Текст книги "Сестринская помощь в неврологии"

Глава 8
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС НЕВРОЛОГИИ

Осуществление сестринского процесса специалистом со средним медицинским образованием сегодня регламентировано «Федеральным государственным образовательным стандартом…» по специальности 060109 «Сестринское дело».

Работа в неврологии требует от специалиста по уходу за пациентом глубоких теоретических знаний, навыков в психологии общения, опыта в проведении реабилитации и психотерапии и нередко умения исполнять обязанности хирургической медсестры (например, в нейрохирургическом отделении). Сестринский процесс в неврологии чрезвычайно трудоемок, что мы намерены проиллюстрировать соответствующим примером.

В работе специалиста по уходу в неврологии особенно выпукло выступают: индивидуальный характер сестринского процесса, необходимость совместного участия медсестры, пациента и его близких в осуществлении сестринского процесса; непрерывный характер сестринского процесса; наконец, при его добросовестном осуществлении, формирование у медсестры чувства удовлетворения от проделанной работы.

Согласно Приказу Минздрава РФ от 19.08.1997 № 249 утверждено положение о специалистах со средним медицинским образованием, в соответствии с которым такой специалист обязан осуществлять в с е этапы сестринского процесса при уходе за пациентом.

Существует ряд разработанных моделей сестринского процесса. Весьма привлекательной является модель Вирджинии Хендерсон, когда фиксируются основные человеческие потребности, их нарушение или изменение при тех или иных патологических состояниях и динамика при осуществлении сестринского процесса. Однако, несмотря на относительно большую сложность, более принятой является модель, основанная на определении проблем пациента (за рубежом – на постановке сестринских диагнозов).

При обучении студентов в нашей стране обычно излагается пятизвенная модель сестринского процесса, в отличие от принятой в США — шестизвенной.

Этапы пятизвенной модели 33
  Полужирным курсивом выделены формулировки, принятые при обучении студентов в нашей стране. Постановка сестринских диагнозов, во избежание пута ницы в документации, пока у нас распространения не получила. Один из этапов сестринского процесса – «определение ожидаемых результатов» (принятый в США) органически входит в этап «планирование».


[Закрыть]:

1. Обследование пациента, или сбор информации.

2. Диагностирование, или выявление проблем пациента.

3. Планирование.

4. Сестринские вмешательства.

5. Оценка их выполнения.

Сбор информации несравненно более легко осуществим в неврологии, чем в психиатрии. Вообще, сочетание неврологических и психических расстройств наблюдается не так уж часто, чем ожидается. Даже при грубоорганическом характере патологических изменений в головном мозге (например, при ишемическом инсульте или большинстве видов опухолей, пациент, если у него нет афазии, часто способен сформулировать свои жалобы и дать анамнестические сведения).

При сборе информации и ее упорядочении медсестра опирается на первичные (от самого пациента) и вторичные источники информации (от близких пациента, ранее его наблюдавших медработников, из результатов некоторых лабораторных или инструментальных исследований; наконец, опираясь на свои специальные знания в неврологии).

Пример 1. При медленно развивающемся ишемическом инсульте сам пациент может предъявлять ряд жалоб (головные боли, головокружение, ощущение утраты мышечной силы в какой-либо конечности и ограничение ее подвижности и др.). Близкие пациента могут подтвердить, что подобные ощущения в более слабой форме беспокоили пациента и ранее; из сообщения коллеги – амбулаторной медсестры, специалист по уходу в стационаре может узнать о том, что пациент страдает сахарным диабетом и диету соблюдал нерегулярно. Из данных лабораторных исследований специалист по уходу обращает особенно пристальное внимание на состояние свертывающей системы крови. Наконец, опираясь на свои собственные знания, учитывая угрозу развития контрактур, специалист по уходу обращает особое внимание на положение пациента в постели, особенно его конечностей.

Специалист по уходу за больными в обязательном порядке в собственном протоколе регистрации приводит врачебный диагноз. Такие вопросы, как топическая диагностика, дифференциальная диагностика, лечебные назначения – представляют сферу внимания врача (иногда входят в компетенцию фельдшеров, осуществляющую неотложную помощь). В основе деятельности амбулаторной или стационарной медсестры, осуществляющей сестринский процесс, – уход за пациентом, разрешение его проблем, а задача первого этапа – сбора информации – составить полное представление о состоянии человека в ситуации болезни.

