Текст книги "Психопатология детского возраста"

Актуальность проблемы. Этиология и патогенез психических расстройств. Классификация психических расстройств по этиологическому признаку. Помощь детям с задержкой темпа психического развития.

В настоящее время большое количество детей не справляются с программой обучения в условиях дошкольного и школьного учреждения. Возникла необходимость раннего выявления, изучения и коррекционной помощи детям с задержкой психического развития. В настоящее время эта проблема стала актуальной. Этиология задержки психического развития не однородная, в связи с чем Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, В.В. Ковалев, В.Г. Петрова, К.С. Лебединская и др. выделили и описали характерные симптомы интеллектуальной недостаточности при разных группах ЗПР.

К.С. Лебединская считает, что задержка психического развития – это аномалии развития, обладающие значительным полиморфизмом клинико-онтогенетической структуры, степени тяжести и прогноза. Она выделила четыре варианта задержки психического развития:

• соматогенного происхождения;

• конституционального происхождения;

• церебрально-органического генеза;

• психогенного происхождения.

Каждый из выделенных типов ЗПР имеет свою клинико-психологическую структуру, свои особенности эмоциональной сферы и нарушения познавательной деятельности.

1. Задержка психического развития соматогенного происхождения. Наиболее часто встречаемая причина – замедление темпа умственного развития при длительных соматических заболеваниях, к которым относятся: ревматизм, туберкулез, длительные желудочно-кишечные расстройства, пороки сердца, почечная недостаточность, часто повторяющиеся инфекционные и аллергические заболевания.

Задержка психического развития в этом случае характеризуется:

• успеваемость ниже интеллектуальных возможностей в связи с быстрой утомляемостью и истощаемостью;

• дети могут сосредоточить свое внимание, но быстро устают, плохо запоминают и недостаточно усваивают школьный материал. Они легко забывают условия задачи, содержание прочитанного;

• характерны эмоциональные нарушения: легкая возбудимость, чрезмерная впечатлительность, капризность, раздражительность, слезливость, неустойчивость настроения;

• реакция на свой дефект, невротические реакции (расстройства сна, аппетита, ночные страхи).

При обследовании детей выявляется достаточное понимание содержания рассказа, установление причинно-следственных связей, различие и сходство предметных картинок. Они инициативны в игровом процессе, поведение адекватное, но переживают невозможность бегать, как все, играть в подвижные игры.

2. Задержка психического развития конституционального происхождения. К группе задержек психического развития дизонтогенетической формы относится психофизический инфантилизм. Эти дети рождаются с малым весом и ростом, физически ослаблены, находятся под постоянной опекой родных. С возрастом некоторые элементы компенсируются, но они всегда выделяются из группы своих ровесников. Для психофизического инфантилизма характерно:

• в соматическом статусе отмечается отсталость в росте, детская гармоничность и грациозность, характерная для более раннего возраста;

• в психическом статусе отмечается повышенное влияние эмоций на мышление, преобладание воображения и фантазии над логическими процессами, недостаточная зрелость суждений. Основная форма деятельности – игровая. В дошкольном учреждении они набирают относительный запас знаний, могут воспитываться как в общеобразовательном, так и коррекционном учреждении. Но при школьном обучении выявляются ограничение запаса общих знаний, трудности усвоения нового материала, преобладание игрового процесса. Возникает необходимость перевода в коррекционную школу, где количество детей в классе меньше, учебные нагрузки слабее и более доступны;

• в неврологическом статусе – плавность, ритмичность движений, мимика выразительная, эмоции яркие, живые. Дети внушаемы, легко поддаются чужому влиянию, не способны к длительной работе, нуждаются в постоянном наблюдении.

