Текст книги "Сестринская помощь в неврологии"

Течение большинства этих заболеваний тяжелое. Поэтому при планировании сестринского процесса медицинская сестра должна помнить о создании лечебно-охранительного режима и проведении строгого мониторинга жизненно важных функций.

Основное направление деятельности медицинской сестры на этом этапе: поддержание проходимости верхних дыхательных путей, контроль за деятельностью сердца. При кормлении пациента необходимо учитывать наличие бульбарных расстройств. Медицинская сестра должна проводить профилактику пролежней и застойных пневмоний. При появлении параличей и парезов – ухаживать за парализованными конечностями, помогать пациенту при передвижении и в обслуживании. При боли – проводить медикаментозные и немедикаментозные мероприятия (см. гл. 16, 18) При появлении психических расстройств – быть терпеливой, осторожно и настойчиво добиваясь выполнения назначений врача. Объяснять родственникам возможные изменения поведения больного.

Учитывая длительное течение тяжелого заболевания, приводящего часто к хронизации пациента, необходимо оказывать ему и близким психологическую поддержку, которая направлена на укрепление веры в исцеление и приспособление к возникающим осложнениям.

Миелит (от греч. myelon – спинной мозг) – острое очаговое воспаление спинного мозга.

Выделяют первичные и вторичные миелиты. Первичные вызываются большинством известных нейротропных вирусов (герпеса, хориоменингита, полиомиелита), вторичные – могут осложнять течение многих инфекций (гриппа, кори, дизентерии, тифов, пневмонии). Возможно возникновение вторичного миелита при травмах позвоночника, при тяжелых отравлениях (ДДТ, алкоголь и др.).

При заболевании поражается поперечник спинного мозга, как правило несколько рядом расположенных сегментов.

Реже встречаются диссеминированные миелиты, когда несколько очагов располагаются на различных уровнях спинного мозга. При вовлечении в процесс вещества головного мозга возникает энцефаломиелит, периферических нервов — миелополирадикулоневрит. При миелите наблюдается дряблость и отечность пораженных сегментов спинного мозга. Отмечаются участки кровоизлияний и некроза.

Клиническая картина миелитов. Первичные миелиты развиваются остро, вторичные – могут иметь острое или подострое начало. На фоне недомогания, озноба, болей в мышцах, лихорадки появляются боли опоясывающего характера. Через несколько часов или 1 – 2 суток к ним присоединяются очаговые симптомы – параличи или парезы конечностей. При поражении верхнешейного отдела развивается тетрапарез или тетраплегия, иногда с икотой, нарушением ритма дыхания, одышкой. При поражении шейного утолщения спинного мозга (сегменты C₅– Th₁) развивается вялый паралич или парез рук и спастический паралич ног. При поражении грудного отдела – нижний спастический парапарез или параплегия. Поражение поясничного утолщения (L_{1 – 2}– S_{1 – 2}) влечет за собой развитие вялой параплегии нижних конечностей. Спинальные параличи сопровождаются расстройством функции тазовых органов: задержкой мочи и кала (или недержанием). В остром периоде мышечный тонус обычно понижен.

Поверхностная и глубокая чувствительность нарушается по проводниковому типу, т. е. на всей поверхности тела ниже очага поражения. Трофика тканей нарушена, поэтому у пациентов быстро образуются пролежни.

В цереброспинальной жидкости обнаруживают умеренные изменения – увеличение лимфоцитов и повышение белка. В крови – ускорение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево.

Лечение миелита проводится противовоспалительными препаратами, в зависимости от возбудителя. Применяются десенсибилизирующие средства, противоотечные средства. В восстановительном периоде применяют витаминотерапию, сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота), АТФ, ноотропные препараты, антихолинэстеразные средства, массаж, лечебную физкультуру.

9.3.1. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ МИЕЛИТАХ

В первую очередь организуется сбор информации. Он будет невозможен при поражении верхнешейных сегментов из-за нарушения жизненно важных функций и сознания. В этом случае необходимо опросить близких пациента. При сборе информации следует уделить внимание вопросам:

1. Когда появились нарушения движения (параличи, парезы)?

2. Каково было состояние и самочувствие пациента до их появления (наличие инфекционных симптомов или травматических поражений позвоночника)?

