Текст книги "Внутренние болезни. Том 1"

Таблица 1.33

Дозирование β-адреноблокаторов при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (мг % кратность приема)

Если на фоне терапии β-адреноблокаторами отмечается нарастание клинической симптоматики СН, рекомендуется увеличить дозу ингибиторов АПФ и диуретиков и лишь при неэффективности этой меры временно снизить дозу ββ-адреноблокаторов. При развитии гипотонии и брадикардии вначале следует уменьшить дозы вазодилататоров и соединений, уменьшающих ЧСС. Доза β-адреноблокаторов временно уменьшается (вплоть до прекращения приема) только в случае неэффективности других мер стабилизации гемодинамики. При улучшении состояния больного следует предпринять попытку увеличения дозы β-адреноблокаторов или возобновления терапии. Если у пациента развивается декомпенсация хронической СН, требующая инотропной поддержки, то средством выбора следует считать левосимендан, относящийся к классу сенситизаторов кальция – препаратов, эффект которых не зависит от степени блокады β-адренорецепторов.

При непереносимости или недостаточной эффективности β-адреноблокаторов у больных с фракцией выброса левого желудочка 7 35 % и сохраненным синусовым ритмом при ЧСС > 70 в 1 мин рекомендуется применение ивабрадина – ингибитора If-каналов, обладающего свойством изолированного уменьшения ЧСС.

Антагонисты альдостерона. Одним из следствий хронической активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является усиление продукции альдостерона – нейрогормона, воздействующего на специфические рецепторы, расположенные в дистальных канальцах почек, эндотелии сосудов и миокарде. Активация рецепторов альдостерона ведет к задержке натрия и воды, усилению секреции ионов калия и водорода в просвет канальцев, способствует периваскулярному фиброзу и прогрессированию кардиосклероза. Вследствие этих процессов усиливается систолическая и диастолическая дисфункция миокарда, повышается риск развития острой коронарной недостаточности и желудочковых нарушений ритма сердца. Конкурентные антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон), связываясь с рецепторами альдостерона в дистальных почечных канальцах, препятствуют реабсорбции натрия и выведению калия из организма. Однако лечебный эффект конкурентных антагонистов альдостерона при хронической СН обусловлен главным образом не диуретическим, а нейромодуляторным эффектом препаратов этого класса, так как блокада рецепторов альдостерона, расположенных в сосудах и миокарде, обеспечивает торможение процесса сердечно-сосудистого ремоделирования.

Для достижения диуретического эффекта при декомпенсации хронической СН спиронолактон применяется в дозе 100 – 300 мг/сут. После устранения отечного синдрома (через 1 – 3 нед.) дозу препарата снижают до 25 – 50 мг/сут. Препарат назначается либо однократно утром, либо дважды в первой половине дня. При сочетании с ингибиторами АПФ (особенно в начале терапии) необходимо контролировать уровень калия и креатинина в крови.

Диуретики — обязательный компонент терапии хронической СН, сопровождающейся развитием отечного синдрома. Центральным механизмом задержки жидкости в организме при хронической СН является снижение скорости клубочковой фильтрации, которое обусловлено ухудшением кровоснабжения почек вследствие уменьшения сердечного выброса. Вместе с тем клубочковая фильтрация не находится в прямой зависимости от почечного кровотока, так как его снижение отчасти компенсируется повышением внутриклубочкового давления за счет спазма отводящей артерии, обусловленного усилением продукции ангиотензина II. Однако при этом возрастает облигатная реабсорбция в проксимальных канальцах, за счет действия альдостерона увеличивается реабсорбция натрия и воды в дистальных канальцах, а вазопрессин усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках. Таким образом происходит избыточная задержка жидкости в сосудистом русле и увеличивается объем циркулирующей крови. Повреждение мембран клубочков, набюдаемое при хронической СН вследствие гемодинамических и нейрогуморальных нарушений, приводит к развитию протеинурии и гипопротеинемии. Вследствие роста гидростатического давления, уменьшения онкотического и осмотического давления в сосудистом русле создаются условия для пропотевания жидкости в интерстициальное пространство. Перемещение жидкости из сосудов в ткани ведет к формированию отеков.

Мочегонные средства позволяют устранить отечный синдром и уменьшить частоту госпитализаций больных с хронической СН. Вместе с тем они (за исключением торасемида) не замедляют прогрессирование заболевания и не улучшают прогноз, а их влияние на качество жизни больных неоднозначно и в значительной мере зависит от схемы лечения.

