Текст книги "Психопатология детского возраста"

В подростковом возрасте при нормальных физиологических условиях часто меняется внешность: рост и вес, формы и детали лица, фигуры. Многие подростки переживают эти изменения и стараются их преодолеть, занимаясь усиленно физкультурой, соблюдая определенную диету, консультируясь со специалистами в случаях бурного роста (вырос за лето) или отставания в росте, повышенной жировой упитанности и т. д. Однако эти переживания даже в случаях их сверхценного характера доступны коррекции, мало отражаются на поведении и социальной адаптации подростков, не сопровождаются отчетливыми идеями отношения и депрессивным настроением, т. е. не могут рассматриваться как завершенный синдром дисморфофобии.

Однако в подростковом возрасте наблюдаются болезненные реакции на изменение своего внешнего вида. Такое состояние определяется как дисморфофобии – болезненную идею мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостатка.

Первое описание дисморфофобии как «страха телесной деформации» преимущественно у лиц молодого возраста, а также сам этот термин принадлежит итальянскому психиатру Е. Морселли (цит. по В.В. Ковалеву, 1979). Центральное проявление синдрома – идея физического недостатка сочетается с пониженным фоном настроения и идеями отношения, психопатологически не однозначна и может наблюдаться при разных заболеваниях: неврозах (неврозе навязчивых состояний, истерическом, ипохондрическом неврозе у подростков) и шизофрении (при вялотекущих формах, а также в начальной стадии приступообразной формы шизофрении).

Дифференциальной диагностикой может служить динамика психопатологической картины. Так, при невротических реакциях наблюдается монотематичность (одна тема: недовольство своим носом или ушами) высказываний и навязчивый характер дисморфофобических расстройств без перехода в бредовую настроенность. При невротических реакциях больной ищет помощи, его идеи поддаются психотерапевтическому воздействию.

О принадлежности синдрома дисморфофобии к шизофрении указывает:

– бредовый характер дисморфофобических переживаний;

– предрасположенность к генерализации жалоб («уродливы не только нос, но и губы, и мозг не такой, и весь он не такой, как все»);

– появление признаков психического автоматизма (изменение формы и функции тела и его частей осознаются как зависящие от постороннего влияния, чаще всего от влияния матери);

– бредовая настроенность, подозрительность, враждебность к окружающим, в частности, к близким родственникам;

– уход в себя, недоступность, аутистическое поведение;

– специфические расстройства мышления, эмоциональное притупление (К.А. Новлянская, 1964; М.В. Коркина, 1974).

Особым вариантом синдрома дисморфофобии является «синдром нервной или психической анорексии», психопатологическую основу которого составляют сверхценные убеждения в собственно чрезмерной полноте и связанное с ним выраженное ограничение в приеме пищи вплоть до отказа от нее. Некоторые авторы подчеркивают, что в большинстве случаев у этих детей и подростков в детском возрасте был плохой аппетит, их кормили насильно. В ряде случаев анорексия носит показной характер: «не буду кушать, умру вам назло, если не выполните мои желания», в данном случае анорексия носит истероидный характер. Возможен вариант анорексии на начальных этапах вялотекущей формы шизофрении.

Под нашим наблюдением находился мальчик Ваня, 12 лет с жалобами родителей на то, что он отказывается от еды «чтобы похудеть». Со слов матери: мальчик рос и развивался нормально. В школе наш пациент учился хорошо. Мальчик по внешнему виду был плотного телосложения с повышенно жировой упитанностью. Однажды на уроке физкультуры учитель сделал ему замечание, подчеркнув, что у него не получаются упражнения потому, что «он толстый». После этого замечания мальчик решил «похудеть» и перестал есть. Однажды в школе во время урока у Вани возник голодный обморок, ему была оказана первая помощь и рекомендовано родителям обратиться к педиатру и психиатру.

При обследовании пациент обратил на себя внимание бледностью кожных покровов, пониженным питанием. Со стороны нервной системы была выявлена минимальная мозговая дисфункция, гипертензионный синдром. Отмечались приглушенные тоны сердца.