Приоритетными проблемами пациента являются очаговые неврологические расстройства в виде параличей, расстройств чувствительности, трофические расстройства, нарушение функции тазовых органов.

В планировании ухода медицинская сестра прежде всего должна организовать строгий постельный режим с положением пациента на щите во избежание дальнейшей травматизации спинного мозга.

При поражении вepxнешейных сегментов медицинская сестра тщательно наблюдает за функцией дыхания и сердечной деятельности (контроль за пульсом, АД, ЧДД). Постоянно следит за состоянием сознания.

Необходимо осуществлять гигиенические мероприятия, следить за чистотой кожи (особенно области промежности при недержании мочи и кала), проводить профилактику пролежней. Парализованные конечности необходимо правильно укладывать. При задержке мочи – производить катетеризацию мочевого пузыря и его промывание фурацилином. При задержке стула – применять очистительные клизмы. При недержании – применять мочеприемник, памперсы. Во время проведения этих процедур у такого пациента требуется тщательное соблюдение правил антисептики – для избежания развития урологического сепсиса.

Медицинская сестра в восстановительном периоде участвует в проведении ЛФК и массажа, обучает родственников пациента правильному уходу за парализованными конечностями, сохранению его оптимального положения в постели. Она оказывает психологическую поддержку пациенту и его близким.

Полиомиелит – болезнь Гейне – Медина, или детский паралич (от греч. polios – серый, myelon – спинной мозг). Это острое инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным поражением передних рогов спинного мозга на уровне поясничного утолщения.

Эпидемиология и этиология. Первым полиомиелит описал в 1840 г. немецкий ортопед Гейне, несколько позже – шведский врач Медин. В 1905 – 1916 гг. наблюдались крупнейшие эпидемии полиомиелита в Европе. В 1909 г. Ландштейнер и Роккер вызвали экспериментальный полиомиелит у обезьян. В 1948 – 1952 гг. вирус был культивирован на тканях почек обезьян. Вирус полиомиелита входит в группу энтеровирусов. Различают три серологических типа вируса, способных вызвать заболевание. Отмечается широкое носительство этих вирусов среди здоровых лиц. Поэтому источником инфекции является больной или носитель. Путь заражения – фекально-оральный или через дыхательные пути. Вирусы устойчивы в окружающей среде, могут длительное время сохраняться при низкой температуре и в воде. Погибают при кипячении, под влиянием ультрафиолетовых лучей и при действии хлорсодержащих средств.

Болеют преимущественно дети до 7 лет. Восприимчивость к полиомиелиту высокая, наибольший риск возникновения полиомиелита – у детей первых 4-х лет жизни. Длительное время на территории нашей страны в связи с проведением массовой иммунизации отмечались лишь спорадические случаи. В связи с изменением социальных условий и миграцией населения возникла эпидемическая вспышка 1995 г., когда заболели тяжелыми формами паралитического полиомиелита 154 человека, из них 7 – умерли.

Патогенез. Вирус, попадая в желудочно-кишечный тракт или носоглотку, внедряется в лимфатическую ткань. С током крови он попадает в нервную систему, где оседает в клетках передних рогов, чаще поясничного утолщения. При полиомиелите возможно страдание не только серого вещества спинного мозга, но и ядер ствола, коры больших полушарий, мозжечка, мягких мозговых оболочек. Отмечаются воспалительные изменения, гиперемия и отек данных образований.

Клиническая картина полиомиелита. Инкубационный период длится 10 – 14 дней. В течении болезни принято различать четыре периода: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный (период остаточных явлений).

Заболевание начинается с общеинфекционных симптомов: недомогания, желудочно-кишечных расстройств или катаральных явлений. В препаралитическом периоде отмечаются ригидность затылочных мышц и гиперестезия кожи. Появляются шум в ушах, понижение слуха, парез лицевого нерва, нистагм, симптомы невралгии тройничного нерва. На фоне повышенной температуры тела (38 °С и более) возникают боли в мышцах спины и конечностей, которые в дальнейшем парализуются. Возможны судороги, тремор.

На 4 – 6-й день болезни возникают так называемые «утренние параличи». Ребенок, проснувшись утром, не может двигать ногой или рукой. Проксимальные отделы конечностей страдают больше, чем дистальные.

