Текст книги "Болезни кишечника: диагностика, лечение, профилактика"

Заболевания прямой кишки: анальная трещина

Это одно из самых болезненных заболеваний отдела, о котором мы сейчас говорим. И одно из наиболее проблемных во всех отношениях. По– другому оно называется фиссурой и представляет собой продольный, глубокий разрыв слизистой оболочки прямой кишки. Фиссура может достигать 3 см в длину, а в глубину проходить вплоть до мышечного слоя кишки.

Причины возникновения

Чаще всего фиссура возникает при физическом превышении лимита растяжения кишки. Говоря проще, при прохождении по кишке слишком большого предмета – плохо сформированной и твердой массы отходов, иных посторонних включений и предметов с большим диаметром. Естественный вариант такой травмы помимо спекшихся каловых масс и камней – это разрыв как осложнение геморроя. Большое количество геморроидальных узлов растягивает слизистую оболочку прямого кишечника. А воспалительные процессы, которые могут возникнуть в любом из них, рано или поздно приводят к ее дегенерации и истончению. Как результат, слизистая может треснуть даже при отнюдь не запредельном растяжении. В общем виде, фиссура может быть вызвана:

• прохождением по прямой кишке твердого кала с большим диаметром;

• присутствием в каловых массах острых или режущих посторонних элементов – зубочисток, декоративных шпажек, костей, чешуи и пр.;

• разрывом, наступившим по итогам истончения слизистой оболочки. Данное явление относится к осложнениям хронического проктита, геморроя, язвенного колита и еще ряда патологий;

• в результате попадания в прямую кишку (случайного или намеренного) предметов с диаметром, явно превышающим способность слизистой оболочки кишки к растяжению.

При любом сценарии образовавшаяся трещина, по сути, открывает прямой доступ к тканям самой кишки для болезнетворной микрофлоры, которая, возможно, попала в каловые массы из других отделов кишечника. Попутно мы получаем прямой контакт тканей кишки с самими пищевыми отходами и собственной микрофлорой этого отдела кишечника.

Симптомы

Фиссура кровоточит значительно меньше тех же геморроидальных узлов. Зато болевые ощущения при ней не сравнятся даже с язвой. Проявления острой трещины несколько отличаются от проявлений хронической. В основном по характеру и времени наступления болей. В целом трещина болит всегда, независимо от актов дефекации и степени наполненности кишечника. Плюс, болевые ощущения усиливаются в сидячем положении (чем ближе она расположена к анальному отверстию, тем заметнее). Главным образом потому, что, когда больной сидит, края трещины естественным образом расходятся.

Боли при фиссуре сильные, острые, нередко стреляющие. По нейронным «мостикам» синапсам они могут иррадировать в область паха, а также анального сфинктера, вызывая его не менее болезненные спазмы. Естественно, при позывах и опорожнении кишечника происходит новый виток их интенсивности. Причем в острой стадии боль зачастую вынуждает пациента воздерживаться от дефекации. А вот в хронической (как ни странно, такие случаи тоже встречаются) само опорожнение почти не вызывает их усиления. Зато оно наступает непосредственно по окончании процесса и длится в течение еще нескольких минут.

Вторичный по отношению к самой трещине комплекс симптомов наступает при ее инфицировании. В результате воспаления начинается нагноение тканей прямой кишки. Гной выделяется в полость прямой кишки и выводится тем же путем, что и кал, – через отверстие сфинктера. Этот процесс носит постоянный, непрерывный характер и не зависит от актов опорожнения. Постоянное присутствие гноя быстро приводит к воспалению в области анального отверстия, жжению и нестерпимому зуду, который устраняется лишь с помощью новокаиновой блокады.

Лечение

Анальную трещину необходимо лечить. И чем раньше будет начата терапия, тем лучше. Во– первых, процесс нам предстоит долгий, включающий борьбу с инфекцией, клизмы и все меры по постоянной санации краев трещины. Во– вторых же, как и было отмечено выше, анальная трещина является, так сказать, гостеприимно распахнутыми воротами для инфекции в глубинные слои органа. Мы уже знаем, что это может означать. В главе о проктите мы упоминали об анаэробных бактериях – возбудителях гангрены. Эти не нуждающиеся в кислороде организмы в норме входят в микрофлору прямой кишки. И они весьма успешно размножаются в глубоко залегающих тканях тела.

