Текст книги "Внутренние болезни. Том 1"

Критерии вероятности инфекционного эндокардита, предложенные экспертами Европейского общества кардиологов (2003):

Высокая вероятность ИЭ (показана эхокардиография по экстренным показаниям и госпитализация):

1) новые шумы регургитации;

2) эмболии неизвестной природы (особенно церебральных и почечных артерий);

3) сепсис с неизвестным источником;

4) гематурия, гломерулонефрит и инфаркты почек;

5) лихорадка плюс:

– наличие искусственных материалов в сердце;

– наличие других предрасполагающих к ИЭ факторов;

– появление новых желудочковых аритмий или нарушений проведения;

– впервые манифестирующая сердечная недостаточность;

– положительные результаты посева крови (если выделенный микроорганизм типичен для ИЭ);

– кожные (узелки Ослера, пятна Джэнуэя) и глазные (пятна Рота) симптомы;

– многофокусные легочные инфильтраты с быстрой динамикой (при ИЭ правых отделов сердца);

– периферические абсцессы (почек, селезенки, позвоночника) неясной природы;

– предрасполагающие к ИЭ недавно перенесенные диагностические или терапевтические вмешательства, сопровождающиеся значительной бактериемией.

Низкая вероятность ИЭ: лихорадка при отсутствии всего вышеперечисленного.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Решающее значение для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита и выбора антибактериальной терапии имеют результаты бактериологического исследования крови. При остром инфекционном эндокардите взятие образцов крови в количестве 10 мл осуществляется каждые 15 мин в течение 1 ч. При подостром течении заболевания рекомендуется взятие не менее 3 проб крови в течение суток. Кровь для бактериологического анализа рекомендуется получать посредством пункции вены или артерии непосредственно, а не через катетер, после двукратной обработки кожи 2 % раствором йода и 70 % раствором спирта, желательно до начала антибактериальной терапии и обязательно на высоте лихорадки. Многократность выделения одного и того же микроорганизма рассматривается как доказательство того, что он является возбудителем инфекционного эндокардита. При соблюдении правил взятия и культивирования крови частота выявления возбудителя при бактериальном инфекционном эндокардите достигает 95 %. Отсутствие роста микроорганизмов в посевах крови не исключает инфекционного эндокардита. Причинами инфекционного эндокардита с отрицательной гемокультурой являются предшествующая антибактериальная терапия, а также вирусная или грибковая этиология воспалительного процесса.

При общем анализе крови у большинства больных инфекционным эндокардитом выявляется нормохромная анемия, нормальное или умеренно повышенное количество лейкоцитов (выраженный лейкоцитоз свидетельствует о присоединении гнойно-септических осложнений), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. У некоторых больных с подострым течением инфекционного эндокардита, вызванного маловирулентным возбудителем, выявляется лейкопения. Биохимический анализ крови выявляет изменения воспалительного характера (наличие С-реактивного белка, увеличение содержания фибриногена, ã– и á₂-глобулинов, положительные осадочные пробы – сулемовая, формоловая). У 50 % больных выявляется ревматоидный фактор, увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов, снижение титра комплемента, у отдельных больных – ложноположительная реакция Вассермана. При анализе мочи более чем у половины больных инфекционным эндокардитом обнаруживается протеинурия, у 30 % пациентов – микрогематурия.

Основным методом инструментальной диагностики инфекционного эндокардита является эхокардиография, которая позволяет выявить его прямые признаки – вегетации на клапанах сердца. Трансторакальная эхокардиография должна быть выполнена всем больным с подозрением на инфекционный эндокардит. Если трансторакальная эхокардиография не выявляет характерных для инфекционного эндокардита изменений, но у больного имеются убедительные клинические признаки этого заболевания, рекомендуется выполнение высокочувствительной чреспищеводной эхокардиографии, которая позволяет визуализировать вегетации размером менее 5 мм. В случаях когда чреспищеводная эхокардиография не подтверждает диагноза инфекционного эндокардита, исследование необходимо выполнить повторно через неделю. Если при этом вновь получают отрицательный результат, диагноз инфекционного эндокардита становится маловероятным. Основными эхокардиографическими критериями инфекционного эндокардита являются: наличие подвижных плотных масс, прикрепленных к клапанам, пристеночному эндокарду или к материалу внутрисердечного имплантата, абсцессы фиброзного кольца, перфорации створок клапанов или фистулы, отрыв протеза клапана, особенно если он случился спустя длительное время после его имплантации.

