Текст книги "Внутренние болезни. Том 1"

1.6. МИОКАРДИТЫ

Определение. Миокардит – это заболевание, в основе которого лежит острый или хронический воспалительный процесс в миокарде, обусловленный разными причинами.

Распространенность. В связи с разнообразием клинических проявлений миокардита, неоднозначностью трактовки результатов инструментальных и лабораторных исследований, а также объективными трудностями диагностики истинная распространенность этого заболевания неизвестна. При стандартных патологоанатомических исследованиях признаки воспаления миокарда выявляются у 1 – 9 % умерших. По данным различных исследователей, внезапная смерть молодых людей в 3 – 12 % случаев связана с миокардитом. Однако патоморфологические исследования не могут дать полного представления о частоте миокардитов, так как абсолютное большинство заболевших острыми миокардитами выздоравливают. В кардиологических отделениях стационаров вне эпидемических вспышек инфекционных заболеваний больные с диагнозом «миокардит» составляют 0,2 – 0,7 %. С наибольшей частотой миокардит диагностируется в возрастной группе 30 – 40 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Вместе с тем в мужской популяции миокардит является более частой причиной смерти.

Этиология. Понятие «миокардит» объединяет разные по этиологии и патогенезу воспалительные заболевания миокарда. Непосредственно или опосредованно через иммунные механизмы миокардит вызывается различными инфекционными агентами (вирусы, бактерии, грибы), возникает вследствие паразитарной и протозойной инвазии, воздействия химических (в том числе и лекарственных) веществ и физических факторов. Кроме того, миокардит нередко развивается как компонент генерализованной аллергической реакции и осложняет течение аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, склеродермия, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера и др.).

Патогенез. Миокардит инфекционной этиологии начинается с прямого проникновения в миокард кардиотропных вирусов или других возбудителей. Вследствие этого возникает первичное поражение клеток миокарда, развивается местная воспалительная реакция и активируются иммунные механизмы. Увеличение клонов цитотоксических Т– и В-лимфоцитов вызывает активацию ступенчатого апоптоза и усиление миоцитолиза. Пораженные кардиомиоциты приобретают аутоантигенные свойства, что ведет к образованию антимиокардиальных антител. В результате аутоиммунной реакции нарушается целостность мембран кардиомиоцитов, развивается состояние внутриклеточного энергодефицита и прогрессирует сократительная дисфункция миокарда. В ходе воспалительных и иммунных реакций в миокарде высвобождаются биологически активные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.), которые способствуют повышению проницаемости сосудов, возникновению геморрагий и вызывают интерстициальный отек. В местный воспалительный процесс вовлекаются сосуды микроциркуляторного русла, вследствие чего активируется процесс внутрисосудистого тромбообразования. Развитие ишемии становится дополнительным фактором, увеличивающим вероятность образования очагов некроза в миокарде. По мере стихания воспалительного процесса в сердечной мышце формируются участки заместительного фиброза.

Вирусная инфекция может индуцировать аутоиммунные реакции в миокарде, которые, не сопровождаясь выраженной клинической симптоматикой, завершаются повреждением цитоскелета кардиомиоцитов, вследствие чего развивается прогрессирующая дисфункция сердечной мышцы и формируется дилатационная КМП. При воздействии некоторых инфекционных агентов (например, возбудителей дифтерии и брюшного тифа), а также химических и лекарственных соединений на первый план выступает прямое токсическое повреждение кардиомиоцитов. Воспалительные изменения миокарда при этих вариантах заболевания носят вторичный характер.

Морфология. При гистологическом исследовании сердечной мышцы в острой фазе миокардита, как правило, выявляются неспецифические изменения в виде воспалительной клеточной инфильтрации, признаков некроза или повреждения кардиомиоцитов, нехарактерных для ишемии, экссудативно-пролиферативных изменений интерстиция. Инфильтрат может состоять из различных типов клеток: лимфоцитов, полиморфонуклеаров, макрофагов, эозинофилов, плазматических и гигантских клеток. При вирусном поражении преобладают лимфоциты, при бактериальном – полиморфноядерные клетки, при аллергическом миокардите – эозинофилы. Для диффузных миокардитов характерны преимущественно паренхиматозные изменения, для очаговых – изменения интерстициальной ткани. После завершения острой фазы некротизированные кардиомиоциты замещаются фиброзной тканью.

