Текст книги "Печень, привычки и счастье"

Как связаны кисты печени и паразиты?

Если при выполнении УЗИ органов брюшной полости в печени обнаружена киста, нелишним будет сдать анализ крови на иммуноглобулины класса G к эхинококку, поскольку причиной ее образования может быть паразитарное заболевание – эхинококкоз.

Заболевание вызывает ленточный червь – эхинококк, основным хозяином которого являются собаки. Гельминты попадают в их организм при поедании внутренностей крупного рогатого скота и паразитируют в кишечнике, выделяя с калом множество яиц в окружающую среду. Человек может заразиться при употреблении загрязненной воды из открытых водоемов, овощей или ягод, например клубники, кроме того, яйца паразита могут находиться на собачьей шерсти или языке. Поэтому если вы пожалели и погладили бездомную собаку на улице, обязательно тщательно вымойте руки. Яйца паразита с зародышем внутри через рот попадают в кишечник человека, всасываются по воротной вене и попадают в печень, образуя кисту размером около 1 мм, покрытую двумя оболочками. Внутренняя оболочка образует новые зародыши, но благодаря плотной наружной капсуле они все остаются внутри одной кисты.

Эхинококковые кисты растут медленно и длительное время могут не проявлять себя никакими симптомами, достигая больших размеров. Иногда возникают аллергические реакции или ощущение тяжести в правом подреберье. Осложнения развиваются нечасто и основными являются нагноение кисты или ее разрыв.

При обнаружении кисты печени во время проведения УЗИ брюшной полости определить, вызвана она эхинококком или другими причинами, сложно. Поэтому в диагностике используют более точные методы – КТ или МРТ. Кроме того, можно выполнить анализ крови IgG к эхинококку, антитела класса IgM в диагностике не используют, поскольку на этапе заражения киста еще очень малых размеров, и к тому моменту, когда ее можно увидеть на УЗИ, антитела этого класса уже не циркулируют в крови.

Лечение эхинококкоза заключается в хирургическом удалении кисты.

Альвеококкоз. Альвеококкоз имеет много общего с эхинококкозом. Основной хозяин – также собака, в кишечнике которой паразитируют альвеококки, выделяя яйца в окружающую среду. Однако сами животные заражаются при поедании не крупного рогатого скота, а грызунов. Поэтому кроме собак переносчиками заболевания могут быть лисы и волки.

Попадая в организм человека, яйца паразитов из кишечника проникают в печень. Но главным отличием этих заболеваний друг от друга является то, что эхинококк благодаря плотной наружной капсуле образует только одну кисту в печени, а у альвеококка наружная капсула отсутствует, поэтому он образует не одну кисту, а множество. Поначалу альвеококкоз печени представляет собой маленькие пузырьки, соединенные друг с другом. Но постепенно они распространяются по всему органу, образуя множественные кисты. Одним из первых симптомов является увеличение печени. Клиническая картина заболевания напоминает злокачественную опухоль: человек ощущает слабость, у него снижается масса тела, появляются желтуха и боли в правом подреберье. В диагностике используют УЗИ, МРТ и КТ.

Прогноз при заболевании более серьезен, чем при заражении эхинококком. Прием лекарственных препаратов может только остановить прогрессирование болезни, но вылечить заболевание полностью можно лишь при проведении хирургической операции с удалением части печени, пораженной альвеококком. При тяжелом поражении органа и множественных кистах по всему органу иногда единственным выходом является пересадка печени.

Непаразитарные кисты печени

Конечно, образование кист печени может не иметь никакой связи с паразитарными заболеваниями. Кисты могут быть врожденные, образующиеся при нарушении формирования желчных протоков во время развития ребенка, или могут возникать после травмы печени, когда образуется небольшой ее разрыв, но при этом капсула печени остается целой. Травматические кисты чаще всего одиночные, врожденные могут быть множественными, что получило название поликистоз. Поликистоз печени часто может сочетаться с поликистозом почек. При небольших кистах, размером 1–2 см, никаких симптомов не возникает. Если размер кисты превышает 4 см, может беспокоить тяжесть в правом подреберье, усиливающаяся после приема пищи и физической нагрузки. Как правило, одиночные кисты печени – случайная находка во время проведения ультразвуковой диагностики печени. Тем не менее, если они менее 1 см, необходимо повторить УЗИ через 4 месяца, при размере более 1 см – выполнить компьютерную томографию с контрастированием. Лечение непаразитарных кист проводят при их размере более 4 см, оно заключается в пункции (проколе) кисты и «откачивании» ее содержимого.

