Текст книги "Сестринская помощь в неврологии"

6.1. Методы реабилитации

Реабилитация – комплекс медицинских психологических и социальных мероприятий, проводимых с целью максимального восстановления либо компенсации нарушенных или утраченных функций организма и социальной адаптации пациентов.

Сестринское дело в реабилитации включает изучение и коррекцию ответных реакций человека на существующую или потенциальную проблему со здоровьем, связанную со снижением функциональных возможностей и изменением образа жизни. Принимать участие в реабилитационных мероприятиях – обязанность медсестры.

История реабилитации насчитывает не одну тысячу лет. Так, в 2380 г. до н. э. – первое упоминание о костылях на египетском саркофаге; V – IV в. до н. э. – Гиппократ первым упомянул об использовании протезов. Он обосновал принцип: «Упражнения дают силу, а бездействие – забирает». В 1854 г. Флоренс Найнтингейл использовала концепцию гигиены и принципы реабилитации для спасения многих жизней во время Крымской войны. В это же время в России появилась Крестовоздвиженская община, учрежденная Великой княжной Еленой Павловной. Сестры милосердия общины, по признанию Н. И. Пирогова, – «не слепые исполнительницы приказов»; они осуществляли уход и реабилитацию раненых и больных солдат во время Крымской войны.

Цели сестринского дела в реабилитации:

• помочь пациенту справиться с инвалидностью или хронической болезнью путем поддержания функций;

• восстановить или улучшить утраченные функции в процессе предоставления самоухода;

• восстановить оптимальные социальные функции;

• способствовать психологической адаптации;

• предупредить осложнения, связанные с хроническими заболеваниями или инвалидностью.

Сегодня реабилитация – это неотъемлемая часть практики в рамках профессиональной сестринской деятельности.

Реабилитация – это динамический процесс, в ходе которого пациенту-инвалиду оказывают помощь в достижении оптимального физического, эмоционального, психологического и социального статуса в общественной и личной жизни с тем, чтобы поддерживать чувство достоинства и самоутверждения в его жизни, которая должна быть максимально независимой и успешной.

Основными задачами реабилитации являются:

1. Достижение максимально функционального уровня и независимости в пределах, ограниченных индивидуальностью.

Это охватывает все сферы жизни:

– физическую;

– умственную;

– социальную;

– экономическую;

– образовательную;

– сексуальную.

2. Помощь пациенту в приобретении и восстановлении навыков.

3. Помощь пациенту в обеспечении самообслуживания.

4. Помощь в достижении оптимального уровня здоровья и предотвращении осложнений.

5. Помощь пациенту в достижении приемлемого качества жизни, что включает в себя:

– поддержание достоинства;

– поддержание уважения и самооценки;

– поддержание личностных ценностей.

6. Помощь пациенту реинтегрироваться в общество и функционировать в нем.

Для достижения наиболее эффективных результатов при осуществлении реабилитации и адаптации пациента необходимо объединение представителей различных дисциплин (врачей, медсестер, сотрудников сферы социального обеспечения) с членами семьи пациента и самим пациентом.

1. Пациент и члены его семьи являются основнымичленами группы. Они должны принимать участие в обсуждении плана реабилитации, постановки целей и плана ухода.

Пациент как главное лицо в процессе реабилитации должен принимать самое активное участие в программе восстановления утраченных функций и возращения к активной жизни.

Пациент должен быть обучен процедуре самообслуживания так, чтобы он мог безопасно для себя его осуществлять.

2. Врач.

Врачи устанавливают медицинский диагноз, назначают лечение в соответствии с физическим и функциональным состоянием пациента.

3. Социальные работники.

Помогают пациенту и членам его семьи в решении проблем, связанных с возникновением инвалидности и хроническими заболеваниями.