Пример 2. При заболевании гнойным менингитом у ребенка последний предъявляет жалобы на головные боли; медсестра при наблюдении за ним отмечает напряжение затылочных мышц и отчетливое нефизиологическое положение головы – выраженное разгибание (все это – первичные источники информации). Родители пациента сообщают о частых отитах и то же подтверждают медицинские сведения из поликлиники. Данные лабораторного исследования выявляют изменения в крови, характерные для воспалительных процессов. Наконец, опираясь на свои специальные знания, медсестра вспоминает о повышенной чувствительности больных менингитом к любым внешним раздражителям и в дальнейшем учитывает это при планировании ухода (все вышеперечисленное относится к в т оричным источникам информации).

Медсестра – специалист по уходу, регистрирует также субъективные представления пациента о состоянии собственного здоровья. Чаще всего неврологические пациенты испытывают переживания растерянности и тревоги (естественно, если они находятся в ясном сознании).

В процессе сбора информации медсестра использует методы наблюдения и опроса. Как правило, особенно в начале сестринского процесса, беседа не должна быть длительной, должна заканчиваться утверждением медсестры о том, что она получила ответы на все вопросы, которые она хотела задать, и пожеланием пациенту выздоровления и благополучия.

Естественно, сбор информации у неврологических пациентов, учитывая разнообразие наблюдаемых состояний, должен быть индивидуализирован. В то же время существует ряд общих моментов, которые медсестра должна отразить в протоколе наблюдения:

1. Состояние зрительной функции, в том числе остроты зрения и полноты охвата полей зрения.

2. Состояние слуховой функции, осязания, обоняния, вкуса.

3. Состояние двигательной функции (объем активных и пассивных движений, мышечная сила, мышечный тонус – в каждой конечности отдельно).

4. Физиологическое или нефизиологическое положение пациента в постели; что также касается каждой конечности в отдельности. Отмечается способность перемещаться в постели, вставать, ходить; координация движений при этом.

5. Наличие или отсутствие болевых и других неприятных ощущений (например, парестезий), их локализация.

6. Состояние сна, аппетита.

7. Наличие (да – нет) тазовых расстройств.

8. В анамнезе заболевания; данные о наследственности (атеросклероз, диабет, онкологические заболевания, душевные заболевания в роду, генетические заболевания и др.); заболевания, перенесенные пациентом (в том числе травмы).

9. Вредные привычки (курение, потребление алкоголя и степень потребления, зависимость от наркотических, лекарственных и других средств)44
  Для уточнения информации здесь обычно используются вторичные источники.


[Закрыть].

10. Социальные сведения: живет один или с семьей, уровень дохода, способность близких обеспечить или облегчить уход за пациентом, уровень их медицинской осведомленности; данные о среде обитания – физическая безопасность, загрязнение среды и пр.

11. Уровень образования пациента, культурный уровень, религиозность.

12. Эмоциональное состояние пациента; преувеличение или преуменьшение опасности собственного заболевания, попытки (да – нет) преодолеть собственный стресс.

13. Возможности самоухода (туалет, одевание, питание и т. п.). Способность обеспечить собственную безопасность.

14. Данные физикального обследования (температура тела, частота и наполнение пульса, частота дыхания, цифры артериального давления).

15. Антропометрические данные (вес, рост).

16. Врачебный (медицинский) диагноз.

Проблема в сестринском процессе характеризуется как обстоятельство, связанное со здоровьем пациента (может быть и неблагоприятная реакция на то или иное жизненное обстоятельство), которое как медсестра, так и пациент хотят изменить; которая нежелательна для пациента и требует вмешательства.

Проблемы в свою очередь делятся на актуальные (существующие в данный момент) и потенциальные (могущие возникнуть в ближайшие дни, при выписке пациента и т. п.).

Сестринские проблемы не полностью совпадают с врачебными и не обязательно входят в них. В примере пациента с инсультом (см. с. 100) врач в первую очередь должен интересоваться видом инсульта (геморрагический, ишемический, субарахноидальный или паренхиматозный), топической диагностикой; назначением сложных инструментальных исследований, медикаментозных и иных лечебных процедур. Медсестру, осуществляющую уход, должно беспокоить состояние человека в ситуации болезни: нарушения нормальной жизнедеятельности, реакция пациента на болезнь, возможность оказания помощи близкими пациента и пр. (см. подразд. 8.1). Другой пример: осуществляя диагностику и лечение больного, направленного с диагнозом «эпилепсия», врач задается вопросом – не скрывается ли за этим не диагностированный опухолевый процесс и даже если опухоли нет, целесообразно ли для устранения судорожных проявлений какое-либо нейрохирургическое вмешательство? Все это не входит в компетенцию специалиста по уходу. Для медсестры, осуществляющей уход, проблемами данного пациента являются: невозможность обеспечить собственную безопасность; неосведомленность о необходимости регулярного приема лекарств и исключения приема алкоголя и так далее (см. гл. 17).