Образования в печени. Когда поднимать тревогу?

В течение недели за консультацией обязательно обращаются несколько человек с впервые выявленными образованиями в печени. При этом в заключении УЗИ чаще всего написано «гемангиома» или «киста» под знаком вопроса. И то и другое относится к абсолютно доброкачественным образованиям. Как поступить? Можно ли отпустить человека со словами «гемангиома и киста – это не опасно»? Нет, мы должны быть уверены, что образование доброкачественное.

Стандарты обследования рекомендуют при первичном обнаружении любого образования в печени размером более 1 см проводить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием, чтобы подтвердить его доброкачественный характер.

Если впервые выявленное образование в печени размером менее 1 см, УЗИ органов брюшной полости нужно повторить через 4 месяца, если за этот период оно увеличилось в размерах – выполнить КТ или МРТ.

Поделюсь небольшой историей из практики.

Несколько лет назад за консультацией обратился молодой человек, активно занимающийся спортом, с ощущением небольшой тяжести в правом подреберье в течение месяца. В ходе обследования выяснилось, что у него есть изменения в биохимическом анализе крови (повышение уровней АСТ, АЛТ и гамма-ГТ в 4 раза), а по УЗИ – «гемангиома печени» размером 0,9 см под знаком вопроса.

Употребление алкоголя или прием лекарственных препаратов за последние 3 месяца он отрицал, вирусный гепатит мы исключили. Причина повышения ферментов оставалась непонятной. УЗИ органов брюшной полости ранее он не выполнял (подозрение на гемангиому возникло впервые), поэтому мы продолжили обследование и провели компьютерную томографию печени с контрастом.

Честно говоря, результат немного шокировал и меня, и пациента.

Оказалось, что вместо гемангиомы в воротах печени у него тромбоз воротной вены. Изменения в биохимии крови были следствием тромбоза.

Молодой человек оказался очень сознательным и сразу согласился на экстренную госпитализацию в отделение сосудистой хирургии. В настоящее время у него все хорошо, вовремя проведенная антикоагулянтная терапия привела к полному рассасыванию тромба и нормализации показателей биохимического анализа крови.

Следует помнить о том, что даже опытный врач УЗИ не всегда может точно определить характер образования в печени. Именно так и произошло в этой истории. Поэтому если образование в печени выявлено впервые и его размер более или менее 1 см, но есть изменения в биохимическом анализе крови, стоит выполнить один из высокоточных методов исследования – КТ или МРТ – для подтверждения диагноза.

Гемангиома печени. Удалять или оставить?

Это доброкачественная сосудистая опухоль печени. Несмотря на то что слово «опухоль» звучит зловеще, в случае с гемангиомой перерождение в злокачественную форму происходит крайне редко и является исключением. Если гемангиомы есть на коже (выглядят как маленькие красные пятнышки), риск их образования в печени выше.

Гемангиомы чаще возникают во внутриутробном периоде, когда ребенок еще находится в животе мамы. Повышают риск их возникновения курение, в том числе пассивное, прием алкоголя, лекарственных препаратов, инфекционные заболевания в период беременности. У женщин гемангиомы обнаруживают в 5 раз чаще, чем у мужчин, – это связано с влиянием женских половых гормонов эстрогенов на рост опухоли. Поэтому беременность или прием оральных контрацептивов, содержащих эстрогены, повышают риск их возникновения и ускоряют рост. Гемангиома может также возникать после травмы живота, например ушиба области правого подреберья.

Наиболее часто в печени обнаруживается одна гемангиома размером 1–2 см, реже их может быть несколько. Однажды мне задали вопрос: «Есть ли норма по количеству гемангиом?» Нормы не существует, несмотря на их доброкачественный характер, нормой можно считать отсутствие гемангиом.

