Текст книги "Психопатология детского возраста"

Необходимо отметить, что вегетативные и аффективные компоненты невроза навязчивых состояний со временем ослабляются. Постепенно склонность к «умственной жвачке», тревожность и мнительность становятся чертами характера и начинают определять невротическое развитие личности. В этих случаях широко используется лечебная и психолого-педагогическая помощь: внушение, психотерапия, аутогенная тренировка.

Истерия

Истерия – это одно из наиболее древних заболеваний, нашедших свое отражение в литературе. Еще в Древней Греции врач Платон описал заболевание, наблюдавшееся только у женщин. Он связывал данное заболевание с нарушением функции внутренних органов, в частности миграцией или возбуждением матки, что и явилось определяющим термином («гистера» – матка). В XVII в. появились работы, указывающие на возможность истерических расстройств и у мужчин. Но только в XIX в. прочно сформировался взгляд на истерию как болезнь нервной системы, развивающуюся под влиянием психической травмы (Ж. Шарко, Я. Бабинский, П. Жане).

За период изучения истерии создавались различные теории ее происхождения. Одни авторы объясняли симптомы нарушения повышенной аффективностью, внушаемостью, инфантильными чертами личности. Другие (А. Кречмер и его последователи) считали, что истерические приступы представляют собой результат высвобождения филогенетически более древних механизмов, причем утрачивается тормозящее влияние более поздних уровней психики. По 3. Фрейду, истерия возникает как результат подавления больным напряженности аффекта и символически заменяет собой действие, которое из-за подавленности аффекта не реализуется в поведении.

И.П. Павлов обосновал и ввел свою концепцию в теорию изучения истерии. Он считал, что в основе возникновения истерии лежат два основных момента:

• слабость второй сигнальной системы и превалирующей оказывается первая сигнальная система (поэтому истерия чаще возникает у людей художественного типа);

• относительная слабость коры головного мозга, обусловливающая внешнюю тормозимость соответствующих индивидуумов.

В отношении «соматических» компонентов, встречающихся у больных по истерии, большое значение играет механизм внушения и самовнушения. И.П. Павлов писал, что остающиеся симптомы страха и временная безопасность жизни благодаря этим компонентам, совпадают во времени и должны будут по закону условных рефлексов ассоциироваться, связываться. Отсюда ощущение различных «соматических» симптомов и представление о них получают положительную эмоциональную окраску и, естественно, повторно воспроизводятся.

Клинические проявления при истерии разнообразны и изменчивы. Г.К. Ушаков (1973) приводит несколько примеров из литературных источников, в которых указывается, что истерия – это «протей», который принимает на себя бесконечное множество различных видов, что это – «хамелеон», который беспрестанно меняет свои цвета. Ж. Шарко писал, что при истерии симптомы проявления могут напоминать любое заболевание и называл ее «великой симулянткой». Это понимание истерии, как симуляции болезни, длительное время существовало в клинике, и только работы И.П. Павлова доказали, что истерия – это своеобразное функциональное заболевание нервной системы и является следствием психотравмы.

В клинической картине истерии выделяют несколько состояний: истерические вегетативные и сенсомоторные расстройства; истерический припадок; истерическое изменение личности. При всем многообразии проявлений они отличаются психогенным происхождением, наличием элемента условной приятности и желательности, а также соответствием возникшего симптома представлениям о болезни (элемент самовнушения).

К вегетативным расстройствам относятся: спазмы в горле и потеря голоса при волнении (истерический ком), спазмы в желудке, отрыжка, тошнота и рвота, икота, сердцебиение, чувство жара, отеки и гиперемия, покашливание, затруднение дыхания (стеснение в груди) – все симптомы, возникающие в определенных психотравмирующих ситуациях.

