Текст книги "Нарушение правил ОКР. Освобождение от нежелательных мыслей, ритуалов и принуждений, которые управляют вашей жизнью"

Определите свои ценности

Ценности – это направляющая сила вашей жизни. Они помогают вам ставить перед собой цели и заниматься тем, что для вас по-настоящему важно. Реализовываться через творчество, быть профессионалом в своём деле/хорошим родителем/полезным членом общества – всё это примеры ценностей. Гораздо важнее совершать действия, которые соответствуют вашим ценностям и приближают вас к желаемой жизни, чем пытаться избавиться от страха и тревожности, следуя правилам ОКР, хотя ОКР убеждает вас как раз в обратном. Определив свои основные ценности, вы получите своего рода путеводитель и сможете сами выбирать, на что расходовать время и силы, вместо того чтобы раз за разом повторять изнурительные компульсии и чувствовать безысходность от невозможности вырваться из этого замкнутого круга. Если вы сосредоточены на том, что для вас по-настоящему важно, то совершаете действия, которые помогают двигаться в этом направлении, а не ритуалы, лишь временно избавляющие вас от тревожности.

Каковы ваши ценности – цели и установки, которые определяют ваше поведение и наполняют вашу жизнь смыслом? Возможно, вы уже представили себе этот перечень. Или же вы совершенно не знаете, что ответить. Человек не всегда может с ходу сказать, каковы его ценности – особенно если уже довольно долго страдает ОКР. Зачастую наши ценности связаны не только с тем, что мы любим, но и с тем, чего мы избегаем. Если у вас никак не получается определить, что же для вас по-настоящему важно, зайдите с другой стороны: подумайте, что вызывает у вас эмоциональную боль – особенно если это как-то связано с ОКР, которое, как как правило, бьёт в самое уязвимое место.

Вспомните историю Лилли и её пса Рольфа. После того как Лилли перестала ухаживать за Рольфом, она часто грустила и тревожилась. Поразмыслив над своими ценностями, Лилли осознала, что для неё очень важно быть хорошей хозяйкой своему питомцу. Она дорожила своей любовью к Рольфу и их привязанностью друг к другу, но из-за тревоги и дискомфорта игнорировала любимца. Лилли решила попробовать вернуть в свою жизнь эту важную ценность и снова заботиться о своём четвероногом друге. И для этого ей нужно разработать план: как перестать избегать Рольфа и начать снова с ним гулять. Да, Лилли придётся научиться уживаться с ощущением тревожности и неприятными эмоциями, но благодаря этому она снова сможет вернуть в свою жизнь прогулки с Рольфом. Если ей это удастся, то общение с Рольфом и все сопутствующие приятные эмоции уравновесят страх, который она будет испытывать, пока учится справляться с обсессиями и тревожностью.

Упражнение: отыскиваем ценности в боли

Возьмите чистый лист бумаги или откройте свой дневник на новой странице и подумайте, в каких областях жизни вы испытываете эмоциональную боль, вызванную в том числе и ОКР. Опишите ситуации, в которых ОКР вынудило вас поступать вопреки вашим ценностям.

На обратной стороне листа перечислите свои ценности в этих областях. Например, ваша ценность – быть надёжным, любящим и верным партнёром в отношениях, но из-за ОКР вы испытываете стресс и у вас не получается проявлять себя в отношениях так, как вам бы хотелось.

Исследовать свои ценности бывает сложно и неприятно, ведь вы узнаёте нечто важное о себе и испытываете весь спектр эмоций. Когда вы принимаете решения, исходя из своих ценностей, ваши мысли, чувства и физические ощущения могут вам в этом мешать.

Поэтому при анализе ценностей важно относиться к себе без осуждения. Может оказаться, что ваш текущий образ жизни не соответствует вашим ценностям, и от этого осознания вы испытаете стыд и чувство вины. Запомните: никто не следует своим ценностям на сто процентов. У каждого бывают ситуации, когда не получается поступить правильно, особенно если в тот момент проще отказаться от своих ценностей, нежели их придерживаться. Реакция на страх и обсессии через компульсии и избегающее поведение может затруднить жизнь согласно некоторым из ваших ценностей. Но если вы это осознаёте и готовы к работе над собой, вам будет проще понять, что следует изменить в своём поведении, чтобы стать тем человеком, которым вы хотите быть. Если обобщить, то знать свои ценности полезно потому, что это поможет вернуть себе контроль за своими действиями и добиться нужных перемен.

