Текст книги "Энциклопедия клинической хирургии"

3. Прорыв инфицированной кисты в плевральную полость. Клиника пиопневмоторакса: острая дыхательная недостаточность (тахипноэ, цианоз), при перкуссии выявляют тимпанический звук над пораженным участком легкого, смещение границ сердца в противоположную сторону. На обзорной рентгенограмме – поджатое легкое (вплоть до ателектаза), смещение средостения, воздух и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости. Лечение: экстренное дренирование плевральной полости (межреберная торакотомия или торакоцентез), подводный дренаж по Бюлау.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости при разрыве паренхимы легкого (альвеол, бронхов различного калибра, кист, булл легкого), чаще происходящего в верхней доле. При накоплении достаточного объема подлежащая паренхима легкого становится коллабированной и теряет функцию. В основном встречают у мужчин в возрасте 20–35 лет. Возможно развитие спонтанного пневмоторакса у детей и пожилых людей, страдающих бронхиальной астмой или хроническим обструктивным бронхитом. Также может возникать вторично при туберкулезе, травмах, новообразованиях, эмфиземе, гистиоцитозе X, инфаркте легкого, интерстициальных пневмониях и фиброзах.

Клиника, диагностика

Внезапно возникают колющая боль в груди, кашель, одышка. Выявляют звонкий перкуторный звук (тимпанит) и ослабление дыхания на пораженной стороне.

При рентгенографии грудной клетки на выдохе выявляют просветление по периферии плевральной полости, поджатое легкое, смещение тени органов средостения в противоположную сторону.

Лечение

Проводят плевральную пункцию в 6–7 межреберье по срединной подмышечной линии, при ограниченном пневмотораксе – в проекции наибольшего просветления (по данным рентгенографии). Плевральную полость дренируют. Небольшой пневмоторакс (менее 15 % объема плевральной полости) обычно самостоятельно рассасывается в течение нескольких суток.

Показания к операции:

1) рецидивы пневмоторакса;

2) продолжающееся проникновение воздуха в плевральную полость в течение 7–10 суток;

3) неполное расправление легкого.

Хирургическое лечение проводят при помощи торакоскопии. Наложение петель, швов или прошивание степлером в области разрыва. Выполняют выскабливание (абразию) плевральных поверхностей (висцеральной и париетальной) в этой же области, что приводит к сращению листков плевры в месте дефекта. При продолжающемся в течение 24–48 ч выделении воздуха через дренажную трубку или поступлении воздуха в плевральную полость (синдром бронхиального сброса) показана временная окклюзия (на 7–10 дней) через бронхоскоп поролоновой пломбой соответствующего долевого или сегментарного бронха. При неэффективности такого лечения выполняют торакотомию.

Осложнения

Принято считать пневмоторакс относительно доброкачественным состоянием, но возможно развитие серьезных осложнений.

1. Двусторонний одновременный пневмоторакс может вызвать смерть, но встречается достаточно редко.

2. Гемопневмоторакс.

3. Напряженный пневмоторакс.

Эхинококкоз легких

Эхинококкоз легких – паразитарное заболевание, показание к хирургическому лечению.

Этиология

Эхинококк попадает в легкие человека двумя путями – аэрогенным и алиментарным (далее из ЖКТ проникает в кровь). Нередко поражение легких (чаще правого) сочетается с поражением печени.

Клиника

Характерно длительное бессимптомное течение. Иногда больные жалуются на слабость, недомогание, реже их беспокоят боли в пораженной части грудной клетки, крапивница, кашель. Рентгенография легких, КТ, МРТ помогают установить диагноз, выявляя одиночные или множественные округлые гомогенные тени. Капсула эхинококковых кист может быть обызвествлена. Осложнения: нагноение, прорыв в плевральную полость, прорыв в бронх. Лечение хирургическое. Оптимально проведение одномоментной закрытой (без вскрытия фиброзной капсулы) эхинококкэктомии. При расположении нескольких кист на периферии легкого проводят краевую резекцию. При расположении кист в пределах доли и склерозировании большей части паренхимы этой доли оправдана лобэктомия.

Бронхоэктазы

Бронхоэктазы – необратимые расширения бронхов в результате деструкции бронхиальной стенки, обычно возникающие вследствие гнойной инфекции.