Специфические изменения сердечной мышцы обнаруживаются в случаях, когда развитие миокардита связано с ревматизмом, туберкулезом, сифилисом. Существуют некоторые относительно редкие формы миокардита, для которых характерны выраженная инфильтрация с преобладанием определенных клеточных элементов или гранулематозное повреждение – например, некротизирующий эозинофильный миокардит, гигантоклеточный миокардит, идиопатический гранулематозный миокардит.

Классификация. Общепринятой классификации миокардитов не существует. Наиболее известной является гистопатологическая классификация, основанная на результатах эндомиокардиальной биопсии миокарда с использованием световой микроскопии (Даллас, США, 1986). Далласские критерии миокардита представлены в табл. 1.28.

Микроскопический анализ одного биоптата позволяет выявить гистологические признаки миокардита не более чем в 25 % случаев. Для точной диагностики миокардита по Далласским критериям требуется 15 – 20 биоптатов, получение которых в условиях реальной клинической практики затруднительно. Далласские критерии не предусматривают разделение больных в зависимости от этиологических факторов, особенностей патогенеза, распространенности, клинических проявлений и вариантов течения. В связи с этим для диагностики миокардитов используются другие классификации, одна из которых – клиническая классификация миокардитов (Гуревич М. А., Палеев Н. Р., 1997):

Таблица 1.28

Далласские критерии миокардита

I. Этиологическая характеристика и патогенетические варианты:

1. Инфекционно-аллергические и инфекционные:

а) вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ЕСНО, СПИД, полиомиелит и др.);

б) инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.);

в) при инфекционном эндокардите;

г) спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф);

д) риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку);

е) паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез);

ж) грибковые (актиномикоз, кандидоз, аспергиллез и др.).

2. Аллергические (иммунологические):

а) лекарственные;

б) сывороточные;

в) нутритивные;

г) при системных заболеваниях соединительной ткани;

д) при бронхиальной астме;

е) при синдроме Лайелла;

ж) при синдроме Гудпасчера;

з) ожоговые;

и) трансплантационные.

3. Токсико-аллергические:

а) тиреотоксические;

б) уремические;

в) алкогольные.

III. Патогенетическая фаза:

1. Инфекционно-токсическая.

2. Иммуноаллергическая.

3. Дистрофическая.

4. Миокардиосклеротическая.

III. Морфологическая характеристика:

1. Альтеративный (дистрофически-некробиотический).

2. Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):

а) дистрофический;

б) воспалительно-инфильтративный;

в) васкулярный;

г) смешанный.

IV. Распространенность:

1. Очаговые.

2. Диффузные.

IV. Клинические варианты:

1. Псевдокоронарный.

2. Декомпенсационный.

3. Псевдоклапанный.

4. Аритмический.

5. Тромбоэмболический.

6. Смешанный.

7. Малосимптомный.

VI. Варианты течения:

1. Миокардит доброкачественного течения (обычно очаговая форма).

2. Острый миокардит тяжелого течения.

3. Миокардит рецидивирующего течения с повторяющимися обострениями.

4. Миокардит с нарастающей дилатацией полостей сердца и в меньшей степени гипертрофией миокарда (обычно диффузная форма).

5. Хронический миокардит.

Клиническая картина. Симптоматика миокардита определяется видом и вирулентностью возбудителя, резистентностью макроорганизма, выраженностью воспалительных и фиброзных изменений в миокарде, а также его исходным состоянием. Острый миокардит, развивающийся на фоне инфекционного заболевания (вирусная инфекция, дифтерия, брюшной тиф и др.), проявляется симптомами болезни, которая привела к развитию миокардита, и объективными признаками поражения мышцы сердца. Если при острых инфекционных и токсических миокардитах жалобы кардиального характера появляются в первые дни и даже часы после воздействия этиологического фактора, то при миокардитах хронического течения непосредственная связь начала заболевания сердца с инфекцией, как правило, отсутствует – жалобы и клинические симптомы, позволяющие предполагать развитие миокардита, появляются спустя 2 – 3 нед. от болезнетворного воздействия.

Основными симптомами миокардита являются боли в области сердца, общая слабость, повышенная утомляемость, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, лихорадка, потливость. У некоторых больных отмечается склонность к брадикардии и артериальной гипотензии. При физикальном исследовании обнаруживаются тахикардия, нарушения ритма, расширение границ и ослабление тонов сердца. Нередко выслушивается систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, обусловленный митральной регургитацией вследствие дисфункции папиллярных мышц. У больных с тяжелым поражением миокарда появляется протодиастолический ритм галопа и симптомы застойной СН.

