Текст книги "Сестринская помощь в неврологии"

Вертеброгенные заболевания нервной системы – наиболее частая хроническая патология, включающая до 60 – 70 % всех болезней периферической нервной системы.

Патогенез. В подавляющем большинстве случаев в позвоночнике происходит дегенеративно-дистрофический процесс – остеохондроз, возникающий вследствие сочетания чрезмерной статико-динамической физической нагрузки (особенно нижнешейного и нижнепоясничного отделов), обменных нарушений, постепенного старения межпозвоночных дисков, эндокринных расстройств (например, недостаточной функции щитовидной или половых желез), травм и врожденных аномалий строения позвоночника: дополнительных или измененных позвонков, незаращения их дужек, наличия шейных ребер и т. д.

Сначала поражаются межпозвоночные диски: вследствие нарушения питания их студенистые ядра высыхают, высота дисков снижается, и после выдавливания части содержимого ядер через трещины в наружных фиброзных кольцах образуются грыжи дисков.

Позднее в результате вовлечения в патологический процесс других структур позвоночно-двигательных сегментов (связок, межи околопозвоночных мышц и суставов, тел позвонков) возникают краевые разрастания дисков (остеофиты), межпозвонковый артроз, нестабильность позвоночника и другие изменения (рис. 26, 27).

Неврологические расстройства при остеохондрозе позвоночника проявляются рефлекторными и компрессионными синдромами. Их патогенез различен.

Рис. 26. Схема развития межпозвонкового остеохондроза (по: Н. С. Косинская):

а – начальные изменения; б – выраженный остеохондроз; в – далеко зашедший остеохондроз

Рис. 27. Грыжи межпозвоночных дисков:

а – варианты локализации грыж дисков: 1 – срединная; 2 – срединно-боковая; 3 – боковая (по: В. А. Шустин и А. И. Панюшкин); б – заднебоковая грыжа в шейном отделе позвоночника

Длительное раздражение нервных окончаний в пораженных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС), включающих два смежных позвонка и соединяющие их диск, межпозвоночные суставы, связки и мышцы, приводит к формированию рефлекторных нейродистрофических, мышечно-тонических и нейрососудистых нарушений в тканях соответствующих сегментарных зон. Для них характерны боли, вынужденная противоболевая установка головы, определенных сегментов конечностей или туловища, ограничение подвижности в них, длительное напряжение и дистрофия мышц, а в некоторых случаях появление тугоподвижности в суставах и вегетативно-сосудистые расстройства. Компрессионные синдромы возникают в результате сдавления нервных корешков, сосудов или спинного мозга грыжами дисков, костными выростами, артрозами околопозвоночных суставов. Их клинические проявления и принципы лечения зависят и от механизма формирования спондилогенного болевого синдрома. Возможны три основных механизма его происхождения:

– механический – раздражение болевых рецепторов при их механическом сдавливании грыжами межпозвоночных дисков, костными выростами, артрозами околопозвоночных суставов и другими структурами;

– сосудистый артериальный – ишемия спинальных корешков в зоне пораженных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), вызванная дефицитом кровоснабжения;

– сосудистый венозный – застой венозной крови в зоне поражения.

Для поражения шейного и грудного отделов позвоночника более характерны рефлекторные, а при остеохондрозе поясничного – компрессионные корешковые и спинальные синдромы.

Клиническая картина вертеброгенных неврологических расстройств разнообразна и зависит от уровня и характера поражения позвоночника. В большинстве случаев заболевание имеет хронический рецидивирующий характер с периодическими обострениями и продолжительными ремиссиями.

При шейном остеохондрозе особенно часто возникают рефлекторные синдромы. Важнейшие из них:

• цервикалгия с прострельной болью и скованностью в шее;

• синдром нижней косой мышцы головы: боли в шейно-затылочной области, ограничивающие движения головы, парестезии в области затылка;

• синдром передней лестничной мышцы, при котором возникают боль по наружной поверхности шеи, вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону, боль, онемение и снижение чувствительности вдоль внутреннего (локтевого) края руки;

• плечелопаточный периартроз с мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в тканях вокруг плечевого сустава, вызывающими напряжение мышц, боль и ограничение движений в суставе;

• синдром плечо – кисть: сочетание плечелопаточного периартроза с вегетативно-сосудистыми нарушениями в кисти и лучезапястном суставе;

• синдром позвоночной артерии с периодически обостряющимися жгучими односторонними болями в темени и затылке, вестибулокохлеарными (головокружение, тошнота, шаткость стояния и ходьбы, шум в ушах) и преходящими зрительными нарушениями. Нередко у одного и того же больного наблюдается сочетание двух или более рефлекторных синдромов или рефлекторного синдрома с корешковыми расстройствами.