При диагностике инфекционного эндокардита должны учитываться результаты других методов инструментальной диагностики. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить кардиомегалию, признаки застоя в легких и инфарктов легких. Электрокардиография дает возможность обнаружить нарушения ритма и проводимости, признаки инфаркта миокарда и другие изменения, обусловленные осложнениями инфекционного эндокардита. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости позволяют выявить абсцессы и инфаркты внутренних органов, а компьютерная и магнитно-резонансная томография черепа – абсцессы и инфаркты головного мозга.

Диагноз. Для диагностики инфекционного эндокардита используются критерии, разработанные в 1994 г. сотрудниками Duke University Medical Center.

Основные критерии:

Гемокультура, характерная для ИЭ:

а) типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух флаконов: Str. viridians, Str. bovis, микроорганизмы группы НАСЕК, внебольничный штамм S. aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага; однократное выделение Coxiella burnetti или уровень антител IgG (1-я фаза) к Coxiella burnetti > 1: 800;

б) повторное выделение гемокультур, характерных для ИЭ: в образцах крови, взятых с интервалом более 12 ч; во всех трех, трех из четырех или в большинстве другого числа образцов крови, взятых на посев с более чем часовым промежутком между первым и последним образцами.

Эхокардиографические признаки ИЭ:

а) наличие характерных ЭхоКГ-признаков: вегетации на клапанах сердца или других структурах; абсцессы; дисфункция протезированных клапанов;

б) появление новых признаков регургитации через клапаны.

Дополнительные критерии:

1. Предрасположенность к ИЭ, которая включает определенную патологию сердца и внутривенное введение наркотиков.

2. Лихорадка > 38 °C.

3. Сосудистые феномены (артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина – Либмана, пятна Джэнуэя).

4. Иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор).

5. Данные микробиологического исследования (положительный результат бактериологического исследования, не удовлетворяющий большому критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ).

Диагноз ИЭ считается достоверным, если присутствуют 2 основных критерия, или 1 основной и 3 дополнительных критерия, или 5 дополнительных критериев. Диагноз инфекционного эндокардита считается возможным, если присутствуют: 1 основной критерий и 1 дополнительный критерий или 3 дополнительных критерия.

В диагнозе необходимо отразить клинико-морфологические особенности заболевания (первичный, вторичный), при идентифицированном возбудителе – этиологию, характер патологии, предшествовавшей развитию инфекционного эндокардита, локализацию местных изменений, осложнения.

Примеры диагнозов:

1. Первичный инфекционный эндокардит, вызванный зеленящим стрептококком, аортальная недостаточность. Эмболический инфаркт правой почки. Хроническая сердечная недостаточность I ст., II ф. к.

2. Вторичный инфекционный эндокардит митрального клапана. Комбинированный митральный порок ревматической этиологии. Эмболический инфаркт миокарда 12.11.09. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III ф. к.

3. Вторичный инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, вызванный энтерококком, парапротезная фистула. Атеросклероз аорты, аортальный стеноз, протезирование аортального клапана в 2002 г. Фибрилляция предсердий (постоянная форма). Эмболический инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии 24.11.09, правосторонний гемипарез. Хроническая сердечная недостаточность IIБ ст., III ф. к.