ОКР заставляет вас думать, что, выполняя компульсии, вы следуете своим ценностям, хотя на самом деле всё как раз наоборот. Допустим, вечером перед сном вы подолгу проверяете, всё ли заперто, выключено и перекрыто. Вы совершаете компульсии, чтобы убедиться, что вам и вашим близким ничего не угрожает. Однако эти ритуалы отнимают много времени, которое вы могли бы потратить на сон или общение с членами семьи. То есть компульсии не дают вам проводить время с семьёй и таким образом отрывают вас от близких.

Следующее упражнение поможет вам понять, что для вас важно и каковы ваши ценности.

Упражнение: исследуем свои ценности

В этом упражнении вам нужно будет письменно и развёрнуто ответить на приведённые ниже вопросы. Однако сначала требуется создать нужный настрой и замедлиться. Выделите на это упражнение от двадцати минут до часа.

1. Найдите тихое место, где вас не побеспокоят, и сядьте поудобнее.

2. Закройте глаза и на тридцать секунд сосредоточьтесь на дыхании. Поразмышляйте над тем, что для вас важно.

3. Теперь письменно ответьте на каждый вопрос. Будьте предельно честны и откровенны. Отведите на выполнение этого пункта двадцать минут.

✗ Какой бы вы хотели видеть свою жизнь?

✗ Каким человеком вы хотите быть?

✗ Что для вас важно?

При ответах учитывайте следующие области: семья, друзья, близкие отношения, карьера, образование, досуг, духовная жизнь, здоровье, общественная жизнь, природа.

Чтобы жить согласно своим ценностям, вам нужно постоянно принимать осознанные и целенаправленные решения, помогающие достигать того, что для вас важно. Это динамичный процесс длиной в жизнь. Каждое утро спрашивайте себя: «Что я могу сделать, чтобы двигаться в нужном направлении?»

Когда вы занимаетесь тем, что для вас важно, дорога перед вами расширяется. Когда же вы отходите от своих ценностей, ваше пространство для манёвра сужается. ОКР ограничивает вас в выборе вариантов действия и заставляет следовать жёстким правилам. Например, если для вас ценность – быть продуктивным и оригинально мыслящим сотрудником, но вы тревожитесь из-за того, что важное совещание начинается в неудачное время, то вы не сможете сосредоточиться на обсуждаемых вопросах и убедительно донести свои идеи. В течение дня периодически спрашивайте себя: «Мои действия приближают меня к той жизни, которую я хочу, или мешают мне жить согласно моим ценностям?»

Вечером, незадолго до отхода ко сну, поразмышляйте над прошедшим днём. Спросите себя: «Что я сделал(а) сегодня, чтобы жить согласно своим ценностям?» и «Что из того, что я сделал(а) сегодня, мешало мне жить согласно моим ценностям?» Такой ежедневный самоанализ поможет вам сместить фокус внимания с симптомов ОКР на то, что для вас действительно важно.

Выводы

Тревога – это нормальная часть жизни; время от времени её испытывают все люди. Тревога помогает нам избегать опасностей и тогда бывает адаптивной, или полезной. Дезадаптивная тревога, напротив, мешает нам жить нормальной жизнью. У человека, страдающего ОКР, мозг неверно истолковывает происходящее и определённые ситуации, предметы и переживания воспринимает как угрозу. Возникает тревога, которая, в свою очередь, провоцирует компульсии и избегающее поведение – то есть запускает цикл ОКР. При ОКР ваша жизнь подчинена строгим и ограничивающим правилам. Чем чаще вы следуете этим правилам, реагируя на обсессии через компульсии и избегающее поведение, тем крепче ОКР вас держит. И прямо сейчас вы учитесь нарушать эти правила, чтобы освободиться от его власти.

