Текст книги "Внутренние болезни. Том 1"

В повседневной практике при обследовании больных с хронической СН рекомендуется выполнение теста 6-минутной ходьбы. Для проведения теста необходимо разметить по 1 м длинный коридор лечебного учреждения. Задача пациента – пройти по этому коридору максимально возможную дистанцию за 6 мин. Темп ходьбы пациент выбирает произвольно, при возникновении каких-либо связанных с нагрузкой неприятных ощущений допускается снижение скорости ходьбы вплоть до полной остановки с последующим возобновлением движения. Дистанция, пройденная больным за 6 мин, тесно коррелирует с максимальным потреблением кислорода. Результаты теста 6-минутной ходьбы позволяют объективно оценить толерантность к физической нагрузке (табл. 1.30).

Таблица 1.30

Связь между толерантностью к физической нагрузке и максимальным потреблением кислорода у больных с хронической СН различных функциональных классов

Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность теста снижается при наличии дополнительных причин, ограничивающих скорость ходьбы больного: стенокардии III – IV функционального класса, атеросклероза артерий нижних конечностей, обструктивного бронхита и т. д.

У ряда больных ИБС для определения факта и степени участия коронарной недостаточности в генезе хронической СН применяются дополнительные инструментальные методы: холтеровское мониторирование ЭКГ, стресс-эхокардиография, позитронно-эмиссионная томография, коронароангиография. Для уточнения причины хронической СН у пациентов с кардиомегалией возможно применение вентрикулографии. При декомпенсации хронической СН и развитии острой СН для выбора и оценки эффективности терапии применяется инвазивный метод мониторирования основных гемодинамических параметров (сердечного выброса, «заклинивающего» давления в легочных капиллярах) с использованием катетера Свана – Ганца. В некоторых случаях для подтверждения возможной связи хронической СН с воспалительным или токсическим поражением миокарда применяется эндомиокардиальная биопсия.

Диагноз. Последовательность действий врача в процессе диагностики хронической СН представлена на рис. 1.15.

При обнаружении симптомов и/или клинических признаков хронической СН необходимо выполнить исследования, позволяющие получить объективные подтверждения поражения сердца (регистрация ЭКГ, рентгенография грудной клетки и, если возможно, исследование содержания мозгового натрийуретического гормона в крови). В случаях когда результаты выполненных исследований не отличаются от нормы, диагноз хронической СН является маловероятным.

Рис. 1.15. Алгоритм диагностики хронической сердечной недостаточности

Если отклонения от нормы обнаружены, следует перейти к оценке функции, морфологии и геометрии сердца с помощью визуализирующих методик. Отсутствие функциональных расстройств, нормальные значения показателей, характеризующих размеры, форму камер сердца и толщину его стенок, делают диагноз хронической СН маловероятным. Симптомы и клинические признаки дисфункции сердца не обязательно должны отмечаться в покое: на начальных стадиях хронической СН они появляются только при физической нагрузке. Между тем объективные признаки дисфункции сердца обязательно должны выявляться в покое, так как их появление в условиях физической нагрузки не всегда имеет непосредственную связь с хронической СН. Например, снижение фракции выброса левого желудочка при физической нагрузке у больных ИБС может быть обусловлено преходящей систолической дисфункцией вследствие усиления коронарной недостаточности. Диагностика хронической СН включает установление причины ее развития, а также выявление факторов, способствующих декомпенсации и прогрессированию дисфункции сердца.

При формулировке диагноза первым указывается основное заболевание. Характеристика хронической СН включает стадию и функциональный класс. В случаях тяжелой СН в диагнозе указываются ее основные проявления.

Примеры диагнозов:

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III ф. к.

2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2004 г.), аневризма левого желудочка. Хроническая сердечная недостаточность III ст., IV ф. к. Кахексия, асцит, двусторонний гидроторакс.