Считается, что формулировка проблем должна иметь три обязательные х арактеристики:

1. Название.

. Причина.

3. Характерные черты.

Пример1. Название проблемы – невозможность нормального произнесения слов, и отсюда невозможность выразить собственные переживания (моторная афазия); причина – основное заболевание, нарушение мозгового кровообращения; характерные черты – пациент не произносит окончания или начала слов, переставляет слоги местами, крайне взволнован при необходимости что-либо рассказать, сообщить и особенно что-то попросить; иногда при этом появляются агрессивные компоненты поведения.

Пример 2. Проблемой является нарушение скорости, объема и точности движений; причиной – паркинсонизм; характерными чертами – дрожание конечностей, повышенный мышечный тонус в них, отсутствие содружественных движений, помогающих ходьбе и др.

Процесс планирования имеет, в свою очередь, следующие этапы:

1. Установление приоритетов.

2. Установление целей.

3. Выбор вмешательств.

4. Разработка собственно плана ухода.

Установление приоритетов имеет смысл, когда у пациента имеется несколько проблем. В зависимости от их приоритета, проблемы делятся на первичные, промежуточные (средние) и вторичные (другая классификация: срочного, краткосрочного и долгосрочного выполнения).

Первичным приоритетом обладают проблемы, угрожающие жизни больного; средним – угрожающие здоровью пациента, но не экстремальные; и наконец, вторичным приоритетом обладают проблемы, требующие минимальной сестринской поддержки и прямо не связанные с заболеванием и его прогнозом.

Так, после ишемического инсульта проблемами первичного приоритета могут считаться ослабление сердечной деятельности и дыхания; промежуточными – риск развития пролежней, контрактур и уменьшение объема и силы движений, допустим, в правой руке и ноге, нарушение речи; вторичными: волнение пациента за оставленных дома животных, неухоженные растения и т. п.

Другой пример: при миастении (патологической утомляемости мышц) проблемами первичного приоритета является риск развития так называемых «миастенических кризов», когда резкая мышечная слабость может привести к параличу дыхания; проблемой среднего приоритета является постоянная мышечная утомляемость, нарушающая работоспособность; наконец, проблема вторичного приоритета может быть связана с отношениями в семье.

Цели планирования при сестринском процессе могут быть весьма разнообразными (улучшение здоровья, решение или облегчение проблем, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его близких само– и взаимопомощи). Цели формулируются конкретно: например, пациент не будет испытывать болей, сможет передвигаться самостоятельно или с помощью близких и т. п.

Выбор сестринских вмешательств целиком и полностью зависит от конкретных проблем пациента, и вряд ли целесообразно приводить их в общей части, а не при описании отдельных болезней. При разработке плана вмешательств, естественно, в первую очередь рассматриваются проблемы первичного приоритета (срочные, которые необходимо решить в течение первых недель), затем все прочие.

Все пункты плана сестринского ухода должны быть точно запротоколированы.

Пример (из журнала «Сестринское дело», № 3, 1999 г.):

Проблемы (у пациента с инсультом): риск развития пневмонии из-за снижения физической активности пациента, а также риск инфицирования полости рта. Цель (ожидаемый результат): пневмонии и инфицирования полости рта не будет. Избранные сестринские вмешательства: обучение дыхательным упражнениям 2 раза в день; уход за зубными протезами вечером после их снятия, обучение этому жены пациента; предложение пациенту полоскать рот после каждого приема пищи (5 раз в день).

Выполнение сестринских вмешательств есть, по сути дела, воплощение в жизнь плана ухода. При выполнении вмешательств медицинской сестре необходимо определить, в какой мере она нуждается в помощи коллег (особенно это касается работы амбулаторной сестры); в какой степени ей нужна помощь близких пациента и достаточно ли привлечь лишь одного из родных (допустим, мужа или жену). Все пункты, касающиеся применения сестринских вмешательств, обязательно должны быть запротоколированы, переданы по смене или при выписке больного из стационара – специалисту по уходу в амбулаторной службе.