В то же время эффективных антибиотиков против них в настоящее время не существует. Поэтому гангренозные участки удаляются хирургическим путем. Притом, согласно правилам проведения таких операций, хирург удаляет не только явно задетые, но и здоровые на вид и, возможно, по результатам анализов ткани в радиусе 5–7 см от очага поражения. Последнее делается для того, чтобы гарантированно удалить вместе с ними всю популяцию анаэробов.

Анальная трещина – это заболевание с неблагоприятным прогнозом. Причем независимо от скорости, с которой нам была оказана помощь и степени развития сепсиса. Острая фиссура без признаков нагноения лечится консервативно: антибиотики, усиленная гигиена полости прямой кишки, диета, меры по стимулированию заживления.

А вот хроническая трещина (часто с очагами некроза и нагноения) лечится хирургическим путем. То есть все очаги распада и гнойного расплавления тщательно иссекаются, сама слизистая оболочка сшивается, назначаются сильные антибиотики в «ударных» дозах. Причем как перорально, так и для ректального введения. В сложных случаях (налицо парапроктит, гангренозные изменения в стенке или окружающих тканях) показано максимальное совместимое с жизнью удаление задетых тканей. А затем – длительное лечение антибиотиками с последующим неизбежным возобновлением некроза.

Неблагоприятный прогноз по фиссуре дается только по одной причине: она крайне редко зарастает полностью. Эти случаи единичны. И, подобно ситуациям с язвой других отделов ЖКТ, наука не дает ответа на вопрос почему. Успешность заращения разрыва не зависит ни от степени развития сепсиса на момент диагностики, ни от того, была ли вообще проведена операция. Ускорить дело и улучшить прогноз не помогают ни швы, ни различные варианты терапии. От степени поражения тканей под слизистой оболочкой зависит только «букет» осложнений трещины. Например, сформируется ли свищ, сколько килограммов/метров окружающих тканей придется удалить хирургу, возникнет ли у нас перитонит – воспаление брюшины с летальным исходом… Словом, тонкости, которые уместно предусмотреть еще при появлении подозрения на фиссуру и расчете времени, в течение которого мы намерены попасть к врачу.

Таким образом, нам следует быть морально готовыми к тому, что назначенные меры останутся нашими «спутниками» на всю жизнь. А результат их применения будет далек от желаемого. При этом нам следует знать, что методы нетрадиционной медицины в случае с фиссурой дают точно такую же эффективность, как и методы медицины официальной. Однако есть одно существенное различие. А именно: от момента обнаружения очага инфекции и до его полного исчезновения любые желаемые меры нам обязательно нужно сочетать с курсом назначенных нам антибиотиков!

Если смысл предостережения не вполне понятен, поясним. Дело в том, что травы со свойствами антисептиков существуют. К ним относятся умеренно токсичные растения – чистотел, цвет черемухи и лаванды, кора дуба. Точнее, среди них есть и совершенно безвредный подорожник, но действие подорожника выражено значительно слабее – причем именно потому, что он не ядовит.

Однако между антисептиком и антибиотиком существует разница. Первый способен уничтожать только тех возбудителей, которых относительно несложно уничтожить. Возбудителей крайне неустойчивых к негативным воздействиям извне. Но самые опасные возбудители устойчивы к большинству негативных факторов. В том числе к нагреву и заморозке, действию ядов и абразивных веществ – кислот, щелочей и т. д. Против них помогают только антибиотики. А в природе существует только один антибиотик – пенициллин, выделяемый голубой плесенью, растущей на квашеных в кадке овощах и фруктах. Все остальные антибиотики являются синтетическим продуктом, но аналогов им в природе нет. Поэтому бороться с инфекцией с помощью «народных» средств бесполезно и смертельно опасно.

