Текст книги "Деменция: Книга в помощь вам и вашим родным. Алкоголизм – радость или тяжелая болезнь? Свобода от зависимости: Что семья должна знать о наркотиках, компьютерных и азартных играх"

Стр:

Это особенно трудный вопрос, так как он затрагивает практически всех, у кого в семье есть больной деменцией. Поскольку условия, в том числе межличностные отношения между родственниками, разные, то подход к решению не может быть унифицированным. Обычно эта тема долго обсуждается, чтобы найти оптимальный выход. Что лучше: устроить больного человека в дом престарелых или по-прежнему возможен и целесообразен уход и забота в домашних условиях при содействии социальной службы? Каждая семья вынуждена в этой ситуации учесть свои предпочтения, потребности и границы своих возможностей.

Чаще всего на начальных стадиях особых сложностей нет, но по мере снижения памяти, умственных, эмоциональных и социальных навыков степень заботливости и помощи, необходимые больным деменцией, возрастает. Эта деятельность связана с повседневными заботами: прием пищи, одевание, купание, прогулки или пользование туалетом. Со временем она становится для пациентов более трудной или уже не может быть выполнена. Следует учитывать, что больному становится все труднее выразить свои опасения, пожелания и жалобы. Связанные с болезнью дезориентация и поведенческие изменения требуют постоянного надзора, а возникающие атаки агрессии ставят опекунов перед серьезной физической и моральной проблемой.

Нередко наступает время, когда люди, обеспечивающие уход за больным, не в состоянии его продолжать. Причины могут быть разные: нарушения физического здоровья, плохое эмоциональное состояние, затруднения финансового порядка и др. В таких случаях членам семьи приходится обсудить вопрос о помещении больного в социальное учреждение определенного профиля.

Понимая, что в каждой семье имеются свои актуальные соображения, играющие важную роль при принятии решения, попытаемся представить читателю их сводный список.

Стр:

Вы боитесь, что состояние больного в доме престарелых может ухудшиться быстрее, чем в привычной обстановке.

Вы чувствуете вину и беспокойство при мысли, что в доме престарелых заболевший человек будет себя чувствовать как «оставленный на произвол судьбы».

Стр:

Ваш желаемый объект (социальное учреждение) имеет длинный «список ожидания».

Отсутствие дома престарелых, близкого к месту жительства, который будет отвечать вашим потребностям регулярно посещать больного.

Невозможность финансового решения вопроса.

Стр:

Вы обеспокоены тем, что заболевшему человеку в доме престарелых будет уделяться меньше внимания, чем дома.

Вы обеспокоены тем, что интересы, привычки, симпатии и антипатии больного будут слишком мало приняты во внимание.

Могут быть и другие причины, почему вы предпочитаете ухаживать за родственником или родственницей у себя дома.

Стр:

Возможные причины для помещения родственника или родственницы в дом престарелых

Нагрузка по уходу настолько велика, что в настоящее время даже дополнительная социальная помощь недостаточна.

Поведение больного человека стало для вас отчетливо вызывающим, агрессивным или обременяющим.

Вы физически или психологически не в состоянии ухаживать, заботиться или присматривать за больным человеком.

Высокая нагрузка препятствует развитию вашей карьеры и планированию жизни.

Стр:

В доме (квартире) нет безопасного участка, в котором больной может двигаться без присмотра.

Больной не может больше ориентироваться в собственной квартире, что приводит к опасным ситуациям, например, в ночное время.

В доме не существует дополнительного пространства, если потребуется всесторонняя помощь медицинского персонала.

Стр:

Вы считаете, что дом престарелых может предложить более безопасную и более контролируемую ситуацию для больного.

Больной имеет другие медицинские проблемы, что требует постоянного профессионального ухода.

Стр:

Вы считаете, что профессиональный уход в доме престарелых лучше подходит для социальной интеграции больного человека, чем это возможно в домашних условиях.

Больной по-прежнему справляется дома в одиночку, но вряд ли имеет социальные контакты.

Вполне возможно, что есть и другие причины, почему вы рассматриваете возможность для размещения вашего родственника или вашей родственницы в доме престарелых.