В этой главе вы проделали большую работу. Вы определили ценности, согласно которым хотите жить. Также вы выполнили функциональный анализ, чтобы понять, как именно ОКР мешает вам жить согласно этим ценностям. В следующей главе на основе сделанных выводов вы составите свой личный план ЭПР, который поможет вам вернуть себе контроль над своими решениями и действиями и встретиться лицом к лицу со своими страхами. А при работе с дальнейшими главами вы будете дополнять этот план новыми выводами и находками.

Глава 3
Освобождение через ЭПР

Теперь, когда вы знаете, как выглядит ваш цикл ОКР, у вас есть все нужные данные, чтобы составить план экспозиций, которые помогут вам справиться с компульсиями. В этой главе вы научитесь ставить перед собой цели, основанные на ценностях, и планировать и применять для достижения этих целей ЭПР – экспозиции с предотвращением реакции. Но для начала давайте вкратце рассмотрим, что такое ЭПР и как они работают.

Экспозиция и предотвращение реакции

Суть ЭПР в том, что вы встречаетесь лицом к лицу с мыслями, образами, чувствами и ситуациями, которые вызывают у вас тревожность. Накопленные за несколько десятилетий результаты клинических исследований неизменно подтверждают эффективность ЭПР в борьбе с проявлениями ОКР. С помощью ЭПР получается ослабить ассоциации между триггерами тревожности и реакцией на эту тревожность (компульсиями или избегающим поведением). Когда вы перестаёте совершать ритуалы, меняется само ваше отношение к тревожности. Вы можете обнаружить, что тревогу переносить гораздо легче, чем вы привыкли думать. Вы начинаете активнее заниматься любимыми делами, которых прежде избегали из-за ОКР. И по мере того, как вы учитесь действовать, несмотря на тревожность, вы обретаете уверенность в себе.

ЭПР состоит из двух компонентов. Во время экспозиции вы контактируете с триггером, запускающим цикл ОКР. А предотвращение реакции – это действия, которые вы совершаете, чтобы не выполнять компульсии. Например, если Лилли, чтобы справиться со страхом заражения, проводит экспозицию (идёт на прогулку с Рольфом в место, где впервые увидела выброшенную медицинскую маску), но, вернувшись, просит свою соседку по дому помыть Рольфу лапы, а сама тем временем ищет в интернете информацию о том, как долго коронавирус сохраняет заразность на асфальте, то Лилли не предотвращает компульсию; она просто выполняет новую компульсию взамен старой. Чтобы ЭПР сработала, Лилли нужно удерживаться от компульсий после начала экспозиции: не просить окружающих подтвердить, что всё нормально, не искать информацию в интернете, не просить других помочь ей избавиться от загрязнения, словом – никак не реагировать на свои обсессии.

В этой главе вы будете учиться разрабатывать экспозиции, которые спровоцируют у вас компульсию, и составлять план предотвращения такой реакции. Ценности, которые вы определили при работе с предыдущей главой, помогут вам сосредоточиться на том, что для вас важно, – на том, чем вы бы действительно хотели заниматься, – и совершать действия, чтобы двигаться в этом направлении. Затем вы целенаправленно будете встречаться с триггерами ОКР и осознанно воздерживаться от компульсий и избегающего поведения. А ваши ценности при этом послужат для вас мотивацией. После некоторой практики вы увидите, что способны переносить неприятные мысли, образы, чувства и ощущения, не стремясь избавиться от них при помощи компульсий.

Для каждой экспозиции вы разработаете отдельный план предотвращения реакции. Он поможет вам удерживаться от компульсий и избегающего поведения после завершения экспозиций. Подчёркиваю: вам необходимо иметь отдельный план предотвращения реакции для каждой экспозиции, иначе экспозиция вряд ли будет эффективной.

Как работает ЭПР

Давайте рассмотрим три основные теории, объясняющие, как ЭПР может привести к эффективным изменениям, помогая пациентам понять, что они способны встретиться лицом к лицу со своими страхами и жить согласно своим ценностям несмотря на дискомфорт.