Корешковые нарушения возникают при сдавлении спинальных корешков в области межпозвонкового отверстия. В 85 – 90 % случаев страдают корешки С₆ и С₇ порознь или вместе.

При компрессии корешка C6 атрофируются двуглавая мышца плеча и мышцы лучевого края предплечья; боль, парестезии, а затем и снижение чувствительности наблюдаются вдоль наружного края плеча, предплечья и на тыле большого пальца.

Сдавление корешка С₇ приводит к ослаблению трехглавой мышцы плеча, мышц предплечья и утолщения I пальца. Боль и чувствительные нарушения возникают в области лопатки, по задней поверхности плеча, предплечья и во II – III пальцах кисти.

Более редкая компрессия корешка С₅ вызывает гипотрофию дельтовидной мышцы, боли и чувствительные нарушения в области надплечья и верхненаружной поверхности плеч.

При компрессии корешка С₈ возникает боль по задневнутренней поверхности плеча и локтевому краю предплечья, парестезии и снижение чувствительности на локтевой половине кисти и в мизинце. Одновременно ослабляются сгибатели и разгибатели пальцев кисти, мышцы утолщения V пальца и другие мышцы кисти.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника изредка вызывает корешковые расстройства в виде синдрома межреберной невралгии с опоясывающими болями и расстройствами чувствительности. Чаще наблюдается рефлекторная кардиалгия – болевой синдром, напоминающий приступ стенокардии, но без изменений электрокардиограммы даже при функциональной нагрузке.

Поясничный остеохондроз также может проявляться рефлекторными и компрессионными синдромами. Наиболее частые рефлекторные синдромы:

• люмбалгия – интенсивные прострельные боли в пояснице с вынужденной позой поясничного отдела позвоночника, напряжением мышц этой области и положительными симптомами натяжения: Ласега (боль по задней поверхности бедра и голени при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной в колене ноги); Нери (острая боль в пояснице и по ходу седалищного нерва при сгибании головы пациента, лежащего в позе на спине) и др. Острая люмбалгия продолжается 5 – 6 дней, подострая развивается медленнее, но сохраняется неделями или месяцами;

• кокцигодиния – резкие боли и парестезии в области копчика, иррадиирующие в задний проход, ягодицы, крестец, половые органы и задневерхнюю область бедер. Боли усиливаются в положении сидя, при кашле и дефекации;

• люмбоишиалгия – боли и парестезии из поясницы иррадиируют по задненаружной поверхности бедра до подколенной ямки, а иногда и до пятки, наблюдаются яркие симптомы натяжения: Ласега и Нери;

• синдром грушевидной мышцы – в результате сдавления между мышцей и крестцово-остистой связкой седалищного нерва и нижней ягодичной артерии возникают боль и вегетативные нарушения в голени и стопе, перемежающаяся хромота при ходьбе, заставляющая больного останавливаться или приседать.

Поясничные корешковые синдромы наиболее часто вызываются раздельным или совместным поражением корешков L₅ и S₁.

Компрессия корешка L ₅ приводит к возникновению болевого синдрома и чувствительных расстройств в пояснице с иррадиацией в ягодицу, по наружной поверхности бедра и голени, передневнутренней поверхности стопы и в I – III пальцы. Происходит ослабление передней большеберцовой мышцы и затруднение разгибания стопы и ее I пальца.

При сдавлении корешка S₁ боль и нарушения чувствительности наблюдаются в ягодице, по задненаружной поверхности бедра, наружным краям голени и стопы и в IV – V пальцах стопы. Характерны яркие симптомы натяжения, искривление поясничного отдела позвоночника в противоположную сторону (рис. 28). Из-за слабости трехглавой мышцы голени больному трудно стоять и ходить на носках, снижен ахиллов рефлекс.