Существуют некоторые особенности проявлений острого миокардита в зависимости от вида возбудителя. Например, при вирусных миокардитах наряду с воспалением миокарда часто развивается перикардит, а при дифтерийном миокардите – нарушения проводимости.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Исследование крови больных миокардитом выявляет изменения, характерные для текущего воспалительного процесса: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена, á– и ã-глобулинов. В пользу миокардиальной локализации воспаления может свидетельствовать повышение концентрации креатинфосфокиназы (МВ-фракции), лактатдегидрогеназы (кардиальных фракций с преобладанием 1-й над 2-й), аспарагиновой аминотрансферазы, сердечных тропонинов Т и I. Более чувствительными для выявления воспаления в миокарде являются иммунологические методики. При миокардите у 40 % больных в сыворотке крови выявляются кардиальные антигены, а у 70 % пациентов выявляются антимиокардиальные антитела к различным белкам цитоскелета кардиомиоцита. Регистрируется повышение концентрации провоспалительных цитокинов – интерлейкинов-1â, -8, -10, фактора некроза опухоли-á, интерферона-á и адгезионных молекул. У 75 % больных миокардитом отмечается гиперчувствительность лимфоцитов к ткани миокарда и положительный тест дегрануляции базофилов, подтверждающий факт реакции антиген – антитело, которая протекает на поверхности этих клеток. У больных вирусным миокардитом через 2 – 3 нед. после перенесенного острого респираторного заболевания в крови обнаруживаются специфические антитела (чаще всего к вирусам гриппа, Коксаки А и В, энтеровирусам, обладающим наибольшей кардиотропностью). Вирусный геном обнаруживается в биоптатах миокарда у 40 – 70 % больных острым миокардитом.

Наиболее частым электрокардиографическим признаком миокардита, который отмечается у 50 – 70 % больных, является изменение зубца Т (уплощение, инверсия, двуфазность). В 30 – 50 % случаев регистрируется депрессия или элевация сегмента ST. У 25 – 45 % больных выявляется наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, у 25 – 30 % – блокады ножек пучка Гиса, у 5 – 15 % – синоатриальные и АВ-блокады. При миокардитах возможно формирование патологических зубцов Q и регресс зубцов R, что объясняется развитием некоронарогенного некроза миокарда.

Эхокардиографическое исследование в 20 – 50 % случаев выявляет дилатацию камер сердца, снижение систолической и нарушение диастолической функции левого желудочка. У некоторых больных миокардитом при ультразвуковом исследовании сердца обнаруживается митральная и трикуспидальная регургитации, незначительное расхождение листков перикарда, свидетельствующее о сопутствующем перикардите.

Все изменения, выявляемые при лабораторном, иммунологическом, электрокардиографическом и эхокардиографическом исследованиях, не являются специфичными для миокардита, поэтому в сомнительных случаях диагноз целесообразно подтверждать морфометрическими методами, которые позволяют получить более надежную диагностическую информацию. К этой группе методов относятся: эндомиокардиальная биопсия с последующим гистологическим исследованием ткани миокарда; томосцинтиграфия сердца с радиофармпрепаратами, избирательно накапливающимися в зоне воспаления и в интактной ткани сердечной мышцы; магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием.

Диагноз. В связи с отсутствием какого-либо одного признака, патогномоничного для воспалительного поражения миокарда, диагноз миокардита устанавливается на основании анализа совокупности диагностических критериев, выявляемых в процессе комплексного обследования больного. Диагностические критерии миокардита предложены экспертами Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Имеется хронологическая связь перенесенной инфекции (или аллергической реакции, или токсического воздействия) с появлением следующих кардиальных симптомов:

«Большие» критерии:

1. Кардиомегалия.

2. Сердечная недостаточность.

3. Кардиогенный шок.

4. Синдром Морганьи – Адамса – Стокса.

5. Патологические изменения ЭКГ, в том числе сердечные аритмии и нарушения проводимости.

6. Повышение активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1 и ЛДГ2) и содержания тропонинов.

«Малые» критерии:

1. Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (например, высокие титры противовирусных антител).

2. Ослабление I тона.

3. Протодиастолический ритм галопа.

Сочетание признаков перенесенной инфекции и двух больших критериев или одного большого и двух малых считается достаточным для постановки диагноза «миокардит».

