Текст книги "Психопатология детского возраста"

В раннем детском возрасте у детей, перенесших менингоэнцефалит в период внутриутробного развития или родовую черепно-мозговую травму и асфиксию, нередко наблюдается судорожный синдром. В ряде случаев судороги возникают в роддоме, часто во время кормления ребенка (сосание в этот период является большой физической нагрузкой для новорожденного) или во время плача. Клиническая картина судорожного синдрома зависит как от характера заболевания, так и от возраста ребенка. У новорожденных судороги часто начинаются с локальных подергиваний мимической мускулатуры и распространяются на руку и ногу одноименной стороны. У детей грудного возраста судорожный синдром становится более отчетливым, уже можно выделить тоническую и клоническую фазу судорог. В структуре приступа преобладает тонический компонент, нередко судороги сопровождаются вегетативными симптомами (болями в животе, рвотой, повышением температуры).

С возрастом частота таких судорог становится реже. Иногда судорожные состояния возникают на фоне высокой температуры, указывая на следы старых травматических изменений в мозгу. У детей 2–3 года жизни и старше судорожный синдром характеризуется выраженными тоническими и клоническими судорогами.

Тонические судороги – короткие по времени. В этот момент наступает спазм гладкой и скелетной мускулатуры. Отмечается напряжение мышц: ребенок вытягивается, синеет, издает крик (спазм голосовой щели), прикусывает язык, упускает мочу и кал, останавливается или ослабевает сердечная и дыхательная функция. Тоническая судорога сменяется клонической, при которой происходят ритмичные сокращения в скелетной мускулатуре, включается сердечная и дыхательная функция. Длительность клонических судорог различна по времени и степени выраженности. После окончания судорожного периода наблюдается длительный, глубокий сон. Постепенно сон ослабевает и больной просыпается. О прошедшем периоде в памяти ничего не сохраняется.

В детском возрасте могут наблюдаться не одиночные приступы, а серия приступов, идущих один за другим, что носит название «эпилептический статус». Эти состояния представляют собой значительную опасность для жизни человека, так как может не включиться сердечная и дыхательная деятельность. В случаях начала судорожного приступа больной должен быть направлен в больницу для оказания ему необходимой медицинской помощи.

Судорожный синдром может протекать также по типу абсансов, которые характеризуются кратковременной остановкой взора.

Для грудного возраста также характерны приступы миоклонического типа (инфантильные спазмы). Как отмечает Л.Т. Журба (1981), такие приступы сочетаются с задержкой психомоторного развития.

В грудном возрасте также описываются фебрильные (на высоте температуры) и аффективно-респираторные (во время плача) судороги, наблюдающиеся у детей с повышенной возбудимостью в возрасте 7-12 месяцев. В этих случаях судороги начинаются вслед за отрицательной эмоциональной реакцией на сильную внезапную боль или испуг. Ребенок начинает громко кричать, затем наступает задержка дыхания на вдохе, он синеет, затем бледнеет, запрокидывает голову назад, теряет сознание на несколько секунд. При фебрильных судорогах отмечается мышечная гипотония или тоническое напряжение мышц. Вслед за этим состоянием может развиться генерализованный (разлитой) тонико-клонический припадок. Если до начала судорожного приступа внимание ребенка переключить, отвлечь на какой-либо предмет или ситуацию, то приступа можно избежать.

Наличие судорожных состояний указывает на органические и функциональные нарушения в центральной нервной системе. Воспитателю необходимо знать, кто у нее в группе страдает судорожными состояниями (при редких судорожных состояниях дети могут посещать детский сад или школу), уметь оказать первую помощь ребенку во время приступа, если он начался во время занятий. Оказание первой помощи состоит в том, что ребенка необходимо поддержать и не допустить падения на пол, затем положить что-нибудь мягкое под голову во избежание дополнительных травм. Очень важно не допустить во время клонических судорог за-падения языка в дыхательное горло. Для этого необходимо повернуть голову на бок или специальным языкодержателем удерживать язык. После приступа ребенок нуждается в покое (желательно его перенести в медицинский кабинет, где будет наблюдение, так как приступы могут повторяться). После возвращения ребенка в группу для продолжения обучения воспитатель должен в беседе выявить, что из прошлого изученного материала он забыл и что сохранил, наметить пути коррекционного воздействия. Если дети, у которых имеются судорожные приступы, постоянно живут в дошкольном или школьном учреждении (интернате), воепитатель должен проследить за наличием и принятием лечебных препаратов.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Причины возникновения судорожного синдрома.

