Текст книги "Печень, привычки и счастье"

Атеросклероз – это болезнь печени?

Поскольку печень принимает активное участие в жировом обмене, в том числе в образовании холестерина, возникает вопрос: может ли развиваться у человека атеросклероз при совершенно здоровой печени?

У большинства пациентов, которые обращаются к врачу по поводу атеросклероза, обнаруживают ее патологию. Наиболее часто – жировую болезнь печени.

Если у человека сформировался избыток холестерина, не имеет значения, поступает он в больших количествах с пищей или образуется в организме, в печени начинают активно образовываться липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), в которые он «упаковывается». Затем ЛПОНП превращаются в липопротеины низкой плотности (ЛПНП), перенасыщенные холестерином.

Они доставляют холестерин в клетки надпочечников, половых органов, мышц и почек для построения клеточных мембран. Но если клетка насыщена холестерином, то она перестает поглощать его из липопротеинов низкой плотности, и в крови остается большое количество ЛПНП, насыщенных холестерином.

При жировой болезни печени также происходит образование медиаторов воспаления, повреждающих стенку артерий, и в этом случае избыток холестерина откладывается в ней. И чем интенсивнее происходит этот процесс, тем сильнее сужается просвет сосуда. Сформированная холестериновая бляшка нарушает продвижение крови. Особенно опасно ее формирование в просвете артерий, питающих сердце и головной мозг. При наличии атеросклеротических бляшек в просвете этих сосудов у человека могут периодически возникать боли за грудиной или головокружение и головные боли.

При резком повышении уровня артериального давления, интенсивной физической нагрузке или стрессе может произойти сосудистый спазм или отрыв бляшки с последующим перекрытием просвета артерии, что приведет к прекращению тока крови к органам и, как следствие, развитию инфаркта миокарда или ишемического инсульта.

Когда мы говорим о том, что исход жировой болезни печени – это развитие цирроза или рака печени, нужно понимать, что риск развития атеросклероза и смерти от его осложнений – инфаркта миокарда или ишемического инсульта – значительно выше, и эти осложнения могут наступить раньше, чем переход в цирроз или рак. Поэтому при жировой болезни печени нужно контролировать уровень холестерина и липопротеинов в крови, особое внимание обращая на липопротеины высокой и низкой плотности. О применении статинов речь пойдет в главе «Повреждают ли печень статины?».

Лекарства, повреждающие печень

«Эти лекарства точно не навредят моей печени?» – иногда мне задают вопрос пациенты. Они поступают правильно, об этом нужно спрашивать врача любой специальности и на каждом приеме. Безопасных препаратов для печени нет, при определенных условиях любое лекарство может оказать токсическое действие.

Лекарственные поражения печени развиваются у 5 % людей, принимающих медикаменты, но это данные только официальной статистики. В основном повреждения печени протекают бессимптомно, и обнаружить их можно только по повышению ферментов в биохимическом анализе крови. В этом и заключается самая большая опасность. Нераспознанное вовремя токсическое поражение печени при повторном приеме препарата может привести к серьезным последствиям вплоть до развития острой печеночной недостаточности.

Организм человека воспринимает любой лекарственный препарат как чужеродный агент, и задача печени – устранить их токсичность. Прежде чем оказать ожидаемый эффект, все препараты, которые мы принимаем через рот в таблетках, капсулах и суспензиях, действуют на органы желудочно-кишечного тракта. И первой на пути их обмена в организме встает печень. Упрощенно систему обезвреживания можно представить следующим образом: жирорастворимые препараты проходят через фосфолипидную мембрану печеночных клеток и на первом этапе подвергаются окислению под влиянием системы ферментов (цитохром Р450), затем, на втором этапе, соединяются с глутатионом, становятся водорастворимыми и могут быть выведены из организма через почки. Этот процесс получил название «биотрансформация».

При обезвреживании лекарственных препаратов образуются продукты обмена (метаболиты), именно они чаще всего и наносят вред печени.

Повреждение печени возможно двумя путями. Первый путь заключается в токсическом эффекте из-за нарушения обезвреживания препарата в организме при многократном превышении дозы.