Дифференциальный диагноз. В связи с разнообразием клинических проявлений инфекционного эндокардита в качестве конкурирующих диагностических гипотез могут рассматриваться многие заболевания: системные васкулиты, острые инфекции (грипп, брюшной тиф, малярия, бруцеллез), лимфогранулематоз, лимфома и другие онкологические заболевания, тромбоцитопеническая пурпура, ревматизм, аортальная недостаточность неревматической этиологии и др. Лихорадка невыясненной этиологии должна служить основанием для тщательного обследования больного с целью выявления возможного инфекционного эндокардита.

Течение. Характер течения инфекционного эндокардита определяется вирулентностью микробов-возбудителей, реактивностью макроорганизма, исходным состоянием сердца и внутренних органов больного.

Острый инфекционный эндокардит – это сепсис с первичной локализацией инфекции на клапанном аппарате сердца, который протекает с яркой клинической симптоматикой. Возбудителями острого инфекционного эндокардита являются высоковирулентные микроорганизмы – стафилококк, энтерококк, грамотрицательные бактерии. Для данной формы заболевания характерны высокая лихорадка и тяжелая интоксикация. Уже на 5 – 7-й день болезни выявляются грубые деструктивные изменения одного и более клапанов сердца. Больные, которым в срочном порядке не выполняется протезирование клапанов сердца, как правило, погибают в течение ближайших 2 мес. от прогрессирующей СН. У части больных на первый план выступают признаки поражения других органов, и основной причиной смерти становится поражение почек или окклюзия церебральных сосудов.

Подострый инфекционный эндокардит – это септицемия с поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда. Данная форма заболевания вызывается относительно маловирулентными возбудителями (стрептококки, микроорганизмы группы НАСЕК, грибы). Температурная реакция и интоксикация выражены слабее, признаки повреждения клапанного аппарата сердца и другие клинические симптомы появляются спустя 2 нед. после эпизода бактериемии, в более поздние сроки развивается СН.

Стафилококки поражают как интактные, так и измененные предшествующими заболеваниями клапаны, а также искусственные клапаны сердца. Для стафилококкового инфекционного эндокардита характерны быстрая деструкция клапанов, бурное метастазирование инфекции, периферические сосудистые эмболии с формированием абсцессов. Грамотрицательные микроорганизмы также весьма агрессивны, часто становятся причиной инфекционного эндокардита у пациентов с протезированными клапанами и у наркоманов. Микроорганизмы группы НАСЕК обычно вызывают инфекционный эндокардит подострого течения с формированием крупных вегетаций. Грибковый инфекционный эндокардит характерен для пациентов с протезированными клапанами и наркоманов. Грибковые вегетации являются непрочными, поэтому для данного вида заболевания характерна высокая частота эмболических осложнений.

Типичной особенностью инфекционного эндокардита у «инъекционных» наркоманов является поражение трехстворчатого клапана и острое течение заболевания. У пациентов с искусственными клапанами сердца преобладает инфицирование аортального клапана. При гемодиализном инфекционном эндокардите митральный клапан поражается чаще, чем аортальный и трикуспидальный. У пожилых больных преобладает вторичная форма инфекционного эндокардита на фоне пороков сердца атеросклеротического и ревматического происхождения, часто встречается безлихорадочное течение и смазанная клиническая картина заболевания.

Прогноз и исходы. Инфекционный эндокардит – одно из самых тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы с высокой летальностью. Острая форма инфекционного эндокардита без лечения, как правило, заканчивается летальным исходом в течение 4 – 6 нед., подострая – в течение 4 – 6 мес. При условии адекватной антибактериальной терапии летальность составляет в среднем 30 %. Вместе с тем полное выздоровление с микробиологической эрадикацией микроба-возбудителя в течение 1 года и отсутствием выраженных структурных изменений клапанного аппарата сердца – редкий исход инфекционного эндокардита. В большинстве случаев успешной антибактериальной терапии формируется недостаточность пораженного клапана, требующая в последующем хирургической коррекции. Одним из исходов инфекционного эндокардита является ремиссия, т. е. клиническое улучшение без микробиологической эрадикации. Неэффективным считается лечение, на фоне которого не происходит клинического улучшения и отмечается персистирование микроба-возбудителя. У некоторых больных в связи с недостаточно эффективной терапией возникают рецидивы инфекционного эндокардита, т. е. возвраты заболевания, обусловленные тем же возбудителем. Если возврат заболевания вызывается другим микроорганизмом, то его называют повторным инфекционным эндокардитом.