2. Расскажите о различных формах судорожных состояний.

3. Назовите этапы эпилептического приступа.

4. Какую помощь должен оказать педагог во время судорожного приступа у школьника во время урока или на прогулке?

5. В чем выражаются особенности проявления судорог в детском возрасте?

6. Что должен знать воспитатель о судорожных состояниях у детей?

7. Какую помощь может оказать воспитатель больному ребенку?

8. Расскажите о проявлениях транса в детском возрасте.

Психоорганический синдром наблюдается как в детском, так и подростковом возрасте после перенесенных травм черепа, тяжелых нейроинфекций, интоксикаций и сосудистых нарушений, и характеризуется сочетанием стойких неврологических и психических расстройств.

Со стороны неврологической сферы выявляются различной степени симптоматика нарушений в форме появления пирамидных знаков, сосудистых, вегетативных и вестибулярных расстройств, нарушения координации движений, мелкой моторики и речи.

Со стороны психической сферы у больных наблюдаются расстройства:

– внимания (истощаемость, отвлекаемость, затруднения переключаемости);

– памяти (гипомнезия);

– мыслительной деятельности (от детализации до вязкости);

– нарушение волевой деятельности (снижение волевой активности и интересов);

– эмоций (раздражительность, эмоциональная лабильность, эйфория, апатия, слабодушие);

– нарушение работоспособности. У детей и подростков отмечается:

– затруднение адаптации в коллективе;

– усиливается аффективное поведение;

– появляется интерес к психотравмирующим ситуациям;

– больные легко вступают в конфликтные ситуации;

– подростки легко попадают под чужое влияние.

Недостаточная критичность поведения формирует асоциальные поступки, затрудняющие пребывание подростка в коллективе. Для диагностики нервно-психических расстройств, возникающих на фоне органического поражения головного мозга, имеет значение установление факта резкого изменения личности после перенесенной травмы или инфекции, отсутствие динамики психических расстройств.

В последние десятилетия было привлечено внимание к тикоподобным органическим гиперкинезам, имеющим насильственный характер. Среди них определенное практическое значение принадлежит тикам при синдроме Жиля де ля Туретта («болезнь тиков»), описанный этим французским врачом в 1885 г. В дальнейшем отдельные случаи заболевания описывались различными психиатрами (В.В. Ковалев, Д.Н. Исаев). При этом заболевании возникают внезапные приступы непроизвольных сокращений в отдельных группах мимических мышц (мигания, гримасы, стереотипные движения глазными яблоками, носом, языком, губами), в мышцах шеи, в артикуляционных, голосовых, дыхательных мышцах, в верхних конечностях.

Наряду с гиперкинезами у больных наблюдается эхолалия (повторение слов за говорящими), эхопраксия (повторение движений), непроизвольное произнесение ругательств. Спазмы гортани и артикуляционной мускулатуры проявляются в форме отдельных выкриков, в ряде случаев наблюдаются расстройства речи в виде заикания. Данное расстройство может возникать в возрасте от 2 до 18 лет, но наиболее часто встречается в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Под нашим наблюдением находился Коля, мальчик 11 лет, поступивший во вспомогательную школу. По физическому развитию соответствовал возрастной норме. В неврологической симптоматике просматривалась минимальная мозговая дисфункция: недостаточная конвергенция, слабость лицевой мускулатуры слева, повышенные сухожильные и периостальные рефлексы слева, наличие патологических рефлексов, все указывало на остаточные явления органического поражения ЦНС. Интеллектуально: запас общих сведений ограничен, школьные знания не усвоены, счетные операции затруднены. Речь фразовая с достаточным запасом слов на бытовом уровне, ускоренная по темпу. Читает по учебнику начальной школы, пишет с трудом, при списывании делает много ошибок, почерк плохой. Во время обследования в кабинете у мальчика начался приступ, во время которого он выкрикивал отдельные слова, нецензурно ругался, гримасничал. Присутствовавшая при обследовании мать мальчика сказала, что дома также внезапно возникает приступ, во время которого мальчик произносит разные ругательные слова. По окончании приступа он со слезами обращается к матери, просит у нее прощения, говорит, что не хочет произносить эти слова.