4. Медицинская сестра:

– устанавливает с пациентом и его семьей доверительные отношения, которые способствуют улучшению его состояния;

– определяет проблемы, находящиеся в компетенции сестринского ухода;

– обеспечивает соответственный сестринский уход;

– обучает пациента самоуходу, а членов семьи уходу за ним;

– помогает пациенту достигнуть наибольшей независимости;

– свою деятельность направляет на восстановление и поддержание функций, а также профилактику осложнений и дальнейших функциональных потерь;

– взаимодействует с другими специалистами из системы здравоохранения в обслуживании, планировании, оценке ухода за пациентом в реабилитационной программе.

Реабилитационные мероприятия в неврологической практике проводятся в отношении пациентов, перенесших поражение центральной и периферической нервной системы: инсульты, травмы, инфекционные поражения нервной системы (энцефалит, полиомиелит), прогрессирующие заболевания нервной системы (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона).

В острый период у ряда пациентов происходит самопроизвольное восстановление утраченных в результате заболевания функций, что бывает связано с рассасыванием отека, гематомы, регенерацией, а также структурной или компенсаторной перестройкой нервной ткани.

Различают три периода восстановительного лечения:

1. Ранний восстановительный (до 3 месяцев).

2. Поздний восстановительный (от 3 месяцев до 1 года).

3. Этап компенсации остаточных нарушений функций (свыше года).

Внимание! Чем раньше начинается реабилитация, тем выше вероятность наиболее полного восстановления функций.

В позднем периоде восстановление продолжается (речь, профессиональные навыки и т. д.), однако темпы его замедляются, а пациенту и медсестре необходимы большие усилия.

Степень последующего восстановления функций зависит от многих факторов: причин заболевания, механизмов развития, величины и локализации очага поражения, возраста пациента, мотивации пациента, состояния интеллектуально-мнестической сферы, а также сопутствующих заболеваний.

Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от характера неврологических нарушений у каждого конкретного пациента и включает:

1. Лечебную физкультуру, тренирующую остаточные двигательные функции (очень эффективны упражнения в бассейне).

2. Различные методы физиотерапии, рефлексотерапии, массажа.

3. Медикаментозное лечение (миорелаксанты, ноотропы, антиоксиданты, витамины группы В и др.).

4. Речевую реабилитацию.

5. Обучение выполнению бытовых манипуляций.

6. Психотерапию.

7. Трудовую терапию с элементами профессиональной реабилитации.

8. Санаторно-курортное лечение.

Реабилитация должна начинаться с первых дней заболевания.

Частота реабилитационных занятий зависит от состояния пациента, давности заболевания, готовности пациента активно сотрудничать с медицинским персоналом. В стационаре занятия проводятся ежедневно, иногда в несколько этапов в течение дня. В амбулаторных условиях 2 – 3 раза в неделю, однако, при активной помощи членов семьи пациента в домашних условиях, реабилитационные мероприятия могут проводиться и чаще с использованием доступных методик. Применение специальных методов обучения и приспособлений для осуществления ежедневной бытовой деятельности позволяет добиваться улучшения даже на фоне затихания физиологического восстановления утраченных функций.

Пациенты с ясным сознанием, стабильной гемодинамикой должны усаживаться в постели уже в первые дни после острого поражения мозга. Если пациент хорошо переносит сидячее положение, рекомендуется усаживать его в кресло, так как положение в нем устойчиво, комфортно, практически полностью исключено сползание (при применении правильной методики усаживания). Затем пациента учат стоять, передвигаться в инвалидном кресле, ходить с помощью ходунков, расширять объем самообслуживания (прием пищи, умывание, одевание и т. д.).

Реабилитационные занятия проходят под обязательным медицинским контролем за состоянием пациента (общее самочувствие, пульс, АД, выделительные функции и т. д.) Эффективность реабилитационных мероприятий, несомненно, зависит от установившегося продуктивного контакта между пациентом и медицинским персоналом, эмоциональной поддержки близких, желания пациента активно включиться в процесс восстановления утраченных функций и приобретения бытовой независимости.

