Текст книги "Сестринская помощь в неврологии"

При неврологических заболеваниях большое значение приобретает исследование глубоких и поверхностных рефлексов, так как тип расстройств может дать ценную информацию о характере патологии нервной системы.

Как мы уже отмечали, глубокие рефлексы определяют при помощи неврологического молоточка, воздействуя им на рецепторы сухожилий, мышц, суставов и надкостницы.

Поверхностные рефлексы исследуются уколом (иголкой или булавкой), прикосновением и термическим воздействием на кожу или слизистые.

Все рефлексы подразделяются на:

• сухожильные;

• периостальные;

• кожные;

• со слизистых оболочек.

К сухожильным относятся: рефлексы с двухглавой, трехглавой мышц, коленный и пяточный (ахиллов) рефлексы.

Периостальные рефлексы – это надбровный, нижнечелюстной, пястно-лучевой (карпо-радиальный).

Кожные рефлексы представлены брюшными, кремастерными и подошвенными рефлексами.

Со слизистых оболочек определяется корнеальный (с роговицы), глоточный (с задней стенки зева) и нёбный (с мягкого нёба) рефлексы. Средний медицинский персонал, в большей степени фельдшера, должны владеть методикой определения основных рефлексов.

На верхних конечностях определяются:

1. Рефлекс с сухожилия двухглавой мышцы плеча или сгибательно-локтевой. При ударе неврологическим молоточком по сухожилию (необходимо ударять по своему большому пальцу, так как при непосредственном ударе у пациента могут возникнуть болевые ощущения) мышца сокращается и вызывает легкое сгибание руки в локтевом суставе. Удары надо производить отрывисто и с одинаковой силой на оба сухожилия (симметричность в неврологии очень важна).

2. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча или разгибательно-локтевой. Удары молоточком наносятся по сухожилию мышцы, ответной реакцией является разгибание предплечья в локтевом суставе. Рука исследуемого должна быть полностью расслаблена.

3. Пястно-лучевой рефлекс вызывается воздействием на шиловидный отросток, при этом происходит сгибание в локтевом суставе и в пальцах.

На нижних конечностях определяются:

1. Коленный рефлекс, который является результатом сокращения четырехглавой мышцы бедра. Удары молоточком наносятся ниже коленной чашечки, вследствие чего происходит разгибание голени. Определить рефлекс можно как в положении пациента лежа, так и сидя. При трудности вызывания коленного рефлекса пациенту предлагают сцепить пальцы кистей и с силой их растягивать или из 100 отнимать цифры 3 или 7 (рис. 12).

2. Ахиллов рефлекс является ответной реакцией при воздействии на ахиллово сухожилие трехглавой мышцы голени. При этом сокращенная мышца как бы тянет стопу за собой. Пациент становится коленями на стул так, чтобы стопы свободно свисали. У пациентов в тяжелом состоянии ахиллов рефлекс определяется в положении лежа на кровати, и стопы при этом удерживаются на весу за пальцы под прямым углом к голени.

3. Подошвенный рефлекс вызывается заостренным концом молоточка штриховым раздражением наружного края подошвы с небольшим нажимом, в ответ происходит сгибание пальцев стопы или отдергивание ноги. При исследовании рефлекса пациент лежит на спине.

Брюшные рефлексы подразделяются на верхние, средние и нижние, которые определяются штриховым раздражением кожи живота ниже реберных дуг, на уровне пупка и над пупартовой связкой. В ответ мышцы живота сокращаются. Брюшные рефлексы не вызываются у многорожавших женщин, при наличии больших послеоперационных рубцов, у пожилых и тучных людей с дряблой брюшной стенкой. В неврологии понижение или отсутствие брюшных рефлексов свидетельствует о поражении пирамидного (двигательного) пути при органических поражениях центральной нервной системы.

Рис. 12. Исследование коленного рефлекса

При заболеваниях нервной системы рефлексы повышаются (гиперрефлексия), понижаются (гипорефлексия) или отсутствуют (арефлексия), а также могут появляться патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона и Жуковского.

Рефлекс Бабинского определяется штриховым раздражением наружного края подошвы. В ответ большой палец разгибается, а в выраженных случаях остальные пальцы веерообразно разводятся (рис. 13).