Этиология

Бронхоэктазы бывают врожденными и приобретенными (результат воспалительных или деструктивных процессов легких, длительно неразрешенных ателектазов, обструкций, вызванных аспирацией инородных тел или сдавлением увеличенными лимфатическими узлами).

Клиника: хронический бронхолегочный процесс с осенне-весенними обострениями, продуктивный кашель с гнойной мокротой, деформация грудной клетки, особенно при ателектатических бронхоэктазах. Характерны стабильная локализация хрипов, отхаркивание и симптом утреннего плевка (обильное отхождение мокроты в утренние часы после перемены положения тела). Хронический продуктивный кашель с гнойной мокротой, повторные простудные заболевания органов грудной клетки или пневмонии, кровохарканье, плевритические боли. Симптомы аналогичны таковым при хроническом гнойном плеврите. В далеко зашедших случаях – прогрессирующая одышка, цианоз, деформация дистальных фаланг пальцев (барабанные палочки), деформация ногтей (часовые стекла) или легочное сердце.

Диагностика

1. Рентгенография грудной клетки обычно выявляет тени ателектазов, ячеистость легочного рисунка, деформацию сосудистого рисунка бронхов.

2. Бронхография и/или бронхоскопия подтверждает диагноз, локализацию и вид бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые).

3. КТ часто позволяет идентифицировать бронхоэктазы без бронхоскопии.

Лечение

1. Консервативное лечение при сформированных локальных бронхоэктазах может лишь продлить ремиссию, но не излечить больного. Применяют постуральный дренаж, массаж грудной клетки, ингаляции с муколитиками, периодически проводят лечебную бронхоскопию с санацией бронхов, санаторно-курортное лечение. При обострениях показаны курсы антибиотикотерапии.

2. Абсолютные показания к хирургическому лечению: выраженные клинические проявления, локальные врожденные мешковидные бронхоэктазы, стойкие ателектатические изменения в легких. При цилиндрических бронхоэктазах тактика определяется выраженностью клинических проявлений, объемом поражения, эффективностью консервативной терапии.

Гамартомы, аденомы, солитарные легочные опухоли

1. Гамартомы – доброкачественные опухоли легких, гистологически классифицируемые как аденохондромы. Они возникают внутри ткани легких, обычно в виде солитарных узлов.

Лечение: удаление опухоли во время диагностической торакотомии, предпринятой с целью идентификации одиночного узла.

2. Бронхиальные аденомы. Аденомы следует рассматривать как опухоли (хотя и относительно низкой злокачественности), исходящие из железистого эпителия трахеобронхиального дерева. К ним относят карциноидную опухоль, аденокистозную карциному (цилиндрому) и мукоэпидермоидную карциному. Карциноидные опухоли (карциноиды). Их доля среди бронхиальных аденом составляет 80–90 %. Поражают в основном проксимальные бронхи (в 20 % – главные, в 60 % – долевые или сегментарные бронхи, в 20 % – бронхиолы).

Характеристика

1. Опухоли возникают из клеток Кульчицкого, чаще после 50 лет.

2. Растут медленно, могут прорастать в просвет бронхов, обтурируя их.

3. Метастазы в регионарные лимфатические узлы возникают у 10 % больных, в основном при атипичном варианте карциноидных опухолей. Для последних характерны полиморфизм, повышенная митотическая активность, низкая дифференцировка и склонность к некрозу. При поражении такой опухолью метастазы возникают у 70 % больных.

Клиника: кашель (у 47 % больных), частые инфекции (45 %), кровохарканье (39 %), боль в грудной клетке (19 %) и хрипы (17 %). Приблизительно у 20 % больных симптомов нет.

Рентгенография грудной клетки может выявить ателектаз или фокус в легком.

Лечение

1. Лобэктомия – наиболее частая операция.

2. Клиновидное иссечение, сегментэктомия. Их иногда используют при типичных периферических карциноидах.

3. Пульмонэктомия. Необходимость в ней возникает редко.

4. Бронхопластическая резекция позволяет, сохраняя легкое, удалять поражения, затрагивающие главный бронх.

Аденокистозная карцинома (цилиндрома) составляет около 10 % бронхиальных аденом.