Небольшие гемангиомы не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются случайно. Крупные, более 4 см, могут вызывать тяжесть или боль в правом подреберье. Они могут представлять опасность, поскольку есть риск спонтанного разрыва образования, что приведет к кровотечению в брюшной полости. Поэтому гемангиомы, особенно быстро растущие, рекомендуют наблюдать совместно с хирургом.

Заподозрить наличие гемангиомы по результатам анализов невозможно – этот вид опухоли не приводит к изменениям показателей крови. Обнаруживают ее чаще всего при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости. Однако даже если врач УЗИ на 100 % уверен в том, что это гемангиома, в заключении он все равно должен написать «образование в печени», поскольку с помощью УЗИ невозможно четко увидеть структуру опухоли, детально рассмотреть ее позволяют только КТ или МРТ с контрастированием.

При обнаружении на УЗИ гемангиомы печени размером более 1 см необходимо выполнить КТ или МРТ. Если образование менее 1 см, контроль его размеров по УЗИ рекомендовано провести через 4 месяца, если роста образования нет, выполнять УЗИ органов брюшной полости один раз в год.

Небольшие гемангиомы печени, размером до 1 см, могут самопроизвольно рассасываться. Кроме того, отмена оральных контрацептивов, содержащих эстрогены, может привести к их исчезновению. Если гемангиома менее 4 см, на ежегодно выполняемых УЗИ нет признаков ее роста и нет никаких симптомов (ощущения тяжести в правом подреберье), проводить операцию по ее удалению не нужно.

Удалить гемангиому больших размеров можно только хирургической операцией. Прием лекарственных препаратов, в том числе гепатопротекторов, никак не замедлит ее рост и не повлечет уменьшения ее размеров.

Снижает риск образования гемангиом печени:

замена комбинированных оральных контрацептивов другими методами контрацепции (презервативами);

во время беременности для профилактики образования гемангиом у ребенка – отказ от курения, алкоголя и максимальное уменьшение количества принимаемых лекарств.

Рак печени

Когда врач ультразвуковой диагностики в протоколе исследования пишет «образование в печени», чего мы опасаемся больше всего? Злокачественной опухоли.

Насчитывается несколько видов злокачественных новообразований в печени, но самый распространенный среди них – гепатоцеллюлярная карцинома, или печеночно-клеточный рак. Однако первичный рак печени встречается в 30 раз реже, чем метастазы из других органов, представляющие собой вторичные очаги, развивающиеся из отсевов основной опухоли, которые с током крови попали в орган и начали в нем разрастаться. Наиболее часто метастазы в печени образуются из опухолей кишечника, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, легких. Обнаружение метастазов в печени свидетельствует о развитии 4-й стадии рака.

Печеночно-клеточный рак редко диагностируется на ранней стадии, поскольку на начальных стадиях он не вызывает никаких симптомов. Гепатоцеллюлярная карцинома в 95 % случаев приводит к смерти, а 5-летняя выживаемость после обнаружения опухоли составляет всего 7 %. Первичный рак печени быстро прогрессирует, средняя продолжительность жизни после обнаружения опухоли – 11 месяцев.

По показателям смертности рак печени находится на третьем месте после рака легких и желудка. Заболевание может возникать в любом возрасте, чаще у мужчин. Может длительно протекать бессимптомно или сопровождаться слабостью и ощущением тяжести в правом подреберье, затем начинает снижаться вес, повышается температура, может возникать желтуха.

Развитие рака печени начинается с возникновения мутации (изменения генной информации) в гепатоците, в ходе которой клетка начинает делиться быстрее, теряя свои рабочие способности. Чем выше скорость деления, тем меньше функций способна выполнять клетка и тем выше степень злокачественности.

В 80–90 % случаев рак печени развивается на фоне выраженного фиброза и цирроза, но может возникать и при нормальной структуре печени.