Рис. 13.Определение рефлекса Бабинского

Рефлекс Россолимо: при нанесении коротких ударов кончиками пальцев по кончикам II – V пальцев стопы или кисти исследуемого они сгибаются.

Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз большим пальцем или средней фалангой II пальца. Ответная реакция такая же, как при определении рефлекса Бабинского, т. е. разгибание большого пальца. Рефлекс Гордона проявляется также разгибанием большого пальца стопы при сжатии икроножной мышцы.

Для определения рефлекса Жуковского неврологическим молоточком наносят удары по подошве, при этом II – V пальцы сгибаются.

У маленьких детей данные рефлексы являются физиологическими. У взрослых появление патологических рефлексов указывает на прерывание двигательного пути, который наблюдается при инсультах, черепно-мозговых травмах, интоксикациях, инфекционных заболеваниях (менингиты и др.) и опухолях ЦНС.

Чувствительная, или сенсорная, система обеспечивает связь организма с внешней средой посредством анализаторов, которые рассмотрены в разделе 3.3. Каждый анализатор состоит из рецепторов, нервов, проводящих путей и коркового центра. При поражении любого из этих отделов возникают сенсорные расстройства: общие и специфические.

• Специфические расстройства связаны с патологией зрительного, обонятельного, вкусового и слухового анализаторов (они будут рассмотрены в подразд. 4.5).

• Общая чувствительность подразделяется на поверхностную и глубокую.

К поверхностной чувствительности относятся болевая, температурная и тактильная, которые воспринимаются кожей извне. Иначе она называется экстероцептивной чувствительностью.

Болевая чувствительность проверяется иголкой или булавкой сверху вниз, начиная со лба и заканчивая подошвами с обеих сторон (принцип симметричности должен соблюдаться четко). Пациент при этом должен определить, наносят ли ему уколы или прикасаются.

Температурная чувствительность определяется при помощи пробирок с холодной и горячей водой, которые поочередно прикладывают к различным симметричным частям тела.

Тактильная чувствительность – это способность ощущать прикосновение или осязание. Используя ватку или кисточку, прикасаются к различным участкам тела, а пациент подтверждает воздействие.

Все эти виды чувствительности исследуются при закрытых глазах пациента.

К глубокой чувствительности относятся чувство давления, вибрации, суставно-мышечное чувство, определяющее положение тела или его частей в пространстве (проприоцептивная чувствительность) и различные ощущения во внутренних органах (интероцептивная).

Чувство давления определяется путем надавливания пальцем, а пациент должен различить надавливание это или прикосновение, а чувство вибрации – при помощи камертона.

Для исследования суставно-мышечного чувства производят сгибание и разгибание во всех суставах, начиная с концевых фаланг, а пациент отмечает, в каком направлении и в какой части тела производится движение.

Различают следующие виды расстройства чувствительности:

1. Боль, которая может являться симптомом поражения периферических нервов, задних (чувствительных) корешков, зрительного бугра, оболочек мозга, чувствительных проводников или центров. Особенно выраженные боли наблюдаются при патологии периферических нервов, корешков и оболочек мозга. Выделяют каузалгии – это жгучие, невыносимые, интенсивные боли, которые возникают чаще при ранениях крупных нервов, например седалищного и срединного. При поражении корешков наблюдаются корешковые или опоясывающие боли; нервных стволов и отдельных ветвей нерва – невралгии; при ампутации конечностей – фантомные боли (на месте отсутствующей части); при заболеваниях внутренних органов – отраженные боли на определенных участках кожи (зоны Захарьина – Геда); при распространении раздражения с одной ветви нерва на другую – иррадиирующие боли (например, распространение боли по всем ветвям тройничного нерва при болезни зубов).

Существуют специальные приемы натяжения, позволяющие определить боль по ходу нерва: симптом Ласега и симптом Нери.

Симптом Ласега определяется у пациента, лежащего на спине: поднимается выпрямленная нога, при этом появляется боль по задней поверхности конечности (от поясницы до пятки), при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах боль исчезает. Такой симптом считается «истинным», а если боль при сгибании сохраняется, тогда говорят о наличии «ложного» симптома Ласега.

Симптом Нери определяется приведением головы к груди: боль появляется по ходу позвоночника и иррадиирует книзу.