Реже встречается компрессия корешка L₄, при которой нерезкая боль распространяется по передневнутренней поверхности бедра или в область паха, наблюдается слабость четырехглавой мышцы бедра, снижен коленный рефлекс.

Лечение при вертеброгенных синдромах должно носить комплексный и поэтапный характер.

Рис . 28. Сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника при поясничном остеохондрозе

• В острой стадии желательна ранняя госпитализация в неврологическое отделение и соблюдение строгого постельного режима; при рефлекторных синдромах – на 2 – 4 дня, при корешковых – на 5 – 10 дней, Пассивный покой больному обеспечивается при шейном остеохондрозе иммобилизацией с помощью мягкоэластичного воротника типа Шанца, при вертеброгенных синдромах грудного и поясничного остеохондроза – путем его размещения на жестком ложе (на щите). В постели больной находится в противоболевой позе: на боку, в полуобороте, полуничком.

Перемещения пациента сокращаются до минимума и допускаются только спосторонней помощью или на костылях в фиксирующем воротнике и/или корсете. Для уменьшения внутридискового давления и предотвращения травматизации компонентов, пораженных ПДС, уже в острой стадии показано вытяжение позвоночника: В острой стадии после предварительного расслабления паравертебральных мышц теплыми грелками ручное вытяжение шейного отдела длительностью 3 – 4 мин проводится ежедневно в позе небольшого наклона головы вперед. Горизонтальное вытяжение поясничного отдела позвоночника небольшим грузом в 5 – 15 кг на тракционном столе особенно показано при возникновении корешковых синдромов. Возможно и вытяжение позвоночника на наклонной плоскости массой собственного тела при приподнятом на 50 – 60 см головном конце и фиксации тела широкими лямками в области подмышечных впадин. Продолжительность такой процедуры постепенно увеличивается от 30 мин до 2 ч, она может повторяться 2 – 3 раза в день. Тракции не применяются при резких болях, нестабильности позвоночника и остеопорозе тел позвонков, а при резком напряжении мышц назначаются только после их релаксации лекарственными и физическими методами. Во избежание усиления болей в острой стадии противопоказаны тепловые процедуры.

• Уже с 5 – 6-го дня заболевания проводится укрепление мышечного корсета с помощью проводимой в разгрузочных позах щадящей гимнастики. При выполнении комплекса лечебной гимнастики по методике З. В. Касванде шейный отдел позвоночника иммобилизируется фиксирующим воротником типа Шанца. Упражнения при синдромах поясничного остеохондроза выполняются в позах лежа на спине с подставкой, равной высоте бедер, и согнутыми под прямым углом коленями или на животе с подложенным мягким валиком высотой около 20 мм для компенсации сглаженного лордоза. Осторожные движения в дистальных суставах конечностей (лучезапястном, локтевом, коленном и голеностопном) чередуются с упражнениями на расслабление пораженных мышц сегментарных поясов (плечевого и тазового) и дыхательными упражнениями. Все движения проводятся плавно и в медленном темпе, запрещены вызывающие натяжение корешков и рывковые движения: наклоны и повороты головы – при шейном остеохондрозе, наклоны туловища вперед – при поясничном. По мере ослабления болей к ним постепенно добавляются упражнения для проксимальных мышечных групп конечностей и мышц туловища, а продолжительность занятий увеличивается от 10 – 15 мин до2чвдень.

Лекарственная терапия острого периода включает противоболевые препараты, особенно нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен. Менее эффективны аналгетики – анальгин, парацетамол и др. В период интенсивных болей не назначаются препараты и процедуры, вызывающие расслабление мышц.

В качестве неотложной помощи при острых болях применяют внутримышечное введение диклофенака, пироксикама, реланиума или литической смеси в составе 1 мл 1 %-ного раствора димедрола, 1 – 2 мл 50 %-ного раствора анальгинаи1мл5 – 6 %-ного раствора тиамина (витамина В₁). С той же целью используются и немедикаментозные средства: импульсные токи низкой и средней частот (диадинамические или синусоидальные модулированные), а также тормозная методика точечного массажа.