Выполнение сестринских вмешательств – трудоемкий и напряженный процесс. Мы приведем пример из того же журнала («Сестринское дело», № 3, 1999 г. – больной после ишемического инсульта), после чего, нам, кажется, станет ясно, почему в странах с развитым сестринским процессом специалист по уходу (медсестра) в состоянии осуществить его всего у нескольких пациентов.

Протокол сестринской деятельности

20.10.1998. Обучение пациента есть и пить левой рукой; кормление в высоком положении Фаулера (из-за опасности поперхнуться и асфиксии); попросила жену принести съемные протезы пациента; в 8, 14 и 20 часов предлагала жидкость (воду, соки, чай), в количестве 1000, 700 и 300 мл, соответственно, провела беседу с женой о характере передач; отметила мочеиспускание (2 раза ночью при перемещении); каждые 2 часа перемещала пациента, проверяла состояние постели и участков «риска» на коже (устроила пациента на функциональной кровати и поролоновом матрасе).

21.10.1998. Учитывая высокий риск развития пролежней, обмыла следующие участки тела: область лопаток, позвоночник, локти, крестец, пятки, колени, область тазобедренных суставов; постель комфортна, каждые 2 часа исследовала ее состояние, каждые 2 часа изменяла положение тела; в 8, 14 и 20 часов пациент с помощью сестры пил через соломинку то же количество жидкости (на тумбочке постоянно стоит стакан с жидкостью и трубочкой для питья); кормила пищей, содержащей 120 г белка (хлеб, гречневая каша, курица вареная, творог нежирный, рыба); предварительно обеспечила консультацию диетолога; обучала пациента пить и есть левой рукой в высоком положении Фаулера; обучала пациента самомассажу живота левой рукой; осуществила уход за зубными протезами, обучала пациента дыхательным упражнениям; предлагала после каждого приема пищи полоскать полость рта водой.

22.10.1998. Утром зафиксировала стул; пациент ест и пьет самостоятельно под присмотром медсестры в высоком положении Фаулера; провела беседу с пациентом о возможных осложнениях, связанных с неподвижностью; провела консультацию с врачом по поводу объема активных движений; провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги в пределах подвижности суставов; следила за правильным размещением правой стопы и кисти.

Нам кажется, описание трехдневной работы достаточно иллюстративно демонстрирует трудоемкость сестринского процесса (проводимого в одной из московских клиник).

В дальнейшем конкретные сестринские вмешательства мы будем приводить при описании отдельных заболеваний.

Отметим, что традиционно (как за рубежом, так и в нашей стране) сестринские вмешательства делятся на «независимые»,т.е.проводимые медсестрой самостоятельно, и «взаимозависимые»,т.е. проводимые медсестрой совместно с врачом, психологом, социальным работником или другими специалистами. Естественно, что при большем внедрении сестринского процесса процент «независимых» вмешательств должен увеличиваться. Необходимое условие для этого: увеличение уровня теоретического образования медсестры и совершенствование ее практических навыков.

К «независимым» сестринским вмешательствам (используя приведенный пример) могут быть отнесены мероприятия по профилактике пролежней, переобучение движениям (левой рукой); мероприятия по профилактике контрактур. К «взаимозависимым вмешательствам» – психотерапевтическая работа (разъяснение необходимости обучения активным и пассивным движениям), определение количества и качества пищи и питья и др.

При менингитах к «независимым» вмешательствам могут быть отнесены мероприятия по уменьшению влияния внешних (зрительных, слуховых, тактильных и др.) раздражителей. При паркинсонизме – побуждение пациента к большей двигательной активности и преодоление присущей этим пациентам апатии.

Этапу оценки выполнения вмешательств зарубежные специалисты по сестринскому процессу придают особое значение.

Задачи этапа:

• определение, достигнуты ли поставленные цели;

• установление связи между проведенными сестринскими вмешательствами и достигнутым результатом;

• завершение, пересмотр или модификация плана ухода.

Если цели проведенного сестринского процесса не достигнуты, специалист должен пересмотреть план сестринского ухода или продлить осуществление существующего плана ухода. Медсестра всегда обязана определить, почему проводимые ей вмешательства оказались малоэффективными или неэффективными вообще.

Допустим, медсестре не удалось добиться необходимого и запланированного уровня двигательной активности пациента после инсульта. Анализируя случившееся, она может прийти к правильному выводу, что не учла эмоциональное состояние пациента (тревожность и страх свободного передвижения).