Однако значительные трудности могут возникнуть в том случае, если у пациента наблюдаются речевые нарушения (афазии), апраксия, слабоумие, низкая мотивация, синдром игнорирования пораженной половины тела (при левостороннем гемипарезе). В подобном случае процесс реабилитации требует большей настойчивости и усердия.

Для того чтобы получить оптимальный результат, реабилитация должна проходить в т р и этапа:

• клинический;

• санаторный;

• адаптационно-амбулаторный.

Клинический этап необходимо начинать уже в первые дни поступления пациента в стационар, возможно, уже в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии и продолжать на отделении, подключая специалистов по ЛФК, массажу, иглорефлексотерапии, логопеда и др.

Данный этап реабилитации можно считать удачным, если у пациента восстановлены способности к самообслуживанию, нормализован сон и пищеварение, улучшена его двигательная активность.

Второй этап реабилитации проводится в специализированных санаториях местной климатической зоны, где реабилитационные мероприятия направлены на максимально возможное расширение самообслуживания, восстановление утраченных или ослабленных функций.

Третий этап реабилитации – адаптационно-амбулаторный – проводится на базе районной поликлиники под наблюдением невролога. Этот этап включает в себя профилактику осложнений, восстановление или сохранение работоспособности пациента, проведение экспертизы трудоспособности.

В поликлинике, где организован реабилитационный центр, работу с пациентами осуществляют сотрудники мультидисциплинарной бригады, которая состоит из медицинской сестры, социального работника, трудотерапевта, инструктора по лечебной физкультуре. Остальные специалисты (логопед, психолог, невролог, физиотерапевт) привлекаются в качестве консультантов.

В случае, если пациент находится в трудоспособном возрасте и профессиональные навыки не утрачены полностью, необходимо включать в программу профессиональную реабилитацию, которая может помочь пациенту или адаптироваться на прежнем рабочем месте, или полностью переквалифицироваться с учетом его ограниченных возможностей. Трудотерапия может быть организована в домашних условиях (надомный труд). Вопрос о переобучении лиц, получивших инвалидность, решает медико-социальная экспертная комиссия совместно с отделом социального обеспечения и районной биржей труда.

В последние годы получила распространение социальная реабилитация, которая направлена на обеспечение поддержки пациенту в компенсации нарушенных функций с помощью современных инженерно-технических средств (различных протезов конечностей, слуха, зрения, обеспечения транспортными средствами, адаптации предметов быта и окружающей обстановки квартиры под изменяющиеся потребности пациента).

Контрольные вопросы

1. Перечислите основные методы профилактики и лечения пролежней.

2. Как предупреждать развитие контрактур?

3. Как организовать кормление пациента с нарушением функции глотания?

4. Перечислите основные мероприятия при уходе за пациентом с расстройством мочеиспускания и дефекации.

5. Укажите основные правила общения с пациентом с расстройством речи.

6. Перечислите меры для нормализации сна у пациента.

7. Расскажите о комплексе реабилитационных мероприятий для неврологических пациентов.

Глава 7
ОСНОВЫ ЭРГОНОМИКИ

В процессе ухода за неврологическими пациентами часто приходится перевозить, поддерживать, переносить, поднимать их, что приводит к большой нагрузке на позвоночник медицинских сестер. Это связано с тем, что бoльшая часть пациентов малоподвижны, ослаблены и имеют трудности в общении и понимании, это значительно усложняет процесс ухода за ними.

Вопросами сохранения сил и работоспособности медицинских работников при перемещении, поднимании, сопровождении и других манипуляциях с тяжелобольными (в частности, неврологическими) пациентами и обеспечением при этом безопасности самих пациентов занимается новая дисциплина — эргономика.