В связи с отеком тканей пораженных сегментов применяются диуретические (глицерин, сорбитол, фуросемид), сосудисто-активные (клартин, димедрол, телфаст и др.) и десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин и др.), а в дальнейшем – и миорелаксанты (сирдалуд, баклофен). При возникновении компрессионных синдромов вследствие ишемии в пораженных позвоночно-двигательных сегментах назначаются сосудисто-активные препараты (спазмолитин, пентамин, трентал и др.), а при венозном застое – венотоники: детралекс, танакан, флебодиа 600 и др.

С целью регуляции обменных процессов в нервной ткани и облегчения проведения импульсов, особенно при корешковых расстройствах, показаны витамины группы В (B₁ ,В₆, В₁₂) и их комплексные препараты: мильгамма, нейромультивит.

При рефлекторных синдромах полезны локальные аппликации 25 – 30 % раствора диметилсульфоксида (димексида), обладающего болеутоляющим, противоаллергическим, трофическим, диуретическим действием и хорошо проводящего через неповрежденную кожу растворенные в нем вещества: аналгетики, димедрол, АТФ и другие препараты. В состав лечения также включаются препараты хондроитина сульфата (хондроксид в таблетках, мази и гели, структум в капсулах и хондролон – для внутримышечного введения), обладаюшие хондропротекторным действием и стимулирующие регенерацию хрящевой ткани. С той же целью используется лекарственное средство артра, содержащее сразу два стимулятора регенерации хрящевой ткани – хондроитин сульфат и глюкозамина гидрохлорид. Препараты этой группы применяют при всех вариантах остеохондроза позвоночника, кроме случаев с венозным застоем в пораженных сегментах.

Курс лечения хондропротекторами должен быть длительным: при энтеральном приеме – до 6 мес. и более, внутримышечно препарат вводится в течение 25 – 30 дней, мазь и гель втираются в зону поражения 2 – 3 раза в день на протяжении 2 – 3 нед.

Еще один способ лечения больных в остром периоде рефлекторных вертеброгенных синдромов – лекарственные блокады анестезирующими средствами (новокаин, лидокаин, тримекаин) или смесями на их основе с добавлением гидрокортизона, витамина В₁₂ или антиферментных препаратов (контрикал, гордокс). Наиболее часто проводятся паравертебральные блокады на уровне пораженных ПДС, показанные и при корешковых болевых синдромах. Производятся также инфильтрации анестетиков в околосуставные ткани, межостистые связки и прикрепляющиеся к позвоночнику мышцы. Более продолжительное болеутоление и расслабление напряженных мышц обеспечивают блокады с введением в двигательные точки этих мышц смеси 40° спирта с новокаином или ксилокаином.

При интенсивном болевом синдроме высоко эффективны методы рефлексотерапии: иглоукалывание, тормозные методики точечного и линейного массажа, сегментарный или вибрационный массаж. По мере стихания боли к рефлекторному массажу постепенно добавляются мягкие приемы классического массажа. С первых дней лечения назначается противоболевая физиотерапия: диадинамические и синусоидальные модулированные токи, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, низкочастотная магнитотерапия.

Более подробное описание методик см. в гл. 24.

• В лечении и реабилитации больных в подостром периоде вертеброгенных синдромов преобладают немедикаментозные методы.

Важную роль, особенно при длительном сохранении болевого синдрома, играет рациональная психотерапия с индивидуальными и групповыми занятиями, направленная на осознание причин имеющихся расстройств, необходимости первоначальных поведенческих и профессиональных самоограничений с постепенным расширением режима по мере выхода из фазы обострения, смысла и ближайших перспектив проводимого лечения, планирование собственного деятельного участия в реабилитационных мероприятиях и формирование у пациентов активной трудовой установки.

В ходе аутогенной тренировки пациенты обучаются приемам эмоционального и мышечного расслабления, использованию противоболевых поз и целесообразных двигательных стереотипов, уменьшающих риск обострения болей и фиксации внимания на них. Дополнение традиционных реабилитационных мероприятий рационально-релаксационной психотерапией облегчает социальнотрудовое приспособление пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и улучшение качества их жизни.