В дифференциальной диагностике задержки психического развития и умственной отсталости необходимо подчеркнуть, что:

– дети с инфантилизмом отличаются большей живостью психических процессов, повышенным интересом к окружающей обстановке, жаждой новых впечатлений, отсутствием инертности;

– уровень логических процессов у них выше, чем у детей с умственной отсталостью. Они лучше улавливают идею прочитанного рассказа, правильно выделяют сущность произведения;

– большая импульсивность в игровой деятельности, они используют помощь педагога;

– яркость эмоций. Влияние эмоций на интеллект, на развитие эгоцентризма;

– в соматическом облике отсутствует диспластичность, движения плавны, ритмичны;

– трудности обучения выявляются при усложнении задач;

– отмечается утомляемость и истощаемость при психической нагрузке (во время занятий).

Приведенные данные подчеркивают дифференциальную диагностику задержки умственного развития, обусловленные инфекциями и инфантилизмом, с умственной отсталостью, которую можно выявить на всех этапах развития, что является очень важным для дошкольной педагогики и дефектологии. Ранняя помощь в обучении и воспитании дает положительный результат. Правильное, ровное отношение к ребенку может помочь ему адаптироваться в новой среде.

3. Задержка психического развития церебрально-органического генеза обусловлена последствиями родовой черепно-мозговой травмы и асфиксии новорожденных, ранними травмами черепа. С раннего детского возраста отмечается задержка темпа физического, речевого и психического развития: дети начинают позже сидеть и ходить, длительно не формируется словарный состав и лексико-грамматические конструкции, они моторно неловки. Запас общих знаний ограничен и формируется в замедленном темпе. Эти дети выявляются на уровне детского сада, нуждаются во внимании и лечебно-коррекционном воздействии. Именно уровень интеллектуальной деятельности этих детей часто приходится дифференцировать с умственной отсталостью.

Для ЗПР церебрально-органического генеза характерно:

• запаздывание развития основных психофизиологических структур (локомоторных, речи, навыков опрятности, самообслуживания и др.);

• эмоциональная незрелость, примитивность интересов, слабость суждений, самоконтроля;

• неравномерность развития, частичное поражение отдельных сторон психической деятельности;

• временный характер большинства состояний ЗПР, свидетельствующий об отсутствии грубых структурных изменений в головном мозге и о функциональном характере нарушений.

Большое значение в понимании этиологии и патогенеза ЗПР церебрально-органического генеза имеют травмы черепа, длительные астенические состояния, соматические заболевания, минимальная мозговая дисфункция, недостаточная сформированность анализаторов и речевые расстройства. Эти дети часто воспитываются в дошкольных учреждениях для детей с ЗПР или для детей с речевыми нарушениями. Под влиянием обучения и воспитания дети дают продвижение и к школьному возрасту многие симптомы отставания компенсируются, что допускает их дальнейшее обучение в общеобразовательных или коррекционных классах.

4. Задержка психического развития психогенного происхождения может наблюдаться у детей, воспитывающихся в асоциальных условиях (в семьях алкоголиков) или в детских домах, где они с раннего детского возраста лишены ласки, внимания, заботы и достаточной информации, с ними мало занимаются. В доме ребенка и детском доме недостаточно уделяют внимание речевому развитию, дети растут среди мало говорящих детей, что приводит к значительной задержке речевого и психического развития.

В одних случаях – это дети вялые, робкие, лишенные детской живости, в других случаях – озлобленные, агрессивные, лживые, с трудным поведением, со сниженными эмоциями и др.

Приведенные формы задержки психического развития, которые зависят от различных причин поражения нервной системы и условий воспитания, в настоящее время встречаются часто в различных дошкольных и школьных учреждениях. Дети нуждаются в учебной помощи и эмоциональной коррекции. При отсутствии внимания и помощи у них не формируется интерес к учебе и труду, они ищут легких путей, уходят из школы и попадают под влияние алкоголиков и наркоманов, которые используют их для асоциальных целей. Некоторых детей или подростков удается привлечь к учебе в специальные классы, но желания учиться и трудиться у них нет. Воспитатели и педагоги дошкольных учреждений должны обращать особое внимание на таких детей, поддерживать связь с медицинскими учреждениями и организациями опеки для создания достаточных условий воспитания и обучения в семье.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Расскажите о классификации детей с ЗПР. Чьи работы вы знаете?

2. Какие особенности психического состояния у детей, длительно болеющих инфекционными или соматическими заболеваниями?