Наиболее частыми причинами возникновения болей в позвоночнике у специалистов по уходу являются: отсутствие опыта и знаний в области медицинской эргономики, а именно – вынужденная и неудобная поза, напряжение, подъем неадекватно тяжелого груза, неправильное положение ног и спины при перемещении пациента. Во избежание подобных ситуаций предлагается ряд технических приемов и методик, которые позволят перемещать пациента с наименьшим риском для здоровья как медработников, так и родственников, осуществляющих уход. Прежде чем начать перемещение, необходимо обратить внимание на следующие составляющие.

1. Оценка предстоящей работы:

– для какой цели необходимо выполнить данную работу;

– продолжительность работы;

– возможность использования дополнительного оборудования (скользящие простыни, эластичные доски, подъемники);

– возможность чередования труда и отдыха;

– расстояние, на которое необходимо переместить груз или человека;

– риск неожиданного движения.

2. Пациент:

– состояние пациента (сознание, возможность контакта);

– оснащение, затрудняющее перемещение (монитор, катетер, дренаж, капельница);

– наличие факторов, затрудняющих перемещение (большой вес, нарушение чувствительности, проблемы общения, понимания);

– способность пациента помочь медицинской сестре в перемещении;

– возможность двигать пациента, не причиняя ему боли;

– состояние кожи пациента в местах прикосновения во время перемещения.

3. Оценка окружающей среды и оборудования:

– достаточно ли места для маневра (оптимально 2,5 × 2,9 м на одну кровать для пациента;

– адекватно ли освещение;

– оптимальна ли температура и влажность в помещении;

– исправность и доступность оборудования;

– совместимость оборудования (соответствие высоты кровати, каталки, стола);

– безопасны ли полы в окружении (мокрый, скользкий, неровный пол может быть причиной травмы);

– имеется ли соответствующая одежда и обувь (одежда – лучше медицинский брючный костюм, обувь – удобная, на не скользкой подошве, с задниками, на небольшом, устойчивом каблуке – до 5 см); на медработнике или человеке, осуществляющем уход, не должно быть часов, бус и других украшений, которые могут привести к травме.

4. Оценка медработника или человека, осуществляющего перемещение:

– состояние его зрения и слуха;

– умение пользоваться оборудованием;

– ознакомление с техникой безопасности;

– организационные навыки (умение работать в команде);

– сегодняшнее состояние медсестры (усталость, заболевания, предшествующие травмы).

5. Организация труда:

– использование в работе единых алгоритмов перемещения, известных всем членам бригады;

– регулярный инструктаж и обучение персонала, проверка их готовности к работе;

– снабжение отделения необходимым оборудованием.

Примечание. При передаче смены необходимо указывать индивидуальные особенности пациентов с учетом требований эргономики.

После того как учтены вышеперечисленные факторы, медработник во время оказания помощи пациенту должен соблюдать следующие основные правила:

I. Принципы правильного движения медсестры:

1) положение спины – спина всегда должна быть прямой, не надо наклоняться над пациентом, позволять брать себя за шею, что любят делать пожилые пациенты, просящие помочь им сесть в постели. Никогда не работать в положении «скрученного позвоночника». Чтобы избежать этого, необходимо начинать движение со ступней, а не с поясницы. Плечи и таз следует держать в одной плоскости. Для придания бoльшей устойчивости позвоночнику необходимо использовать мышцы верхнего плечевого пояса в качестве опоры (опираясь руками на стул, кровать, колено или бедро) и мышцы брюшного пресса, напрягая их (в начале подъема груза сделать вдох);

2) положение ног – ноги должны находиться в устойчивом положении, на ширине плеч, колени согнуты, что обеспечивает большую устойчивость медсестры за счет увеличения площади опоры, уменьшает нагрузку на позвоночник и позволяет более эффективно использовать работу мышц ягодиц, бедра и голени. Если медсестре предстоит помогать упавшему пациенту, наилучший способ – опуститься возле него на колени для большей устойчивости и надежной опоры;

3) положение рук – при выборе положения рук медсестра оценивает прежде всего удобство пациента, возможность максимально контролировать положение его тела, движения. Необходимо также учитывать собственную безопасность в осуществлении перемещения. Перемещение необходимо осуществлять с согнутыми в локтях и прижатыми к туловищу руками.