Боль сигнализирует об имеющейся опасности и о том, что нужно принять соответствующие меры (при уколе мы отдергиваем руку, при наступлении на горячие угольки – убираем ногу, при ушибе – растираем соответствующий участок и т. д.).

При острой боли импульсы в головной мозг идут по миелиновым, т. е. быстропроводящим волокнам; при тупой, ноющей боли – по безмиелиновым или медленнопроводящим волокнам. «Быстрая» система вынуждает организм немедленно принять решение, а «медленная» указывает на то, что следует обратить внимание на имеющееся повреждение.

Наша нервная система в ответ на боль вырабатывает специальные вещества – эндорфины (эндогенные морфины), которые по своему действию схожи с опиатами и способны приносить облегчение.

2. Анестезия – это утрата того или иного вида или всех видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной и т. д.).

3. Гипестезия – это понижение чувствительности.

4. Гиперестезия – повышение чувствительности к различным видам раздражений.

5. Дизестезия – это извращенное восприятие раздражения, когда холод воспринимается как тепло, а прикосновение – как боль.

6. Парестезия – ненормальные ощущения в виде покалывания, онемения, жжения, ползания мурашек, которые появляются без нанесения раздражения извне.

7. Диссоциация, или расщепление, чувствительности характеризуется изолированным нарушением одних видов чувствительности при сохранности других в одном и том же месте (например, исчезновением болевой и температурной чувствительности, при сохранности тактильной).

8. Гиперпатия связана с повышением порогов возбудимости нервных окончаний, и при этом воспринимаются только резкие болевые и температурные раздражения, причем точная локализация отсутствует и сохраняется последействие (после прекращения воздействия еще длительное время остается ощущение раздражения).

Как уже ранее отмечалось, локализация чувствительных нарушений зависит от уровня поражения сенсорного пути. В зависимости от этого различают следующие типы расстройств:

1. Проводниковый, т. е. нарушение чувствительности ниже уровня повреждения. Возникает при поражении проводящих путей в коре головного мозга, стволе и спинном мозге. При поражении всего поперечника спинного мозга нарушаются все виды чувствительности ниже очага. Если патология (гематома, опухоль и т. д.) наблюдается в головном мозге, то чувствительность нарушается на противоположной стороне туловища по типу гемианестезии.

Рис. 14. Зоны сегментарной чувствительной иннервации кожи (вид спереди и сзади):

С – шейные сегменты; Т – грудные сегменты; L – поясничные сегменты; S – крестцовые сегменты

2. Периферический тип наблюдается при поражении ствола периферического нерва и характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва.

3. Сегментарный тип расстройства появляется при вовлечении задних рогов и задних корешков спинного мозга. Утрата или снижение чувствительности носит круговой характер на туловище и полосково-продольный на конечностях (рис. 14).

У человека 12 пар черепных нервов, которые выходят на основание головного мозга (рис. 15).

Из них три пары чувствительные (I, II, VIII), шесть пар двигательные (III, IV, VI, VII, XI, XII) и три пары смешанные (V, IX, X). Все эти нервы иннервируют мышцы лица, гортани, глотки, языка и частично шеи, а блуждающий нерв – мышцы внутренних органов.

Чувствительные волокна черепных нервов являются периферическими отделами обонятельного, зрительного, вкусового, слухового и кожного анализаторов, при их поражении появляются боли и другие расстройства чувствительности.

Воспалительные процессы, травмы, опухоли, инсульты и некоторые другие патологические процессы могут вызвать разнообразные симптомы поражения черепных нервов.

I пара —обонятельный нерв. При поражении наблюдается снижение обоняния – гипосмия или отсутствие – аносмия. Как правило, они носят односторонний характер. При раздражении височной коры (например, объемным процессом) появляются обонятельные галлюцинации. Функцию обоняния исследуют, используя различные ароматические вещества (мятные капли, духи, этиловый и камфорный спирт), при этом носовые ходы закрываются поочередно. Нельзя использовать нашатырный спирт и другие вещества с резкими запахами, так как тройничный нерв может отреагировать раздражением своих ветвей, т. е. появлением боли.