Виктор А. вспоминает день поступления матери в социальное учреждение:

Стр:

«И вот я оставил маму в отведенной ей комнате. Это было 12 августа.

„Надень очки, мама“, – сказал я. „О да“, – ответила она, улыбаясь и махая рукой. Перед тем как завернуть за угол коридора, я еще раз оглянулся, с трудом скрывая свои чувства и демонстрируя насильственную улыбку.

„Пока, сын, и будь осторожным, слышишь?“

„Пока, мама, и не забывай об ушах“.

„А что с моими ушами?“

„Ватные тампоны! В ушах, иначе ты можешь испортить слуховой аппарат!“»

Самым запоминающимся в этой цитате является дата поступления, которая навсегда остается в памяти близких людей. Это, как говорят многие родственники, тяжелейший день их жизни.

Нередко стоит вопрос: надо ли заранее предупредить пациента о том, что ему предстоит покинуть привычный дом (квартиру) и переезжать на новое место жительства? Многое зависит от стадии заболевания. На продвинутой фазе болезни обычно такой проблемы нет, так как больной просто не замечает смены обстановки. В западных странах, если человек располагается один в комнате, есть возможность разместить картинки, фото, часы, украшавшие прежнее жилище.

Почему сложно решиться обсуждать эту проблему с больным? Бывают случаи, когда он нуждается в круглосуточном наблюдении обученного персонала, когда пребывание дома опасно по разным причинам (частые падения, скачки артериального давления, пролежни, требующие специального лечения и т. д.), при этом его психическое состояние еще достаточно сохранено. Если открыто сказать больному, что пора переезжать в центр по уходу, неминуемо следует ожидать отрицательную реакцию. Пациента охватывает страх только оттого, что надо оставить привычное место жительства. Он будет отказываться переезжать, устраивать сцены, и по-человечески это можно понять. Вместе с врачом следует обговорить, что сказать больному, иначе может предстоять обратный путь из социального учреждения, что, кстати, бывает в жизни. Поскольку нельзя «играть открытыми картами», у родственников возрастает чувство вины. Здесь нет единого рецепта, но обычно хватает фантазии придумать вполне приемлемую причину переезда. Часто говорят, что это дом отдыха или санаторий, в котором проведут специальное лечение, что это явление временное, что вскоре можно будет вернуться домой. В хороших учреждениях отработаны приемы, позволяющие полностью отвлечь пациентов от тяжелых мыслей, но так бывает не всегда. Иногда случаются тяжелые сцены.

Петр О. написал в своем дневнике за три дня до переезда мамы в дом ухода:

Стр:

«23 ноября. Мама была весь день возбуждена. Она чувствовала, что я замышляю что-то решительное. За 10 минут до полуночи я открыл дверь, чтобы посмотреть, успокоилась ли она. Луч света упал на ее спящий силуэт. Я уже хотел закрыть дверь, как почувствовал какое-то движение. Я тихо подошел ближе. На откидном зеркале было написано помадой: „ПОМОГИ МНЕ“».

Обычно родственники откладывают этот, прямо скажем, черный день как можно подальше и переживают его так, как будто свершили какое-то преступление. Это даже видно по глаголам, используемым в таких случаях: «отдать», «сдавать» или «отвезти». Щадя чувства читателей, мы стараемся их обойти.

Существует немало причин для того, чтобы членам семьи переживать по поводу этого решающего шага. Им кажется, что они поступили неправильно, нарушив неписаный закон: не «изгонять» родственника из дома. Кроме того, он оказывается в неизвестной обстановке и неизвестно, как он к ней привыкнет, как сложатся отношения с персоналом. Многие боятся, что их родственник не сможет ужиться со своими соседями – «этими сумасшедшими». И это опасение часто имеет достаточные основания.

Еще хуже, когда семья чувствует, что больной родственник понимает, что произошло, и посему протестует.

Мать Марины В., 85-летняя женщина, страдающая деменцией, сломала шейку бедра. После проведенного лечения врачи рекомендовали продолжать наблюдение и терапию в центре по уходу. Несмотря на возражения пациентки, Марина была вынуждена перевести маму в рекомендованное учреждение. После первого визита она попыталась рассказать, как это было:

Стр:

«„Я приехала на поезде, – сказала я приветливо. – Я привезла цветы для твоей новой комнаты“.