Самый яркий пример препарата, повреждающего печень при значительном превышении разовой дозировки, – парацетамол. В печени в процессе окисления парацетамола под действием цитохрома происходит истощение запасов глутатиона. В результате образованные в процессе окисления активные продукты обмена веществ не могут быть выведены из печени и токсически воздействуют на нее. Соответственно, чем выше доза парацетамола, тем большее количество продуктов обмена образуется, тем сильнее повреждается печень.

У людей, злоупотребляющих алкоголем, активность ферментной системы печени повышена. Поэтому у них парацетамол окисляется еще быстрее, что приводит к накоплению токсичных для печени метаболитов даже в том случае, если дозировка препарата превышена незначительно.

Передозировка препарата вызывает симптомы острого отравления: тошноту, рвоту, боли в правом подреберье (из-за отека ткани печени), затем присоединяются симптомы гепатита с желтухой и повышением уровней АСТ и АЛТ в 500 раз. Острая печеночная недостаточность со смертельным исходом развивается у 30 % больных.

Если парацетамол такой токсичный, почему же его можно принимать детям с грудного возраста?

Потому что максимальная суточная доза гораздо ниже той, которая может оказать токсическое влияние, и составляет 2 г для взрослых, а для детей – несколько миллиграммов. В этих количествах парацетамол обезвреживается печенью и безопасен. Его действие на организм хорошо изучено, это позволяет рассчитать безопасную дозу даже для грудного ребенка.

Токсическое поражение печени развивается при превышении суточной дозы парацетамола в 5 раз, а у людей, злоупотребляющих алкоголем, – в 2 раза.

Возможен и другой механизм повреждения печени, связанный с генетическими различиями ферментов печени, участвующих в обезвреживании лекарственных препаратов. При этом происходит превращение лекарства в токсические метаболиты, которые оказывают повреждающее действие и, кроме того, стимулируют образование антигенов, запускающих иммунный механизм повреждения печени. Этот механизм возникает лишь у небольшого количества людей, принимающих препарат, и не зависит от его дозы. Поскольку генетические различия ферментных систем печени находятся на стадии изучения, нет доступных методик, позволяющих определить их и тем самым предсказать негативное влияние лекарственных препаратов.

Окажет лекарственный препарат токсическое действие на печень или нет, зависит также от факторов, напрямую не связанных с печенью. Например, у женщин повреждение печени развивается чаще, чем у мужчин. Это становится наиболее актуально при стрессах, соблюдении низкокалорийных диет и во время беременности. В зоне риска также люди старше 65 лет, особенно принимающие более 5 препаратов в сутки. Вероятность побочных эффектов повышается при приеме лекарств через рот (в таблетках, капсулах, суспензиях), в высоких дозах и при длительных курсах лечения. И мужчины, и женщины, если они уже страдают от вирусного гепатита, болезней почек или длительно употребляют алкоголь, имеют высокий риск токсического действия препаратов на печень.

Как определить, окажет лекарство токсичное действие на печень или нет? Например, если препарат вызывает воспаление слизистой оболочки желудка, у человека возникает дискомфорт или боль в верхней части живота. В результате лекарство будет либо отменено, либо заменено на более безопасное, а также будет обеспечена защита слизистой желудка.

Но печень – «коварный орган»: даже если препараты будут повреждать ее клетки, это не вызовет симптомов, пока разрушение клеток не станет массовым и ферменты не появятся в крови.

Какие группы препаратов сильнее других повреждают печень? Есть маленькая хитрость: для печени токсичны большинство препаратов, начинающихся с приставки «противо-» или «анти-»:

• противовоспалительные препараты (парацетамол, ибупрофен, индометацин, диклофенак, аспирин);

• антибиотики (тетрациклин, азитромицин, эритромицин, пенициллины);

• противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин);

• противогрибковые препараты (флуконазол, кетоконазол, интраконазол);

• антидепрессанты и транквилизаторы (амитриптилин, имипрамин);

• антиаритмические препараты (амиодарон);

а также:

• гормональные препараты (преднизолон, оральные контрацептивы);

• цитостатики (метотрексат);

• мочегонные (фуросемид, верошпирон).