Мальчик поступил в специальную школу. Однажды на уроке возник такой приступ, при котором вначале появились отдельные подергивания в лицевой мускулатуре, затем в верхних конечностях. На фоне насильственных движений появились отдельные выкрики, а затем брань. Через короткое время приступ закончился. Мальчик жаловался на общее плохое самочувствие. Вскоре его перевели на надомное обучение. Он находился под наблюдением психиатра и получал необходимое лечение.

Учитывая, что эти дети очень чувствительны к изменениям привычной обстановки, метеорологическим колебаниям, изменениям отношения к ребенку, они могут дать различные реактивные состояния, что необходимо учитывать родителям, педагогам, воспитателям, обращать и учитывать особенности поведения ребенка, посещающего дошкольное или школьное учреждение. Дети должны жить и работать в режиме, с достаточной сменой деятельности, без физической и психической перегрузки, под постоянным медико-педагогическим наблюдением.

К этому же синдрому могут быть отнесены интеллектуально-мнестические расстройства, включающие Корсаковский синдром, дементный синдром и синдром олигофрении.

Корсаковский синдром наблюдается у взрослых в связи с поражением коры головного мозга после травм, в связи со склеротическими изменениями, и при хронической алкогольной интоксикации. При Корсаковском амнестическом синдроме наиболее характерным является нарушение памяти на текущие события, в то время как память на давно прошедшие события сохраняется. Больные дезориентированы в пространстве и времени, не запоминают свое место в палате и лица медицинских работников. Они не могут воспроизвести услышанную речь. Отсутствие памяти на текущие события компенсируются различными вымыслами (конфабуляция) или воспоминаниями событий, имевших место в прошлом (псевдореминисценции). У больных не наблюдается глубокого снижения интеллектуальной деятельности, так как память удерживает прошлые события, знания, опыт, профессиональные навыки.

Наряду с Корсаковским амнестическим синдромом у взрослых, развивающимся на фоне алкогольной интоксикации, был описан аналогичный симптомокомплекс у детей, возникший на фоне туберкулезного менингита. Доктор М.И. Лапидес (1962), описал амнестический синдром, развившийся у детей на 5–6 неделе болезни туберкулезным менингитом и характеризовавшийся последовательностью симптомов: после исчезновения состояния оглушенности или онейроидно-делириозных изменений сознания возникали амнестические явления. Клиническая картина напоминала классическое описание Корсаковского синдрома: ребенок не узнал лечащего врача, не помнил, что ел или делал несколько минут назад, дети не помнили имени соседа по палате, названия своих игрушек. У таких больных особенно страдало гностическое восприятие времени, т. е. определенная последовательность событий во времени, способность в хронологическом порядке распределить событие. Наряду с расстройством способности восприятия времени в его последовательности у детей наблюдалась постоянная дезориентировка во времени и месте: они не знали, где находятся, при возвращении с прогулки не могли найти свое место в палате. Особое значение при работе с детьми имеет эмоциональный фактор. С.С. Корсаков указывал, что таких больных надо подбадривать, руководить их деятельностью. На эмоциональном фоне улучшается запоминание. Отмеченные нарушения памяти чаще наблюдаются без грубого снижения интеллекта. Течение болезни имеет положительную динамику, по мере улучшения неврологической симптоматики ослабляются психические расстройства.

Деменция (слабоумие) – это текущий процесс, который возникает на конечных стадиях хронических психических заболеваниях (шизофрении, эпилепсии, травмах черепа, алкоголизме, склеротических возрастных изменениях, энцефалитах, прогрессивном параличе), когда вследствие атрофических процессов в коре головного мозга происходят сложные необратимые изменения. К этой группе расстройств относится также болезнь Альцгеймера и болезнь Пика. Для деменции характерно стойкое снижение умственных способностей. Различают диффузную и лакунарную деменцию.

При диффузной деменции наблюдается значительное интеллектуальное снижение, нарушение памяти, разрушается все социальное воспитание, растормаживаются инстинкты: появляется гиперсексуальность, прожорливость, циничность на фоне общей беззаботности, благодушия. Больные нуждаются в постоянной опеке.

При лакунарной деменции страдают отдельные виды психической деятельности: внимание, память, речь. В основном это характерно для пожилых людей, страдающих артериосклерозом сосудов головного мозга. У больных теряется способность запоминать даты, имена, текущие события. Появляется раздражительность, наклонность к аффективным реакциям.