Ее похудевшие руки держались за инвалидную коляску.

„Я…“ – сказала она, сделав невыразительный жест. Что она хотела? Чтобы я села или чтобы продолжила ее предложение, в котором был смысл ее новой жизни. Одно предложение, которое помогло бы дать ей силы, чтобы побежать на больных ногах, улучшить настроение, дать голосовые связки без признаков износа, лишить ее признаков старости.

В комнату заглянула сотрудница: „О, извините!“

Моя мама открыла глаза: „Кто это? Я так плохо вижу в последнее время“.

„Тебе не нравится твоя новая комната? Почему ты сидишь спиной к окну?“

Она не слышала меня. Медленно и кряхтя поднялась. „Ты хочешь, – тихо прошептала она. – Ты хочешь…“

Из окна был прекрасный вид в парк. Я сказала: „Ты всегда хотела смотреть в парк“.

Ее взгляд был укоризненным. „Не могла бы ты… не могла бы ты мне…“ Она набрала воздух: „Не могла бы ты мне вызвать медсестру?“»

Понятно, что наиболее безболезненно происходит переселение пациента, когда у него последняя стадия заболевания. Членам семьи в любом случае тяжело. Иногда им кажется, что наступит время и можно будет забрать больного назад домой. Такой вариант возможен у пожилых людей, когда временно родственники уезжают, но ожидать улучшения состояния больного деменцией не приходится.

Австрийский писатель А. Гайгер в романе «У нас все хорошо» рассказывает о женщине (Алме), которая надеется со временем забрать своего мужа (Рихарда) домой:

По рекомендации доктора три года назад она привезла мужа в специализированный центр по уходу. Тогда решение пришло после долгих размышлений, ибо было ясно, что без помощи муж уже не может ходить. И все же на это было трудно решиться.

Снова и снова она представляет огромные глаза Рихарда, наполненные страхом. И вот она берет его руку и говорит, что пора вернуться домой. Ей часто кажется, что скоро удастся выполнить это желание.

(А. Гайгер)

Как у каждого больного деменцией, так и у каждого члена семьи своя собственная история. Мы знаем немало людей, страдающих этим заболеванием, которые буквально расцветали в центрах по уходу. Одной из причин является то, что им не надо «выжимать» из себя все возможности. В центрах таких пациентов много, и сотрудники знают, как обходиться с ними. Другая причина: пациенты не чувствуют себя одинокими, вокруг них всегда есть люди. Для тех, кто любит общество, пребывание в социальном учреждении играет положительную роль. Случается, что возникает новая крепкая дружба и, как иногда им кажется, любовь. Это может причинить боль членам семьи, когда пациент забывает, что у него уже есть многолетний партнер.

Если же человек предпочитает одиночество, то для этого достаточно условий, но он все равно остается под наблюдением специалистов. Заметим, что в таких учреждениях проводится индивидуальная работа с каждым жителем.

Александра Р. довольна, что ее мама чувствует себя в доме престарелых хорошо. Она поделилась своими наблюдениями:

Стр:

«К моему удивлению, в центре маме быстро стало лучше. Она находится там под постоянным наблюдением, ей уделяется достаточно внимания. Она стала удивительно спокойной и радуется тому, что вокруг нее есть люди. Одна женщина помоложе называет ее „моя подруга“ и сидит рядом с ней. Никому не понятно, как они умудряются понимать друг друга, но заметно, что они обе рады общению. Для нас в последнее время всегда было трудно найти тему для разговора. Мама чему-то радуется, хотя понять это невозможно, так как она тут же все забывает. Она живет настоящим, ее мысли не идут дальше вчерашнего дня или сегодняшнего утра. Но она еще знает, как нас зовут и имена некоторых сестер.

Она выглядит лучше, чем раньше, и ведет счастливую жизнь. Маме нравится, что все хорошо относятся к ней, она и сама остается дружелюбной. Неожиданно она действительно нашла свое место. Она и сама сказала: „Позволь мне остаться здесь навсегда!“»

Стр:

Глава 11
Медикаментозное лечение деменции

Поскольку пока нет возможности четко воздействовать на причины заболевания, разрабатывается стратегия воздействия медикаментами в нескольких направлениях, главной задачей которых является замедлить прогрессирование заболевания, уменьшить выраженность уже имеющихся симптомов, улучшить умственную деятельность пациентов.