Тиазидные диуретики действуют на кортикальный сегмент восходящей части петли Генле и начальный участок дистальных канальцев. Нарушая реабсорбцию натрия, препараты этой группы повышают диурез на 30 – 50 %. Принципиально важным условием развития мочегонного эффекта тиазидных диуретиков является сохраненная функция почек. По мере снижения фильтрации эффект тиазидных диуретиков прогрессивно ослабевает. При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин применение тиазидных диуретиков лишено смысла. Петлевые диуретики (фуросемид, урегит, буметанид) блокируют реабсорбцию натрия на протяжении всего восходящего отдела петли Генле. Препараты этой группы оказывают наиболее сильное действие, повышая диурез на 100 % и более от исходного. Эффект петлевых диуретиков сохраняется даже у больных с почечной недостаточностью при скорости клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин. Ацетазоламид вызывает угнетение активности карбоангидразы, вследствие чего уменьшается образование угольной кислоты, нарушается канальцевая реабсорбция бикарбоната и ионов натрия, происходит накопление ионов водорода. Это приводит к небольшому (на 10 – 15 %) увеличению диуреза и смещению кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза. По выраженности диуретического эффекта в условиях нормального кислотно-щелочного состояния ацетазоламид уступает петлевым и тиазидным диуретикам. Однако при развитии алкалоза, который нередко развивается при длительном применении тиазидных и петлевых диуретиков, ослабляя их эффект, действие ацетазоламида усиливается. В этих условиях его добавление к мочегонным средствам других фармакологических групп может существенно усилить диуретический эффект. Конкурентные антагонисты альдостерона, действующие на специфические рецепторы, расположенные в дистальном канальце, препятствуют выведению калия с мочой. Их влияние на реабсорбцию натрия незначительно, поэтому диуретический эффект существенно слабее эффекта петлевых и тиазидных диуретиков.

Терапия диуретиками начинается только при наличии симптомов застоя (IIА стадия, II функциональный класс хронической СН) с применения слабейшего из эффективных у данного больного препаратов. Предпочтительны торасемид (2,5 – 5 мг/сут) или гидрохлоротиазид (25 мг/сут). При их недостаточной эффективности переходят к применению петлевых диуретиков – фуросемида, этакриновой кислоты, буметанида, торасемида в более высоких дозах. В случае декомпенсации хронической СН, сопровождающейся выраженным отечным синдромом, применяют комбинацию тиазидных и петлевых диуретиков.

Лечение начинают с малых доз, увеличивая их до оптимальных в процессе терапии. Дегидратационная терапия при хронической СН включает две фазы: активную и поддерживающую. В активной фазе, задача которой состоит в удалении избыточно накопленной в организме жидкости, превышение диуреза над выпитой жидкостью должно составлять 1 – 2 л/сут, а снижение веса около 1 кг/сут. После достижения оптимальной дегидратации переходят к поддерживающей фазе лечения, задача которой заключается в обеспечении сбалансированного диуреза и стабильной массы тела.

Важным условием эффективной и безопасной диуретической терапии является регулярный ежедневный прием мочегонных препаратов в индивидуально подобранных дозах. Применение повышенных доз диуретиков для быстрой дегидратации и прием препаратов один раз в несколько дней опасны и неоправданны в связи с повышением риска электролитных нарушений, тромбоэмболий и ухудшения качества жизни больного. Кроме того, нерегулярное применение диуретиков является дополнительным фактором гиперактивации нейрогормонов и приводит к рикошетной задержке жидкости в организме.

В связи с тем что нейрогуморальные расстройства играют важную роль в развитии отечного синдрома, диуретическую терапию рекомендуется сочетать с приемом нейрогуморальных модуляторов – ингибиторов АПФ, конкурентных антагонистов альдостерона. Нейромодулирующее действие спиронолактона и эплеренона проявляется при их применении в дозе 25 – 50 мг/сут.

В случаях недостаточной эффективности комбинированной терапии тиазидными, петлевыми диуретиками и конкурентными антагонистами альдостерона для повышения чувствительности больного к мочегонным средствам целесообразно дополнить лечение ингибитором карбоангидразы ацетазоламидом (по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 3 – 4 дней). Курс лечения ацетазоламидом рекомендуется проводить один раз в 2 – 3 нед.

Показания и дозы диуретиков для лечения больных с хронической СН предсталены в табл. 1.34.

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения хронической СН, несмотря на то что препараты этого класса не замедляют прогрессирования болезни и не улучшают прогноза больных. Основными эффектами сердечных гликозидов являются уменьшение выраженности клинической симптоматики, улучшение качества жизни больных и снижение потребности в госпитализациях по поводу декомпенсации хронической СН.