Заключительной стадией деменции является психический маразм – полный распад психической деятельности, утрата контакта с окружающими. Психический маразм наблюдается на фоне физического истощения при хронических психических заболеваниях (шизофрении, энцефалитах), когда появляются трофические изменения во всем теле от длительного лежания в постели, при недостаточном уходе за больным.

Олигофрения – это недоразвитие психической деятельности вследствие поражения головного мозга на ранних этапах внутриутробного развития или поражения мозга в первые месяцы жизни после рождения. Причинами поражения могут быть генетическая неполноценность, инфекции и интоксикации матери во время беременности, тяжелые родовые черепно-мозговые травмы, менингиты и энцефалиты разной этиологии, перенесенные ребенком после рождения до 3-х лет. Изучению данного синдрома будет посвящен специальный раздел курса.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Дайте характеристику психоорганического синдрома.

2. Назовите причины возникновения психоорганического синдрома.

3. Какие клинические проявления психоорганического синдрома?

4. Что представляет собой болезнь Жиля де ля Туретта?

5. Дайте характеристику Корсаковского синдрома.

6. Чем отличается деменция от олигофрении (умственной отсталости)?

РАЗДЕЛ III
ЧАСТНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

ГЛАВА 1
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ИНФЕКЦИЯХ, ИНТОКСИКАЦИЯХ, ТРАВМАХ ЧЕРЕПА

Особенности психосоматических расстройств в детском возрасте. Значение психосоматических расстройств с позиций онтогенетического подхода. Соматические и эндокринные нарушения как причины психических расстройств. Значение витаминов и углеводно-кальциевого обмена в этиологии психосоматических расстройств. Характеристика психосоматических расстройств.

Психосоматическим нарушениям в детском и подростковом возрасте в настоящее время придается большое значение. Длительное время проблема психосоматических и привычных поведенческих расстройств рассматривалась в основном последователями 3. Фрейда с позиций психоанализа. В настоящее время психосоматические расстройства изучаются отечественными авторами с позиций онтогенетического подхода, т. е. непосредственно связывая различные психические расстройства с перенесенными соматическими и инфекционными заболеваниями. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия, выступающие как самостоятельные формы психических нарушений, базируются на эмоциональных и поведенческих отклонениях детей и подростков. Чем младше ребенок, перенесший заболевание, тем в большей степени психические расстройства реализуются на сомато-вегетативном уровне реагирования. Возникновение психосоматических (аффективных) нарушений, так же как и появление привычных действий, характерных для более раннего возраста, ведут к становлению большинства патологических состояний в раннем детском возрасте, отражаясь на дальнейшем развитии ребенка.

Д.Н. Исаев (1996), Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко (2000) подчеркивают большую сложность патогенеза психосоматических расстройств, который складывается из целого ряда компонентов:

– неспецифической наследственности и врожденной отягощенности;

– соматическими нарушениями и дефектами наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;

– нарушений деятельности ЦНС;

– личностных особенностей;

– психического и физического состояния во время психо-травмирующих событий;

– фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

– особенностей психотравмирующих событий. Множественность факторов обусловливает различную картину психосоматических расстройств у детей разного возраста.

К наиболее частым психосоматическим расстройствам относятся нарушения пищеварительной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, а также кожные, респираторные и двигательно-функциональные расстройства.

Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют определенный раздел психопатологии, который особенно важен для медицинских работников, воспитателей и педагогов-дефектологов общих и специализированных дошкольных учреждений. При любом соматическом и инфекционном заболевании принимает участие и активно реагирует нервная система.

Психические расстройства, возникающие на фоне основного заболевания (соматического, инфекционного, эндокринного), называются симптоматическими психозами. Психические симптомы могут развиваться на фоне основного заболевания или выявляться после перенесенной болезни.

В патогенезе возникновения психических расстройств большое значение имеет возрастной фактор. Соматические заболевания у новорожденных и грудных детей могут приводить к нарушению функции нервной системы в результате изменения обменных процессов, всасывания токсических веществ, авитаминоза и гипоксии. Для недоношенных детей и детей, родившихся с малым весом, перенесших асфиксию новорожденных, поражение нервной системы при соматических заболеваниях возникает быстрее и отличается относительной устойчивостью. Поражение нервной системы приводит к задержке физического и психического развития. На психомоторное развитие ребенка отрицательно влияют кишечные инфекции.