Стр:

Не секрет, что выбирая препараты больным деменцией, следует учитывать, что пожилые люди обычно уже принимают несколько препаратов, и у них встречаются побочные эффекты в 3–7 раз чаще, чем у молодых. Это связано с изменением кишечной среды, нарушением обменных процессов и другими нарушениями в организме, в результате которых, распадаясь, составные элементы лекарств дольше задерживаются в организме.

Стр:

В пожилом возрасте, а у больных деменцией особенно, учитываются определенные условия назначения медикаментов:

● Количество медикаментов должно быть минимальным, при этом учитывается тот факт, что польза от назначения должна быть больше, чем риск осложнений.

● При выборе средств надо учитывать изменения в организме.

● Следить за взаимодействием избранных лекарств с другими медикаментами, витаминами и микроэлементами.

● Выбирать наиболее простую схему: регулярное применение небольшого количества средств.

● Подбирать средства при появлении нарушений (зрения, двигательных изменений).

● Желательно подбирать лекарства и так их раскладывать, чтобы пациент мог их различать.

● Объяснять пациентам смысл назначений данных медикаментов.

● Люди, участвующие в уходе за больными, должны иметь четкие указания по приему лекарств, желательно в письменном виде.

● Следить за побочными действиями препаратов и регистрировать их.

Стр:

В настоящее время для лечения деменции используются 4 препарата из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы: донепезил (арисепт, алзепил), галантамина гидробромид (реминил), ривастигмин (экселон), ипидакрин (нейромидин). Их задача – улучшить умственную способность пациента, притормозить развитие заболевания, улучшить активность и качество жизни. Понятно, что эффективность действия медикаментов можно ожидать лишь на первых двух стадиях, но в любом случае этот вопрос решается индивидуально. Отмечено, что у 10–15 % пациентов возникают побочные эффекты в виде головокружения, тошноты, рвоты, поноса или нарушения аппетита.

Как уже отмечалось, согласно одной из теорий дефицит нейромедиатора ацетилхолина приводит к развитию заболевания. Названные медикаменты препятствуют его разрушению, способствуя улучшению умственной деятельности. Следует знать, что для достижения лучшей эффективности предстоит подобрать как препарат, так и его дозу. Если это удается, то вскоре у 50–70 % пациентов улучшается память и способность осуществлять различные интеллектуальные задачи, реже случаются нарушения поведения, пациент лучше справляется со своими бытовыми обязанностями. Если эффект не удовлетворяет, препарат заменяют на другой представитель этой группы. Со временем удается подобрать средство, которое назначают на длительное время, а при необходимости – пожизненно. Напомним, что следует вести постоянное наблюдение за функцией внутренних органов.

Активно используется препарат «Церепро» (Cerepro), действующим началом которого является альфосцерат холина. Назначаемый при деменции, он способствует борьбе с когнитивными расстройствами.

При сосудистых формах деменции часто назначают классическое средство, давно зарекомендовавшее себя при головных болях, повышенной температуре, ревматизме, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Речь идет об ацетилсалициловой кислоте, или аспирине.

Стр:

Существует серия препаратов, успешно используемых в практике терапии пациентов с деменцией. Для их назначения имеются определенные показания. Они назначаются как самостоятельно, так и в комбинации с вышеназванными препаратами. Среди них мемантин, сфера применения которого – болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, сосудистая деменция, болезнь Паркинсона с деменцией.

Вышеназванные препараты способствуют снижению основных симптомов деменции: умственных, поведенческих, психотических и функциональных нарушений. Нередко такое лечение позволяет избежать назначения нейролептиков.