II. Правила работы в группе: медсестра в процессе оказания помощи и осуществления ухода работает не в одиночку, а постоянно вступает в контакт и взаимодействует с различными людьми – пациентами, другими медработниками, родственниками. Для того чтобы организовать это взаимодействие и сделать уход и помощь наиболее эффективными, необходимо соблюдать следующие правила:

1) Оценить состояние пациента.

2) Выяснить, что пациент может сделать самостоятельно (важна даже минимальная помощь – подъем или поворот головы, опора на здоровую руку).

3) Оценить свои возможности и стараться не превышать их.

4) Выбрать себе помощников (коллег, родственников), параметры которых по возможности должны соответствовать вашим.

5) Выбрать лидера группы.

6) Распределить обязанности между членами группы.

7) Выбрать оптимальную методику перемещения и обсудить ее с участниками.

8) Договориться о командах, которые будут применяться при перемещении (наиболее удобными являются команды: «Готовы», «Внимание», «Встали», «Сели» и т. д.).

9) Объяснить пациенту предстоящее перемещение и получить его разрешение.

10) Обеспечить безопасность окружающей среды.

11) Проверить исправность и совместимость оборудования.

12) Производить запланированное перемещение, используя четкие указания и инструкции.

13) После завершения перемещения обеспечить пациенту удобное и безопасное положение.

14) Обсудить завершенное перемещение с его участниками, отметив недостатки и ошибки (если таковые имели место), учитывая принципы этики и деонтологии.

После того как медсестра учла все вышеперечисленное, можно считать ее готовой к работе по перемещению пациентов. В работе неврологического отделения используются методики самостоятельного перемещения пациента, перемещение и удержание пациента с помощью одной медсестры, с помощью двух и более медработников, выбор которых зависит от физического состояния пациентов, особенностей его заболевания.

Методики самостоятельного перемещения пациента основываются на принципе: «все, что пациент может сделать самостоятельно, он должен делать сам». Роль медсестры в организации самостоятельного перемещения пациента – это обучение и контроль, ведь то, что каждый человек делает привычно и легко: встает, садится, ложится, поворачивается в постели – при наличии слабости, болей, нарушении чувствительности становится трудным, болезненным, неловким и требует помощи и контроля за тем, чтобы пациент осуществил перемещение без вреда для себя. Медсестре необходимо обучить пациента методикам самых простых перемещений, таких как вставание и усаживание на стул, кресло, унитаз; перемещение в постели, усаживание, перемещение к изголовью, поворот на бок, смещение к краю. Для повышения эффективности обучения необходимо создать спокойную, доброжелательную обстановку, обеспечить пациенту моральную поддержку.

Если пациент не может обойтись без посторонней помощи, несмотря на адекватное обучение, медсестра, оценив физические возможности пациента, должна получить ответы на следующие вопросы:

1. Сможет ли пациент удержать свой вес на одной или только на двух ногах?

2. Какая половина тела у него сильнее (правая или левая)?

3. Есть ли у него чувство равновесия?

4. Хорошо ли он видит и воспринимает окружающее?

5. Не боится ли он передвигаться?

6. Не отказывался ли он когда-нибудь внезапно от сотрудничества?

7. Предсказуемы ли его движения?

Ответы на эти вопросы помогут медсестре лучше понять пациента и оценить степень опасности, которая может возникнуть в процессе перемещения, а также решить, достаточно ли для данного перемещения только ее усилий или ей необходима помощь кого-либо из коллег. Для планирования перемещения пациента необходимо провести оценку с использованием табл. 5.