Помимо курса антибиотиков потребуется усиленная и тщательная гигиена прямой кишки. Весь период лечения нам нужно следить за стулом, не допуская задержек и запоров. Для решения проблемы, в сущности, подходят все средства, кроме обладающих абразивными (разъедающими) свойствами. Для клизм и спринцеваний подойдет слабый раствор перманганата калия, антибиотиков (лучше, если их тоже посоветует врач). Следует почаще принимать теплые ванночки с отваром хвои, подорожника, ромашки, крапивы. Это поможет снять отек в области анального отверстия. При постоянном, неутихающем зуде допустимо использовать новокаиновую блокаду (делается только в больнице!) или самостоятельно применить мазь с анальгетиком. Для улучшения состояния кожи вокруг анального отверстия необходимо отменить туалетную бумагу и наводить гигиену с помощью обыкновенной холодной воды с мылом.

Заболевания кишечника: полипы

Да– да, именно так: полипы могут избрать местом для размножения буквально любой отдел кишечника. Такие новообразования одинаково часто встречаются в желудке, тонком кишечнике, двенадцатиперстной и прямой кишке. Это заболевание острым не бывает. Суть полипоза ясна на практике, но совершенно расплывчата в теории. В том смысле, что науке известно, как выглядит полип, из чего он состоит, как он себя может повести и как его лечить. А вот почему он вырос и от чего зависит размер «плантации», она сказать не может.

Полипы представляют собой доброкачественные разрастания, образованные клетками слизистой оболочки кишечника. Медицина объясняет их появление когда– то проходившим или имеющимся на момент диагностики воспалительным процессом. Разумеется, в тканях слизистой. Предполагается, что вялотекущие, хронические воспаления в тканях являются одним из основных факторов роста этих самых тканей. Таков общий закон развития организма. И именно потому, что речь идет об универсальном для всего тела механизме, в нормальных условиях он срабатывает так, как нужно. А в ненормальных может вызвать рост там, где это совсем ни к чему. С этой точки зрения хронические воспаления тоже относятся к канцерогенным факторам.

Причины возникновения

Казалось бы, мы только что их назвали: к полипозу желудка или кишечника могут привести все заболевания этих отделов, которые сопровождаются сепсисом – гастрит, колит, дуоденит, гастроэнтерит, проктит и т. д. Но на практике все не так просто. Около трети зафиксированных случаев полипоза не сопровождается воспалением на момент обнаружения новообразования. Более того, нередко в больничной карточке больного тоже нет диагнозов «воспалительной» направленности. То есть существует большой процент случаев, когда полипы есть, а сепсиса нет и не было. А еще больший процент связан с картиной, когда врач обнаруживает очаг воспаления или язву в одном отделе ЖКТ, а полипы – совсем в другом…

Так что «воспалительная» теория полипоза выглядит сомнительной. Настолько сомнительной, что ей склонны доверять далеко не все врачи. Скорее всего, она действительно была принята в качестве своеобразного заменителя правды, которая пока никому не известна. Так или иначе, нам следует знать, что полипы, будучи доброкачественными новообразованиями, обладают высоким канцерогенным потенциалом.

Полипы во всех отделах кишечника и желудка выглядят одинаково. Они похожи на соцветие цветной капусты, растущее прямо из толщи слизистой оболочки. Ножки этих «соцветий» могут быть выше или ниже, а головки – шире или меньше. Площадь, занятая «плантацией», тоже может быть разной. Иногда речь идет об одном крупном новообразовании на фоне неизменной слизистой. А в максимуме полипы могут «замостить» до ²/₃ поверхности данного отдела кишечника или всего желудка.

У полипов очень много общего с папилломами – кожными и генитальными бородавками. Подобно им, полипы могут быть разного размера. Подобно бородавкам они склонны также селиться группами вместо того, чтобы расти по отдельности. Наконец, подобно бородавкам, полипы доброкачественны только до известного момента и при определенных условиях.

Дело в том, что большую часть своего существования полип не проявляет злокачественных признаков. А именно, он не прорастает в окружающие ткани, не дает быстрого увеличения в размерах или изменения цвета, не метастазирует и не вызывает очагов некроза. Тем не менее появление всех этих признаков возможно в любой момент. Основание ножки полипа, как и папилломы, всегда образовано клетками с признаками малигнизации – незрелой структурой, нарушениями структуры ДНК, хорошим потенциалом для деления. Да, тело полипа образовано нормальными клетками слизистой. Но его корень – нет.