Из беседы с мальчиком выяснилось, что он все время думает о своем внешнем виде. Замечание педагога подвели к мысли о том, что необходимо меньше есть и заниматься физкультурой, чтобы похудеть. Эти мысли занимали все время, он перестал спать, у него появились головные боли. Он убежден в том, что он «толстый» и это мешает ему быть таким, как все, что на него обращают внимание. Разубедить мальчика о том, что отказ от еды подрывает его здоровье, в беседе не удавалось. Необходимо было стационирование. Мальчик был помещен в больницу, прошел курс лечения. После выписки дома начал употреблять пищу, улучшилось самочувствие.

При контрольном посещении врача мать рассказала, что Ваня употребляет полный рацион, предписанный врачом, но после еды производит расчет калорий в съеденной пище. В зависимости от числа калорий, он набирает книги в сумку (определенный вес) и идет дальнее расстояние пешком в школу, чтобы компенсировать полученные калории. Все свободное время подросток тратит на расчет калорийности пищи и необходимости ее реализации.

В данном случае на начальном этапе заболевания можно было предположить о невротическом варианте болезни, возникшем после замечания педагога в присутствии всего класса. В дальнейшем навязчивая мысль перерастала в бредовую настроенность и не исключала варианта вялотекущей шизофрении. Мальчик продолжал наблюдение у психиатра и получал соответствующее лечение.

Приведенный случай показывает сложность дифференциальной диагностики при отказе от еды между навязчивыми состояниями невротического генеза и вялотекущей шизофрении, возникла необходимость длительного наблюдения.

Высказывания педагога о повышенной жировой упитанности ученика были провоцирующим моментом для возникновения навязчивых состояний. Педагогам необходимо учитывать, что некорректные высказывания о внешнем виде ребенка в присутствии других учеников могут вызвать различную реакцию со стороны учащихся.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Чем обусловлено возникновение синдрома дисморфофобии?

2. Что такое «анорексия» и ее особенности в детском возрасте и у подростков?

3. Особенности работы воспитателя и психолога в случаях дисморфофобии, анорексии у детей и подростков.

4. Проявление дисморфофобии у подростков и ее влияние на состояние подростка.

Наиболее распространенными последствиями мозговых травм, инфекций и интоксикаций являются церебрастенические состояния, которые характеризуют церебрастенический синдром. Этот синдром раздражительной слабости включает, с одной стороны, повышенную утомляемость, истощаемость психических процессов, а с другой стороны – повышенную раздражительность, готовность к аффективным вспышкам.

Церебрастенические состояния после перенесенных детских инфекций приводят к значительному снижению активности ребенка, повышенной утомляемости и истощаемости, нестойкости активного внимания, ослаблению памяти. Особенно выраженные астенические состояния наблюдаются после цепочки детских инфекций, когда одна инфекция следует за другой, ослабляя защитные силы организма и особенно нервной системы. В этих случаях при недостаточной лечебно-педагогической помощи у ребенка может сформироваться задержка речевого и психического развития.

Возникновение астенических симптомов на фоне органических поражений головного мозга придает церебрастеническим состояниям ряд особенностей: истощаемость внимания, затруднения мыслительной функции имеет более выраженный характер и сопровождается заметным и длительным снижением психической работоспособности, особенно при любой интеллектуальной нагрузке. Нередко отмечается снижение запоминания и удержание в памяти отдельных слов и понятий. В случаях посттравматической церебрастении более выражены аффективные нарушения: раздражительность приобретает характер взрывчатости, агрессии.

У детей и подростков часто наблюдаются изменения настроения: плаксивость, капризность, недовольство, иногда с оттенком тоскливости. У этих детей часто отмечается гиперестезия (повышенная чувствительность) к громким звукам и яркому свету, нередко наблюдаются преходящие расстройства сенсорного синтеза (нарушения схемы тела), которые более свойственны церебрастеническим состояниям в отдаленном периоде после перенесенных травм и нейроинфекций.

Нередко встречаются нарушения высших корковых функций в виде элементарной агнозии (трудности различения фигуры и фона в изображении), апраксии (расстройства заученных движений), нарушений пространственной ориентировки, недостаточности фонематического слуха (различения на слух сходных по звучанию фонем), что является причиной затруднений обучения в школе. С.С. Мнухин (1968) обозначил эти состояния как «синдромрезидуальной церебрастении с запозданием развития школьных навыков».