Прежде чем производить перемещение пациентов с помощью одной медсестры, необходимо освоить виды захватов, которые обеспечивают надежное удержание пациентов и дают ему уверенность в безопасности перемещения. Наиболее распространены одиночный и двойной запястные захваты, которые являются и самыми надежными. Также могут быть использованы: захват «ладонь в ладонь» с захватом большого пальца и без захвата большого пальца, а также захват – «рукопожатие» и «пальцевый» захват (рис. 18). Последние два захвата не являются надежными, если ладонь влажная, у одного из участников недостаточно силы, а также, если у кого-либо из них не острижены ногти.

Рис. 18. Захваты:

а – «ладонь в ладонь»; б – двойной запястный; в, г – «пальцевые»

Медсестра часто осуществляет помощь пациенту при ходьбе, сопровождая его на процедуры, для осуществления этого используются методики удержания за пояс и ладонный захват, которые являются наиболее надежными, и пациенты при этом охотнее принимают помощь медсестры, нежели используют ходунки или трость, так как часто не уверены в своих силах. Особенно важна поддержка медсестры в случае падения пациента, так как она может удержать падающего человека и предотвратить его травматизацию (рис. 19).

Рис. 19. Помощь при падении (соскальзывании)

Таблица 5

Оценка обращения с пациентом при перемещении

Рис. 20. Способы подъема пациента

Если медсестра оказывает помощь при перемещении пациента с последствиями инсульта, ей следует:

– быть осторожной и избегать потягивания за больную руку, чтобы не вызвать травмы плечевого сустава;

– стараться находиться к пациенту как можно ближе;

– не позволять брать себя за шею, тянуть и «повисать» на себе;

– сгибать ноги в тазобедренном и в коленном суставах, держа спину прямой во избежание напряжения в позвоночнике;

– всегда ставить ступни на ширину плеч и в направлении движения;

– чтобы быть ближе к пациенту, лежащему на постели, ставить ногу коленом на кровать, а не тянуться к нему;

– помнить, что всегда легче перемещать пациента по горизонтальной поверхности, нежели поднимать его вертикально;

– запастись терпением, объясняя пациенту задуманное перемещение, так как больным с инсультом бывает трудно сразу понять другого.

Оказывая помощь при перемещении, наиболее часто применяют методики поворота в кровати, перемены положения тела, вставания со стула (кресла, кровати), хождения по лестнице (рис. 20, 21). Особенно важно при организации перемещения активно привлекать пациента, объясняя ему необходимость самостоятельного функционирования, повышая самооценку и стремление к независимости.

Рис. 21.Оптимальное перемещение пациента по лестнице

В том случае, если состояние пациента особенно тяжелое, возникает необходимость привлечения к оказанию помощи двух, а иногда и более ассистентов. Однако следует отметить, что при привлечении большего количества помощников увеличивается риск ошибки и несогласованности действий, так как нет достаточной площади для маневра и появляется риск неправильного захвата.

Если перемещают два человека, то вес груза не должен превышать две трети от суммы их индивидуального веса. При перемещении тремя медсестрами, вес груза не должен превышать половины от суммы их индивидуального веса.

Даже если пациент ослаблен и не может перемещаться самостоятельно, необходимо включать его в процесс движения, используя его минимальные возможности (поворот головы, опору на здоровую руку и т. д.) с целью стимуляции восстановления утраченных функций. Для обеспечения большей подвижности пациента в постели можно использовать приспособления, такие как «лесенка», которую прикрепляют к спинке или ножкам кровати; стойка, оборудованная столиком, подголовник, упор для ног, подушки и валики для придания пациенту удобного комфортного и безопасного положения. Тяжелобольной проводит в постели большую часть суток, и частое изменение положения тела необходимо для профилактики пролежней и застойных явлений в легких.

Контрольные вопросы

1. Какие цели преследует применение методов эргономики?

2. Сформулируйте принципы правильного движения медсестры.

3. На какие вопросы вы должны ответить, прежде чем начать перемещение?