Наиболее неблагоприятным является прогноз больных острым инфекционным эндокардитом, возбудителями которого являются S. aureus и грамотрицательные бактерии. У пациентов с инфицированными протезами клапанов сердца прогноз в целом хуже, чем при других формах инфекционного эндокардита. Основными причинами смерти больных инфекционным эндокардитом являются тромбоэмболии и кровоизлияния, прогрессирующая СН, септический шок.

Лечение. Появление симптомов, позволяющих предполагать инфекционный эндокардит, является основанием для госпитализации больного. Антибактериальную терапию начинают сразу же после взятия крови для бактериологического исследования. При остром инфекционном эндокардите в связи с высоким риском развития септического шока, образования метастатических очагов инфекции и быстрого разрушения клапанов лечение начинают незамедлительно. До получения результатов посева крови лечение подбирают эмпирически, оценивая возможные входные ворота инфекции, характер начала заболевания, тип пораженного клапана, развившиеся осложнения. После получения информации о возбудителе заболевания и его чувствительности к антимикробным препаратам проводится коррекция терапии.

Учитывая преобладание стафилококковой этиологии острого инфекционного эндокардита, лечение целесообразно начинать с противостафилококковых препаратов: оксациллина и цефалоспоринов. Если предполагается, что возбудителем является метициллинрезистентный стафилококк, для начальной терапии следует применять ванкомицин или линелозид. При урогенном сепсисе возбудителем инфекционного эндокардита чаще всего являются грамотрицательные бактерии или энтерококки. Лечение этой категории больных целесообразно начинать с фторхинолонов III, IV поколений и цефепима. Препаратами второго ряда являются ванкомицин и имипенем. У пациентов с предшествующей пневмонией (особенно страдающих алкоголизмом) возбудителем инфекционного эндокардита обычно является пневмококк, поэтому их лечение рекомендуют начинать с цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов. Препаратом второго ряда является линелозид. Для стартовой терапии больных с неустановленным первичным очагом применяются имипенем и цефепим. Рекомендации по выбору начальной эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита представлены в табл. 1.26.

После идентификации возбудителя больному с инфекционным эндокардитом назначается целенаправленная этиотропная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного микроорганизма к антимикробным препаратам (табл. 1.27). В лечении больных с грибковым инфекционным эндокардитом используются противогрибковые препараты: амфотерицин В (0,5 мг/кг/сут в/в) и 5-флуцитозин (100 – 200 мг/кг/сут в/в).

При правильно подобранной антибактериальной терапии улучшение самочувствия и снижение температуры тела отмечаются через 3 – 7 дней после начала лечения. Продолжительность терапии определяется исчезновением клинико-лабораторных признаков воспаления и в среднем составляет 4 – 6 нед.

Глюкокортикоиды применяются в составе терапии больных инфекционным эндокардитом только при наличии абсолютных показаний, к которым относятся бактериальный шок, иммунные осложнения (выраженный васкулит, быстро прогрессирующий иммунокомплексный нефрит), аллергическая реакция на антибактериальные препараты. С целью предотвращения тромбоэмболических осложнений в лечении больных инфекционным эндокардитом применяются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), а в случае их возникновения – гепарин. В качестве вспомогательного метода лечения больных с иммунокомплексными осложнениями может применяться плазмаферез.