К сенсомоторным расстройствам относятся: чувство онемения и покалывания в руках, истерические гипостезии или анестезии (снижение или потеря чувствительности), слепота, сужение полей зрения, глухота, параличи, контрактуры, мутизм и сурдомутизм, афония, астазия, абазия (невозможность ходить при отсутствии параличей). В отличие от органических параличей и парезов истерические параличи не соответствуют локализации поражения в нервной системе, их симптоматике, но отражают представление больного. При истерии больные жалуются на потерю чувствительности в руках по типу «перчаток» и на ногах по типу «носок», что не соответствует выпадению чувствительности при поражении определенного нерва.

Истерический приступ всегда обусловлен психогенной конфликтной обстановкой (отказ в получении желаемого), происходит сшибка нервных процессов (возбуждения и торможения), в результате которой человек жалуется на боли в области сердца, со словами «мне плохо, умираю» присаживается или падает, сознание сужено или отсутствует. Такое состояние сопровождается бурными двигательными реакциями, рыданиями, мимика и движения соответствуют переживаниям. В клинической и педагогической практике нередко приходится дифференцировать истерический и эпилептический приступ.

Существует дифференциальная диагностика между истерическим и эпилептическим приступом, которую необходимо знать психологам и педагогам для оказания необходимой помощи (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика истерии и эпилепсии

С этой дифференциальной диагностикой должны быть знакомы психологи и педагоги, работающие в специализированном дошкольном или школьном учреждении, для оказания своевременной лечебной, психологической и педагогической помощи.

Невротическое (истерическое) развитие личности возникает в случаях, когда течение истерических приступов усугубляется домашней или школьной обстановкой. Больные становятся капризными, эгоцентричными, появляется стремление к демонстративным поступкам и высказываниям. Выводы и умозаключения больные делают не на основании логических фактов, а на основании преобладающих в данный момент эмоций. Истерические характерологические расстройства придают картине болезни дополнительные различия. В этих случаях необходимо сочетание лечения больных с использованием медикаментозных, психотерапевтических и психологических методов воздействия.

Неврозы у детей и подростков

Для понимания механизма неврозов в детском и подростковом возрасте сыграли работы Т.П. Симеон (1956), В.В. Ковалева (1979), В.И. Гарбузова (1990), А.И. Захарова (1995) и др., в которых раскрываются особенности возрастного периода развития нервно-психической деятельности ребенка.

Детский невроз – это психогенная реакция формирующейся личности, которая затрагивает систему отношений между родителями и ребенком или детьми в детском коллективе. В детском возрасте невроз формируется постепенно, в течение более или менее длительного времени, когда отрицательное психическое напряжение не находит выхода, не разрешается, а накапливается, готовое взорваться при малейшем поводе, будь то пустячное недоразумение или пережитые раньше обиды, раздражения, страхи.

В раннем детском возрасте невротические реакции проявляются в форме отказа от еды и бурными двигательными реакциями. При насильственном кормлении маленького ребенка могут возникнуть срыгивания, рвоты, а затем отказ от еды. Зафиксированная патологическая реакция может оживиться при самых разнообразных условиях волнения, напряжения: изменения обстановки, помещения в детский сад, на экзамене и т. д. Если родители с тревожно-мнительными чертами личности фиксируют внимание на количестве съеденной ребенком пищи, то ребенок очень быстро использует эту ситуацию, чтобы получить желаемое: конфеты, игрушки и т. д.

Возраст 3 лет является первым критическим периодом, вершиной негативизма, упрямства, когда ребенок хочет делать все сам: «Я сам» (сам буду кушать, играть, одеваться). В семьях, где разумное воспитание допускается и между родителями имеется согласие, этот трудный период развития ребенка проходит благополучно. Если домашняя обстановка неспокойная, разлад между родителями и старшим поколением в вопросах воспитания ребенка, то как правило один из родственников разрешает то или другое действие, а другой запрещает, возникают домашние конфликты, травмирующие детей. Ребенок переживает много неприятных моментов от различных требований родителей, в ответ на проявление активности – его упрекают, ругают, запрещают – в результате конфликт, сшибка, невроз. Резко меняется поведение ребенка: возникают реакции протеста, упрямство, своеволие, стремление утвердить себя любой ценой, либо формируется подавленность, нерешительность, заторможенность, неуверенность.