Дифференциальный диагноз. В типичных случаях при последовательном выполнении необходимых диагностических тестов распознавание хронической СН не вызывает особых трудностей. Наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика ранних стадий хронической СН и заболеваний (состояний), сопровождающихся снижением толерантности к физической нагрузке, одышкой и тахикардией. Таковыми чаще всего становятся заболевания системы внешнего дыхания, анемия, тиреотоксикоз, нарушения ритма сердца. Проведение соответствующих исследований позволяет установить правильный диагноз.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что отсутствие снижения фракции выброса левого желудочка не исключает СН. У больных такого рода ведущей причиной функциональной неполноценности сердца является не систолическая, а диастолическая дисфункция левого желудочка, которая чаще всего бывает связана с гипертрофией миокарда вследствие АГ. В российской популяции более чем у половины больных с хронической СН фракция выброса левого желудочка превышает 50 %.

Течение. Хроническая СН характеризуется прогрессирующим течением. Современные методы лечения позволяют лишь на время улучшить переносимость физической нагрузки и уменьшить выраженность других клинических проявлений СН, но периоды относительного благополучия больного неизбежно сменяются периодами декомпенсации. При правильном проведении лечебных мероприятий удается затормозить процесс сердечно-сосудистого ремоделирования. Однако негативные изменения в органах, обусловленные хронической СН, прогрессивно нарастают и их функциональная неполноценность в итоге становится причиной смерти больного.

Прогноз и исходы. Несмотря на то что в арсенале современного врача имеется несколько классов лекарственных препаратов, доказанно уменьшающих риск смерти больных с хронической СН, прогноз при этом заболевании остается неблагоприятным. Около 50 % больных умирают в течение 5 лет после появления первых симптомов хронической СН. Среди пациентов с хронической СН I – IV функционального класса годовая смертность составляет 6 %, II – IV – 12 %, IV – 50 %. У больных с хронической СН смертность возрастает в 3 – 5 раз по сравнению с лицами того же возраста и пола без СН. Риск смерти у больных с хронической СН выше, чем у больных с основными онкологическими заболеваниями.

Хроническая СН является причиной 5 % случаев стационарного лечения взрослых и самой частой причиной госпитализации лиц старше 65 лет. В Российской Федерации среди пациентов, госпитализированных в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, почти 20 % больных направляются в стационары по причине декомпенсации хронической СН. В течение 60 дней после выписки из стационара 35 % больных с хронической СН либо умирают, либо повторно госпитализируются в связи с декомпенсацией.

Основной причиной смерти больных с хронической СН является прогрессирующее расстройство системной гемодинамики, часто приводящее к нарушениям функции внутренних органов, главным образом, почек и печени. Каждый третий больной умирает внезапно, от нарушений ритма сердца. В некоторых случаях (чаще у больных с ФП) причиной смерти больных с хронической СН становятся тромбоэмболии.

Лечение. Лечение больного, страдающего хронической СН – сложная задача, полноценное решение которой определяется не только разумным сочетанием фармакологических средств, воздействующих на этиологические факторы и механизмы развития дисфункции сердца. Для надежного предотвращения прогрессирования хронической СН лекарственная терапия должна сочетаться с немедикаментозными мероприятиями: рациональным питанием, физическими тренировками, психологической поддержкой больного. Лечение должно начинаться на ранней стадии процесса, когда хроническая СН проявляется только при физической нагрузке, а еще лучше при бессимптомной дисфункции левого желудочка. В ходе лечения нельзя оставлять без внимания и состояния, усугубляющие хроническую СН: АГ, нарушения ритма сердца, анемию.

Выделяют следующие цели лечения пациента, страдающего хронической СН:

1) предотвращение развития симптомной хронической СН (для I стадии);

2) устранение симптомов хронической СН (для стадий IIA – III);

3) замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозга, почек, сосудов) от поражения, обусловленного хронической СН (для стадий I – III);

4) улучшение качества жизни (для стадий IIA – III);

5) уменьшение количества и продолжительности госпитализаций (для стадий I – III);

6) улучшение прогноза (для стадий I – III).