В большинстве случаев осложнения со стороны печени проявляются бессимптомным повышением уровней АСТ и АЛТ в биохимии крови. Однако при повторном приеме препаратов (например, изониазида или амиодарона) могут развиться тяжелые гепатиты со смертельным исходом. Поэтому даже бессимптомное повышение уровней АЛТ и АСТ требует полной отмены препарата.

Одновременное назначение более пяти препаратов гарантированно приведет к возникновению лекарственных взаимодействий и повысит риск поражения печени.

Несколько лет назад за консультацией обратился молодой мужчина 25 лет со словами, что он «не может принимать 23 таблетки в сутки». Небольшая предыстория: его отец был прооперирован по поводу рака желудка. Несмотря на то что самочувствие у молодого человека было хорошее и никаких жалоб не было, он выполнил гастроскопию с исследованием на бактерию Helicobacter pylori. В ходе обследования у него был обнаружен поверхностный гастрит и положительный тест на Helicobacter pylori. Он обратился за консультацией к доктору, который назначил ему лечение, включающее 9 групп препаратов, 23 таблетки в сутки. Ко мне он обратился для того, чтобы получить альтернативное мнение по поводу терапии, мы сократили список его препаратов в 2 раза, чему он оказался несказанно рад.

При приеме лекарственных средств всегда работает правило «Лучше меньше, да лучше». Не нужно на каждый симптом подбирать препарат. Обычно большое количество лекарств очень редко обеспечивает высокое качество лечения.

Как снизить риск для печени от приема гормональных контрацептивов?

– Гинеколог назначает мне гормональные контрацептивы, но ведь они разрушают печень!

Эти слова я не раз слышала на приеме: «опасны», «токсичны», «повреждают печень, но гинеколог настаивает, что же делать?!».

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – гормональные препараты, которые могут оказывать побочное действие не только на печень, но и на другие органы и системы. Они не относятся к классу безопасных, но, тем не менее, ряд врачей склонны «сгущать краски» слишком сильно. Поэтому в рамках этой главы мы поговорим о влиянии оральных контрацептивов на печень и о том, как уменьшить вероятность повреждающего действия.

Повреждение печени в наибольшей степени связано с эстрогенами, входящими в состав КОК. После всасывания в кишечнике эстрогены попадают в печень. Она становится первым органом-мишенью на их пути, и после процессов обезвреживания эстрогены выводятся в общий кровоток в более низкой концентрации. Большинствo КOК содержат в составе синтeтический эстроген – этинил-эстрaдиол. В отличие от эстрогенов, которые вырабатываются в организме, он представляет собой более сильную форму, которая дольше циркулирует в крови, оказывая более выраженный эффект на органы-мишени, в том числе на печень.

Второй компонент оральных контрацептивов – прогестины, они в меньшей степени подвергаются обменным реакциям в печени, поэтому побочных эффектов, направленных на нее, оказывают меньше.

Кроме действия на печень, частыми побочными эффектами, связанными с повышением уровня эстрoгенов в крови, являются: нагрубaние молoчных желез, тошнoта, головные боли, oтеки, повышение aртериального давления.

При хронических вирусных гепатитах вне стадии обострения заболевания или у носителей вируса гепатита В прием КОК не способствует прогрессированию фиброза и не повышает риск развития рака печени. Ряд проведенных исследований доказал, что вероятность печеночно-клеточного рака у женщин повышается не при повышении, а при уменьшении уровня эстрогенов в крови: в период менопаузы и при удалении яичников в возрасте моложе 50 лет. Напротив, период беременности, когда концентрация эстрогенов повышается в десятки раз, имеет профилактическое значение для развития гепатоцеллюлярной карциномы.

От приема гормональных контрацептивов нужно воздержаться при наличии острого или обострении хронического гепатита и при тяжелом циррозе печени. В этих случаях риск неблагоприятного действия КОК выше, чем польза от их приема.

Необходимо учитывать, что прием КОК также активирует свертывающую систему крови, повышая риск тромбообразования, в том числе в венах печени. При склонности к тромбозам от приема оральных контрацептивов также стоит воздержаться.