Возникают параличи периферического типа: тонус мышц резко снижен, отсутствуют сухожильные рефлексы, через некоторое время может развиться мышечная атрофия. Чувствительность не нарушается.

Через несколько недель начинается постепенное восстановление движений. Наиболее интенсивно этот процесс идет в течение первых 3 – 4 месяцев после начала заболевания.

После 1 года от начала болезнь вступает в стадию остаточных явлений. Основными проявлениями этой стадии являются слабость и атрофия мышц, вторичные контрактуры, чаще сгибательного характера (разгибатели поражаются больше).

Возможны следующие формы болезни: бульбарная, понтинная, менингеальная, энцефалитическая, абортивная (рис. 25).

Лечение. Назначают высокие дозы витамина С, иммуномодулирующие препараты (циклоферон), иммуноглобулин, кортикостероиды, рибонуклеазу. Для профилактики вторичных инфекций используются антибиотики широкого спектра действия.

Рис. 25. Ребенок с последствиями полиомиелита

Постепенно увеличиваются интенсивность и объем массажа и ЛФК. Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначаются дибазол, прозерин, нейромидин, галантамин. В случае развившегося укорочения конечности применяют специальную обувь, ортопедические методы коррекции дефекта. Через 6 – 8 месяцев от начала заболевания начинают санаторно-курортное лечение. Рекомендуют грязелечение, лечение песком (Евпатория), сероводородные и родоновые ванны.

9.4.1. ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИОМИЕЛИТА

Мероприятия по профилактике данного заболевания проводятся в соответствии с Федеральным Законом от 30.03.1999 г. № 52-Ф3. О случае выявления пациента с подозрением на заболевание полиомиелитом необходимо сообщить в органы санитарно-эпидемиологического надзора. Больной подлежит госпитализации. Диагноз подтверждается двумя пробами фекалий, которые исследуются в вирусологической лаборатории. В очаге инфекции (дети до 5 лет) проводится иммунизация по эпидемиологическим показаниям.

Плановая иммунизация проводится детям в возрасте до года. Оральная живая вакцина Себина вводится per os 3 раза с интервалом 1,5 мес. Инактивированная вакцина вводится внутримышечно или подкожно 2 раза с интервалом 1,5 – 2 мес.

9.4.2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПОЛИОМИЕЛИТЕ

Сбор информации осуществляется из вторичных источников (родители больного ребенка) и благодаря эпидемиологическому анамнезу.

В остром периоде заболевания больному необходим полный физический покой. Ребенок должен быть помещен в бокс, необходимо ограничить раздражающие воздействия. Медицинская сестра должна уделять особое внимание профилактике пролежней, цистита, следить за функцией дыхания (дыхательные расстройства особенно опасны при локализации очага в верхнешейном отделе спинного мозга), других жизненно важных органов, осуществлять уход за парализованными конечностями.

В восстановительном периоде огромное значение придается восстановлению утраченных двигательных функций. Подчеркивается необходимость своевременного (по окончании острого воспалительного периода) начала реабилитационных мероприятий.

Арахноидит (от греч. arachne – паутина) – это ограниченное подострое или хроническое воспаление паутинной оболочки с вовлечением, как правило, и мягкой оболочки.

По локализации процесса выделяют следующие формы:

• конвекситальный (поражение оболочки выпуклой поверхности головного мозга);

• базальный (поражение оболочки основания головного мозга);

• задней черепной ямки.

По характеру патоморфологических изменений различают арахноидиты:

• фибринозные;

• слипчивые;

• кистозные.

Этиология. Причинами арахноидита могут быть: различные инфекционные болезни, интоксикации, охлаждение. Часто источником мозговой инфекции являются гнойный отит, гайморит, фронтит, тонзиллит. Арахноидит часто является последствием черепно-мозговой травмы.

Клиническая картина арахноидита. Наблюдаются умеренно выраженные общемозговые и очаговые симптомы. Нерезко выражены головная боль, головокружение, тошнота, вегетососудистые нарушения.

При базальном (оптико-хиазмальном) арахноидите происходит нарушение функции черепных нервов, чаще зрительных, отводящих, тройничных. Появляется снижение остроты зрения, изменение полей зрения.