Таким образом, лечение больного с хронической СН должно сочетать воздействия, направленные на предотвращение развития и устранение симптомов дисфункции сердца, с методами, обеспечивающими торможение процесса сердечно-сосудистого ремоделирования и замедляющими нарастание морфофункциональных расстройств в органах. При проведении лечебных мероприятий предпочтение должно отдаваться методам, положительное влияние которых на выживаемость больных с хронической СН доказано в крупных контролируемых исследованиях.

Немедикаментозное лечение. Основными направлениями немедикаментозного лечения хронической СН являются рациональное питание, соблюдение оптимального режима физической активности и психологическая реабилитация больного.

Диета. Главный принцип диеты больного с хронической СН состоит в ограничении поваренной соли. Рекомендуемое суточное потребление NaCl зависит от функционального класса хронической СН и составляет для больных с I, II и III функциональным классом соответственно не более 3, 1,5и1 г.Реализация этого принципа достигается ограничением продуктов, содержащих большое количество поваренной соли (I функциональный класс), плюс недосаливанием пищи (II функциональный класс), плюс приготовлением пищи без соли (III функциональный класс).

Потребление жидкости ограничивается лишь в случаях декомпенсации хронической СН, требующих парентерального введения диуретиков. Среднее суточное потребление жидкости для больного с хронической СН должно составлять 1 – 1,5 л. Поскольку измерение количества выпитой и выделенной жидкости не всегда возможно, основным способом контроля водного баланса является ежедневное взвешивание. Увеличение массы тела более чем на 2 кг за 3 дня свидетельствует, как правило, о задержке жидкости и повышенном риске развития декомпенсации.

Хроническая СН приводит к развитию морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, нарушению секреторной функции печени и поджелудочной железы. Эти изменения обусловливают нарушение всасывания и потерю питательных веществ, которые возрастают параллельно повышению функционального класса хронической СН. Пища больного должна быть калорийной и легко усвояемой, что достигается смещением соотношения питательных веществ в сторону углеводов. Вместе с тем она должна содержать достаточное количество белка животного (мясо, рыба) и растительного (бобовые, соя) происхождения, витамины и электролиты (капуста, морковь, свекла, курага). Питание больного должно осуществляться малыми порциями 5 – 6 раз в день. При патологической потере массы тела и развитии сердечной кахексии больным назначается нутритивная поддержка в виде различных питательных смесей.

Физическая активность. По мере прогрессирования хронической СН усиливаются морфологические изменения периферических сосудов: увеличивается относительная толщина сосудистой стенки преимущественно за счет мышечного слоя, уменьшается просвет сосудов, возрастает периферическое сосудистое сопротивление. Нарушения центральной и периферической гемодинамики, тесно связанные с гиперактивацией нейрогуморальных систем, приводят к уменьшению массы и структурным изменениям скелетной мускулатуры. Улучшение кровотока и метаболизма скелетных мышц может быть достигнуто путем физических тренировок. Противопоказаниями к физической реабилитации больных с ХСН являются: активный миокардит; выраженный стеноз клапанных отверстий; цианотические врожденные пороки сердца; нарушения ритма сердца высоких градаций; стенокардия у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Выбор режима физических нагрузок основывается на результатах теста 6-минутной ходьбы. Пациентам, прошедшим менее 150 м, а также имеющим выраженный дефицит массы тела, на начальном этапе показаны только упражнения для тренировки дыхательных мышц с углублением вдоха и удлинением выдоха. С этой целью применяются специальные спирометры или простое раздувание резиновой игрушки несколько раз в день. После улучшения состояния пациента, которое обычно наблюдается через 3 – 4 нед. регулярных дыхательных упражнений с затрудненным выдохом и гимнастики в положении сидя, проводится повторный тест 6-минутной ходьбы. Если дистанция, пройденная больным, составляет 150 – 300 м, переходят к режиму малых нагрузок в виде дозированной ходьбы. Занятия проводятся 5 раз в неделю в течение 18 – 22 нед. За это время осуществляется постепенное увеличение скорости ходьбы и расстояния, преодолеваемого пациентом в ходе каждого занятия. Пациентам, прошедшим при выполнении теста 6-минутной ходьбы более 300 м, показаны ежедневные динамические физические нагрузки – ходьба с прогрессивным повышением скорости до 6 км/ч продолжительностью до 40 мин в день.