Важно учитывать, что прием КОК совместно с другими лекарственными препаратами или пищевыми продуктами может изменять их уровень в крови, тем самым повышая или, наоборот, уменьшая риск их побочных эффектов. Например, прием пероральных контрацептивов совместно с парацетамолом, грейпфрутовым соком или витамином С подавляет ферменты печени, тем самым повышая концентрацию эстрогенов в крови на 30 %. Напротив, некоторые антибиотики (тетрациклины, ампициллин) и растительные препараты, содержащие зверобой, способствуют снижению уровня эстрогенов в крови.

Наиболее часто нежелательные побочные явления связаны с застоем желчи в печени (холестазом), они развиваются в течение 2–3 месяцев от начала приема препарата. Могут появиться жалобы на кожный зуд, тошноту, снижение аппетита.

Если у женщины ранее развивался холестаз на фоне приема оральных контрацептивов или в период беременности, риск повторного развития на фоне приема препаратов высокий. Поэтому при приеме КОК необходимо регулярно контролировать печеночные показатели в биохимическом анализе крови.

Препараты половых гормонов провоцируют застой желчи не только в самой печени, но также и в желчном пузыре, способствуя ее сгущению и развитию желчнокаменной болезни. Поэтому до того как начать принимать КОК, стоит сделать УЗИ брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии камней, и проводить его каждые 6 месяцев.

А вот токсический гепатит на фоне гормональных контрацептивов развивается реже, чем застой желчи в печени. Как правило, повреждение клеток печени с повышением уровней АЛТ и АСТ происходит через 6–9 месяцев от начала приема КОК.

При развитии холестаза или токсического гепатита прекращение приема гормональных контрацептивов приводит к исчезновению симптомов в течение 1 месяца.

Прием противозачаточных препаратов повышает риск развития доброкачественных новообразований печени: гемангиом и аденом. Известны случаи, когда гемангиомы возникали вновь после хирургического удаления при продолжающемся приеме контрацептивов.

Риск возникновения аденомы печени возрастает при длительном употреблении гормональных препаратов. При приеме КОК более 5 лет риск повышается в 10 раз по сравнению с теми женщинами, которые не принимают эти препараты.

Прием оральных контрацептивов не столько влияет на образование новых гемангиом, сколько за счет действия на сосуды печени провоцирует рост уже существующих.

Чаще всего доброкачественные новообразования печени не вызывают симптомов и обнаруживаются случайно во время УЗИ, редко возможно возникновение дискомфорта или тяжести в правом подреберье. Аденомы переходят в рак печени очень редко, однако если это происходит, необходима полная отмена контрацептивов и после лечения гормональная терапия противопоказана пожизненно.

Как же минимизировать риск побочных эффектов от приема комбинированных оральных контрацептивов?

До начала приема КОК всем женщинам рекомендовано выполнить биохимический анализ крови с определением уровней АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы и билирубина. Если отклонений в анализах нет, препараты принимать можно. Кроме того, при наличии хронических заболеваний печени, вне стадии обострения, за исключением только цирроза, оральные контрацептивы не противопоказаны при условии регулярного контроля биохимического анализа крови с промежутком 14 дней – 1 месяц.

Побочные эффекты от КОК чаще развиваются на фоне их приема в высоких дозах, поэтому лучше выбирать гормональные контрацептивы с низким содержанием эстрогенного компонента и избегать длительного непрерывного приема. Если риск повреждения печени уже есть (например, гемангиома или ранее перенесенный лекарственный гепатит), лучше отдать предпочтение интравагинальным формам половых гормонов, например внутриматочной спирали. В этом случае действие на печень будет меньше, поскольку не возникнет эффекта первичного прохождения через печень.

Анаболические стероиды: польза или вред?

Для чего применяют анаболические стероиды? Только ли чтобы увеличить мышечную массу и выглядеть более «подкачанным»? На самом деле анаболические стероиды активно применяют в медицине, например для лечения гормональных проблем, связанных с задержкой полового созревания, ускоренным восстановлением после обширных ожогов, компенсацией истощения у пациентов, страдающих от рака или ВИЧ-инфекции. От доз анаболических стероидов, применяемых в этом случае, риск повреждения печени незначительный. Если лекарственное поражение печени и возникает, то проявляется оно бессимптомным повышением уровней АЛТ и АСТ в биохимическом анализе крови. Поэтому в медицинских целях их непродолжительный прием без превышения дозы безопасен.