Характеристика

1. Цилиндромы возникают в нижней части трахеи и в устьях главных бронхов.

2. Аденокистозные карциномы более агрессивны, чем карциноиды, хотя их тоже относят к опухолям с низкой злокачественностью.

3. Имеют тенденцию к позднему возникновению метастазов. Тем не менее, в момент постановки диагноза третья часть больных уже имеет метастазы. Обычно бывают поражены регионарные лимфатические узлы.

4. Возможны и отдаленные метастазы в печени, костях, почках.

Лечение состоит в расширенном удалении опухоли, включая перибронхиальные ткани и регионарные лимфатические узлы. Иногда производят лобэктомию, бронхопластическую резекцию. Лучевая терапия необходима всем неоперабельным больным, а также пациентам с не удаленными в ходе операции остатками опухоли.

Мукоэпидермоидная карцинома составляет менее 1 % бронхиальных аденом.

Характеристика

Локализация и распространение опухоли в трахеобронхиальном дереве аналогичны карциноидной опухоли.

Существуют варианты с высокой и низкой злокачественностью (преобладают злокачественные).

Лечение

К мукоэпидермоидной карциноме применимы те же принципы лечения, что и к карциноидным опухолям. Подход к высокозлокачественным вариантам тот же, что и к раку легкого.

3. Солидарные (единичные) легочные опухоли (монетные поражения) – четко ограниченные периферические образования; могут быть первым симптомом неопластического процесса (например, аденокарциномы), лимфогранулематоза или инфекционного заболевания (например, туберкулеза).

Характеристика: единичные опухоли в легких обычно бессимптомны, чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

Признаки доброкачественности:

1) метастазы в легких редко бывают солитарными;

2) возраст моложе 40 лет (60–70 % больных этой возрастной группы имеют доброкачественный характер поражения);

3) у больных, идущих на операцию по поводу неясных солитарных образований в легких, вероятность рака составляет около 33 %, гранулемы – около 33 %, туберкулеза – около 20 %.

Рентгенологические признаки доброкачественности

1. Наличие кальцификатов, особенно относительно крупных, округлых либо напоминающих зерна кукурузы. При кальцификатах, напоминающих мелкие комочки с нечеткими контурами, следует заподозрить злокачественное поражение.

2. Отсутствие динамики на снимках, сделанных с перерывом в 1 год и более.

3. Диаметр образования менее 1 см. Чем крупнее подозрительное образование, тем больше вероятность его злокачественного характера.

4. Четкая ограниченность. Множественные очаги, выявленные при КТ, но не обнаруживаемые на обзорных рентгенограммах, позволяют предположить метастазы, рак легкого или лимфогранулематоз.

Рак легкого

Заболеваемость раком легкого быстро растет. Ранее рак легкого находили главным образом у мужчин старше 60 лет, но в настоящее время в некоторых развитых странах рак легкого занимает второе место среди онкологических заболеваний у женщин. В России рак легкого занимает по частоте второе место после рака желудка у мужчин и третье место после рака молочной железы и шейки матки у женщин.

Этиология

Эпидемиологические исследования связывают возникновение рака легкого с действием следующих факторов.

1. Курение. Существует прямая зависимость между курением и заболеваемостью раком легкого. Увеличение количества ежедневно выкуриваемых сигарет ведет к учащению заболевания. Пассивное курение также связано с небольшим повышением заболеваемости.

2. Промышленные канцерогены. Воздействие бериллия, радона и асбеста повышает риск развития рака легкого, а курение еще больше увеличивает этот риск.

3. Предшествующие заболевания легких. Возможно развитие аденокарцином в рубцовых участках при туберкулезе или других заболеваниях легких, сопровождающихся фиброзом; подобные опухоли называют «раками в рубце».

4. Некоторые болезни злокачественного роста (например, лимфома, рак головы, шеи и пищевода) приводят к повышенной заболеваемости раком легкого.

Формы

Аденокарцинома – наиболее распространенный гистологический вариант рака легких. В группе злокачественных опухолей легких ее доля составляет от 30 до 45 %. Зависимость от курения не столь очевидна. Опухоль чаще поражает женщин. Обычное расположение – периферия легкого.

Гистологическое исследование выявляет отчетливые ацинарные клеточные образования, исходящие из дистальных отделов воздухоносных путей.