В структуру резидуально-органических церебрастенических состояний в большинстве случаев входят более или менее выраженные расстройства вегетативной регуляции, сочетающиеся с элементами диэнцефального синдрома. Как правило, у детей с резидуальными церебрастеническими состояниями обнаруживается рассеянная неврологическая микросимптоматика (минимальная мозговая дисфункция – ММД), недостаточность тонкой моторики, асимметрия объема содружественных движений, односторонние пирамидные знаки. Частыми проявлениями церебрастении являются головные боли, усиливающиеся во второй половине дня, вестибулярные расстройства (головокружения, тошнота, чувство дурноты при езде на транспорте). У этих детей часто отмечаются явления внутричерепной гипертензии (повышенное внутричерепное давление), проявляющееся приступообразными головными болями, тошнотой, рвотой, головокружением. Признаки повышенного внутричерепного давления подтверждаются на рентгенограммах черепа и ЭХОграммах.

Симптоматика церебрастенического синдрома с годами постепенно сглаживается. Однако очередная травма или тяжелая инфекция могут обострить процесс, возникает декомпенсация, проявляющаяся усилением астенических симптомов, явлениями вазовегетативных (сосудистых) расстройств, включая головные боли, приступы головокружения и рвоты.

Наличие подобных симптомов у ребенка дошкольного возраста должно привлечь к себе внимание воспитателя детского сада и родителей для дальнейшего обследования ребенка, лечения, создания правильного режима дня, рационального и витаминизированного питания, чередования игр и занятий, отдыха и прогулок.

По мере необходимости дети могут быть направлены в специализированные отделения больницы или санаторно-лесные оздоровительные учреждения. Как один из лечебных методов может быть предложена сонная терапия, которая обеспечивает длительный целительный сон на свежем воздухе, что обуславливает восстановление пострадавших функций нервной системы.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Расскажите о причинах возникновения астенического синдрома.

2. Охарактеризуйте клинические проявления астенического синдрома.

3. Что представляет собой «цепочка инфекций» и какое ее значение для возникновения астенического синдрома? Что представляют собой хронические болезни? Какие болезни относятся к хроническим заболеваниям? Их отличие от острых инфекций.

4. По каким проявлениям вы будете судить об астении у ребенка, по каким – об усталости?

5. В чем состоит медицинская и педагогическая помощь детям с астенией?

6. Какое значение имеет лечебный сон?

7. Расскажите о возможной профилактике астенических состояний.

Сознание – это высшая форма идеального отражения реально существующего мира, возникшая у людей в процессе общественно-трудовой деятельности. Физиологической основой сознания является определенное состояние Высшей нервной деятельности – наличие оптимальной возбудимости клеток коры головного мозга. Вся познавательная деятельность, оценка окружающей среды проходят на фоне ясного сознания, которое связано со всеми сторонами психики, поэтому расстройство сознания быстро изменяет течение мыслительного процесса.

Потеря сознания сопровождается утратой всех форм психической деятельности и нарушением взаимодействия внешней среды и организма.

Расстройство сознания бывает различных форм и степеней, во время которых мозг не воспринимает раздражения внешней среды или воспринимает их недостаточно. У больных резко ослаблена память, нарушено мышление. При глубоких степенях расстройства сознания угнетены все проявления высшей нервной деятельности. Жизнедеятельность организма поддерживается только за счет сохранности глубинных структур мозга.

Выделяют следующие степени и формы расстройств сознания: синдром оглушенности, делирий, аменция, онейроид, сумеречное расстройство сознания.

Первой формой расстройства сознания является синдром оглушенности. Различают три степени тяжести синдрома оглушенности.