Как одна из форм невротических реакций у детей, когда они падают на пол, стучат головой и ногами, кричат, требуют исполнения желаний. Чем больше людей собирается вокруг, которые упрекают маму в отказе от выполнения желаний ребенка, тем дольше сохраняется невротическая реакция. Ребенок работает на зрителей. В случаях отвлечения внимания приступ прекращается, ребенок заинтересовывается новыми предметами окружающей среды.

В ряде случаев дети легко переносят на себя различные болезненные состояния, о которых рассказывают взрослые, особенно, если им в этот период уделяется много внимания.

Под нашим наблюдением находилась девочка М., 9 лет, с жалобами на боли в области сердца.

Из анамнеза стало известно, что мать девочки страдает тяжелым пороком сердца с молодых лет. Врачи не рекомендовали женщине иметь ребенка, но мать решилась. В течение всего периода беременности женщина находилась под наблюдением врачей. Роды наступили в срок. Девочка родилась с небольшим весом, слабенькой, вскармливалась искусственно. С рождения девочку тепло одевали, с ней мало гуляли, боялись простудить, чтобы она не болела, как мама. Когда девочке было 2–3 года, родители и бабушка мало гуляли с ребенком, так как боялись допустить контакты с другими детьми во избежание заражения какой-либо инфекцией.

Укутанная в одежды, чтобы не простудиться, она мало двигалась на улице, и все-таки часто болела. Дома девочка воспитывалась в особых условиях: она присутствовала при постоянных разговорах взрослых о болезни сердца у матери, в доме распространялся запах лекарств. Когда мать говорила, что она себя плохо чувствует, у нее болит сердце, то вызывали врача, уделяли ей много внимания. Девочке тоже хотелось внимания. Она играла с куклами в больницу, врачей, делала уколы, давала лекарство.

В возрасте 4–5 лет родители оформили девочку с детский сад. Непривычная обстановка, новые люди, она долго плакала, и родители решили подержать еще один год в домашних условиях. Врачи детской поликлиники в присутствии ребенка сказали, что она «не детсадовский ребенок, часто болеет». Однако когда девочке было 6 лет, у родителей возникла новая попытка оформить девочку в детский сад. Она посещала группу не охотно, к детям так и не привыкла. Когда воспитательница в детском саду сделала замечание за плохое поведение, девочка сказала, что у нее «болит сердце». Когда девочка пришла домой, то пожаловалась родителям, что у нее в саду болело сердце. Родители повели ее к врачу. Было проведено полное обследование, отклонений не выявлено. Но родители решили не водить девочку в детский сад.

В возрасте 7,5 лет девочка поступила в первый класс общеобразовательной школы. Новая обстановка, строгие требования педагога, дисциплина. Все это оказывало на нее угнетающее впечатление. Когда учительница вызвала девочку к доске отвечать урок, она сказала, что у нее болит сердце. Дома родителям девочка сказала, что у нее в школе болело сердце. Родители вновь повели девочку ко всем специалистам, но отклонений со стороны внутренних органов не было выявлено. Несмотря на то, что врачи считали девочку практически здоровой, родители добивались перевода девочки на домашнее обучение. Еще через год девочка пришла во второй класс. При необходимости отвечать у доски, она тут же пожаловалась на боли в сердце. Несмотря на то, что врачи не находили у девочки заболевания сердечно-сосудистой системы, родители вновь требовали стационарного освидетельствования для дальнейшего обучения девочки в домашних условиях. Для получения заключения о необходимости обучения на дому ее направили в кардиологический стационар, где было проведено тщательное обследование всей сердечно-сосудистой системы и внутренних органов, но отклонений не было обнаружено. Родителям сказали, что девочка здорова, но они требовали все новых и новых консультаций в доказательство ее болезни.