Симптомы

В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. По крайней мере, до тех пор, пока «плантация» не захватит уж слишком большую площадь, пока один из полипов не подвергнется механическому повреждению или пока в нем не начнется злокачественный процесс. Полипы чаще всего обнаруживаются при обследовании органа на предмет совсем других жалоб. Тем не менее существуют и исключения. Например, крупные полипы (в единственном или множественном числе), расположенные прямо над верхним кольцом анального сфинктера.

Такие разрастания вполне могут вызвать симптомы, схожие с геморроем. Особенно если полип достаточно велик, чтобы выпасть в анальное отверстие. Полип как новообразование значительно более устойчив к механическим травмам, чем геморроидальный узел. Ведь речь идет о нормальных тканях слизистой, а не мешочке из нее, наполненном сгустками крови. Поэтому кровотечений при таком псевдо-геморрое не бывает почти никогда. Тем не менее этот узел вызовет все прочие симптомы тромбоза анальных вен. И потребует обращения в больницу.

С другой стороны, полипы в желудке при росте изменяют активность синтезирующих кислоту клеток. А именно, ткани полипа, даже образованные с участием таких клеток, ничего не производят. И участок, занятый полипами, перестает выполнять свою биологическую функцию. Как и было сказано только что, полип одновременно является и нормальной, и ненормальной формацией. Потому его свойства не совсем схожи со свойствами ткани, из которой он растет. А следствие этой двойственной природы полипов очевидно: по мере разрастания «плантации» желудок начинает испытывать дефицит соляной кислоты и пепсинов. Общая кислотность снижается, появляются симптомы диспепсии и пониженной кислотности.

Если пациент игнорирует эти проявления, начинается формирование гастрита. Главным образом из– за раздражения стенок желудка полипами и постоянным присутствием в нем полупереваренной пищи. Очаг воспаления по итогам низкой кислотности обычно возникает возле привратника – сфинктера, выводящего пищу в кишечник. Причина процесса такова: диаметр привратника может меняться, но не намного. Слабая растяжимость позволяет ему пропускать в кишечник только пищу определенной консистенции. То есть жесткость волокон привратника служит механизмом защиты кишечника от плохо обработанной желудком пищи. Поэтому плохо переваренная пища в кишечник просто не протиснется. И желудок будет вынужден расщеплять ее до тех пор, пока она не растворится в кислоте в достаточной степени.

Как мы понимаем, при диспепсии этот процесс может занимать неограниченно большое время. И поскольку пища сама по себе постепенно опускается вниз по отделам желудка, задержка происходит именно у отверстия привратника. Отсюда и локализация воспалительного очага. Впрочем, при дальнейшем откладывании лечения очаг начнет разрастаться. И в конце концов распространится даже на причину всего процесса – «плантацию» полипов. Учитывая их высокую склонность к малигнизации, мы можем предположить, что будет дальше, и будет с весьма высокой долей вероятности. Например, воспаление в тканях одного из полипов приведет к их инфицированию – вторичному, которого вполне могло и не быть. Или клетки новообразования сами начнут отмирать. Возникнет очаг уже не сепсиса, но некроза.

Сопровождаться это будет симптомами язвы, но только рост этой язвы едва ли удастся остановить. А различий по признакам будет не так уж много: более постоянные боли, более частые кровотечения, регулярное наличие в желудке и кишечнике гноя. Заболевание, которое мы сами правильно определили и, возможно, правильно лечили, быстро выйдет из– под контроля.

Период, за который даже самые упорные поборники самолечения начинают понимать, что «что– то не так», в среднем не занимает и трех месяцев. Очаг злокачественного некроза уже не просто требует обращения к врачу – он вынуждает обратиться за специализированной помощью. В основном потому, что воспаление стремительно захватывает все новые участки ЖКТ – гной как продукт распада заражает нижние отелы кишечника. Боль усиливается и становится постоянной, кал нормального коричневого цвета почти не появляется. Теперь он всегда «мажется», выдавливается ленточкой и на вид больше напоминает солидол или мазут. Очень часто выделения приобретают гнилостный запах – результат выделения с отходами продуктов распада клеток желудка. Причем постепенно запах несвежего мяса появится и у мочи…