Характеристика

1. Часто формирование аденокарциномы связано с рубцами в легких, возникающими в результате хронического воспаления.

2. Рост может быть медленным, однако опухоль рано дает метастазы, распространяющиеся гематогенным путем. Кроме того, возможно ее диффузное распространение в ткани легкого по ходу ветвей трахеобронхиального дерева.

Бронхиолоальвеолярный рак (вариант аденокарциномы) возникает в альвеолах, распространяется вдоль стенок альвеол и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли. Бронхоальвеолярный рак встречают в трех формах: одиночный узел, многоузловая и диффузная (пневмоническая) формы.

Плоскоклеточный рак – второй по заболеваемости вариант рака легкого (25–40 % случаев). Четко прослеживается связь с курением.

Гистологическое исследование. Предполагают, что опухоль возникает вследствие плоскоклеточной метаплазии эпителиальных клеток трахеобронхиального дерева.

Характеристика

1. Плоскоклеточный рак чаще выявляют вблизи корня легкого в виде эндобронхиальных поражений (в 60–70 % случаев) или периферических округлых образований.

2. Опухоль объемная, вызывает обструкцию бронхов.

3. Характерны медленный рост и поздние метастазы.

4. Подвержена некрозу центральных участков с образованием полостей.

Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак. Опухоль с высокой злокачественностью. Среди злокачественных опухолей легких ее доля составляет около 20 %.

Гистологическое исследование выявляет гнездоподобные скопления или прослойки, состоящие из мелких круглых, овальных или веретеновидных клеток с круглым темным ядром. Клетки содержат секреторные цитоплазматические гранулы, Опухоль секретирует биологически активные вещества.

Характеристика

1. Обычно опухоль расположена центрально.

2. Характерно раннее метастазирование гематогенным или лимфогенным путем.

3. После своевременного иссечения небольших периферических опухолей стадии I на ранних сроках возможно полное выздоровление. Неудаленные опухолевые клетки в большинстве случаев реагируют на комбинированную химиотерапию.

Крутоклеточный недифференцированный рак встречается редко (5–10 % всех форм рака легкого).

Гистологическое исследование выявляет большие опухолевые клетки без четких признаков дифференцировки.

Характеристика

1. Может развиваться как в центральных, так и в периферических областях.

2. Высокая степень злокачественности.

Клиника

1. Легочные симптомы: продуктивный кашель, одышка, боль в груди, лихорадка, кровохарканье, стридор. Болезнь может протекать бессимптомно.

2. Внелегочные симптомы:

а) внелегочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС, болями в костях;

б) паранеопластические проявления (внелегочные проявления, несвязанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кушинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция АДГ приводит к гипонатриемии.

Особой формой рака легкого является опухоль Пэнкоста (рак верхней доли легкого), которая может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, ее отек, синдром Хорнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Диагностика

1. Рентгенография органов грудной клетки.

Опухоль может выглядеть как очаг, фокус, инфильтрат или ателектаз. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке легких.

2. КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостении.

3. Бронхоскопия позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического исследования и выяснить состояние противоположного легкого.

4. Медиастиноскопия и торакоскопия необходимы в 5–10 % случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака легкого, более склонного к росту в средостение, чем в просвет бронхов. Медиастиноскопию или медиастинотомию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.

5. Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.

Международная классификация рака легких по TNM.

1. Т (первичные опухоли).

Т_х – существование опухоли доказано наличием злокачественных клеток в мокроте, но не выявлено ни при рентгенографии, ни при бронхоскопии.

Т_o – первичная опухоль не определяется.

Т_is – карцинома in situ, преинвазивный рак.

T₁ – опухоль не более 3 см в диаметре, нет признаков инвазии (окружена паренхимой легкого или висцеральной плеврой, по данным бронхоскопии нет признаков поражения долевых бронхов).

Т₂ – опухоль больше 3 см в диаметре или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом, обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень легкого. По данным бронхоскопии опухоль не должна распространяться проксимальнее долевого бронха (как минимум на 2 см дистальнее места разветвления главного бронха). Ателектаз или пневмония не должны быть тотальными (затрагивать все легкое).