Таблица 1.34

Показания к применению, дозы и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью

Блокируя натрий-калиевую АТФазу, сердечные гликозиды препятствуют ионообмену внутриклеточного натрия на внеклеточный калий. Вследствие этого активируется натрий-кальциевый обмен и усиливается вход ионов кальция в клетку. Увеличение концентрации свободного кальция в цитоплазме кардиомиоцитов приводит к усилению взаимодействия сократительных белков и положительному инотропному эффекту. Более чем за 200 лет клинического применения сердечных гликозидов наряду с достоинствами были выявлены и недостатки препаратов данного класса, основным из которых является относительно слабый инотропный эффект низких и средних доз при малой широте терапевтического действия. Особое положение сердечных гликозидов среди инотропных средств обусловлено тем, что они не только влияют на сократимость миокарда, но также обладают отрицательным хронотропным и нейромодуляторным эффектами. Таким образом, применение сердечных гликозидов для лечения больных с хронической СН (в малых дозах) не противоречит доминирующей в настоящее время концепции нейрогуморальной разгрузки сердца.

Единственным препаратом из класса сердечных гликозидов, рекомендованным для клинического применения в составе комплексной терапии хронической СН, является дигоксин. В лечении больных с сочетанием хронической СН и ФП (особенно при тахикардии) дигоксин является базовым средством фармакотерапии. У пациентов такого рода лечебный эффект дигоксина обусловлен главным образом уменьшением ЧСС за счет замедления АВ-проведения, а не его влиянием на сократимость миокарда. Вследствие отрицательного хронотропного действия дигоксина у больных с ФП происходит уменьшение потребности миокарда в кислороде, которое выражено тем больше, чем выше была исходная ЧСС. При сохраненном синусовом ритме дигоксин рекомендуется к применению в случаях недостаточной эффективности ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона и диуретиков. К предикторам успеха лечения больных с хронической СН дигоксином относят низкую фракцию выброса левого желудочка (менее 25 %), кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 55 %) и неишемическую этиологию СН.

Рекомендуемая доза дигоксина для больных с хронической СН – 0,25 мг/сут. В этой дозе препарат действует преимущественно как нейрогуморальный модулятор, оказывает слабое инотропное действие и не стимулирует развитие аритмий. У пациентов с массой тела более 85 кг возможно применение дигоксина в дозе 0,375 мг/сут. Для больных пожилого и старческого возраста рекомендуемая доза дигоксина составляет 0,125 мг/сут. У пациентов с нарушением функции почек доза дигоксина подбирается индивидуально в зависимости от клиренса креатинина. Предпочтительно сочетание дигоксина с β-адреноблокаторами, так как применение этой комбинации позволяет лучше контролировать ЧСС, снижать риск жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма и острой коронарной недостаточности.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты обеспечивают снижение риска смерти и потребности в госпитализациях больных с хронической СН. Эти результаты были получены в ходе крупного исследования, посвященного оценке клинической эффективности препарата омакор, содержащего высокоочищенные омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Клинический эффект этого препарата связывают с уменьшением риска развития желудочковых нарушений ритма сердца. Рекомендуемая доза омакора составляет 1 мг/сут на фоне полноценной комплексной терапии хронической СН.

Дополнительные лекарственные средства. К категории дополнительных лекарственных средств относятся препараты, эффективность и безопасность которых при хронической СН исследованы, но требуют уточнения. Эта группа включает статины и антикоагулянты.

Статины рассматриваются как эффективные средства профилактики развития хронической СН у больных ИБС. Кроме того, препараты этого класса позволяют уменьшить количество госпитализаций больных, страдающих хронической СН вследствие ИБС. В то же время применение статинов при уже развившейся хронической СН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии. В составе комплексной терапии больных с хронической СН ишемической этиологии рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг/сут при уровне общего ХС не менее 3,2 ммоль/л.

Антикоагулянты рекомендуются к применению в составе комплексной терапии пациентов с хронической СН, находящихся на постельном режиме, с целью предотвращения тромбозов и эмболий. Наиболее эффективными средствами решения этой задачи считаются низкомолекулярные гепарины (эноксапарин по 40 мг/сут в течение 2 – 3 нед.). Пероральные антикоагулянты (варфарин, дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан) следует применять в лечении больных, у которых хроническая СН сочетается с ФП и повышенным риском тромбоэмболий. К факторам повышенного риска тромбоэмболий относятся: пожилой возраст, наличие тромбоэмболий в анамнезе, перенесенный инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, наличие внутрисердечного тромба, резкое снижение фракции выброса (менее 35 %) или расширение левого желудочка сердца (конечно-диастолический размер более 6,5 см), перенесенные операции на сердце.