Конечно, только что мы описали классическую картину перерождения полипа в рак. Она будет выглядеть примерно одинаково при любом расположении такого очага – в желудке, в пищеварительных отделах кишечника, в прямой кишке. Однако возможен и другой сценарий: когда полипы приводят к различным нарушениям пищеварения. Симптомы при этом возникают разные – обычно схожие с другими заболеваниями этого отдела. Они редко достигают большей выраженности, чем дискомфорт и подозрения на то или иное нарушение. По этой причине мы не говорим, что лечиться обязательно нужно только у врача. Далеко не все методы медицинской терапии можно считать оправданными, обоснованными или рациональными. И во многих случаях «хроники» приемы нетрадиционной медицины дают куда лучший эффект… Однако диагностику следует проводить только в больнице, только тщательно, только под наблюдением специалиста. Потому что в случае с патологиями ЖКТ риск принять одно за совсем другое высок, как никогда.

Итак, полипоз как заболевание собственных симптомов не имеет. Однако в зависимости от количества полипов, степени их развитости, наличия или отсутствия злокачественного процесса мы можем испытывать:

• внешне ничем не объяснимое, устойчивое снижение кислотности желудка, учащение эпизодов диспепсии. Причем нередко в сочетании с внезапными всплесками высокой кислотности. Все это, разумеется, должно происходить независимо от нашего рациона, при отсутствии существенных изменений состава блюд, количества приемов и количества съедаемой пищи;

• чувство наполненности и даже переполнения желудка, кишечника. А также ощущения инородного тела в прямой кишке, если полипы расположены в ней. Разумеется, это чувство должно настораживать только в случае, когда реальных оснований для него нет. То есть когда с момента последнего приема пищи прошло более трех часов, и мы не находимся в периоде запора;

• неясный дискомфорт, не доходящий до уровня болей, но появляющийся каждый раз на одном и том же этапе пищеварения. Например, спустя 15–20 минут после начала трапезы (желудок), через 1–1,5 часа после нее (двенадцатиперстная), спустя два и более часа (тонкий кишечник), при дефекации (прямая кишка);

• симптомы, схожие с геморроем, но без кровотечений и болевых ощущений.

Как мы уже поняли, слишком разросшаяся «плантация» может запустить не только синдром раздражения, но и сепсис. В таком случае у нас появится комплекс, свойственный дуодениту, проктиту, энтериту любой локализации, гастриту. Наступление все более явного разлада в работе ЖКТ, которое сопровождается увеличением одного полипа или разрастанием всей «плантации», является очень нехорошим признаком. Поэтому вскоре за усугублением дискомфорта и превращением его в болезнь, которую все сложнее игнорировать, мы можем заметить ряд необычных для ЖКТ проявлений:

• необъяснимое увеличение паховых лимфатических узлов или ряда узлов по всему телу;

• повышение температуры и лихорадку, сопровождающие приступы болей в желудке/кишечнике;

• постоянное выделение черного кала или все более частое повторение таких эпизодов;

• появление отрыжки с запахом «тухлого яйца», особенно в промежутках между приемами пищи;

• появление зуда и воспаления в области анального отверстия;

• гнилостный запах у кала и мочи;

• боли в какой– либо части живота, вообще никак не зависящие от актов приема пищи или периодов голода. Степень выраженности здесь не важна, и периоды их относительного стихания не являются обнадеживающим признаком;

• неуклонное, быстрое снижение массы тела при нормальном, обычном для нас рационе;

• появление приступов головокружения и слабости, звона в ушах, потливости, дрожи в мышцах, «зеленых мушек» в глазах. Особенно если ранее у нас не наблюдалось проблем с низким давлением и глюкозой. И тем более если на период появления симптома мы не придерживаемся никакой диеты;

• присоединение к симптоматике со стороны ЖКТ признаков явных нарушений в других органах. Особенно в органах не пищеварения (печень, поджелудочная, желчный), а выделения – почках, мочевом пузыре, прямой кишке и выводящих протоках. Поясним: проблемы с органами, участвующими в пищеварении, еще могут быть спровоцированы доброкачественным заболеванием ЖКТ. То есть являться простым осложнением. А вот органы выделения страдают совместно с органами пищеварения лишь в одном случае – когда они вынуждены выделять большое количество продуктов злокачественного распада.