Таблица 1.26

Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого инфекционного эндокардита (Тюрин В. П., 2003)

Таблица 1.27

Этиотропная антибактериальная терапия острого инфекционного эндокардита (Тюрин В. П., 2003)

Основными показаниями к хирургическому лечению больных инфекционным эндокардитом являются:

1) выраженные деструктивные изменения аортального и митрального клапанов с прогрессирующей СН;

2) неэффективность адекватной антимикробной терапии – упорная лихорадка и проявления бактериемии длительностью более 1 нед.;

3) абсцессы фиброзного кольца и миокарда;

4) выявление микроорганизмов, плохо поддающихся лечению антимикробными средствами (например, грибы Brucellа и Coxiella), или микроорганизмов, способных быстро вызывать деструкцию тканей сердца (например, S. lugdunensis);

5) образование на митральном клапане подвижных вегетаций размером более 10 мм и их увеличение на фоне адекватной антимикробной терапии;

6) ранний инфекционный эндокардит искусственного клапана;

7) поздний инфекционный эндокардит искусственного клапана, осложненный дисфункцией протеза.

Срок хирургического вмешательства и длительность антимикробной терапии перед операцией определяются индивидуально с учетом совокупности обстоятельств. Лучший прогноз отмечен у больных, оперированных в ранней стадии заболевания при сохраненных резервах миокарда и минимальных проявлениях СН. В послеоперационном периоде антимикробная терапия продолжается в течение 1 – 2 нед.

Профилактика. По современным представлениям, профилактику инфекционного эндокардита необходимо проводить у лиц с высоким и умеренным риском его развития. К группе высокого риска развития инфекционного эндокардита относятся больные с искусственными клапанами сердца, врожденными пороками сердца «синего» типа, больные, перенесшие операции имплантации сосудистых и легочных кондуитов, и пациенты, у которых ранее был диагностирован инфекционный эндокардит. К группе умеренного риска относятся больные с приобретенными пороками сердца, пролапсом митрального клапана с регургитацией, врожденными пороками сердца без цианоза, гипертрофической КМП. Активная профилактика инфекционного эндокардита не считается обязательной для пациентов с пролапсом митрального клапана без клапанной регургитации, с ревматизмом в анамнезе без поражения клапанов серца, с искусственным водителем ритма, имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, а также для больных, перенесших операции коронарного шунтирования, хирургической коррекции дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок.

К числу диагностических и лечебных вмешательств и манипуляций, сопровождающихся бактериемией и требующих профилактического применения антибактериальных препаратов, относятся экстракция (имплантация) зуба, стоматологические вмешательства на периодонте с риском повреждения десны, тонзиллэктомия и аденоидэктомия, бронхоскопия (жестким инструментом), бужирование сужений пищевода, бужирование уретры, биопсия простаты, литотрипсия, гинекологические процедуры.

Перед вмешательствами в полости рта, в области верхних дыхательных путей и пищевода при отсутствии аллергии к пенициллину следует использовать амоксициллин внутрь взрослым 2 г, детям 50 мг на 1 кг веса тела за1чдопроцедуры. При аллергии к пенициллину применяется клиндамицин внутрь взрослым 600 мг, детям 20 мг на 1 кг веса тела. Перед желудочно-кишечными и урогенитальными вмешательствами при отсутствии аллергии к пенициллину рекомендуется применение амоксициллина в сочетании с гентамицином в дозе 1,5 мг на 1 кг веса тела внутривенно за 1 ч до процедуры, а спустя 6 ч после вмешательства ампициллин или амоксициллин внутрь взрослым 1 г, детям 25 мг на 1 кг веса тела. Больным с аллергией к пенициллину рекомендуется ванкомицин: взрослым 1 г, детям 20 мг на 1 кг веса тела внутривенно за 1 – 2 ч до процедуры. При высоком риске развития инфекционного эндокардита ванкомицин комбинируют с гентамицином (1,5 мг на 1 кг веса тела внутривенно или внутримышечно).