Таким образом, у девочки зафиксировалась невротическая реакция с жалобами на боли в сердце. В данном случае, повторные жалобы появлялись в аналогичной обстановке, обстановке волнения, что являлось характерным для истерических реакций. Родители были убеждены в болезни дочери и оспаривали заключение врача о здоровье девочки, что также поддерживало ее невротические реакции. Такие ощущения боли в сердце или рассказ об этих состояниях может повторяться в любом возрастном периоде при неблагоприятной ситуации и формировать невротическое развитие личности.

Учащаются невротические реакции и во втором критическом периоде в возрасте 7–8 лет, когда ребенок приходит в школу. Новый режим, требования коллектива и учителя, нагрузка, ответственность, настойчивые желания родителей о хорошей успеваемости, угроза наказания. Вместе с тем, это период, когда ребенок в состоянии осмыслить необходимые формы поведения, человеческие взаимоотношения, на смену детской непосредственности приходит чувство такта, понимание дистанции, нервная система ребенка становится наиболее чувствительной к различным физическим и психическим перегрузкам. Невротические реакции возникают по различным причинам и у разных детей, но особенно у физически ослабленных, часто болеющих, живущих в неблагоприятных условиях. На эти кризы 2–4 и 7–8 лет падает наибольшее количество случаев возникновения невротических реакций и в частности возникновения заикания – как логоневроза.

Особое место для возникновения невроза занимает препубертатный и пубертатный (предподростковый и подростковый) возраст, при котором усиленно идет перестройка всего организма и особенно нервной системы. Возникает переоценка родительских и своих достоинств: внешнего вида, возможностей, интересов, иногда завышая или занижая их. Появляются так называемые «дисморфофобии» – недовольство своим внешним видом, подростки усиленно занимаются косметикой, различными диетами для похудания, обращаются к хирургам для проведения пластической операции. В связи с этим конфликт молодых людей с родителями, учителями, товарищами носит совершенно другой характер. У подростков появляются свои интересы, увлечения, тайны, которые в определенной ситуации они не могут доверить родителям, перестают советоваться с ними, ищут одобрения своих идей у товарищей или других людей, иногда мало знакомых. Так подростки попадают в различные компании, часто не подготовленные к новым условиям жизни, возникают конфликтные ситуации. Родители не всегда правильно оценивают новые изменения в ребенке, не находят с ним общих интересов и понимания, часто возникают сложные собеседования, угрозы, запреты, которые приводят подростка к депрессии или ипохондрии, уходу из дому или суициду.

С.С. Корсаков (1887) писал, что всякий возраст обуславливает особую для каждого периода неустойчивость и ранимость, повышенную чувствительность, вследствие чего с одной стороны, болезненные явления вызываются причинами, особенно сильно действующими именно в данном возрасте, а с другой – зависят от степени тяжести психогенного фактора.

Группа детского сада возраста 5–6 лет. Новая воспитательница знакомилась с детьми и интересовалась, кем и где работают родители, отец и мать в отдельности. Так она дошла до мальчика Коли 6 лет. Из семьи недавно ушел отец, мальчик очень тяжело переживал разлуку и при всех не мог сказать, что у него нет отца. Накануне мальчик с матерью был в гостях, где слышал, что хозяин дома в командировке в Индии, должен скоро вернуться и привезти бивни мамонта. На вопрос об отце Коля сказал, что его отец в командировке и скоро приедет, привезет бивни мамонта. Мысль о том, что они увидят бивни мамонта, всем очень понравилась. Воспитательница ежедневно спрашивала у мальчика, когда приедет его отец.