Для расчета риска инсульта у пациентов с ФП рекомендуется использовать шкалу CHA₂DS₂-VASc, название которой представляет собой англоязычную аббревиатуру факторов риска тромбоэмболий (инсульт / транзиторная ишемическая атака / системные тромбоэмболии в анамнезе, хроническая СН, АГ, возраст 75 лет, сахарный диабет, сосудистое заболевание, возраст 65 – 74 лет и женский пол) (табл. 1.35).

Таблица 1.35

Расчет риска инсульта у пациентов с ФП по шкале CHA₂DS₂-VASc

Для больных с риском более 1 балла применение пероральных антикоагулянтов считается предпочтительным, а при 2 баллах и выше – обязательным. Индивидуальный риск кровотечений можно оценить по шкале HAS-BLED (табл. 1.36). Риск считается высоким, если сумма баллов по этой шкале составляет 3 и более. Высокий риск кровотечений не исключает применения антикоагулянтов, но доза назначенного препарата должна быть уменьшена.

Для достижения приемлемой эффективности лечения варфарином показатель международного нормализованного отношения (МНО) в ходе терапии должен поддерживаться на уровне 2,0 – 3,0. Применение новых пероральных антикоагулянтов – дабигатрана этексилата в дозе 110 мг 2 раза в сутки или 150 мг 2 раза в сутки, равароксабана в дозе 10 мг один раз в сутки и апиксабана в дозе 5 мг 2 раза в сутки, в отличие от применения традиционного непрямого антикоагулянта варфарина, не требует контроля МНО – специального показателя системы свертывания крови, отражающего адекватность антикоагулянтной терапии. При ФП у больных с хронической СН и искусственными клапанами, вне зависимости от типа протеза, новые пероральные антикоагулянты применяться не должны. Единственным препаратом выбора в этих случаях остается варфарин (величина МНО на фоне терапии должна варьировать в пределах 2,5 – 3,5). При снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин применение новых пероральных антикоагулянтов строго не рекомендовано, а использование варфарина возможно. Пероральные антикоагулянты не могут быть заменены на антитромботические средства, так как при этом эффективность лечения снижается, а риск кровотечений остается таким же.

Таблица 1.36

Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED

Вспомогательные лекарственные средства. К этой категории относятся препараты, влияние которых на прогноз больных с хронической СН неизвестно. Их применение обусловлено не наличием у пациента хронической СН, а основным заболеванием и другими его осложнениями.

Периферические вазодилататоры не влияют на прогноз, количество госпитализаций и прогрессирование хронической СН. Более того, нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных с хронической СН и затруднять применение ингибиторов АПФ. Нитраты рекомендуется назначать только больным ИБС в случаях, когда предотвращение и купирование приступов стенокардии не обеспечивается другими антиангинальными средствами. В качестве артериолярных вазодилататоров при наличии показаний рекомендуется применять только дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия.

Антагонисты кальция, уменьшающие ЧСС (верапамил и дилтиазем), рекомендуются к применению лишь у больных с начальными стадиями хронической СН (I – II функциональный класс), обусловленной преимущественно диастолической дисфункцией миокарда. Короткодействующие препараты дигидропиридинового ряда больным с хронической СН противопоказаны. Из группы длительно действующих дигидропиридинов только амлодипин и фелодипин обладают доказанной способностью не ухудшать прогноз больных с хронической СН. Их применение (обязательно в сочетании с основными средствами лечения хронической СН) возможно при наличии упорной стенокардии, сопутствующей стойкой АГ, высокой легочной гипертензии, выраженной клапанной регургитации.

Антиаритмические средства рекомендуются к применению у больных с хронической СН лишь в случаях возникновения опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца. Антиаритмики I и IV классов больным с хронической СН противопоказаны. Средством выбора лечения желудочковых аритмий являются β-адреноблокаторы. При их неэффективности применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид). В связи с высоким риском развития побочных эффектов наиболее эффективный антиаритмический препарат амиодарон следует применять в малых дозах – 100 – 200 мг/сут. Оптимальным методом профилактики внезапной смерти у больных с хронической СН является имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

При развитии ФП в большинстве случаев восстановление синусового ритма не имеет преимуществ перед терапевтической тактикой контроля ЧСС. С этой целью рекомендуется применять комбинацию сердечных гликозидов и β-адреноблокаторов. При наличии хотя бы одного фактора риска тромбоэмболических осложнений данная комбинация должна быть дополнена пероральными антикоагулянтами.