Конвекситальный арахноидит характеризуется нарушением функции лобной, височной и теменной долей. Клинически выражается появлением головной боли, вегетативно-сосудистой неустойчивостью, фокальными или общими эпилептическими припадками. Часты «неврозоподобные» жалобы (неустойчивое настроение, резкая его смена, нарушение работоспособности, сна, аппетита, непереносимость транспорта).

При арахноидите задней черепной ямки отмечаются нарушения функции слухового нерва, особенно его вестибулярной порции, тройничного, других черепно-мозговых нервов, а также мозжечковые симптомы. Клинически при этом отмечается нарушение координации, походки, равновесия. Появляется шум в ушах, понижение слуха, парез лицевого нерва, нистагм, синдром невралгии тройничного нерва: при распространении процесса на большую цистерну возникает нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости, что ведет к появлению приступов головной боли, тошноте, рвоте, головокружению, появлению вялости и адинамии.

В цереброспинальной жидкости при арахноидитах обнаруживается увеличение лимфоцитов. Содержание белка нормальное или пониженное, при кистозных арахноидитах – небольшое увеличение белка (альбуминов).

Лечение. В лечении арахноидита используются антибиотики, десенсибилизирующие, дегидратирующие препараты. Проводят курсы рассасывающей терапии (лидаза, алоэ и др.), применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (актовегин, церебролизин).

Сестринский процесс при арахноидитах аналогичен таковому при других формах воспалительных заболеваний центральной нервной системы.

Прогноз зависит от этиологии, формы и тяжести заболевания.

Серьезным является прогноз при развитии тяжелой (часто молниеносной) формы гнойного менингита. Смертность может быть связана с запоздалой диагностикой, резистентностью микробов к антибиотикам. После перенесенного гнойного или туберкулезного менингита могут оставаться резидуальные (остаточные) симптомы – головная боль, головокружение, эпилептические припадки, повышение внутричерепного давления, нарушения слуха и зрения, гипоталамо-гипофизарные расстройства в виде колебаний веса, артериального давления, сахара крови, температуры, нарушений диуреза (полиурия).

Остаточные явления после вирусных менингитов выражаются в виде длительной астении, небольших органических симптомов. Последствием арахноидита чаще всего является выраженный астеновегетативный синдром (повышенная утомляемость, нарушение сна, работоспособности, внимания, выраженная эмоциональная лабильность).

Больные с последствиями гнойного и туберкулезного менингита, а также арахноидита задней черепной ямки могут трудиться только в облегченных условиях и имеют инвалидность III группы; при стойкой нетрудоспособности – II группы. Понижение работоспособности может быть связано с упорными головными болями, головокружением, парезами, гиперкинезами, диэнцефальными симптомами (ожирение, гипертонические или гипотонические кризы, несахарное мочеизнурение).

Прогноз может быть благоприятным при грибковых, энтеровирусных, бактериальных энцефалитах, но является серьезным при арбовирусных (комариный, клещевой) энцефалитах и болезни Лайма. При них чаще наблюдаются смертельные исходы и остаточные явления. После клещевого энцефалита это – парезы, «кожевниковская» эпилепсия. Также пациенты не могут выполнять работы, связанные с физическим напряжением, особенно быстрыми движениями верхних конечностей. Они хорошо выполняют легкие ручные работы (шитье, сборка мелких деталей). При выраженных парезах, гиперкинезах и частых судорожных припадках решается вопрос об инвалидности. Последствием эпидемического энцефалита является развитие паркинсонизма, который имеет неуклонно прогрессирующее течение, что рано или поздно может привести к инвалидности.

После перенесенного комариного энцефалита отмечаются снижение интеллекта, психические нарушения, что требует проведения психиатрической экспертизы для определения инвалидности.

Прогноз при миелитах зависит не только от этиологии, формы и тяжести заболевания, но и от локализации очага. При локализации очага в верхнешейном отделе (C₄) опасны дыхательные расстройства. При локализации очага в области поясничного утолщения возникает серьезная угроза урологического сепсиса (из-за задержки мочи) или сепсиса, связанного с инфицированием пролежней. Чем раньше началось восстановление функций (чувствительности, движения), тем оно будет более полным.