Примеры диагнозов:

1. Острый дифтерийный миокардит. Атриовентрикулярная блокада II ст. с периодами Самойлова – Венкебаха.

2. Острый вирусный миокардит (Коксаки В). Пароксизмальная желудочковая тахикардия 20.12.09, острая сердечная недостаточность (интерстициальный отек легких 20.12.09).

3. Острый миокардит неуточненной этиологии. Хронический тонзиллит в ст. обострения. Желудочковая экстрасистолия.

Дифференциальный диагноз. При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо исключить ИБС. Клиническая симптоматика и изменения ЭКГ при остром миокардите в ряде случаев сходны с таковыми при остром коронарном синдроме. Для обоих заболеваний характерно повышение концентрации в крови биомаркеров некроза миокарда. Клинико-электрокардиографические проявления хронического миокардита у ряда больных напоминают стенокардию. Правильный диагноз позволяют установить подробный расспрос больного (связь появления жалоб с перенесенной инфекцией, анамнез и факторы риска ИБС), анализ характера болевого синдрома (локализация, интенсивность, связь с физической нагрузкой, реакция на прием нитроглицерина), результаты физикального исследования (у больных миокардитом чаще выявляются кардиомегалия и шумы в сердце), наблюдение за динамикой ЭКГ, а также проведение ряда дополнительных исследований: холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных проб, коронароангиографии, магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением.

Основными некоронарогенными заболеваниями сердца, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз миокардита, являются: ревматизм, инфекционный эндокардит подострого течения, кардиомиопатии, а также поражения сердца при амилоидозе, саркоидозе, гемосидерозе. Сходные с миокардитом симптомы нередко наблюдаются у больных с заболеваниями щитовидной железы и вегетативной дистонией.

Проводя дифференциальный диагноз с ревматическим миокардитом, следует помнить, что ревматическая лихорадка возникает после острого воспалительного заболевания носоглотки, обусловленного â-гемолитическим стрептококком группы А. Для ревматизма характерна полиорганность клинических проявлений. Поражение сердца при ревматизме помимо инфекционно-иммунного миокардита включает в себя специфический эндокардит с формированием порока сердца и перикардит.

Сложной является дифференциальная диагностика хронического миокардита тяжелого течения (традиционно эту форму называют миокардитом Абрамова – Фидлера) и дилатационной КМП. Для обоих заболеваний характерны выраженная кардиомегалия, СН, тромбоэмболические осложнения. Гистологические изменения в миокарде при этих заболеваниях не имеют специфических признаков. В пользу миокардита могут свидетельствовать связь начала заболевания с инфекцией, вакцинацией или приемом лекарств, проявления системной аллергии, воспалительные изменения в анализе крови и положительная клиническая реакция на противовоспалительную терапию. В то же время нельзя не учитывать, что вирусная и иммунная составляющие патогенеза миокардита и дилатационной КМП полностью совпадают. В основе дилатационной КМП лежат многочисленные генетические нарушения, которые являются причиной изменения свойств миокардиальных белков, мембран и митохондрий кардиомиоцитов. Вследствие этих изменений происходит уменьшение энергопродукции в клетках сердечной мышцы, снижается систолическая функция миокарда, развиваются СН и нарушения ритма сердца. Вирусная инфекция и последующие аутоиммунные реакции могут служить пусковым механизмом генетически детерминированных нарушений структуры и функции миокарда. Таким образом, у пациентов с наследственной предрасположенностью возможна трансформация острого миокардита в хронический, а позднее – в дилатационную КМП.

Данные эндомиокардиальной биопсии играют важную роль в дифференциальной диагностике миокардита с другими заболеваниями сердца. Выполнение эндомиокардиальной биопсии считается целесообразным у больных с молниеносным течением заболевания, сопровождающимся возникновением и усугублением СН в течение 2 нед., прогрессирующей кардиомегалией, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости сердца, а также при неэффективности стандартной терапии.

Течение. В большинстве случаев миокардиту свойственно доброкачественное течение. Однако у ряда больных заболевание осложняется выраженной сердечной недостаточностью, АВ-блокадой, желудочковыми нарушениями ритма сердца, тромбоэмболиями. Возникновение осложнений существенно ухудшает прогноз.