Антиагреганты — класс лекарственных препаратов, применение которых в составе терапии хронической СН не является обязательным. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, блокируя фермент циклооксигеназу, ослабляют эффект ингибиторов АПФ. Подтверждения клинической эффективности клопидогрела – препарата с другим механизмом антиагрегационного эффекта – в лечении хронической СН нет. Аспирин рекомендуется применять для лечения больных с хронической СН в тех случаях, когда его назначение может оказать положительное влияние на прогноз в связи с основным заболеванием (например, у пациентов, перенесших ИМ).

Негликозидные инотропные средства применяются для лечения больных с хронической СН в фазе декомпенсации. Препаратом выбора при критическом состоянии считается сенситизатор кальция левосимендан, который улучшает показатели гемодинамики, но в отличие от добутамина не имеет негативных взаимодействий с β-адреноблокаторами. Препарат вводится внутривенно болюсом 12 мкг/кг, а затем – медленно, со скоростью 0,1 – 0,21 мкг/кг/мин.

Электрофизиологические и хирургические методы лечения. В лечении некоторых больных с хронической СН с успехом применяются ЭФ-методы. Больным с нарушениями ритма и проводимости при наличии соответствующих показаний устанавливаются имплантируемые устройства – ЭКС, кардиовертеры-дефибрилляторы, которые уменьшают риск смерти от аритмий. Метод ресинхронизирующей терапии (трехкамерной или бивентрикулярной стимуляции) позволяет установить оптимальную для каждого пациента АВ-задержку и устранить асинхронию в работе желудочков. За счет этого улучшаются параметры гемодинамики и уменьшается выраженность клинических проявлений хронической СН. Применение ресинхронизирующей терапии обеспечивает уменьшение количества госпитализаций и улучшение прогноза больных с хронической СН. Ресинхронизирующая терапия показана больным с хронической СН III – IV функционального класса при величине комплекса QRS > 120 мс, фракции выброса менее 40 % и отсутствии эффекта от оптимальной фармакотерапии.

Хирургические методы лечения хронической СН, как правило, применяются при неэффективности консервативной лечебной тактики. Эффективность и безопасность хирургических методов лечения хронической СН в целом имеют низкий уровень доказанности. Состояние больных с выраженной митральной регургитацией может быть временно улучшено в результате пластики (или протезирования) митрального клапана. У больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка, отчасти обусловленной наличием гибернированного миокарда, улучшению систолической функции сердца может способствовать операция реваскуляризации миокарда. Кардинальным методом хирургического лечения больных с терминальной стадией хронической СН является трансплантация сердца. В последние годы все более активно в лечении больных с хронической СН стали применяться аппараты вспомогательного кровообращения. Искусственные желудочки сердца постоянно совершенствуются. Современные модели представляют собой миниатюрные турбины, которые устанавливаются в полости левого желудочка. В настоящее время имеются доказательства того, что имплантация искусственного левого желудочка улучшает прогноз больных с тяжелой СН. Для предотвращения прогрессирующей дилатации сердца может быть использована ограничительная наружная эластическая сетка. Предварительные результаты применения этой методики у больных с дилатационной КМП показывают, что она позволяет уменьшить выраженность клинической симптоматики СН и повысить эффективность фармакотерапии.

Профилактика. Любое заболевание сердца, даже при отсутствии количественных критериев его систолической или диастолической дисфункции, должно рассматриваться как предпосылка к развитию хронической СН и служить основанием для проведения профилактических мероприятий. В связи с этим важным направлением предотвращения хронической СН является воздействие на ее причину: медикаментозное и хирургическое лечение ИБС, своевременная хирургическая коррекция клапанных пороков сердца, лечение КМП, прекращение действия токсических факторов.

Важным условием успеха вторичной профилактики хронической СН является сознательное участие пациента в этом процессе. Больной должен быть осведомлен о причинах, основных механизмах развития и клинических проявлениях хронической СН, обучен методам самоконтроля, а также должен иметь представление о допустимом уровне физических и эмоциональных нагрузок, оптимальной диете, механизмах действия, прямых и побочных эффектах назначенных лекарственных препаратов. При выполнении этих условий процесс лечения хронической СН становится актом сотрудничества врача и больного, что увеличивает вероятность достижения желаемого результата.