Первая степень тяжести также именуется оглушенность, наблюдается при обморочных состояниях (расстройство мозгового кровообращения), голодном обмороке, легкой травме черепа, диабетических расстройствах. Это состояние называется «оглушенностью» потому, что с больным пытаются поддерживать речевой контакт, говорят громко, как с глухим, а больной шевелит губами, но слов его не слышно. После оказания первой помощи и улучшению состояния, больной говорит: «я вам кричал, говорил, где у меня находится лекарство, а вы меня не слышали». О некоторой степени расстройства сознания можно предполагать на основании того, что больной не помнит (амнезия) или смутно помнит, кто оказывал ему первую помощь и что с ним было. Такие состояния могут быть при обмороках (голодные обмороки, сердечная недостаточность, легкая травма черепа и др.).

Если больного не удается вывести из этого состояния и симптоматика нарастает, возникает вторая степень тяжести расстройства сознания, более глубокая, которая именуется «сопор». При сопорозном состоянии больной находится в лежачем положении, не реагирует на окружающую обстановку. Сохраняется только зрачковая реакция на свет и реакция на укол, сердцебиение и дыхание ослаблены. В этих случаях больного направляют в отделение реанимации, в котором проводится интенсивная терапия. Длительность сопорозного состояния может быть различной. В ряде случаев начальная фаза состояния оглушенности просматривается и больной обнаруживается в сопорозном состоянии, которое может быть разной степени выраженности.

В случаях нарастания симптоматики у больного проявляется третья степень тяжести расстройства сознания – коматозное состояние. «Кома» – это клиническая смерть, при которой исчезают и глубинные рефлексы: зрачковая реакция и реакция на укол, останавливается сердечная деятельность и дыхание. Клетки коры головного мозга очень чувствительны к кислородному голоданию, через 3–5 мин некоторые из них могут погибнуть, подкорковые образования и ствол мозга менее чувствительны и сохраняются более длительный период, поэтому оказание медицинской помощи (реанимация) требуются незамедлительно. В случае отсутствия достаточной помощи, через короткий промежуток времени клиническая смерть переходит в физическую, из которой больного вывести уже невозможно.

Коматозное состояние может наблюдаться в начальной фазе эпилептического приступа, при тяжелом заболевании диабетом, почечной и сердечной недостаточности, тяжелой травме и большой кровопотере. Коматозное состояние при эпилептическом приступе через 20-40-60 с переходит в сопорозное состояние, включается сердечная и дыхательная функция.

При срочных медицинских мероприятиях больной выходит из состояния комы в сопорозное состояние, в котором может находиться длительно под наблюдением медицинского персонала. Из сопорозного состояния больной переходит в состояние оглушенности и лишь спустя какое-то время приходит полностью в сознание. Весь период расстроенного сознания не сохраняется в памяти, что называется «амнезия».

Второй формой расстройства сознания является делирий (горячка), который может наблюдаться как у детей, так и у взрослых на высоте интоксикации.

По своей этиологии делирий подразделяется на инфекционный и алкогольный. При инфекции интоксикация происходит за счет токсинов, выделяемых микробами, при алкоголизме интоксикация является следствием употребления больших доз алкоголя (химических веществ).

Инфекционный делирий может наблюдаться как у детей, так и у взрослых обычно при высокой температуре, чаще в ночное время. Ведущим является расстройство сознания. Ребенок не узнает мать, которая держит его на руках, зовет ее. На фоне расстроенного сознания ребенок произносит отдельные слова, из которых становится понятно, что он видит каких-то жучков или другую живность (бред и галлюцинации), боится их, прижимается к матери или прячется под одеяло (страх и возбуждение). Аналогичные симптомы наблюдаются у взрослых при высокой температуре, чаще у мужчин.

Алкогольная интоксикация развивается при длительном употреблении больших доз алкоголя (на высоте запоя) и характеризуется также расстройством сознания, бредом, галлюцинациями, страхом и возбуждением. Длительность алкогольного делирия значительная. Галлюцинации всегда угрожающего характера. От страха больные куда-то бегут, совершают различные противоправные поступки, о которых впоследствии ничего не помнят, нередко эти состояния заканчиваются смертью. К смертельному исходу приводят также поражение печени, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой системы. Алкогольный делирий может заканчиваться невосприятием алкоголя на небольшой период времени, после которого вновь возникает патологическое влечение к алкоголю.