Теория эмоциональной обработки (Foa and Kozak, 1986) утверждает, что разум заставляет человека избегать действий, которые он воспринимает как опасные. ЭПР помогает перенастроить этот механизм реагирования на страх, чтобы вы могли осознанно совершать то, что согласуется с вашими ценностями, а не подкрепляет вашу реакцию на страх. При многократном повторении экспозиций удаётся опровергнуть укоренившиеся убеждения, запускающие цикл ОКР. Согласно этой модели, когда мозг привыкает к стимулам, провоцирующим тревогу и страх, тревожность ослабевает. Это явление называется привыканием (или приучением).

Другая точка зрения изложена в теории ингибиторного научения (ТИН) (Craske et al., 2008). Когда мозг ассоциирует некий объект, явление или ситуацию со страхом – как в случае Лилли, которая ассоциирует Рольфа с опасностью, потому что во время прогулки с ним увидела использованную медицинскую маску, – такие ассоциативные цепочки уже нельзя стереть. Однако благодаря ЭПР вы можете при столкновении с триггером заставить свой мозг сформировать новые нейронные связи, благодаря которым вы сможете переносить тревогу, не испытывая потребности выполнять компульсии, чтобы от неё избавиться. Чем обширнее ваш арсенал реакций на страх, тем выше вероятность, что ваш мозг создаст новые ассоциации и будет применять их. Вы обучаете мозг, вкладывая в него новую информацию, которая ингибирует – то есть подавляет – исходную ассоциацию со страхом.

В рамках терапии принятия и ответственности (ТПО) (Hayes, Strosahl, and Wilson, 2012) человек учится встречаться со своими страхами и реагировать на них более гибко. Это позволяет ему заниматься тем, что для него действительно важно, даже испытывая страх. ТПО предполагает, что вы сосредоточены на своих ценностях и не стараетесь ослабить тревожность, даже когда испытываете дискомфорт и желание совершать компульсии. ТПО призвана научить вас гибко реагировать на дискомфорт. И по мере того, как вы учитесь совершать действия, исходя из своих ценностей, вы освобождаетесь от хватки ОКР. Вы понимаете, что можете заниматься любимым и важным делом, даже испытывая при этом тревожность. Тревога и страх больше не мешают вам жить полноценной жизнью.

Все эти три модели объединяет следующий принцип: когда вы многократно встречаетесь лицом к лицу со своими страхами, власть ОКР над вами постепенно ослабевает. По мере того как вы учитесь иначе реагировать на обсессии, ваш мозг создаёт новые ассоциативные цепочки (нейронные связи), в которых триггер больше не связывается со страхом.

Теперь вы знаете, за счёт чего работает ЭПР. Давайте посмотрим, как применить эти знания на практике.

Меню ЭПР

Чтобы составить меню ЭПР, сначала нужно перечислить действия, которые не дают вам вырваться из замкнутого круга ОКР. При помощи ЭПР мы будем учиться от них отказываться. Для каждого действия мы разработаем программу из небольших и выполнимых шагов. Так вы будете постепенно учиться переживать неприятные ощущения ради своих ценностей.

Оцените стресс, который вы испытываете в каждой ситуации, по шкале от 0 до 10, где 0 значит, что ситуация не вызывает у вас никакого дистресса, а 10 – что она доставляет вам максимальный дистресс. В дальнейшем, выбирая экспозиции, вы будете использовать это меню ЭПР как подсказку.

Вот какое меню составила Лилли:

Прикоснуться к обуви: 4

Надеть обувь, не вымыв подошву: 5

Погладить Рольфа, не убедившись, что он не выходил на улицу: 5

Коснуться поводка Рольфа: 6

Дойти до почтового ящика и забрать почту: 6

Посидеть на заднем крыльце в обнимку с Рольфом: 6

Разрешить Рольфу справить нужду на заднем дворе: 7

Поиграть с Рольфом на заднем дворе: 7

Посидеть на переднем крыльце в обнимку с Рольфом: 7

Надеть на Рольфа поводок и погулять с ним по заднему двору: 7

Пройтись с Рольфом по двору перед домом: 8

Дойти с Рольфом до почтового ящика: 8

Прогуляться с Рольфом по кварталу: 8

Погулять с Рольфом по району вдали от улицы, где мы увидели маску: 9

Погулять с Рольфом по улице, где лежала маска: 10

ЭПР-меню Лилли содержит действия, связанные с Рольфом. Обратите внимание, что для Лилли прикасаться к обуви сложно, но выполнимо, а вот прогуляться с Рольфом по району будет для неё гораздо сложнее и может вызвать сильнейшую тревожность. Это ЭПР-меню поможет Лилли составить план для каждой экспозиции.

Теперь давайте составим ваше собственное меню.

Упражнение: составляем меню ЭПР

ЭПР-меню – это просто перечень ситуаций, с которыми вы готовы столкнуться и перейти от обсессий и компульсий к действиям, которые согласуются с вашими ценностями. Составьте список таких ситуаций. Чтобы вам было проще, можете обратиться к записям, сделанным при выполнении упражнений из предыдущих глав, «Как ОКР влияет на вашу жизнь» и «Ваш цикл ОКР», а также всех упражнений на определение ценностей.

Для начала запишите все ситуации в столбик. Затем для каждой оцените уровень стресса по шкале от 0 до 10 (0 – «никакого дистресса», 10 – «высший уровень дистресса»). Если вам сложно указать «точную» цифру, просто обозначьте уровень тревоги для каждого триггера: низкий, средний, высокий.

Вы закончили составлять ЭПР-меню. Теперь выберите из него какую-либо ситуацию и начните составлять для неё план ЭПР.

Упражнение: составляем план ЭПР

Делайте записи в дневнике. Бланк разделён на две части: предэкспозиционное планирование и постэкспозиционный анализ. Всякий раз, когда вы будете выполнять экспозицию для ситуации из ЭПР-меню, делайте записи в этом бланке. Или же до начала экспозиции письменно ответьте на шесть предэкспозиционных вопросов в дневнике, проведите экспозицию и так же письменно ответьте на три постэкспозиционных вопроса.

Шаг 1. Выберите цель ЭПР

Для какой ситуации (= для проработки какого страха) вы бы хотели провести экспозицию? Например, Лилли выбирает целью экспозиции страхи заражения и загрязнения.

Верно поставленная цель поможет вам выполнить экспозицию от начала до конца и проанализировать результаты. Цель должна отвечать следующим критериям: быть конкретной, измеряемой, достижимой, релевантной и иметь чёткие временны́е рамки. По-английски эти критерии обозначаются аббревиатурой SMART (specific, measurable, achievable, relevant, time-bound), поэтому далее такую цель мы будем называть СМАРТ-цель.

Рассмотрим каждый компонент СМАРТ подробнее. Чтобы точно понимать, чего вы хотите достичь, ставя перед собой ту или иную цель, задайте себе вопрос «Чего я хочу достичь?» и ответьте на него предельно конкретно (specific).

Чтобы цель была измеряемой (measurable), ответьте себе: «Как я пойму, что достиг(ла) этой цели?»

Цель должна быть достижимой (achievable), иначе вам очень быстро захочется опустить руки и всё бросить. А при экспозициях очень важны мотивация и вера в себя. Цель должна быть реалистичной и в то же время не слишком легкодостижимой. Задайте себе вопрос: «То, что я собираюсь сделать, выполнимо в текущих обстоятельствах?»

Мы говорим, что цель релевантна (relevant), если она согласуется с вашими ценностями. В противном случае у вас вряд ли будет мотивация её достичь. Спросите себя: «Моя цель согласуется с моими ценностями?»

Под чёткими временными рамками (time-bound) подразумевается, что цель достижима в конкретный срок в ближайшем будущем – желательно до конца следующей недели. Ответьте себе: «Какой крайний срок для достижения цели я готов(а) установить?»

Теперь вы готовы ставить СМАРТ-цели с опорой на меню ЭПР.