Т₃ – опухоль любого размера, распространяющаяся на прилежащие ткани (например, плевру, грудную стенку, диафрагму, перикард). Нет поражения миокарда, крупных сосудов, трахеи, пищевода, позвонков. Опухоль может распространяться на главный бронх на расстояние до 2 см от места бифуркации трахеи.

Т₄ – опухоль любых размеров, поражающая сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, позвонки, или наличие выпота в плевральной полости.

2. N (поражение регионарных лимфатических узлов).

N_o – нет видимых метастазов в регионарные лимфатические узлы.

N₁ – метастазы в перибронхиальные лимфатические узлы и/или лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения.

N₂ – метастазы в лимфатические узлы средостения со стороны опухоли.

N₃ – метастазы в лимфатические узлы средостения, корня легкого с противоположной стороны (контралатеральные), глубокие шейные, надключичные или подключичные лимфатические узлы со стороны опухоли или на другой половине грудной клетки.

3. М (отдаленные метастазы).

М_o – отдаленных метастазов нет (не выявлены).

M₁ – отдаленные метастазы обнаружены.

Лечение

1. Хирургическое лечение.

Удаление легкого или его части (лобэктомия, расширенная лобэктомия или пульмонэктомия) – единственный возможный путь лечения рака легкого. Производят резекцию пораженных участков легкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) пораженных прилежащих тканей.

Лобэктомия. Выполняют при поражении, ограниченном одной долей.

Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню легкого.

Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска.

Противопоказания: признаки неоперабельности:

1) значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N₂), особенно верхних паратрахеальных;

2) вовлечение любых контралатеральных лимфатических узлов средостения (N₃);

3) отдаленные метастазы;

4) выпот в плевральной полости;

5) синдром верхней полой вены;

6) поражение возвратного гортанного нерва;

7) паралич диафрагмального нерва;

8) тяжелая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

2. Вспомогательная (адъювантная) терапия. При некоторых опухолях на поздних стадиях показано проведение лучевой и химиотерапии (отдельно либо в сочетании).

Лучевая терапия особенно эффективна при опухоли Пэнкоста. При других опухолях лучевую терапию обычно назначают в послеоперационном периоде больным, имеющим метастазы в средостении.

Химиотерапия при раке легкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли ее «в чистом виде» или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака легкого, особенно при сочетании с лучевой терапией.

Дооперационная химиотерапия («в чистом виде» или в сочетании с лучевой терапией) для лечения опухолей в стадии IIIа, в частности, при N₂ степени вовлечения лимфатических узлов.

Заболевания трахеи

Аномалии развития

1. Стеноз. Различают 3 типа стеноза трахеи: генерализованный, воронкообразный и сегментарный. При врожденном стенозе трахеи бронхи также могут быть сужены и деформированы. Иногда стеноз вызван поперечными перепонками трахеи.

2. Врожденная трахеомаляция. Размягчение хрящей при этой патологии обусловлено давлением на трахею аберрантных (отклоняющихся от нормального пути) сосудов: дуги аорты, плечеголовного ствола, подключичной артерии, артериального протока (или артериальной связки после его облитерации), перекрещивающихся сонных артерий. Диаметр трахеи нормальный, но на ее стенке существуют вдавления от аберрантных сосудов.

Клиника

1. Стридор, постоянный или в виде приступов.

2. Дисфагия.

3. Частые респираторные инфекции.

Диагностика

1. Томография трахеи с контрастированием газом.

2. Трахеобронхоскопия.

3. Селективная ангиография для выявления аномалий сосудов.

Лечение

1. Стенозы и мембраны у детей обычно лечат консервативно, поскольку выполнять реконструктивные операции на растущей трахее нецелесообразно. Мембраны можно удалить эндоскопическим путем.

В некоторых случаях необходима трахеостомия. Ее выполняют на стенозированном участке трахеи, чтобы избежать повреждения здоровых участков.

2. Расширение просвета трахеи при трахеомаляции проводят под бронхоскопическим контролем. В послеоперационном периоде некоторое время могут сохраняться стридор и затруднения при глотании.

Заболевания средостенья

Опухоли средостения

Доброкачественные опухоли встречаются чаще, чем злокачественные (4:1). Среди доброкачественных опухолей наиболее часты тератомы и невриномы, а среди злокачественных – опухоли лимфоидной ткани. В переднем средостении опухоли встречаются в два раза чаще, чем в заднем.