Прогноз и исходы. Наиболее частым исходом миокардита является выздоровление. В то же время у многих больных при отсутствии какой-либо клинической симптоматики остаются изменения ЭКГ, указывающие на развитие очагового или диффузного миокардитического кардиосклероза. Развитие фиброзной ткани в миокарде представляет собой патофизиологическую основу для нарушений ритма и проводимости, которые часто фиксируются у больных, перенесших миокардит. Одним из неблагоприятных исходов миокардита является внезапная смерть, основными причинами которой являются желудочковые нарушения ритма сердца и полная АВ-блокада. Нередко у больных с миокардитическим кардиосклерозом отмечается систолическая дисфункция, которая с течением времени усиливается и начинает проявляться симптомами хронической СН. Для миокардита Абрамова – Фидлера, а также острого диффузного миокардита различной этиологии характерно развитие выраженной кардиомегалии и тяжелой СН, прогрессирующей до терминальной стадии. У больных с генетической предрасположенностью исходом вирусного миокардита может стать дилатационная КМП.

Лечение. Лечение больных миокардитом осуществляется в условиях стационара. Общие мероприятия заключаются в ограничении физической активности до полупостельного (у наиболее тяжелых больных постельного) режима и назначении гипоаллергенной диеты с преобладанием молочных продуктов, овощей, фруктов и круп.

Этиотропная терапия показана больным бактериальными миокардитами. Для начального этапа антибактериального лечения предпочтительны цефалоспорины. Персистирующая вирусная инфекция у больных миокардитом, осложненным сердечной недостаточностью, теоретически является основанием для применения экзогенных интерферонов á и â. Предварительные клинические наблюдения показали, что противовирусная терапия приводит к исчезновению вирусного генома из миокарда, однако ее эффективность пока не подтверждена в крупных клинических исследованиях.

Основными средствами лечения больных миокардитом являются препараты, обладающие противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами. Из группы нестероидных противовоспалительных средств назначают индометацин (до 200 мг/сут), диклофенак (до 150 мг/сут), ибупрофен (до 1,5 г/сут). Параллельно назначают антигистаминные средства: супрастин (75 – 100 мг/сут), тавегил (2 – 4 мг/сут). Длительность терапии составляет 4 – 5 нед. В дальнейшем целесообразно применение соединений хинолинового ряда – делагила (0,25 – 0,5 мг/сут) или плаквенила (0,4 г/сут) в течение 4 – 6 мес.

Инфекционный миокардит является противопоказанием к применению стероидных противовоспалительных средств. Назначение глюкокортикоидов целесообразно только в тех случаях, когда доказан выраженный аутоиммунный компонент воспаления, т. е. выявлены кардиальный антиген, антитела к миокарду, значительно повышена концентрация фактора некроза опухоли-α и интерферона-á. Клинически иммунные миокардиты проявляются быстро нарастающей кардиомегалией и прогрессирующей СН. Преднизолон целесообразно применять коротким курсом в виде пульс-терапии (3 – 5 мг на 1 кг массы тела больного внутривенно через день 5 инъекций). Возможно назначение преднизолона внутрь (в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела в течение 7 – 10 дней) с последующей отменой в течение месяца. С целью усиления иммунокорригирующего эффекта наряду с медикаментозным лечением возможно применение плазмафереза (для удаления кардиальных антигенов, антител к миокарду, фактора некроза опухоли-á и адгезионных молекул).

Больные, у которых развивается СН, нуждаются в проведении стандартной терапии, рекомендуемой для профилактики прогрессирования этого осложнения и включающей (при отсутствии противопоказаний) ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, â-адреноблокаторы, при наличии явлений застоя – диуретики и верошпирон. Сердечные гликозиды больным миокардитом не показаны даже при выраженном снижении сократимости сердечной мышцы в связи с высоким риском развития желудочковых аритмий. В состав комплексной терапии больных с нарушениями ритма сердца включаются антиаритмические препараты (кордарон, соталол). В случаях развития клинически значимых нарушений АВ-проводимости применяется временная, а при необходимости постоянная ЭКС.

Профилактика. Больные, перенесшие острый миокардит, нуждаются в санации очагов хронической инфекции и длительном применении противовоспалительных средств, поливитаминов, препаратов, содержащих соли калия и магния. При необходимости назначаются антиаритмические препараты и средства лечения хронической СН. Контрольное обследование с применением лабораторных и инструментальных методов целесообразно проводить через 12 мес. от начала терапии. С учетом его результатов уточняется характер течения, оценивается исход заболевания и определяется целесообразность продолжения медикаментозного лечения.