3. Какая характеристика психофизического инфантилизма?

4. Сделайте сравнительную таблицу психических расстройств у детей с задержкой психического развития и умственной отсталостью в степени дебильности.

5. Дайте характеристику детей, воспитывающихся в условиях депривации (в семьях алкоголиков, в детских домах).

6. Расскажите об особенностях задержки психического развития у детей, перенесших травму черепа и асфиксию новорожденных.

7. Чем характеризуется задержка психического развития церебрально-органического генеза?

8. Какие педагогические методы используются при работе с детьми с ЗПР?

9. Какую специальную литературу вы используете для диагностики ЗПР?

10. Дайте дифференциальную диагностику умственной отсталости и задержки психического развития.

РАЗДЕЛ V
НЕКОТОРЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ДЕТЬМИ, ИМЕЮЩИМИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

1. Методы клинического обследования детей с психоневрологической симптоматикой

Все психоневрологические расстройства имеют определенную этиологию (причину), патогенез (механизм действия) и клинические проявления, состоящие из симптомов и синдромов.

Для установления диагноза заболевания больного необходимо обследовать. Существуют несколько этапов обследования:

1) сбор анамнестических сведений (беседа с матерью или ближайшим родственником с указанием жалоб); все о жизни больного (анамнез вите);

2) сведения о данном заболевании (анамнез морби);

3) собеседование с ребенком;

4) описательный метод (наблюдение за поведением ребенка, внешний осмотр);

5) исследование неврологического и психического состояния;

6) дополнительные методы исследования;

7) использование воспитательских и педагогических характеристик;

8) анкетирование.

С матерью и ребенком необходимо установить доверительные отношения. Желательно, чтобы первичная беседа проходила сначала в отсутствии ребенка.

Во время беседы обращается внимание на жалобы об особенностях состояния ребенка: его поведение, обучение, есть ли жалобы на головные боли или нарушение формулы сна, повышенную раздражительность, плаксивость, судорожные приступы и другие психопатологические состояния.

Сбор анамнестических данных начинается с беседы о состоянии здоровья матери и отца ребенка, выясняется: не было ли у родителей в детском или юношеском возрасте подобных отклонений, какие наблюдаются у ребенка. Уточняется, чем болела мать до беременности, не злоупотребляла ли табаком или алкоголем. Отдельно выясняется состояние здоровья отца, его интерес к алкоголю, табаку, отношение к семье и ребенку, затем состояние здоровья дедушки и бабушки по линии матери и отца, ближайших родственников (братьев и сестер по обеим линиям), наличии подобных состояний у братьев или сестер обследуемого ребенка. Эти сведения необходимы для уточнения возможной наследственной принадлежности данного заболевания.

Дальнейшие сведения сосредоточены непосредственно на развитии обследуемого ребенка. Состав семьи, обстановка в семье. Был ли запланирован и желаем ребенок. Сколько у матери было беременностей и чем они закончились. Какая по счету беременность обследуемым ребенком и ее течение: были ли физические или психические травмы, инфекции, соматические отклонения (сердечная или почечная недостаточность). Лежала ли мать в стационаре на сохранении беременности. Как проходила родовая деятельность, какова была акушерская помощь, состояние ребенка после рождения (закричал ли новорожденный или применялись методы оживления) и матери после родов. Уточняем, на какие сутки приложили ребенка к груди, было ли естественное или искусственное вскармливание, взял ли ребенок грудь и как сосал, не было ли судорожных состояний в роддоме или в первые дни после рождения. С каким числом Апгара ребенка выписали из роддома. Не поставлен ли диагноз ПЭП (перинатальная энцефалопатия). Уточняются особенности состояния ребенка после рождения, т. е. этапы физического (когда начал держать голову, сидеть, стоять и ходить) и психического развития (взгляд, улыбка, комплекс оживления, гуление, лепет, интерес к сотрудничеству, реакция на приход и уход матери). Был ли ребенок спокоен, удалось ли сформировать режим дня, санитарно-гигиенические навыки, спал ли спокойно или была необходимость его укачивать? Каковы особенности воспитания ребенка на первом году жизни? Большое значение придается различным заболеваниям первого года жизни, их течению (высокая температура, судороги) и остаточным явлениям.