Наряду с дозированной ходьбой при физической реабилитации больных с хронической СН II – III функционального класса возможно применение тренировок на велоэргометре. Если в процессе физической реабилитации больного происходит ухудшение его состояния в виде прогрессирования клинических симптомов СН, необходимо временно перейти на предыдущую ступень физической нагрузки. Полный отказ от физических нагрузок рассматривается как крайняя мера. У большинства больных регулярные физические тренировки приводят к снижению функционального класса хронической СН, увеличению максимального потребления кислорода, восстановлению структуры и функции скелетной мускулатуры, усилению эффектов лекарственной терапии. Однако положительный эффект физических тренировок после их прерывания сохраняется непродолжительное время. В связи с этим дозированная физическая нагрузка рассматривается как обязательный и постоянный компонент комплексного восстановительного лечения больных с хронической СН.

Психологическая реабилитация, самоконтроль и самолечение. Высокая частота регоспитализаций больных с хронической СН в значительной мере обусловлена несоблюдением или неточным выполнением рекомендаций врача после выписки из стационара и отсутствием возможности частого врачебного контроля состояния пациента на амбулаторном этапе лечения. Низкая приверженность больного назначениям врача, в свою очередь, связана со сложностью протокола терапии, а также с недостаточным пониманием больным и его родственниками смысла врачебных рекомендаций. Осознание больным высокого риска очередной декомпенсации является сильным психотравмирующим фактором, порождающим неверие в эффективность лечебных мероприятий, а следовательно, дополнительной причиной их невыполнения. Для уменьшения вероятности обострения хронической СН больной должен не только выполнять рекомендации по медикаментозному и немедикаментозному лечению, но и активно контролировать свое состояние, оценивать его изменения, предпринимать доступные меры по предотвращению прогрессирования негативных явлений, а также находиться под наблюдением специально обученного персонала. Данная стратегия лечения больных с ХСН в амбулаторных условиях получила название мультидисциплинарного подхода.

Методика самолечения и самоконтроля предусматривает обучение больного методам распознавания симптомов хронической СН, оценке их значимости и алгоритмам принятия решений о самостоятельном изменении лечения или обращении за консультативной помощью к медицинскому работнику. Больной, страдающий хронической СН, должен иметь представление о причинах недуга, основных механизмах его развития и клинических проявлениях, а также методах немедикаментозной и медикаментозной коррекции. Больной должен понимать смысл поддержания низкосолевой диеты и физических тренировок в рекомендованном режиме, знать названия, дозы, возможные побочные эффекты назначенных лекарственных препаратов и представлять в общих чертах механизмы их действия. Больной должен обладать навыками контроля течения заболевания (измерение массы тела, пульса, АД), осознавать необходимость ежедневной фиксации физиологических параметров, отражающих функцию сердца и выраженность СН, знать, о какой степени их изменений следует сообщать медицинскому работнику и о допустимых пределах самостоятельного изменения терапии.

Обучение пациента и его родственников проводится на групповых занятиях с применением адаптированной для пациента литературы, после чего больному предоставляется возможность в определенное время обращаться по телефону к медицинской сестре или врачу с вопросами о своем состоянии и лечебных рекомендациях. Кроме того, состояние больного контролируется медицинскими работниками активно. При усилении клинических проявлений хронической СН и раннем обращении за медицинской помощью состояние больного может быть стабилизировано на дому или в условиях дневного стационара, что позволяет избежать госпитализации. В последние годы для повышения эффективности самолечения и самоконтроля, а также для проведения консультаций и обучения пациентов с хронической СН стали использоваться электронные средства мониторинга и компьютерные телекоммуникационные системы.