Риск гепатоцеллюлярной карциномы повышается при вирусном гепатите В, особенно при наличии факторов риска: мужской пол, злоупотребление алкоголем, длительное течение инфекции, присутствие HBeAg в крови и высокая вирусная нагрузка. На стадии цирроза печени, вызванного гепатитом В, риск возникновения опухоли возрастает в 100 раз по сравнению со здоровыми людьми. Вирусный гепатит С тоже повышает риск возникновения рака печени. Но, в отличие от гепатита В, гепатоцеллюлярная карцинома развивается только в 1–3 % случаев на протяжении 30 лет его хронического течения. Противовирусная терапия гепатита С эффективна и приводит к полному излечению от болезни. После излечения прогрессирование заболевания останавливается, а значит, снижается риск возникновения рака печени.

Длительный прием алкоголя в дозе 50–70 граммов этанола в сутки повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, а прекращение приема алкоголя, даже на стадии цирроза печени, уменьшает риск онкологии. Прогрессирование неалкогольной жировой болезни печени и ожирение также могут способствовать развитию рака печени.

В странах Африки также большое влияние на частоту возникновения оказывает афлатоксин – канцероген, вырабатываемый плесневым грибом аспергиллом, загрязняющим зерно.

Заподозрить заболевание позволяет УЗИ печени, при обнаружении образования более 1 см необходимо выполнить компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию с контрастом для подтверждения диагноза. Выявить рак печени на ранней стадии помогает исследование крови на альфа-фетопротеин. У здорового человека нормальные значения составляют 0–10 нг/мл. Небольшое увеличение возможно в остром периоде гепатита или при циррозе печени. Но стойкое повышение уровня более 20 нг/мл требует исключения опухоли печени.

При развитии цирроза, независимо от его причины, нужно контролировать альфа-фетопротеин и проводить УЗИ печени каждые 6 месяцев для выявления гепатоцеллюлярной карциномы на ранней стадии.

Лечение наиболее часто проводят хирургическим путем, удаляя часть печени, при этом частота повторного образования опухоли в течение 5 лет составляет 70 %. Возможна также пересадка печени, лучшие результаты достигаются при наличии одной опухоли размером менее 5 см или трех размерами до 3 см. Химиотерапию применяют реже, поскольку она оказывает токсическое действие на печень.

Как максимально уменьшить риск возникновения рака печени?

Здоровое питание, не содержащее насыщенных жиров, отказ от курения, снижение потребления алкоголя. Вакцинация против гепатита В. При наличии хронического гепатита В лечение позволяет остановить или замедлить прогрессирование заболевания до цирроза, что уменьшает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Вакцинация против гепатита С не разработана, однако противовирусное лечение хронической формы заболевания эффективно и проведение его уменьшает риск возникновения рака печени.

Пересадка печени

Если помочь печени уже невозможно, остается единственный выход – пересадка, или трансплантация, печени.

Первая успешная трансплантация печени была проведена в 1967 году Томасом Старзлом в США. С этого момента прошло уже более 50 лет, и на сегодняшний день пересадка печени – одна из наиболее частых операций в трансплантологии. В настоящее время количество трансплантаций печени по всему миру составляет до 30 тысяч в год.

В России операцию по пересадке печени впервые провели в 1990 году.

Ее проводят пациентам, у которых есть необратимое заболевание печени, с прогнозом жизни менее 1 года. Например, при развитии острой печеночной недостаточности трансплантация должна быть проведена в течение 2–3 дней, иначе возникают необратимые осложнения – смерть головного мозга.

Пересадка печени показана при наличии наследственных заболеваний печени (цирроз при болезни Вильсона – Коновалова), циррозах, вызванных вирусными гепатитами, химическими ядами, злокачественных опухолях печени.

Показания к операции определяет врач-гепатолог. При наличии показаний к трансплантации печени пациент проходит обследование по протоколу центра трансплантологии, у него определяют отсутствие противопоказаний: наличие ВИЧ-инфекции, возраст (не старше 70 лет), активный алкоголизм, тяжелые заболевания сердца, онкологические заболевания других органов.

