолей щитовидной железы.

Опухоли щитовидной железы

Операции на щитовидной железе чаще всего выполняют для лечения или диагностики новообразований. Нередки случаи, когда при объективном осмотре у больного выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае следует подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единичные узлы щитовидной железы в большинстве случаев доброкачественны).

Диагностика

Оценка клинических проявлений – главный способ дифференцировки доброкачественных и злокачественных поражений железы.

1. Исследования функции щитовидной железы при подозрении на рак не имеют большой ценности. Большинство злокачественных опухолей железы гормонально не активны, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1 % тиреоидных опухолей.

2. Титр АТ к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных АТ не исключает онкологический диагноз.

3. Содержание тирокальцитонина повышено у больных медуллярным раком щитовидной железы.

4. Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо меченый изотоп технеция (^99mТс).

5. Ультразвуковое исследование. УЗИ дает представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в ее паренхиме. Можно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные образования, либо как сложные (сочетание солидных и кистозных компонентов).

Способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах УЗИ не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования.

Позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию такого узла.

6. Пункционная биопсия щитовидной железы выполняется с целью получения клеток для гистологических и цитологических исследований. За исключением хирургической операции, пункционная биопсия – наиболее точный способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Комбинация стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с пункционной биопсией тонкой иглой считают наилучшим методом диагностики.

Хирургическое лечение узлов щитовидной железы.

Основной метод лечения рака щитовидной железы – хирургическое удаление. Объем операции определяют: гистологический тип опухоли, ее агрессивность и распространенность.

Распространенность опухоли определяют из данных предоперационного обследования и операционных находок. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод – полное удаление доли и перешейка ЩЖ вместе с передней частью противоположной доли.