Формирование у больного желания активно противостоять болезни, передача ему и его близким необходимых для этого знаний и навыков способствуют созданию благоприятной психологической обстановки в семье пациента и успеху лечения в целом. Применение мультидисциплинарного подхода в лечении больных с хронической СН позволяет снизить частоту и продолжительность госпитализаций, улучшить качество жизни больных, повысить приверженность пациентов лечебным рекомендациям и сократить стоимость медицинской помощи.

Медикаментозное лечение. В лечении больных с хронической СН применяются несколько классов лекарственных препаратов. Некоторые из них доказанно улучшают прогноз, т. е. снижают риск смерти и прогрессирования заболевания, некоторые уменьшают выраженность клинической симптоматики и улучшают качество жизни больных, часть фармакологических средств применяется для лечения и вторичной профилактики основного и сопутствующих заболеваний. Индивидуализация фармакотерапии осуществляется с учетом стадии и функционального класса хронической СН, ее этиологии и типа дисфункции сердца, характера и особенностей терапии сопутствующих заболеваний, переносимости лекарственных препаратов.

Соответственно степени доказанности эффекта на клинику, качество жизни и прогноз все лекарственные средства, применяемые для лечения хронической СН, подразделяются на 3 категории: основные, дополнительные и вспомогательные.

Основные лекарственные средства. К категории основных лекарственных средств относятся препараты, положительный эффект которых на клиническое состояние, качество жизни и прогноз больных с хронической СН доказан и сомнений не вызывает. В эту группу входят ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, β-адреноблокаторы, конкурентные антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды и омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.

Ингибиторы АПФ – класс препаратов, положительное влияние которых на прогноз больных с хронической СН было доказано во многих клинических исследованиях. Восстанавливая баланс нейрогуморальных систем, участвующих в патогенезе хронической СН, ингибиторы АПФ улучшают клиническое состояние и увеличивают выживаемость больных. Применение ингибиторов АПФ позволяет снизить риск смерти больных с хронической СН на 23 %, а за первые 90 дней лечения – на 44 %. Наряду с улучшением отдаленного прогноза и уменьшением числа госпитализаций в связи с прогрессированием хронической СН, ингибиторы АПФ оказывают благоприятное влияние на центральную гемодинамику, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных. Эффект ингибиторов АПФ не зависит от возраста больных и степени тяжести хронической СН. Препараты этого класса показаны всем больным с хронической СН (при любой этиологии и стадии процесса). Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов. Неназначение ингибиторов АПФ считается неоправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.

Максимальной степенью доказанности эффекта в лечении хронической СН всех стадий обладают эналаприл и каптоприл. Кроме того, лечебная и профилактическая эффективность доказаны для фозиноприла, периндоприла и лизиноприла. С учетом данных ряда клинических исследований для профилактики хронической СН у больных, перенесших ИМ, могут применяться каптоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл и зофеноприл. Для профилактики хронической СН у больных ИБС вне обострения рекомендуются периндоприл и рамиприл. Кроме перечисленных препаратов, эффективность в лечении хронической СН на меньшем числе пациентов продемонстрировали квинаприл и спираприл. Дозировки ингибиторов АПФ, применяемых для лечения и профилактики хронической СН, представлены в табл. 1.31.

Абсолютными противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ являются беременность, выраженная гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий (или стеноз артерии единственной функционирующей почки), анамнестические данные об ангионевротическом отеке, развившемся на фоне терапии препаратами этого класса. К числу побочных эффектов ингибиторов АПФ, требующих остановки лечения, относятся: повышение уровня креатинина (частота 5 – 15 %), сухой кашель (частота 2 – 3 %), симптомная гипотония (частота 2 – 3 %). Для уменьшения риска их возникновения лечение ингибиторами АПФ должно начинаться с применения низких доз. Увеличение доз препаратов до оптимальных должно осуществляться постепенно – не чаще одного раза в 2 – 3 дня. Для предотвращения гипотензии первой дозы прием ингибитора АПФ следует назначать не менее чем через 24 ч после обильного диуреза и предварительной отмены вазодилатирующих средств. С целью снижения вероятности избыточного снижения АД начинать терапию ингибиторами АПФ лучше вечером – при этом условии больной в случае избыточного снижения АД будет находиться в положении лежа, что обеспечит сведение к минимуму возможных негативных следствий артериальной гипотензии. У больных с исходно высоким уровнем калия плазмы (более 5,2 ммоль/л) в начале лечения ингибиторами АПФ следует избегать назначения калийсберегающих диуретиков. При существенном ухудшении функции почек целесообразно перевести пациента на прием менее опасных препаратов с двойным (через почки и желудочно-кишечный тракт) путем выведения – фозиноприл или спираприл. На начальном этапе терапии ингибиторами АПФ рекомендуется контролировать уровень АД и содержание электролитов в крови через 1 – 2 нед. после каждого увеличения дозы препарата.