Также подробно выясняется у матери об этапах физического и психического состояния ребенка на втором-третьем году жизни: воспитывался ли ребенок в домашних или общественных условиях, его речевые возможности, контакт и игры с детьми и воспитателем, интерес к прослушиванию книжек и рассказов, заучивание стишков и песенок, воспитание санитарно-гигиенических навыков и опрятности, самообслуживание. Перенесенные заболевания, их тяжесть и последствия; наличие травм черепа, обморочных или судорожных состояний.

Если ребенок воспитывается в детском саду, то очень важным моментом является его умственное (не отстает ли от других детей) и речевое развитие (пользуется отдельными словами, фразами, особенности звукопроизношения), поведение, контакт с детьми, умение рисовать и строить по заданию педагога или по собственной инициативе. В возрасте пяти-шести лет ребенок должен готовиться к поступлению в школу: его интересы, уровень знаний, усидчивость. Используются характеристики воспитателя или психолога.

Если на обследование пришел ребенок школьного возраста с жалобами родителей на трудности обучения или поведения, то возникают вопросы об особенностях воспитания и обучения его в детском саду или другом коллективе, не было ли замечено отставание ребенка в дошкольном возрасте. Уточняется степень подготовленности к школьному обучению, усвоение школьной программы, поведение в школе и дома, выполнение режимных моментов, контакт с окружающими, наличие товарищей. (Вопросы дифференцируются в зависимости от жалоб матери.) Во время беседы с матерью ребенок находится в другой комнате с родственниками или педагогом-дефектологом, психологом, воспитателем.

Вторая часть анамнеза посвящена непосредственно расспросу о болезненном состоянии ребенка: когда мать впервые заметила отклонения в его развитии или поведении, которые ее беспокоят, обращалась ли она к врачу или психологу, какие меры или лечебные мероприятия были предприняты и их результат. Динамика наблюдений. Используются педагогические характеристики.

После собеседования с матерью врач переходит непосредственно к беседе с ребенком, чтобы от него узнать, какие у него жалобы: головные боли, утомляемость на уроках, трудности запоминания, отсутствие желания учиться, какие-то мысли мешают ему сосредоточиться во время занятий, контакты со сверстниками (совместная игра, драчливость и т. д.). Беседа с ребенком проходит в присутствии матери или сопровождающих его родственников.

Описательный метод включает наблюдение врача за поведением ребенка в кабинете, его интерес к окружающей обстановке, его активность задаваемых вопросов, уровень беседы с врачом, соблюдение дистанции. Необходимо подчеркнуть, что новая обстановка врачебного кабинета оказывает подавляющее действие, ребенок не знает, что ждать ему от беседы с врачом и часто умалчивает об особенностях своего состояния.

Обследование больного врач начинает с внешнего осмотра: соответствует ли ребенок или подросток своему паспортному возрасту (по росту и весу), имеются ли у него какие-либо внешние отклонения, представленные в табл. 5 основных дизэмбриогенетических стигм, указывающих на ранние генетические нарушения (по материалам Л.Т. Журбы).

Проводя общий осмотр ребенка, следует иметь в виду, что его итогом должна быть оценка не только отдельных параметров, но и уровня стигматизации. Наличие более 5–6 дизэмбриогенетических стигм – показатель повышенного риска задержки психомоторного развития. Врач должен подчеркнуть, соответствует ли ребенок своему паспортному возрасту по росту и весу.

После общего осмотра врач проводит обследование неврологического состояния больного, а также состояние зрения (дальнозоркость, близорукость, катаракта) и слуха (разные степени снижения слуха). При обследовании неврологического состояния (статуса) обращается внимание на движения глазных яблок и артикуляционной мускулатуры; отмечается уровень сформированности общей и мелкой моторики, наличие парезов и гиперкинезов (насильственных движений), на особенности походки, координации, сухожильных рефлексов, жировой упитанности. Во время работы с игровым материалом или карандашами выявляется ведущая рука, возможность работы двумя руками. Так определяются элементы минимальной мозговой дисфункции и эндокринных нарушений.