Приблизительно у ¹/₃ пациентов с миелитом и полиомиелитом остаются органические симптомы (параличи, парезы, нарушения чувствительности и тазовых функций). Наиболее частое последствие – нижний парапарез с тазовыми и чувствительными нарушениями. Такие пациенты нуждаются в облегчении условий труда (не могут стоять, ходить), им устанавливают III группу инвалидности. Если нарушения выражены грубо – устанавливается II группа, а при необходимости ухода – I. Возможно применение специальной коляски, необходимы различные приспособления в быту, ортопедическая обувь.

Профилактика последствий воспалительных заболеваний центральной нервной системы: предусматривается проведение специфической профилактики, лечение общих инфекционных заболеваний, местных воспалительных процессов, интоксикаций, черепно-мозговых травм и травм позвоночника. Решающая роль в осуществлении профилактических мероприятий принадлежит медсестре (или фельдшеру), осуществляющим диспансеризацию населения.

Алгоритмы доврачебной неотложной помощи при воспалительных заболеваниях нервной системы

1. Помощь при симптомах повышения внутричерепного давления. Уложить пациента с приподнятым головным концом, обеспечить доступ воздуха, приготовить к приходу врача: глицерин 40 – 50 мл в 100 мл воды; диакарб, фуросемид (таб.); лазикс (амп.), маннит (фл.). 2. Неотложная помощь при «розовой» гипертермии. Уложить пациента, максимально освободить от одежды, для лучшего охлаждения обильно поить прохладным питьем. Желательно использовать морсы мочегонного и потогонного свойства (брусничный, клюквенный), приготовить к приходу врача таблетки: парацетамол, тавегил; применить физические методы охлаждения: обтереть пациента губкой, смоченной раствором уксуса (1 ст. л. 9 % уксуса на 1 л воды). Положить холод на область крупных сосудов.

3. Неотложная помощь при «белой гипертермии». Уложить пациента. Укрыть теплым одеялом. Приложить грелки к ногам. Дать обильное горячее питье. Приготовить к приходу врача таблетки: никошпан, анальгин, аспирин, тавегил. Приготовить ампулы: анальгин, папаверин, но-шпа, супрастин.

Контрольные вопросы

1. Дайте определения понятий: «менингит», «энцефалит», «миелит», «арахноидит».

2. Перечислите проявления менингиального синдрома.

3. Каковы специфические особенности сестринского ухода при общей гиперестезии?

4. Каковы основные лечебные и профилактические мероприятия при клещевом энцефалите?

5. Опишите стадии болезни Лайма.

6. Перечислите основные моменты ухода за пациентами при миелитах.

Глава 10
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Поражения периферической нервной системы составляют около половины общей неврологической заболеваемости у взрослых и служат самой частой причиной временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы. Вследствие разных причин могут поражаться все отделы периферической нервной системы: нервные корешки, сплетения, отдельные нервные стволы, их веточки или одновременно многие периферические нервы. В России с 1984 г. принята единая классификация заболеваний периферической нервной системы, в основу которой положены этиологический (причинный) и анатомо-топографический принципы. Основные типы неврологических синдромов:

I. Вертеброгенные синдромы связаны с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях. На каждом из них могут возникать рефлекторные, корешковые и корешково-сосудистые синдромы.

II. Невертеброгенные поражения нервных корешков, узлов и сплетений инфекционно-аллергического или травматического происхождения.

III. Множественные поражения спинальных корешков и нервов: полиневропатии, полиневриты и полирадикулоневропатии.

IV. Заболевания отдельных спинномозговых нервов: травматического, компрессионно-ишемического или воспалительного происхождения.

V. Поражения черепных нервов: невралгии, невропатии и невриты различного генеза, особенно часто тройничного и лицевого.

По характеру течения различают острые, подострые и хронические заболевания периферической нервной системы, а при хронических формах выделяют прогредиентное (нарастающее), стабильное (затяжное), рецидивирующее (с периодическими обострениями) и регредиентное (с тенденцией к выздоровлению) течение. В случаях рецидивирующего течения различают стадии обострения, регресса и ремиссии (перерыва между обострениями), полной и неполной.