Мать провожала Колю до ворот детского сада, в группу он шел самостоятельно. Доведенный до предела вопросами воспитательницы и детей о том, когда приедет отец, мальчик в этот день не пошел в группу, а спрятался под ветками большой ели в саду и просидел там целый день. Когда родители начинали приходить за детьми, он выходил из своего убежища и стоял у калитки в ожидании матери. Еще несколько дней повторялась аналогичная ситуация до тех пор, пока случайно мать не пришла за ним несколько раньше обычного времени. Воспитательница спокойно сказала, что мальчик уже несколько дней не приходит в детский сад. Взволнованная мать начала искать и звать его и нашла спрятавшегося под елкой.

Мальчик все рассказал матери о своих переживаниях. Правильно оценив случившееся, мать с мальчиком пришла в дом, где был хозяин, вернувшийся из командировки. Выслушав рассказ матери и мальчика, он любезно согласился прийти в детский сад, рассказать о своих путешествиях, принести бивни мамонта и успокоить всех.

Этот случай должен быть поучительным для воспитателей, педагогов, психологов, родителей в том, что дети очень чувствительны к домашним ситуациям, тяжело переживают их. В настоящее время часто встречаются неполные семьи, дети тяжело переживают отсутствие отца или конфликтную ситуацию в доме. Многие родители считают, что дети маленькие и ничего не понимают. Вместе с тем это неправильно. Дети воспринимают интонацию, громкий разговор и дают тяжелую невротическую реакцию. Очень важно, чтобы воспитатель детского учреждения был тактичным. В приведенном нами случае имело место реактивное состояние у мальчика по типу невроза.

Могут быть и другие причины возникновения невротических реакций в детском возрасте.

Наиболее часто встречаются симптомы и синдромы невротических расстройств в детском возрасте. Т.П. Симеон (1956), В.П. Гарбузов (1977), А.И. Захаров (1982) и др. посвятили свои работы изучению неврозов в детском возрасте и их проявлениям.

Функциональные нарушения отдельных органов и систем получили название «органных» неврозов.

Нарушения функции органов пищеварения.

Анорексия (снижение или отсутствие аппетита) является очень частым признаком невротического развития в детском возрасте. Н.И. Красногорский (1951) писал, что причиной анорексии могут быть:

– уменьшенное количество слюны во рту, дети долго жуют пищу, запивая ее водой;

– односторонняя, мало витаминизированная пища;

– при инфекционных заболеваниях, глистной инвазии;

– при уменьшенном количестве желудочного сока;

– употребления большого количества сладостей;

– у детей, родившихся с малым весом при неправильном вскармливании;

– при насильственном вскармливании появляется отказ от еды, рвоты, икоты, боли в животе и другие симптомы;

– при поступлении в детский сад и изменении режима кормления;

– своеобразная «нервная» анорексия может наблюдаться у подростков: вначале мотивированный отказ от еды (хочу похудеть), затем отказ от еды входит в привычку.

Функциональные нарушения органов дыхания и сердечно-сосудистой системы: нарушение мочеотделения и калоот-деления, расстройства формулы сна, детские страхи, речевые расстройства в форме заикания и др.

Недержание мочи (энурез) является одним из частых нарушений функции нервной системы в детском возрасте. Это состояние может быть как органического, так и функционального происхождения. При опросе родителей необходимо уточнить, был ли ребенок опрятен ранее, а недержание мочи возникло после испуга или болезни. В таких случаях можно предполагать о невротическом происхождении недержания мочи и проводить соответствующие лечебно-педагогические мероприятия. Если ребенок с детского возраста отличался ночным или дневным недержанием мочи, то он нуждается в специальном обследовании (рентгенограмма позвоночника) с целью выявления расщепления поясничных позвонков, часто сопутствующих нарушению структуры спинного мозга.

Из других форм моносимптомов невротического характера особое значение занимают мутизм, сурдомутизм, заикание.

Заикание невротического характера часто возникает в раннем детском возрасте под влиянием испуга, при поступлении в дошкольное учреждение или в связи с выездом на дачу в отсутствии родственников. Новая обстановка, чужие люди вызывают у ребенка страх, следствием которого может возникнуть заикание (нарушение ритма, темпа и плавности речи).