Классификация

1. Доброкачественные опухоли:

а) тимомы;

б) тератомы;

в) нейрогенные опухоли (невриномы);

г) соединительно-тканные опухоли (липомы, хондромы);

д) сосудистые опухоли (гемангиомы);

е) бронхогенные кисты;

ж) перикардиальные кисты.

2. Злокачественные опухоли:

а) лимфомы;

б) герминомы;

в) нейробластомы.

Опухоли переднего средостения

I. Дермоидные кисты (тератомы).

Тератомы чаще встречают у подростков. В 80 % случаев эти опухоли доброкачественны.

Этиология. Тератомы исходят из того же эмбрионального глоточного кармана, что и вил очковая железа (III–IV пары).

В состав тератомы входят производные всех зародышевых листков, включая элементы эктодермального, эктодермального и мезодермального происхождения.

Диагноз. Тератомы диагностируют рентгенографически. На снимках они выглядят как гладкостенные кисты или плотные гомогенные тени, часто с кальцинированными стенками. Внутри опухоли можно обнаружить самые различные структуры (например, зубы). До развития инфекционных осложнений или злокачественных изменений эти кисты обычно бессимптомны.

Лечение: торакотомия, полное удаление опухоли.

II. Тимомы (опухоли вил очковой железы).

Среди опухолей передневерхнего отдела средостения, поражающих взрослых, тимомы обнаруживают чаще всего. Тимомы могут возникнуть в любом возрасте, они особенно часты в 5-м и 6-м десятилетии жизни, в равной мере поражая мужчин и женщин. Около 40–50 % больных с тимомами имеет сопутствующую тяжелую псевдопаралитическую миастению. Опухоли тимуса по клеточной природе могут быть лимфоидными, эпителиальными, веретеноклеточными или смешанными.

Две трети тимом расценивают как доброкачественные; из них 10 % представлено простыми кистами.

При эпителиальных тимомах прогноз плохой; при веретеноклеточных тимомах прогноз значительно лучше. Легче всего отличить доброкачественную опухоль от злокачественной по ее наклонности к поражению смежных тканей:

1) доброкачественные опухоли инкапсулированы;

2) злокачественные опухоли инвазивны, они прорастают в близлежащие органы или плевральные полости;

3) отдаленное распространение относительно редко.

Диагностика

У большинства пациентов с тимомами симптоматики нет; опухоль обнаруживают случайно при рентгенографии органов грудной клетки. Появление симптоматики обусловлено инвазией злокачественной опухоли. Возникают боль в груди, одышка или синдром верхней полой вены. Диагностические находки:

1) аномалии, выявленные при рентгенографии, КТ или МРТ органов грудной клетки;

2) сопутствующая тяжелая псевдопаралитическая миастения.

Лечение хирургическое. Большинство опухолей тимуса удаляют через срединный стернотомический разрез (возможна торакотомия).

1. Тимомы, не сопровождаемые тяжелой миастенией. Необходимы обследование средостения и удаление опухоли.

2. Доброкачественные опухоли удаляют.

3. Злокачественные опухоли: при возможности следует удалить все области распространения опухоли.

4. Когда инвазирующую опухоль тимуса невозможно удалить полностью или частично, прибегают к послеоперационной лучевой терапии. Химиотерапия и иммунотерапия не дают клинического эффекта.

5. Тимомы, ассоциированные с тяжелой миастенией, следует удалять целиком вместе с остальной частью тимуса.

III. Соединительно-тканные опухоли.

Эта группа опухолей по частоте занимает третье место среди опухолей средостения. Соединительно-тканные опухоли представлены фибромами, липомами, хондромами, миксомами.

Диагноз. Обычно у больных жалоб нет. Диагностика соединительно-тканных опухолей рентгенологическая. Опухоли локализуются как в верхних, так и в нижних отделах переднего средостения. Они часто не имеют четких границ, капсула этих опухолей выражена не во всех отделах.

Лечение хирургическое.

Опухоли заднего средостения

I. Нейрогенные опухоли (невриномы).

Эти опухоли занимают второе место по частоте среди опухолей средостения. Невриномы могут быть проявлением нейрофиброматоза (болезнь фон Реклингхаузена).