Таблица 1.31

Дозировки ингибиторов АПФ для лечения хронической сердечной недостаточности (мг % кратность приема)

Блокаторы рецепторов ангиотензина II крайне редко вызывают сухой кашель и поэтому рекомендуются для лечения хронической СН при непереносимости ингибиторов АПФ. Наиболее сильной доказательной базой обладают 3 препарата этого класса: кандесартан, валсартан и лосартан. По своей эффективности при хронической СН эти препараты не уступают ингибиторам АПФ и могут применяться наравне с ними. Результаты когортных исследований показали преимущество блокаторов рецепторов ангиотензина II перед ингибиторами АПФ в лечении женщин, страдающих хронической СН, особенно при ее сочетании с АГ. Титрование доз блокаторов рецепторов ангиотензина II проводится по тем же принципам, что и титрование доз ингибиторов АПФ (табл. 1.32).

Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II в дополнение к ингибиторам АПФ у пациентов с хронической СН не рекомендуется, поскольку все больные с хронической СН должны получать комбинированную терапию ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами. Наряду с тем что тройная нейрогуморальная блокада позволяет усилить воздействие на процесс сердечно-сосудистого ремоделирования, комбинация ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов и блокаторов рецепторов ангиотензина II может приводить к чрезмерному снижению АД и реактивации нейрогуморальных систем, ответственных за прогрессирование хронической СН. По этой причине в качестве третьего нейрогуморального модулятора к комбинации ингибитора АПФ и β-адреноблокатора рекомендуют добавлять не блокатор рецепторов ангиотензина II, а антагонист альдостерона.

β-адреноблокаторы обладают отрицательным инотропным действием. В связи с этим препараты данного класса до середины 90-х гг. XX в. считались абсолютно противопоказанными для больных с хронической СН. Однако накопление данных о негативных следствиях гиперактивации симпатико-адреналовой системы, характерной для хронической СН, создавало теоретическую основу для применения β-адреноблокаторов с целью коррекции нарушений функции сердца как насоса и улучшения прогноза.

Таблица 1.32

Дозировки блокаторов ангиотензина II для лечения хронической сердечной недостаточности (мг % кратность приема)

Важным негативным следствием гиперкатехоламинемии является накопление циклического аденозинмонофосфата в кардиомиоцитах. Это приводит к перегрузке клеток ионами кальция, развитию контрактуры миофибрилл, электрической нестабильности миокарда, структурным нарушениям в сарколемме и становится непосредственной причиной гибели части кардиомиоцитов. Под влиянием катехоламинов усиливается синтез провоспалительных цитокинов, которые в свою очередь способствуют формированию оксидативного стресса и активации апоптоза. Гиперкатехоламинемия способствует гипертрофии миокарда, вызывает увеличение ЧСС и постнагрузки, вследствие чего возрастает потребность сердечной мышцы в кислороде. Повышение активности симпатико-адреналовой системы вызывает стимуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Увеличение продукции ангиотензина II и альдостерона приводит к усилению вазоконстрикции и задержке жидкости в организме, а следовательно, к возрастанию пост– и преднагрузки, прогрессированию процесса ремоделирования сердца, ухудшению коронарной перфузии. Наряду с необратимыми морфологическими нарушениями сердечной мышцы вследствие некроза и апоптоза кардиомиоцитов, в условиях гиперактивации симпатико-адреналовой системы формируются участки гибернированного миокарда.