Мутизм (сурдомутизм) и афония также являются следствием перенесенного испуга. Происходит внезапная потеря слуха и голоса при незнакомой неблагоприятной обстановке или в период волнения (угроза жизни, конфликтная ситуация).

Наличие невроза уже говорит об опосредованном стрессовом нервно-психическом расстройстве растущего организма, приводящем на определенном этапе к болезненному нарушению центральной и вегетативной нервной системы. Чем моложе ребенок, тем в большей степени последствия невротического стресса затрагивают его соматическую сферу (психосоматическую). Чем старше ребенок, тем более очерченными становятся нервно-психические и психомоторные расстройства. Соответственно, и клиническая картина невроза выражается соматическими, эмоциональными и психомоторными нарушениями.

Помимо неврозов, как болезненных состояний, нередко возникают невротические реакции в ответ на действие тех или иных психотравмирующих факторов, не приводящие к выраженным нервно-психическим расстройствам и носящие обратимый характер. К ним можно отнести повышенную возбудимость, капризность, заостренные эмоциональные реакции.

Неврозы и невротические реакции являются наиболее распространенными видами нервности. Главным отличием их от других видов нервности (резидуальная церебральная органическая недостаточность, психопатия, патохарактерологическое развитие, невропатия) является предопределяющая роль психогенных факторов.

Приведенные данные показывают, что в основе реактивных состояний всегда находится травмирующая ситуация. Таким функциональным психогенным воздействиям подвержены люди с ослабленной психикой (слабый тип нервной деятельности, дети и подростки, перенесшие инфекционные или соматические заболевания, весенняя астения, авитаминоз). Все это подчеркивает необходимость соответствующих лечебных и педагогических мероприятий. К ним относятся: режим дня (обязательный дневной сон), прогулки на свежем воздухе, витаминизированная пища, спокойная обстановка дома и в детском саду, общеукрепляющие и успокаивающие лечебные мероприятия. Детей, у которых наблюдаются упорные рвоты или отказ от еды, нельзя кормить насильно. Пища должна быть разнообразной, красиво и вкусно приготовленной. Желательно, чтобы ребенок сидел за столом с другими детьми, которые хорошо едят. Такая компания оказывает положительное влияние на ребенка с плохим аппетитом. За столом во время еды нельзя делать замечания детям в резкой форме, так как это оказывает на ослабленных детей отрицательное влияние, они отказываются от еды. У некоторых детей с невротическими реакциями отмечается медленное пережевывание пищи, сухость во рту, они просят пить. Необходимо в этих случаях давать небольшое количество кипяченой не подслащенной воды, чтобы запивать густую пищу.

В воспитательных целях не рекомендуется перед сном рассказывать детям страшные сказки, пугать их за то, что они еще не спят или в чем-то провинились в течение дня. Такие дети потом долго не могут заснуть. Заснув, спят беспокойно, ворочаются с бока на бок, ночью просыпаются с криком, рассказывают о своих снах. Перед сном стоит ребенку сделать теплый душ или ванну, рассказывать тихие сказки, чтобы дети спали спокойно и видели добрые сны.

Необходимо соблюдать тесный контакт воспитателя с родителями, рассказывать о достижениях ребенка в овладении уровнем знаний, чтобы родители поддерживали ваше одобрение и задания.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Что такое реактивные состояния? Значение возраста для возникновения реактивных состояний. Особенности клинических проявлений.

2. Общая характеристика реактивных психозов и неврозов.

3. Какие причины реактивных состояний?

4. Значение типов высшей нервной деятельности для возникновения реактивных состояний.

5. Клинические проявления неврастении.

6. Клинические проявления невроза навязчивых состояний.

7. Клиническая характеристика истерии.

8. Дифференциальная характеристика истерического и эпилептического приступа.

9. Проявление невроза в детском возрасте.

10. Психолого-педагогическая и медицинская помощь детям, страдающим неврозами.