Этиология. Опухоли развиваются из нервных элементов симпатического ствола, ветвей блуждающего нерва, оболочек мозга и межреберных нервов. Чаще располагаются в верхнем средостении. Формы: шванномы, невролеммомы, ганглионевромы, нейрофибромы.

Диагноз. У большинства больных с невриномами жалоб нет. При росте опухоли в просвете спинно-мозгового канала (в виде песочных часов) возможна неврологическая симптоматика. Диагноз устанавливают рентгенологически, при помощи КТ органов грудной клетки. На снимках опухоли выглядят как округлые, четко очерченные тени, расположенные в области реберно-позвоночного угла.

Лечение хирургическое – торакотомия, удаление опухоли.

II. Сосудистые опухоли.

Сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы) – достаточно редкая опухолевая патология средостения. Точных данных о частоте нет.

Этиология. Опухоли развиваются из элементов стенки кровеносных или лимфатических сосудов.

Опухоли представлены сосудистыми образованиями. Достаточно часто происходит злокачественная их трансформация.

Диагноз устанавливают рентгенологически и при помощи КТ.

Лечение хирургическое.

III. Бронхогенные кисты.

Встречаются достаточно редко. Чаще страдают женщины.

Этиология. Развиваются из смешанных зародышевых зачатков передней кишки или трахеальной почки.

Представляют собой тонкостенные образования, заполненные прозрачной (иногда слизистой) жидкостью. Стенка кисты изнутри выстлана мерцательным эпителием.

Диагноз. Как и все опухоли средостения, диагностируются рентгенологически.

Лечение хирургическое.

IV. Перикардиальные кисты встречаются редко. Это тонкостенные образования, заполненные прозрачной жидкостью, легко рвущиеся при выделении. Изнутри кисты выстланы однослойным плоским или кубическим эпителием, располагаются в нижних отделах средостения.

Злокачественные опухоли средостения

I. Лимфома.

У 50 % больных с лимфомами (включая болезнь Ходжкина) в процесс вовлечены медиастинальные лимфатические узлы. Из них только у 5 % поражение затрагивает исключительно средостение.

Клиника: кашель, боль в груди, лихорадка и потеря массы тела.

Диагноз подтверждают рентгенографически и биопсией лимфатических узлов. Последнюю выполняют либо при медиастиноскопии, либо при передней медиастинотомии, либо при торакоскопии.

Хирургическое лечение не показано. Больные подлежат комбинированной химио– и лучевой терапии.

II. Герминомы – опухоли, происходящие из эмбриональных зачатков, нормально дифференцирующихся в сперматозоиды и яйцеклетки. Эти опухоли составляют менее 1 % всех опухолей средостения. Их метастазы встречают в лимфатических узлах, плевре, печени, костях и забрюшинном пространстве. Гистологически различают следующие типы термином:

1) семинома;

2) эмбрионально-клеточная саркома;

3) тератокарцинома;

4) хориокарцинома;

5) эндодермальная синусная опухоль.

Клиника: боль в груди, кашель и осиплость голоса при поражении возвратного гортанного нерва.

Диагноз. Используют различные методы лучевой диагностики (рентгенография, томография, КТ органов грудной клетки).

Хирургическое лечение. По возможности производят полное удаление опухоли.

Адъювантная терапия. Семиномы очень чувствительны к облучению. При прочих клеточных типах хорошие результаты дает химиотерапия.

Медиастинит

1. Острый медиастинит – тяжелое, опасное для жизни заболевание, наиболее часто вызываемое разрывом пищевода. Может возникать вслед за рвотой, после травмы, эндоскопии, иметь одонтогенное происхождение; характеризуется лихорадкой, болью в груди и разной степенью увеличения средостения. Болезнь прогрессирует очень быстро и требует неотложного лекарственного и хирургического лечения.

2. Хронический медиастинит и медиастинальный фиброз. Histoplasma, реже разные грибы или микобактерии могут вызывать хронический гранулематозный процесс в средостении, часто с обширным рубцеванием, что сжимает и сужает трахею, бронхи, полую вену, легочные артерии и вены. Медиастинит, возникающий без каких-либо известных причин, рассматривают как идиопатический медиастинальный фиброз.