Третьей формой расстройства сознания является аменция – спутанное сознание, возникающее после перенесенной тяжелой болезни с энцефалитическими явлениями и высокой температурой. После окончания температурного периода у больного отмечается дезориентация во времени и в пространстве (больной не знает, что с ним было и где он находится в настоящее время), переспрашивает у соседей по палате или медицинской сестры, как ее зовут, что она здесь делает, но не запоминает. Больные возбуждены, растеряны, склонны к слезам, много бессвязно говорят, пытаются встать с постели. У больных отмечается расстройство схемы тела: они не знают, где рука или нога, себя не обслуживают, они полностью утрачивают воспоминания о прошедшем периоде (амнезия), не запоминают настоящего, что указывает на тяжелое поражение коры головного мозга.

Четвертой формой расстройства сознания является онейроид – грезоподобное состояние, напоминающее яркое сновидение, отличающееся необычным фантастическим содержанием: больные совершают межпланетные путешествия, встречаются с жителями других планет, становятся участниками каких-то сражений или событий давно прошедших эпох. Перед ними разворачиваются картины «гибели миров» и т. д. В этих случаях больной является участником ярких событий и их наблюдателем, при этом у него отсутствует критическое отношение к происходящему. Больные находятся как бы в сонном состоянии, глубоко погружены в мир внутренних переживаний. Воспоминания о прошедших событиях у них сохраняются и они могут о них рассказать. Онейроидные состояния наблюдаются при шизофрении и токсикомании.

Пятой формой являются сумеречные расстройства сознания, для которых характерно снижение или отсутствие ориентировки в окружающей обстановке, затруднения восприятия реальной действительности. Поле сознания сужено, круг представлений ограничен, возможны лишь элементарные действия. Встречаются три различные формы сумеречных состояний. К ним относится сомнамбулизм, или лунатизм, трансы (путешествия) и амбулаторный автоматизм.

При лунатизме больные могут ходить по комнате, передвигать предметы, выйти из комнаты, ходить по карнизу между этажами, причем в это время у них отмечается двигательная цепкость, движения их очень точны и координированы. Все действия больной производит автоматически. После возвращения в свой дом или свою комнату, человек засыпает и о прошедшем ничего не помнит.

При другой форме сумеречного расстройства сознания – трансах (путешествиях) – сужение поля сознания выражено меньше. В состоянии транса больные могут далеко уходить от дома, даже уезжать в другие города, поддерживать разговор, садиться в городской или загородный транспорт. Окружающие могут не заметить изменившегося состояния больного, так как больной поддерживает беседу. Иногда сумеречные состояния сознания сопровождаются аффектами страха, агрессией. Во время трансов больной может совершить нелепые и жестокие поступки, не сохраняя об этом воспоминаний. Наблюдаются трансы в промежутках между большими эпилептическими припадками и являются их эквивалентами (заменителями). После окончания приступа больные дезориентированы в месте и времени, они не знают, где находятся, как сюда попали и откуда приехали. Таким больным необходимо всегда иметь при себе паспорт или другой документ, в котором было бы учтено его местожительство и связь с родственниками.

В детском и младшем школьном возрасте наблюдаются расстройства сознания в форме амбулаторного автоматизма, когда у больного наступает кратковременное расстройство сознания, но он продолжает выполнять начатую работу (если ученик писал на доске, то он продолжает писать, переходя с доски на стену). После окончания приступа ребенок не знает, что с ним было. О прошедшем в памяти ничего не сохраняется. Амбулаторный автоматизм также является эквивалентом большого эпилептического приступа.

Все формы сумеречного расстройства сознания могут наблюдаться у больных эпилепсией или имеющих судорожную готовность, которая выявляется на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Дайте определение «сознания».

2. Назовите причины расстройств сознания.

3. Какие виды расстройств сознания вы знаете?

4. Дайте характеристику трех степеней тяжести синдрома оглушенности.

5. Расскажите о делириозных расстройствах сознания.

В каких случаях они возникают?

6. В каких случаях возникает аменция и онейроид?

7. Какие особенности проявления сумеречных форм расстройства сознания?

8. Какую педагогическую помощь может оказать воспитатель и педагог детям с явлениями расстройств сознания?

9. Назовите заболевания, при которых могут наблюдаться сумеречные расстройства сознания.