Важнейшим компонентом лечения в подостром периоде вертеброгенных синдромов является устранение функциональных блоков (обратимых ограничений подвижности) и восстановление нормальной маневренности в пораженных сегментах позвоночника. Эта задача решается с помощью комплекса разнообразных лечебных мероприятий. Продолжается начатое в остром периоде тракционное лечение: горизонтальное, на наклонной плоскости и вертикальное – «сухое» и в воде. По мере выхода из острой стадии масса груза постепенно увеличивается до 6 – 8 кг при шейном остеохондрозе и до 25 – 40 кг – при поясничном, а длительность вытяжения – соответственно до 10 – 20 мин и 25 – 40 мин. Эффективность лечения увеличивается при сочетании в процедуре тракции с низкочастотной вибрацией частотой 10 – 75 Гц и с тепловым воздействием на паравертебральные ткани. Такое комплексное воздействие на ПДС обеспечивается, например, при использовании отечественных аппаратов семейства «Ормед». Важное место в деблокировании пораженных сегментов с расслаблением паравертебральных мышц и одновременным купированием болевого синдрома отводится мануальной терапии. Ее простейшим вариантом является методика постизометрической релаксации: после предварительного статического напряжения пораженной мышцы на 7 – 10-й c для преодоления оказываемого инструктором сопротивления она расслабляется и производится ее пассивное растяжение в течение 15 – 20 с в момент выхода. Успешность приемов мобилизации и манипуляции обеспечивается предварительным расслаблением мышц и связок, пораженных ПДС, с помощью миорелаксантов, тепловых процедур и/или тормозной методики точечного массажа. Процедура мануальной терапии завершается иммобилизацией: шейных сегментов – ватно-марлевым воротником типа Шанца, грудных и поясничных – полукорсетом или фиксирующим поясом и отдыхом пациента в постели в течение 1 – 2 ч. Лечение проводится 2 – 3 раза в неделю, курс состоит из 4 – 5 сеансов.

Значительную роль в лечении подострых вертеброгенных синдромов играет кинезотерапия, в которой различают этапы щадяще-тренировочного (первые 10 – 12 дней) и тренировочно-восстановительного (последующие 3 – 6 мес.) режимов. При шейном остеохондрозе по мере ослабления болевого синдрома и напряжения мышц плечевого пояса вводятся упражнения для плечевых суставов (ротационные, осторожные маховые движения в горизонтальной плоскости и др.). После достижения возможности безболезненного сгибания плеча на 50 – 60° назначаются упражнения в исходном положении сидя с предплечьем на столе, а при отсутствии боли во время сгибания плеча на 90 – 100° и его отведении на 30 – 40° – и в положении стоя. Одновременно увеличивается продолжительность занятий. Амплитуда движений в плечевых суставах постепенно нарастает, используются упражнения с легкими гимнастическими снарядами. С 15 – 20-го дня лечения назначаются активные движения в шейном отделе позвоночника в медленном темпе с малым количеством повторений (3 – 4 раза) и без боли. Общая продолжительность курса лечения – 30 – 40 процедур.

При неврологических синдромах поясничного остеохондроза для укрепления мышц, брюшного пресса и нижних конечностей используются изометрические упражнения в исходных позах лежа (на спине, боку, животе) и стоя на четвереньках. Тренировка как дистальных, так и проксимальных мышечных групп и мышц туловища проводится также путем маховых движений постепенно нарастающей амплитуды в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, занятий у гимнастической стенки с палками, смешанных висов, упражнений с кифозированием поясничных сегментов, прокатывания и метания легких мячей. Для исключения перегрузки пораженного ПДС противопоказаны упражнения с наклоном туловища вперед, подниманием прямых ног в положении лежа и сидя и ротации туловища. Упражнения на развитие движений в отдельных суставах и тренировку координации движений чередуются с направленными на активное расслабление и дыхательными; последние особенно важны при поражении нижнешейных и грудных сегментов позвоночника. Продолжительность занятий в этом периоде постепенно увеличивается от 15 – 20 до 35 – 40 мин. По мере выхода из обострения и ослабления болей в занятия включаются упражнения с преодолением сопротивления, нарастающим усилием (например, с небольшими гантелями), занятия вне помещения (дозированные прогулки, терренкур, езда на велосипеде, ходьба на лыжах), упрощенные спортивные игры с элементами состязаний. В случае сохранения болей в конечности вначале назначаются упражнения со сгибанием в тазобедренном и коленном суставах с обязательной опорой на спинку стула или гимнастическую стенку. Только после ослабления болей в сеанс ЛФК включаются упражнения с усилием, сопротивлением и с большим мышечным напряжением во время ходьбы без опоры на палку, при перешагивании через предметы и подъеме по лестнице. Наряду с упражнениями для дистальных мышц проводится тренировка мышечных групп проксимальных отделов и туловища путем маховых движений постепенно нарастающей амплитуды в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, занятий у гимнастической стенки с палками, смешанных висов, упражнений с кифозированием (легким сгибанием) поясничных сегментов, прокатывания и метания легких мячей. По мере выхода из обострения и ослабления болей в занятия включаются упражнения с нарастающим усилием (например, с небольшими гантелями), преодолением дозированного сопротивления, а также дозированные прогулки, терренкур, ходьба на лыжах, упрощенные спортивные игры с элементами состязаний. Хорошим болеутоляющим, миорелаксирующим, трофическим и тренирующим действием обладает гидрокинезотерапия со скольжением по воде, плаванием, движениями конечностей и туловища в воде, температура которой 28 – 30 °C, и играми в воде при 25 – 30 °С. Занятия в бассейне включают и упражнения на вытяжение позвоночника: полуприседания, покачивание в полувисе у борта с упором ног в его стенку, вис на трапеции и т. д.