Шаг 2. Определитесь со своей СМАРТ-целью

Выбирайте в качестве СМАРТ-цели задачу, которую вам будет проще выполнить, или страх, который сейчас особенно сильно мешает вам в повседневной жизни. Важно выбирать такую цель, к выполнению которой вы готовы на сто процентов. Это означает, что ради неё вы точно согласны испытать неприятные ощущения, не устраняя их и не выполняя компульсии после завершения экспозиции. Если ни одна из ваших задач не соответствует этому требованию, разделите какое-нибудь действие на множество мелких этапов, пока не найдёте тот, который вы готовы выполнить на сто процентов.

Вот как Лилли переформулировала задачу из своего ЭПР-меню с учётом критериев СМАРТ: «На следующей неделе я каждый вечер буду по десять минут сидеть на заднем крыльце в обнимку с Рольфом, потому что я люблю его и общение с ним приносит мне радость. Мой план ПР: после таких посиделок я до следующего утра не буду принимать душ или мыть лапы Рольфу. Вместо этого я буду пить чай с соседкой по дому».

Чтобы закрепить новые модели поведения, полезно разобраться, каких именно негативных последствий вы боитесь после завершения ЭПР.

Шаг 3. Ответьте: что страшного может произойти, когда вы завершите ЭПР?

Опишите ожидаемые негативные последствия и также оцените вероятность такого исхода в процентах.

Например, Лилли боится, что на прогулке она и Рольф нечаянно прикоснутся к чему-то заразному и заболеют или умрут. Или же она, сама того не зная, заразит кого-то опасной болезнью. Неизвестность для Лилли невыносима. Она оценивает вероятность того, что они с Рольфом наткнутся на что-то заразное и заболеют, в 70 процентов.

Шаг 4. Подумайте: как ОКР мешает вам заниматься важными для вас делами, связанными с выбранной целью?

Например, Лилли из-за своих обсессий скучает по общению с Рольфом и по ощущению спокойствия и расслабленности, которое приносят ей прогулки.

Шаг 5. Подумайте: с какими ценности связана ваша ЭПР-цель?

Поразмышляйте несколько минут и напишите, почему эта ЭПР-цель для вас так важна. В ответе также укажите, какие эмоции, физические ощущения, мысли и образы у вас возникают, когда вы думаете о своей ЭПР-цели.

Вот что пишет Лилли: «Я люблю Рольфа и скучаю по нашим с ним прогулкам. Мне нравится, как он оживляется и радуется, когда я пристёгиваю к его ошейнику поводок, – он знает, что мы сейчас идём гулять. Когда я думаю об этом, мне становится грустно, в животе возникает неприятное ощущение. Я хочу быть хорошей хозяйкой и товарищем своему питомцу».

Теперь вам нужно составить план предотвращения реакции (ПР-план) после завершения экспозиции. Потому что, как только вы её завершите, вы, скорее всего, испытаете тревожность, от которой вам захочется избавиться при помощи компульсий. Это вполне ожидаемо, но, чтобы вырваться из замкнутого круга ОКР, вам нужно придерживаться ПР-плана. Этот план – просто последовательность действий, которые вы будете использовать вместо компульсий. Чтобы составить такой план, для начала ответьте себе на вопрос: «Что я буду делать вместо того, чтобы совершать привычные ритуалы, к которым меня подталкивают мои навязчивые идеи?»

Шаг 6. Составьте план предотвращения реакции: что именно вы будете делать, чтобы не совершать компульсий или избегающих действий?

Например, Лилли очень тяжело не бежать в душ после прогулки или не мыть Рольфу лапы из страха, что он мог без её ведома пройти по земле, кишащей микробами. Поэтому ПР-план Лилли таков: завершив экспозицию, она не идёт в душ и не моет Рольфу лапы. Вместо этого Лилли намеревается пить чай вместе с соседкой по дому в их гостиной.

Итак, вы уже основательно подготовились к ЭПР: разобрались, как у вас происходит цикл ОКР, составили своё ЭПР-меню, поставили себе цели с учётом критериев СМАРТ. Теперь давайте применим ЭПР на практике. В качестве примера посмотрим, как экспозицию с предотвращением реакции проводила Лилли.