Если противопоказаний к операции нет, человека вносят в лист ожидания, который формируется исходя из тяжести состояния пациентов. Срок ожидания в очереди может занимать от нескольких месяцев до 2 лет, поскольку печень донора должна подходить по многим параметрам. К сожалению, риск смерти у людей, ожидающих очереди на трансплантацию, может превышать операционный. Когда подходящий орган найден, пациента срочно вызывают в клинику на операцию. Людям, ожидающим трансплантацию, не рекомендуется выезжать из города, поскольку от момента вызова пациента до его появления в больнице должно пройти не более 6 часов. Если за это время человек не появляется в клинике, печень отдадут следующему кандидату из списка.

Поскольку способность печени восстанавливаться высокая, не обязательно пересаживать орган целиком, достаточно ее части от живого донора. Поэтому часто донорами становятся близкие родственники пациента, и в этом случае срок выполнения операции значительно сокращается. Наиболее часто ее проводят детям, которым пересаживают часть печени одного из родителей. Кроме того, реакции отторжения донорской печени в этом случае наблюдаются реже.

Безусловно, трансплантация печени – одна из наиболее сложных операций, поскольку важно правильно соединить все сосуды для нормальной работы органа. После операции пациента наблюдают в реанимации, и если самочувствие хорошее и нет осложнений, через 7 дней переводят в палату. Несмотря на сложность операции, в специализированных центрах послеоперационная смертность не превышает 5 %.

Одним из осложнений, которое может развиться после пересадки печени, является реакция отторжения трансплантата. Оно возникает при недостаточной совместимости пациента и донора. Организм воспринимает печень донора как чужеродный агент и начинает вырабатывать антитела против нее, которые провоцируют гибель клеток печени. Проявляется резким ухудшением состояния человека с нарастанием интоксикации.

Чтобы избежать этого осложнения, после пересадки печени человек должен пожизненно принимать иммуносупрессоры – препараты, подавляющие иммунную систему. Иногда причиной возникновения реакции отторжения трансплантата является попытка самостоятельно уменьшить дозу иммуносупрессивных препаратов пациентом.

Активное подавление иммунитета повышает риск развития инфекционных заболеваний. Об этом важно помнить и обращаться к врачу при самых первых признаках их возникновения.

Несмотря на все трудности, связанные с этой операцией, трансплантация печени не означает, что человек должен быть прикован к постели всю оставшуюся жизнь. Люди с пересаженной печенью могут не только продолжать профессиональную деятельность, но даже рожать детей.

Операция по пересадке печени относится к одной из самых дорогих, в нашей стране по программе высокотехнологичной помощи операция проводится бесплатно, но срок ожидания может быть длительным.

Эффективна ли эта операция? Трансплантация печени помогает продлить жизнь пациентов. Выживаемость после операции составляет в среднем 90 % в течение одного года и 75 % – в течение пяти лет. После трансплантации по поводу рака печени пятилетняя выживаемость составляет 50–70 %. В отсутствие пересадки, при естественном течении болезни, продолжительность жизни при гепатоцеллюлярной карциноме составляет всего 11 месяцев.

Несмотря на то что количество трансплантаций печени ежегодно растет, число людей, нуждающихся в ней, остается значительным. Многие внесенные в лист ожидания просто не доживают до операции. Потребность в пересадке печени в среднем составляет 20–40 человек на 1 миллион населения. Для примера: в России в 2015 году выполнено 325 трансплантаций, то есть 2,2 случая на 1 миллион населения.

Поэтому не прекращается поиск новых методов, способных увеличить количество трансплантаций. Так, например, одну печень пересаживают сразу 2 людям – как правило, взрослому человеку и ребенку.

В 1992 году была предпринята попытка пересадки человеку печени обезьяны, однако возникла сверхострая реакция отторжения трансплантата, и операция закончилась неудачей.

В настоящее время медицина сделала большой шаг вперед, и печать печени на 3D-принтере – реальность наших дней. Исследования проводятся в научных центрах США, Японии и России. Конечно, пока искусственно синтезированную печень не пересаживают живым людям, сейчас ее используют для изучения лекарственного действия на печень. Но уже проведена успешная пересадка искусственно созданных клеток печени лабораторным животным, и результаты этого эксперимента дают надежду, что скоро проблема донорства станет менее острой и, кроме того, количество осложнений после операций резко сократится.