Лекарственная терапия в подострой стадии вертеброгенных синдромов призвана обеспечить оптимальный фон немедикаментозных методов лечения. Продолжается использование витаминов группыВиЕ,назначаются антихолинэстеразные препараты (прозерин, нейромидин, убретид), стимуляторы обменных процессов и локальной гемодинамики в пораженных ПДС: церебролизин, актовегин, ноотропил, глиатилин, α-токоферол. Способствуют регенерации тканей биостимуляторы (экстракт алоэ, стекловидное тело, ФиБС) и препараты с анаболическим эффектом (ретаболил, неробол, калия оротат). Парентеральное и местное электрофоретическое введение ферментных препаратов лидазы и папаина, а также ультрафонофорез трилона Б предотвращают развитие грубого рубцевания, особенно в случаях нейродистрофических и мышечнотонических рефлекторных синдромов.

Начиная с подострой стадии вертеброгенных синдромов, все шире применяются физические методы лечения и массаж. В патогенезе неврологических спондилогенных синдромов существенную роль играют нарушения гемодинамики, приводящие к кислородному голоданию тканей. Для активизации микроциркуляции и преодоления гипоксии пораженных тканей применяется оксигенобаротерапия в барокамере при давлении 1,5 – 2 атм. и длительности экспозиции 20 – 60 мин. Баротерапию целесообразно комбинировать с назначением антиоксидантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, мексидол, милдронат, цитофлавин, липоевая кислота). Электрофорез гальваническим или синусоидальными модулированными токами аналгетиков (новокаин, тримекаин, смесь противоболевых препаратов с адреналином), витаминов группы В или прозерина позволяет ослабить болевой синдром и активизировать микроциркуляцию и процессы регенерации поврежденных нервных волокон. В случае сохранения болевого синдрома в этом периоде проводится лечение диадинамическими токами, ультразвуком или ультрафонофорезом анальгина, вибрационным массажем или вибрационными ваннами (температура воды 36 – 37 °C).

При любом вертеброгенном синдроме показан лечебный массаж с сочетанием приемов точечного, линейного, сегментарного и классического массажа.

• Лечебный комплекс при формировании периферических вегетативно-сосудистых вертеброгенных синдромов включает сосудисто-активные препараты: никотиновую кислоту, актовегин, спазмолитин, трентал, танакан, Вессел Дуэ Ф и др. Для улучшения трофики и периферического кровообращения комбинируется воздействие синусоидальных монтированных токов на регионарные вегетативные ганглии (на нижнешейные – при поражении верхних конечностей, на поясничные – нижних) с процедурами на пораженную конечность: магнитным полем низкой частоты, неинтенсивным теплом (парафин, озокерит) и переменным барометрическим давлением в камере Кравченко. Одновременно назначается лечебный массаж сегментарной зоны и пораженной конечности, подводный душ-массаж.

В случае возникновения периферических вялых парезов, особенно с вовлечением волокон лучевого и малоберцового нервов, целесообразно сочетание средств, облегчающих проведение нервных импульсов, улучшающих трофику, обмен веществ и процесс регенерации в нервной и мышечной ткани (биостимуляторы, витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, анаболические гормоны), с массажем, электростимуляцией паретичных мышц синусоидальными модулированными токами, ручным и подводным массажем, общими жемчужными и углекислыми ваннами, лечебной гимнастикой.