Таблица 5

Основные дизэмбриогенетические стигмы

Психический статус ребенка исследуется в таком порядке (по материалам Д.Н. Исаева, 2001):

– Ориентировка ребенка в окружающей обстановке позволяет выявить степень сохранности сознания.

– Чувственное восприятие. Оценивается сохранность или расстройство ощущений, наличие ослабления или усиления восприятий или проявления ошибочного расстройства восприятий (иллюзий и галлюцинаций).

– Мышление. Выявляются особенности мыслительных процессов и их расстройства (бредоподобные фантазии, сверх-ценные, навязчивые или бредовые идеи).

– Внимание и память. Обращается внимание на состояние внимания (истощаемость, отвлекаемость, переключаемость). Оценивается состояние памяти, как запас общих знаний и понятий, запечатление, сохранение и воспроизведение прочитанного материала, различной информации.

– Интеллект. Определяется интеллектуальный коэффициент. (Обследование производится совместно с дефектологом или психологом.)

– Эмоции и настроение. Определяются особенности эмоционального реагирования (живость, дифференцированность, неадекватность). Необходимо квалифицировать состояние настроения (ровное, повышенное, пониженное, мрачное, благодушное, безразличное), оценить степень устойчивости этого состояния (неустойчивое или уравновешенное). Выявить наличие страха, тревоги.

– Обратить внимание на нарушения и искажения волевой активности (импульсивность, манерность, застывание в одной позе).

– Поведение. Обратить внимание на степень общительности (замкнутость), склонность к побегам, отказ от приема пищи.

Во время беседы врач или психолог могут использовать тему сновидений и реакцию ребенка на то, что он видел во сне.

С целью обследования ребенку (в зависимости от возраста) предлагают различные предметные или сюжетные картинки, книжки, игры.

В кабинете врача (психолога, дефектолога) имеется большое количество разнообразных игрушек. Наблюдение за состоянием ребенка выявляет интерес к игровому материалу, длительность занятия одной игрой, возможность переключений.

При заключительном обследовании ребенку также предлагают бумагу и цветные карандаши, возможность нарисовать по желанию или по заданию (классическую триаду: дом, человек, дерево или свою семью) и рассказать содержание рисунка. Наблюдения показывают различные варианты выполнения заданий. В процессе беседы с ребенком мы выявляем уровень речевого развития, степень общения и предпочтительные контакты.

Психолог и педагог-дефектолог имеют также набор различных методик, используемых при обследовании ребенка в зависимости от возраста и болезненного состояния. Приведем некоторые методики из наиболее распространенных:

1. Доска Сегена выявляет доступность простых целенаправленных действий, а также пространственную ориентировку.

2. Методика Кооса выявляет конструктивное мышление, пространственную ориентировку, сообразительность, внимание.

3. Установление последовательности событий при использовании серии картинок раскрывает сообразительность, понимание связи событий, построение последовательных умозаключений.

4. Классификация предметных картинок показывает возможность установления обобщений и умозаключений.

5. Исключение неподходящих предметов раскрывает возможность аналитико-синтетической деятельности ребенка, умение строить обобщения.

6. Ориентировка в «право-лево».

7. Исследование зрительного и слухового гнозиса.

8. Исследование пространственного гнозиса.

9. Исследование тактильного гнозиса.

10. Заучивание стихов.

11. Рассказ по картинке.

12. Рисование различных предметов.

13. Использование таблиц нейропсихологического обследования.

Дополнительные методики предлагают психолог и педагог-дефектолог.

После обследования в кабинете при необходимости врач психоневролог направляет ребенка к специалистам: к отоларингологу для проверки слуха, к офтальмологу для проверки зрения. В ряде случаев необходимо направить больного на генетическое обследование (в медико-генетическую консультацию), нейрофизиологические обследования: ЭЭГ (электроэнцефалография) для выявления электрической активности мозга, РЭГ (реоэнцефалография) для регистрации особенностей кровоснабжения мозга и ЭХО (ультразвуковое исследование мозга) для уточнения состояния ликворной системы мозга. В случаях перенесенных травм черепа используют рентгенографию костей черепа или послойную томографию. Как дополнительный метод в случаях необходимости в стационаре производится пункция для исследования спинно-мозговой жидкости и другие анализы.

Для амбулаторной диагностики большое значение имеют характеристики воспитателей детского сада или школы, где ребенок воспитывается, выписки из истории болезни, где обследуемый ранее наблюдался. Врач и педагог (дефектолог или психолог) совместно обсуждают полученные материалы обследования и наблюдения в отсутствии ребенка и матери.

Заключение дается на основании анамнестических сведений, результатов обследования и динамики наблюдения. В заключении указывается место и методы обучения.

Этиологическим фактором возникновения психических заболеваний могут быть генетические, биологические и социальные факторы. Большую роль в развитии теоретических взглядов на причины и механизмы психических расстройств сыграли работы К. Бернара о гомеостазе (постоянстве внутренней среды организма), учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, концепция Г. Селье об адаптационном синдроме (состоянии приспособления организма к окружающей среде).

В настоящее время известно большое количество заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность. Среди них встречаются заболевания, связанные с недоразвитием или ранним поражением головного мозга, и психические расстройства, проявляющие себя в процессе жизнедеятельности человека в разные возрастные сроки: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия, частично психопатия. В этих случаях для развития психоза или формирования патологической личности необходимо сочетание наследственной предрасположенности к болезни (слабость, хрупкость некоторых структур нервной системы и нарушение обменных процессов) с неблагоприятными факторами внешней среды.

При изучении патогенеза психических расстройств в ряде случаев удается установить главную этиологическую роль внутриутробных поражений зачатка и плода. Соматические и инфекционные болезни матери во время беременности, токсикозы беременности, механические и психические травмы могут отразиться на развитии плода и обусловить в дальнейшем те или другие психические расстройства.

В ряде случаев основными причинами некоторых психических заболеваний являются инфекции, интоксикации, физические и психические травмы, которые переносит ребенок и подросток в разные возрастные сроки.

Физические травмы центральной нервной системы занимают видное место среди факторов, вызывающих психические расстройства. В зависимости от возраста ребенка (внутриутробные травмы, родовые черепно-мозговые травмы, прижизненные травмы) и тяжести травматического процесса развиваются: энцефалопатии (парезы, параличи, гиперкинезы, вестибулярные и речевые расстройства), травматические психозы, слабоумие.

Психические травмы играют основную роль в происхождении неврозов и реактивных психозов. В некоторых случаях психические травмы являются пусковым механизмом к проявлению наследственной предрасположенности к психическим заболеваниям.

Возникновение психического заболевания и в особенности его течение находятся в непосредственной связи с различными внешними и внутренними факторами. Помимо основного действующего этиологического фактора большое значение имеет физиологическое состояние самого организма, способствующего возникновению болезни, зависящее от возраста, пола, наследственности, конституции (типа высшей нервной деятельности), индивидуальных особенностей, иммунобиологической реактивности и др.

Происхождение психических расстройств нельзя свести к одному этиологическому фактору, этиология их более сложная и заключается во взаимодействии целого ряда факторов, из которых одни являются главными, другие – второстепенными. Только их сочетание определяет клиническую характеристику болезни.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Значение анамнестических сведений для диагностики болезни.

2. Какие сведения входят в понятие «анамнез»?

3. Кто дает сведения о ребенке?

4. Какое значение для врача имеет характеристика воспитателя из детского сада или школы?

5. Как проводится обследование ребенка?

6. Что значит «этиология» и «патогенез» психических расстройств?

7. Значение наследственных факторов для возникновения психических расстройств?

8. Значение факторов внешней среды для возникновения психозов.

9. Какие условия должны быть созданы для ребенка по возвращении в коллектив после болезни?

10. Расскажите о режиме дня ребенка в дошкольном учреждении или в домашних условиях.