В.П. Кудрявцева (1962), В.А. Таболин (1974), Л.Т. Журба (1981) и другие отмечают, что наиболее часто в раннем детском возрасте наблюдается синдром нарушенного кишечного всасывания, характеризующегося желудочно-кишечными расстройствами в виде срыгиваний, рвоты, анорексии, водянистого стула, общей вялости, гипотрофии, нервно-психических нарушений. Подобные состояния наблюдаются при ряде наследственных и ненаследственных заболеваниях и сочетаются с разной степенью выраженности интеллектуальной недостаточности.

У многих детей, часто болеющих соматическими заболеваниями в раннем детском возрасте, отмечается в последующем задержка физического и психического развития.

В период острого проявления соматических расстройств наблюдаются повышение температуры, головные боли, раздражительность и слезливость, снижение настроения, мнительность. В ряде случаев отмечаются тяжелые психические расстройства с отказом от еды, страхи, нарушение сна.

Наличие психотических состояний зависит от индивидуальных особенностей личности, от неблагоприятного влияния внешней среды, от типа нервной системы (тревожно-мнительный тип). Большое значение имеет состояние иммунной системы, обеспечивающей борьбу организма с вредными факторами, особенно в детском возрасте.

После перенесенного соматического заболевания у детей наблюдаются явления астении: повышенная утомляемость и истощаемость нервной системы, головные боли периодически наступающие, вялость, сонливость. Из психических нарушений в этот период отмечается нестойкость активного внимания, ослабление памяти, нарушение поведения, что сказывается на общем состоянии ребенка и его успеваемости в школе.

К психосоматическим расстройствам также относятся состояния, обусловленные нарушениями эндокринной системы, которая функционально тесно связана с нервной системой. Исследования, проведенные К.С. Лебединским (1969), Ю.С. Шевченко (2000) и др., показали, что эндокринные нарушения у детей проявляются с раннего детского возраста в форме отказа от еды или употребления большого количества пищи, что сопровождается гипотрофией или гипертрофией (повышенной жировой упитанностью) в связи с нарушением обменных процессов. У большинства детей отмечаются остаточные явления органического поражения ЦНС в виде минимальной мозговой дисфункции. Психические расстройства характеризуются эмоциональной лабильностью, истерическими, сенситивными (чувственными) симптомами. В разные возрастные сроки у этих детей наблюдается нарушение жирового и углеводного обмена, для девочек подростков характерны отклонения в структуре менструального цикла. У многих из наблюдаемых детей отмечается задержка психического развития разной степени выраженности.

Наряду с различными соматическими заболеваниями большое значение приобретают разные формы авитаминозов, которым в настоящее время придают большое значение. Отсутствие или недостаток витаминов в пище приводит к тканевым нарушениям в органах и системах организма. Для нервной системы особенно большое значение имеют витамины группы «В», отсутствие которых приводит к выраженной астении, общему снижению работоспособности, ослаблению памяти, внимания. К авитаминозу особенно чувствителен детский организм. При отсутствии витаминов может задерживаться физическое и психическое развитие. Наряду с витаминами для функции нервной системы большое значение приобретают химические элементы: калий, кальций, йод, селен и другие, принимающих активное участие в обменных процессах, структуре костей и зубов, обеспечивая регуляцию роста и веса ребенка.

Хронические соматические заболевания могут провоцировать активизацию вялотекущих эндогенных психических заболеваний, к которым относятся шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз. В связи с этим необходимо учитывать раннее распознавание первичных и вторичных признаков заболевания, не допускать перехода острых соматических заболеваний в хронические.

Медицинская и педагогическая помощь направлена на выявление болезненных состояний, своевременного лечения, соблюдения режима дня, психологической помощи. Для обучения ребенка необходимо учитывать его повышенную утомляемость и истощаемость, чередовать периоды занятий и отдыха, обязательный дневной сон, возможно пролонгированного характера, витаминизированное и полноценное питание. Таким детям может быть рекомендовано обучение в специализированных школьных или санаторных условиях.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Какое значение имеют соматические заболевания в детском возрасте для возникновения нервно-психических расстройств?

2. Расскажите о значении авитаминоза в проявлении нервно-психических расстройств.

3. Объясните значение эндокринных нарушений для возникновения психических расстройств.

4. Какие хронические соматические заболевания могут способствовать возникновению психических расстройств?

5. Объясните влияние возрастного фактора на возникновение нервно-психических расстройств после перенесенных соматических заболеваний.

6. Расскажите о методах работы воспитателя с ребенком, перенесшим соматическое заболевание.