Части пациентов показано оперативное лечение, обеспечивающее декомпрессию спинного мозга или спинальных корешков. При сдавлении мозга или конского хвоста оно производится в первые часы. Операция с удалением части кости, структур позвонка и межпозвоночных дисков (ламинэктомия) с передним или задним доступом показана и в случаях, не поддающихся консервативной терапии упорных и интенсивных болей в течение 3 мес. и более, особенно при поясничном остеохондрозе. Операция завершается искусственным соединением смежных позвонков – спондилодезом. В настоящее время операции производятся при зрительном контроле путем эндоскопического видеомониторинга. В послеоперационный период необходима иммобилизация больных корсетами с головодержателями или без них и длительный процесс реабилитации в стационаре, амбулатории и санатории. На раннем этапе после операции на поясничном отделе позвоночника решающее значение принадлежит поэтапному расширению двигательного режима и ЛФК, которая назначается со 2 – 3-го дня. Сначала в исходном положении на боку проводится дыхательная гимнастика, возможные движения в нижних конечностях и полные – в верхних, с 5 – 6-го дня – активные движения в суставах ног в позе на животе, а с 7 – 8-го дня – в положении на спине. Укрепление мышечного корсета производится и с помощью массажа. В дальнейшем используются исходные положения на четвереньках, с 10 – 11-го дня пациент встает на колени, а с 13 – 14-го дня – на костыли.

Больным с вертеброгенными неврологическими синдромами вподостром и хроническом периодах, в том числе и спустя 3 – 4 мес. после операции, показано санаторное лечение на бальнеологических курортах, основными терапевтическими факторами которого являются хлоридно-натриевые, рапные, сульфидные, радоновые ванны и лечебные грязи.

Лечение хлоридно-натриевыми и рапными ваннами проводится на курортах Евпатория-Мойнаки, Саки, Кашин, Нижние Серги, Славянск, Старая Русса, Эльтон и др., сульфидными – в Горячем Ключе, Ейске, Нальчике, Пятигорске, Мацесте, Сергиевских Минеральных Водах, Хилово, радоновыми – в Белокурихе, Kpacноусольске, Пятигорске, Увильдах, Хмельнике и др. Пелоидотерапия иловыми сульфидными, торфяными и сапропелевыми грязями производится на курортах Анапа, Бердянск, Евпатория-Мойнаки, Ейск, Боровое, Кисловодск, Марциальные Воды, Старая Русса, Сестрорецк, Усть-Качка, Зеленоградск, Кашин, Миргород и др.

Лечебно-восстановительный комплекс включает также лечебный массаж, тренирующую гимнастику, терренкур и лекарственную терапию. Целесообразны и повторные курсы санаторно-курортного лечения.

Трудоспособность большинства пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, не занимавшихся до болезни тяжелым физическим трудом, восстанавливается в полном объеме. Трудовой прогноз хуже при перерыве в трудоустройстве в течение более 7 мес. после выписки из стационара.

Оперированным больным и при хроническом течении заболевания с частыми обострениями противопоказана работа со значительным физическим напряжением, в условиях общей и местной вибрации, при неблагоприятных метеоусловиях (низкая температура, высокая влажность, сквозняки, перепады барометрического давления), с длительным сохранением вынужденного положения головы, туловища и конечностей, постоянными стереотипными движениями в высоком темпе, с радиоактивными веществами и нейротропными ядами.

При шейном остеохондрозе не рекомендуется труд с форсированными движениями головы и размашистыми движениями рук, а при поясничном – с наклонами туловища. Таким больным противопоказаны некоторые профессии, связанные с физическим трудом: шахтера, грузчика, водителя трактора и большегрузных автомашин, бурильщика, а также труд зимой вне помещения.

Лицам с противопоказанными условиями труда необходимо переобучение доступным профессиям гуманитарного, административно-хозяйственного, инженерно-технического профиля: медицинского и технического лаборанта, слесаря-сборщика малогабаритного оборудования, специалиста по ремонту радиоэлектронной и бытовой техники и др.