Однако некоторые спортсмены и культуристы злоупотребляют этими препаратами, создавая из них различные комбинации и многократно превышая дозировку, иногда в 10 и более раз. При избыточном применении анаболических стероидов чаще через рот, чем в инъекциях, риск повреждения печени многократно возрастает, поскольку при попадании в желудочно-кишечный тракт они полностью поступают в печень по системе воротной вены для обезвреживания, в процессе которого образуются токсичные продукты обмена.

Негативные последствия для печени могут быть представлены застоем желчи в ее протоках (холестаз), образованием доброкачественных опухолей (аденом) или повышением риска рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы. Риск развития злокачественной опухоли выше при употреблении стероидов, содержащих 17-альфа-алкильную группу. Кроме влияния на печень анаболические стероиды могут ухудшать работу почек, повышать уровень артериального давления и холестерина в крови, увеличивая риск возникновения инсульта и инфаркта даже у молодых людей и риск образования тромбов в сосудах.

При наличии медицинских показаний эти препараты в низких дозах могут применяться без выраженного риска повреждения печени, но, принимая самостоятельное решение об увеличении мышечной массы с их помощью, стоит сделать выбор в пользу здоровья, и если уж повышать количество белка в рационе, то при помощи продуктов питания.

Повреждают ли печень статины?

Какой эффект мы ожидаем получить от приема статинов? Уменьшение уровня холестерина и липопротеинов в крови. Безусловно, это важно, но основная цель приема статинов – профилактика инфаркта миокарда и инсульта в результате атеросклероза артерий. Прежде чем назначить статины, врач-кардиолог всегда порекомендует соблюдать режим питания со сниженным уровнем холестерина. Но, как известно, основная часть холестерина образуется в печени, а не поступает с пищей, и полностью из питания холестерин убирать нельзя, иначе печень будет активно производить его сама. Какому питанию отдать предпочтение при атеросклерозе? Средиземноморская диета и в этом случае будет оптимальным выбором (рекомендации National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III). Кроме того, было проведено исследование, в котором изучалась связь употребления яиц и повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне атеросклероза (Harvard Egg Study). Было доказано, что съедать 7 яиц в неделю безопасно для здоровья.

Но если на фоне средиземноморского питания уровень липопротеинов низкой плотности остается высоким, тогда решается вопрос о назначении статинов.

Возможно ли лекарственное поражение печени на фоне статинов? Да, точно так же, как и при приеме любого препарата. Повреждающее действие на печень статинов возрастает с увеличением дозы и составляет 1 % для низких доз и до 3 % – для высоких доз. Повреждающее действие проявляется виде повышения уровней АЛТ и АСТ в 3 раза, прогрессирование лекарственного поражения печени на фоне приема статинов возникает крайне редко.

Как максимально уменьшить риск для здоровья от их приема?

• Перед началом лечения статинами нужно выполнить биохимический анализ крови с определением уровней АСТ и АЛТ.

• При остром гепатите или во время беременности статины принимать нельзя.

• Если в период лечения статинами повысились уровни АЛТ и АСТ, нужно выполнить контроль анализа. Если уровни АЛТ и АСТ остаются повышенными, но менее чем в три раза, решают вопрос о снижении дозы препарата и продолжении лечения. При повышении уровней АЛТ и АСТ более чем в три раза статины отменяют.

Ранее существовало мнение, что чем дольше человек принимает статины, тем больше токсическое воздействие на печень. Однако проведенные исследования это не подтвердили. И в Европейских рекомендациях от 2016 г. прописано, что если в течение трех месяцев от начала лечения статины не вызвали повышения уровней АЛТ и АСТ в крови, значит, они не оказывают токсического воздействия на печень. Какой же статин идеален для человека? Идеальным статином будет тот, который в минимальной дозировке обеспечивает снижение в крови липопротеинов низкой плотности до нужного уровня.