II пара —зрительный нерв. При полном перерыве зрительного нерва наступает слепота – амавроз. Снижение остроты зрения называется амблиопией. Выпадение полей зрения – гемианопсия – характеризуется «слепотой» наружных (височных) или внутренних полей зрения. При раздражении зрительной коры (затылочной доли) возникают зрительные галлюцинации.

Рис. 15. Основание головного мозга с черепными нервами

Исследования остроты зрения проводят, используя таблицы Крюкова (буквы уменьшающегося размера), полей зрения – при помощи периметра. Поля зрения можно проверить растянутым перед лицом пациента полотенцем, которое он должен разделить пополам. При наличии гемианопсии пациент делит полотенце на неодинаковые части.

Немаловажное значение в неврологии имеет исследование глазного дна, данные которого могут дать ценную информацию о наличии патологического очага в головном мозге (объемные процессы). Нарушение цветоощущения называется дальтонизмом, и для его выявления используют многоцветные таблицы.

III пара —глазодвигательный нерв. Данный нерв обеспечивает движения глазного яблока и иннервирует мышцу, суживающую зрачок и осуществляющую реакцию зрачков на свет. При поражении этого нерва появляются следующие симптомы:

1. Птоз – опущение верхнего века.

2. Диплопия – двоение в глазах при взгляде вверх и внутрь.

3. Расходящееся косоглазие.

4. Мидриаз – расширение зрачка.

5. Нарушение реакции конвергенции, т. е. способности сводить глазные яблоки к переносице.

6. Экзофтальм – выстояние глазных яблок из орбит.

IV пара —блоковый нерв. Он иннервирует мышцу, поворачивающую глазное яблоко вниз и кнаружи. Изолированно поражается крайне редко.

Симптомы поражения:

1. Сходящееся косоглазие.

2. Диплопия при взгляде вниз, т. е. себе под ноги.

VI пара —отводящий нерв, иннервирует мышцу, отводящую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения:

1. Сходящееся косоглазие.

2. Диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи).

3. Невозможность поворота глазного яблока кнаружи.

Для исследования функции этих нервов используют неврологический молоточек, при помощи которого проверяют подвижность глазных яблок (предлагают посмотреть вверх, вниз, кнаружи, кнутри). Обращают внимание на ширину и равномерность глазных щелей и на форму и величину зрачков.

Реакцию зрачков на свет проверяют фонариком или своими ладонями, сначала плотно закрывая глаза, затем быстро отнимая одну из своих рук.

V пара —тройничный нерв. Его название исходит из того, что он имеет три ветви (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы) и снабжает нервными окончаниями кожу части головы, лба, носа, верхнего и нижнего века, щеки и губ, а также зубы, слизистые носа, десны, язык и жевательную мускулатуру.

Вследствие того что тройничный нерв является смешанным, при его поражении наблюдаются чувствительные (гипестезия, боли или гиперестезия) и двигательные нарушения (паралич жевательной мускулатуры).

Это поражение носит название «невралгии тройничного нерва», при которой возникают сильные приступообразные боли в области его иннервации (см. гл. 10).

При исследовании определяется наличие болезненности во всех точках выхода тройничного нерва (в верхнеглазничных, подглазничных и подбородочных отверстиях).

VII пара —лицевой нерв. В области лица он образует множество веточек, так называемую «гусиную лапку», и иннервирует все мимические мышцы, а также отдает веточки для передней трети языка и слюноотделительных желез. Поражение лицевого нерва вызывает паралич мимической мускулатуры, который выражается резкой асимметрией лица: на стороне паралича лицо становится маскообразным, складки лба и носогубная складка сглаживаются, глаз не закрывается и угол рта опускается. Такая патология, в зависимости от причины возникновения, носит название невропатии или неврита лицевого нерва и будет рассматриваться подробно в гл. 10.

При неврологическом исследовании уже при наружном осмотре обращается внимание на симметричность лица. Для более детальной проверки функций лицевого нерва пациенту предлагают собрать складки на лбу («удивиться»), нахмурить брови («рассердиться»), зажмурить глаза («крепко, как будто мыло попало»), надуть щеки, оскалить зубы, улыбнуться и свистнуть (или «задуть спичку»).

Необходимо уметь различать периферический характер поражения от центрального. При центральном параличе нарушается иннервация только нижнего отдела лица, тогда как при периферическом страдает вся половина лица.