Амбулаторная медсестра, не добившаяся уменьшения болей у пациента с остеохондрозом и спондилёзом, может прийти к выводу, что не придала нужного значения работе с близкими пациента (разъяснению им сути заболевания), что привело к нарушению им необходимого режима. Можно привести и ряд других примеров.

В заключение настоящей главы еще раз подчеркнем, что полноценное внедрение сестринского процесса – пока дело будущего. Однако увеличение числа клиник с использованием данного процесса, увеличение числа медсестер с высшим образованием, способных осуществлять сестринский процесс, наконец, планирование органами здравоохранения создания учреждений, где ведущая роль будет принадлежать медсестре (например, гериатрических психиатрических и упомянутых неврологических), дает надежду, что это будущее уже близко.

Контрольные вопросы

1. Перечислите стадии сестринского процесса в России.

2. Расскажите о первичных и вторичных источниках информации.

3. Какие общие моменты (вне зависимости от конкретного заболевания) медсестра должна отметить у пациента?

4. Дайте примеры актуальных и потенциальных проблем пациента с неврологическим заболеванием (лучше свой собственный).

5. Каковы этапы процесса планирования?

6. Дайте примеры независимых и взаимозависимых сестринских вмешательств.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Глава 9
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Воспалительные заболевания центральной нервной системы (ЦНС) относятся к наиболее распространенным органическим поражениям мозга. Это – группа различных по локализации, этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и течению болезней. Некоторые из них образуют эпидемии. Социальное значение этих болезней велико. Они занимают 2 – 4-е места среди заболеваний ЦНС, приводящих к инвалидности. Вследствие воспалительных заболеваний нервной системы (нейроинфекций) среди больных и инвалидов отчетливо преобладают лица молодого и среднего возраста.

Выделяют первичные и вторичные нейроинфекции. При первичных нейроинфекциях возбудитель сразу локализуется в ЦНС. Вторичные возникают как осложнение общих инфекций (туберкулез, грипп, сифилис и др.).

Возбудителями воспалительных заболеваний ЦНС могут быть бактерии, вирусы, их токсины. В развитии болезни имеет значение реактивность организма. Мозг обладает определенной иммунологической автономностью, которая обеспечивается благодаря существованию гематоэнцефалитического барьера. Это – барьер между кровью и цереброспинальной жидкостью, с одной стороны, и нервной тканью, с другой. Он не является механической преградой. Барьерная функция достигается благодаря биохимическим и иммунологическим процессам, происходящим в клетках соединительной ткани (астроцитарная нейроглия), которая тесно оплетает внутримозговые сосуды. Гематоэнцефалитический барьер определяет реакцию мозга на то или иное инфекционно-токсическое воздействие.

Пути проникновения инфекционных агентов в нервную систему разнообразны: гематогенный, лимфогенный и т. д. Внутри нервной системы возбудитель может распространяться от клетки к клетке через межклеточные пространства, вдоль аксонов и дендритов, или переноситься лейкоцитами.

Формы взаимодействияинфекционного агента с макроорганизмом многогранны, поэтому сегодня выделяют острые (менингококковый менингит), хронические (туберкулезный менингит), латентные и медленные варианты течения нейроинфекции. Значительное число возбудителей обладает тропностью (от греч. tropos – направление) к определенным клеткам ЦНС. У некоторых клеток существуют специфические рецепторы, которые, входя в соприкосновение с рецепторами микроорганизма, способствуют фиксации последнего к мембране клетки.

В нейроинфекционном процессе выделяют следующие основные механизмы:

1 – непосредственное воздействие на нервную ткань;

2 – интоксикация;

3 – инфекционно-аллергические реакции.

Вторичные механизмы: воспаление, отек, сдавление, нарушение образования и циркуляции цереброспинальной жидкости.

В зависимости от преимущественного поражения отделов ЦНС выделяют следующие формы:

1. Энцефалит – поражение головного мозга.

2. Миелит – поражение спинного мозга.

При поражении серого вещества возникают полиоэнцефалит и полиомиелит, белого — лейкоэнцефалит и лейкомиелит.

3. Менингит (поражение оболочек мозга).

Поражение мягких мозговых оболочек называется лептоменингит, или менингит. Лептоменингиты могут быть тотальными (большинство гнойных и серозных менингитов) или с преимущественным поражением паутинной оболочки — арахноидит. Поражение твердой мозговой оболочки называется пахименингит.