Ослабляя эффекты гиперактивации симпатико-адреналовой системы, β-адреноблокаторы при назначении больным с хронической СН препятствуют развитию некроза, апоптоза, гибернации кардиомиоцитов, ишемии и гипертрофии миокарда, а также возникновению желудочковых аритмий, что снижает риск внезапной смерти больных. Кроме того, применение β-адреноблокаторов в течение длительного времени приводит к повышению чувствительности и β-адренорецепторов в миокарде.

В развитии клинического эффекта β-адреноблокаторов при хронической СН следует выделить две фазы. Вначале за счет ослабления нейрогуморальной стимуляции происходит уменьшение сократимости миокарда и ЧСС, что может привести к снижению сердечного выброса. Но при этом уменьшается и потребность миокарда в кислороде. Часть кардиомиоцитов выходит из состояния гипоксической контрактуры, вследствие чего улучшается диастолическое расслабление миокарда. В дальнейшем позитивные эффекты защиты сердца от избыточной нейрогуморальной стимуляции будут усиливаться: произойдет торможение апоптоза, уменьшится количество гибернирующих кардиомиоцитов, повысится сократимость миокарда и в конечном счете увеличится сердечный выброс. Достижение отдаленных эффектов β-адреноблокаторов и является целью их применения при хронической СН. Вместе с тем и в начале терапии у больных с тахикардией может быть получен отчетливый позитивный эффект, обусловленный удлинением диастолы, за счет которого увеличивается диастолическое наполнение левого желудочка и улучшается перфузия миокарда.

Результаты серии крупных проспективных исследований убедительно подтвердили способность β-адреноблокаторов улучшать прогноз больных с хронической СН. К началу XXI в. было закончено более 30 исследований, в которых анализировались результаты длительного лечения более 20 000 больных. У больных с хронической СН, получавших β-адреноблокаторы, риск смерти оказался на 29 % меньше, чем у больных, получавших базовую терапию, включавшую ингибиторы АПФ.

К настоящему времени эффективность, безопасность и позитивное влияние на прогноз при хронической СН доказано для трех соединений: селективных ββ-адреноблокаторов бисопролола и метопролола (с замедленным высвобождением) и неселективного β-адреноблокатора карведилола, обладающего свойствами á-1-адреноблокатора и антиоксиданта. Другие β-адреноблокаторы не обладают способностью улучшать прогноз больных с хронической СН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных с хронической СН противопоказано. В лечении пациентов старше 70 лет помимо трех перечисленных препаратов может применяться небиволол. Не снижая общую смертность, этот препарат уменьшает заболеваемость, число повторных госпитализаций и риск внезапной смерти пожилых больных с хронической СН.

Согласно современным рекомендациям, β-адреноблокаторы должны назначаться всем больным с хронической СН и фракцией выброса левого желудочка менее 40 %, не имеющим противопоказаний к применению препаратов этого класса. Абсолютными противопоказаниями к применению β-адреноблокаторов являются: бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов, симптомная брадикардия (менее 50 уд./мин), симптомная гипотония (менее 85 мм рт. ст.), АВ-блокада II степени и более, тяжелый облитерирующий эндартериит. β-Адреноблокаторы рекомендуется применять только в дополнение к ингибиторам АПФ (и при необходимости диуретикам) после достижения стабилизации состояния больного. Лечение β-адреноблокаторами рекомендуется начинать с ¹/₈ терапевтической дозы. Титрование доз должно осуществляться медленно: не рекомендуется увеличивать дозу чаще одного раза в две недели и более чем вдвое. Оптимальная доза препарата подбирается индивидуально с учетом ЧСС, уровня АД и динамики клинических проявлений хронической СН. Рекомендуемые дозы и ступени титрации β-адреноблокаторов для больных с хронической СН представлены в табл. 1.33.