VIII пара —слуховой, или преддверно-улитковый, нерв. Имеет две веточки: истинно слуховой и вестибулярный части нерва.

Нарушение слуховой части ведет к снижению слуха – гипакузии, утрате слуха (глухоте) – анакузии или повышению восприятия звуков – гиперакузии. При раздражении коры височной доли возникают слуховые галлюцинации, вплоть до сложных (пациенты слышат музыку, разнообразные голоса).

При патологии вестибулярной части нерва расстраивается равновесие тела, появляются головокружение, рвота и нистагм.

Функцию слухового нерва исследуют отоларингологи, но в неврологии, при необходимости, проверяют шепотную речь (с обеих сторон поочередно) на расстоянии 6 метров. При этом называются слова, в которых содержатся громкие согласные («сорок шесть», «артиллерия» и т. д.). Если пациент с 6 метров не слышит, то расстояние нужно уменьшать, пока пациент не услышит называемые слова.

Наличие нистагма определяется при исследовании движений глазных яблок: при их отведении в стороны (горизонтальный) и вверх (вертикальный).

IX пара —языкоглоточный нерв. Он обеспечивает иннервацию задней трети языка, нёба, среднего уха, глотки и голосовых связок. Нарушение функции этого нерва приводит к разнообразным расстройствам:

1. На задней трети языка нарушается вкус.

2. Слизистая глотки теряет чувствительность.

3. Незначительно нарушается глотание (так как в иннервации глотки участвует также блуждающий нерв) – дисфагия.

X пара —блуждающий нерв. Это самый крупный вегетативный нерв, он обеспечивает волокнами мускулатуру и сосуды всех внутренних органов, а также глотку, мягкое нёбо, гортань и надгортанник.

При одностороннем поражении отмечается свисание мягкого нёба; отклонение язычка в здоровую сторону; охриплость голоса – дисфония, нарушение глотания – дисфагия.

При двустороннем поражении голос становится шепотным, беззвучным – афония; жидкая пища выливается через нос, при еде появляется поперхивание и кашель. Нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, следствием чего может быть смерть пациента.

Методика исследования IX и X пар включает осмотр состояния мягкого нёба: в норме оно расположено симметрично и при произношении буквы «а-а-а» одинаково приподнимается с обеих сторон; расположение язычка: в норме находится по средней линии; пациенту предлагают выпить несколько глотков воды или проглотить слюну: глотание должно быть свободным, без поперхивания.

XI пара —добавочный нерв, который иннервирует грудиноключично-сосцевидную мышцу (повороты головы в стороны) и трапециевидную мышцу (движения лопатки и ключицы при их поднимании и отведении назад).

Поражение нерва приводит к парезу или параличу этих мышц, которое выражается в их атрофии; затрудняются повороты головы (возможно формирование кривошеи); пожимание плечами, отведение лопаток к позвоночнику и ограничивается поднимание рук выше горизонтальной линии.

При исследовании пациент в норме должен выполнять эти движения без затруднения.

XII пара —подъязычный нерв – двигательный нерв языка, обеспечивающий артикуляцию при разговоре и продвижение пищи при еде для проглатывания. Поражение нерва приводит к парезу или параличу соответствующей половины языка и сопровождается атрофией и истончением мышц языка, отклонением его в сторону поражения и нарушением речи. Речь становится заплетающейся и невнятной (как «каша во рту») – дизартрия.

Для проверки функции подъязычного нерва, пациенту предлагают высунуть язык. В норме он должен быть расположен по средней линии.

Одностороннее поражение группы нервов – IX, X и XII пар – приводит к так называемому бульбарному параличу, для которого характерно наличие трех «Д»:

1. Дисфония. 2. Дизартрия. 3. Дисфагия.

При их двустороннем поражении вся вышеназванная патология имеет место в полной мере:

1. Афония. 2. Анартрия. 3. Афагия.

Псевдобульбарный паралич развивается при двустороннем поражении пирамидных путей выше ядер X, XI – XII черепных нервов. Симптомы те же, что при бульбарном параличе, но нет атрофии и подергиваний языка. Глотательный рефлекс при псевдобульбарном параличе усилен.