При легких и умеренных нарушениях умственной деятельности в повседневной клинической практике используют ряд препаратов с разной степенью успеха. Это «Гинкго Билоба», витамин Е и другие антиоксиданты, пирацетам, нимодипин, лецитин, статины, селегилин и моклобемид. Однако далеко не все ученые считают доказанной их эффективность. Не подтвердилась также предполагаемая ранее защитная роль при болезни Альцгеймера эстрогенов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Многие эксперты считают целесообразным курсовое лечение церебролизином. Препарат успешно используют многие годы в неврологической практике. Он способствует естественному восстановлению поврежденной структуры нервной ткани, приводит к улучшению памяти на воспроизведение и запоминание, что способствует нормализации поведения.

При наличии эмоциональных расстройств и изменений в поведении, например, при развитии депрессии, назначают препараты из группы антидепрессантов. Такая необходимость часто возникает в начале болезни Альцгеймера. Их достаточно много, они имеют свои положительные и отрицательные стороны, поэтому их применение оправдано при конкретном подходе к каждому пациенту.

Нередко возникает необходимость назначать нейролептики или антипсихотические препараты, при необходимости – снотворные средства. Они оказывают успокаивающее действие, что позволяет снизить реакцию на внешние стимулы, ослабить напряжение и возбуждение, агрессивность и чувство страха, могут подавлять галлюцинации, бред, автоматизм и прочие симптомы. Чаще всего предпочтение отдается следующим средствам: кветиапин, оланзапин, рисперидон, клозапин.

Мы не станем приводить все препараты, подробно останавливаться на тонкостях их действия, ибо это прерогатива врачей-специалистов. Советуем внимательно следить за тем, как пациенты переносят лечение, чтобы врач мог своевременно корректировать терапию.

Важными принципами лечения пациентов с деменцией является динамическое наблюдение за ними, длительность и непрерывность проводимой терапии. Это позволяет подобрать необходимый препарат, корректировать его дозировку и сроки применения. Нередко в психологической поддержке нуждаются ближайшие родственники пациента или ухаживающие за ним лица.

Исследователи во всем мире продолжают искать препараты, способные оказать серьезную помощь при болезни Альцгеймера и других прогрессирующих деменциях. В настоящее время в стадии разработки находятся десятки методов терапии и фармакологических исследований, направленных на предотвращение разрушения клеток головного мозга.

Важным направлением является разработка подхода, который позволил бы пациентам как можно дольше оставаться независимыми. Изучение болезни показало, что при правильном обучении медицинского персонала прием препаратов пациентами можно сократить наполовину.

Стр:

Глава 12
Немедикаментозные методы терапии деменции

Большинство форм деменции вылечить нельзя, но ряд мер позволяет замедлить снижение умственных способностей человека. Наряду с приемом лекарственных средств, влияющих на мозг и регуляцию биохимических процессов, предлагаются альтернативные способы помощи пациентам.

В последние годы активно высказывается мнение, что фармакологические препараты при деменции следует использовать как вспомогательное средство, а первое место в повседневной практике должны занимать нелекарственные методы лечения.

Опыт показывает, что в практической работе довольно часто используются лекарственные препараты, в том числе нейролептики и седативные средства, как препараты первой очереди, хотя данные об их эффективности, полученные в клинических испытаниях, достаточно скромные, к тому же практически все они обладают широким диапазоном побочных действий. Более того, результаты проведенных исследований показали, что лечение деменции нейролептиками приводит к снижению уровня благополучия и качества жизни и даже может ускорить угасание когнитивных функций.

Интерес к немедикаментозной терапии достаточно высок, хотя до сих пор нет точных доказательств результативности некоторых видов, поэтому необходимо получить дополнительные надежные и достоверные данные, которые подтвердят эффективность этих подходов.

Одним из решающих факторов является реакция пациента на лечение и специалиста (или родственника), проводящего его. Если состояние больного после нескольких сеансов улучшается, есть смысл продолжать выбранный метод. В этом отношении важны доверительные отношения между пациентом и тем, кто проводит лечение.

Широко используются как стандартные, так и альтернативные методы психотерапии. К первым относят тренировку памяти, улучшение способности ориентироваться, пробуждение интереса к действию, двигательную активность, питание, тренировку мочевого пузыря и толстого кишечника, а ко вторым: музыкальную терапию, рисование, танцы, рукоделие, ароматерапию, светолечение, фитотерапию.

Стр: