Текст книги "Печень, привычки и счастье"

Средиземноморская диета или стол № 5: в чем отличия?

Лечебный стол № 5 разработан М.И. Певзнером, русским врачом, который заложил основы диетологии в нашей стране в начале XX века. Этот тип питания подразумевает нормальное соотношение в питании белков и углеводов и ограничение жиров. Все продукты делятся на 2 категории: разрешенные (вегетарианские супы: крупяные, овощные, молочные; нежирные сорта мяса и рыбы, молочные продукты с невысоким процентом жира, крупы, овощи, фрукты) и запрещенные (жирные сорта рыбы и мяса, мясные, рыбные, грибные бульоны, молоко 5 % жирности и сливки, бобовые, щавель, редис, лук, шоколад, кофе, какао). Средиземноморский тип питания предусматривает ограничение только «вредных» жиров, ненасыщенные жирные кислоты не только остаются, но и занимают важное место в рационе питания, особенно это касается оливкового масла.

Получается, диета № 5 больше не актуальна? Напротив, для каждой из этих диет есть свои показания, и нельзя сказать, что она ушла в историю.

Жиры в питании провоцируют выделение желчи, соответственно, если мы их ограничиваем, желчеобразование и желчевыделение замедляются.

Диета № 5 по Певзнеру подойдет при острых гепатитах и обострении хронических – печень и так испытывает повышенную нагрузку, жир в рационе будет только ее усиливать. При желчнокаменной болезни жир в питании тоже нужно ограничивать, особенно если камней много и они небольшого размера (до 9 мм). Сокращение желчного пузыря при употреблении жирной пищи может спровоцировать желчную колику. Поэтому строгая диета обязательна. А вот после операции по поводу желчнокаменной болезни и вне обострения заболеваний печени стоит перейти на средиземноморский тип питания для нормализации оттока желчи и улучшения структуры печени.

Средиземноморскую диету стоит взять за основу как здоровое питание и соблюдать для профилактики заболеваний печени. Она также хорошо подойдет при неалкогольной жировой болезни печени, поражении печени при приеме алкоголя и лекарств. При застое желчи в желчном пузыре, для профилактики образования камней, при дискинезиях желчевыводящих путей, для улучшения оттока желчи – это оптимальное питание.

При прогрессировании цирроза печени в питании нужно уменьшить потребление поваренной соли для профилактики отечного синдрома. При появлении слабости, усталости, сонливости днем и бессонницы ночью стоит ограничить потребление животного белка, поскольку разрушенные клетки печени не могут справиться с азотом в его составе и он накапливается в виде аммиака, угнетая активность головного мозга. Если уже развился асцит – уменьшить жидкость в рационе, поскольку избыток жидкости не задерживается в кровеносном русле и выходит в ткани.

Если говорить об употреблении алкоголя, то единого мнения по этому вопросу не существует. Важно отметить, что в настоящее время отказались от понятия «полезная доза алкоголя» для печени, сейчас исследования направлены на определение дозы, которая не повредит печени. В России безопасными считаются дозы до 40 граммов этанола в сутки для мужчин и 20 – для женщин. Американские и европейские рекомендации условно безопасными считают 30 граммов этанола в сутки для мужчин и 20 – для женщин. Некоторые исследователи идут еще дальше и безопасной дозой предлагают считать 10 граммов этанола в сутки для мужчин и женщин. А наиболее консервативные говорят о том, что 10 г и менее также опасны для печени и алкоголь нужно исключить совсем.

На мой взгляд, вопрос об употреблении алкоголя нужно решать индивидуально. Это зависит не только от наличия проблем с печенью, но и от силы воли и умения себя контролировать. Бокал вина за ужином 1–2 раза в месяц вряд ли может нанести большой вред печени. А вот 1–2 бутылки пива ежедневно «для снятия стресса» будут медленно, но верно повреждать ее структуру. Кроме того, алкоголь обязательно должен быть качественным. Алкогольные напитки плохого качества необходимо исключить полностью.

Влияние питания на возникновение рака печени

Были проведены 3 крупных исследования, доказавших, что употребление пищевых волокон, рыбы, содержащей омега-3 жирные кислоты, и овощей (но не фруктов) снижает риск рака печени. Продукты, содержащие большое количество холестерина и сахара, наоборот, повышают риск его развития.

Чистка и детокс печени

Перед тем как написать о чистке печени, я решила посмотреть, как предлагают это делать в интернете. Количество методик поражает: от различных смузи на основе овощей, фруктов и семян, растительных масел, меда, лимонов и чудодейственных биологически активных добавок до сложных индивидуальных детокс-программ.

Шлаки и токсины называют главной причиной усталости, хронических заболеваний, лишнего веса и многих других проблем. Но правда в том, что шлаки и зашлакованность организма – не более чем псевдонаучные термины, не существующие в медицине и обозначающие накопление любых вредных веществ в организме. Их применяют сторонники детокса исключительно в коммерческих целях, не более.

Токсин – это термин, реально существующий в официальной медицине, обозначающий яд для организма. Токсины могут быть животного происхождения (змеиный яд), вырабатываться грибами, растениями или бактериями или входить в состав тяжелых металлов. При попадании этих ядов в организм у человека возникает тяжелое отравление, и в этом случае нужны срочная госпитализация и проведение детоксикации в стационаре. Детоксикация необходима в том случае, когда количество ядов в организме угрожает жизни человека, и не имеет ничего общего с детокс-терапией, которую пропагандируют «специалисты» по детоксу. Некоторые методы настолько экстремальны и агрессивны для желудочно-кишечного тракта, что перед их применением нужно убедиться в своем полном здоровье, чтобы уменьшить ущерб от их использования.

Приведу один из примеров: «В первый день вечером выпить слабительное и сделать несколько клизм, на следующий день голодать, на ночь выпить растительное масло и желчегонное, на третий день снова клизмы, но уже можно есть сырые овощи без масла». После подобной процедуры кишечник будет активно работать, сильная диарея обеспечена. Но как это повлияет на печень?

Печень обезвреживает токсичные для организма вещества и не накапливает их в себе! Если бы это происходило, человек не смог бы прожить и недели. Все обезвреженные токсины печень выделяет в составе желчи в желчный пузырь, а затем они попадают в кишечник и с калом выводятся из организма. Что происходит при голодании в течение суток? Желчь застаивается в желчном пузыре, концентрируется, может выпадать осадок в виде хлопьев. При голодании желчный пузырь не сокращается и желчь не поступает в кишечник. Таким образом, токсины, вместо того чтобы выводиться, концентрируются в желчном пузыре. От усиления моторики кишечника состояние печени не улучшится. Профузная диарея после клизм и слабительных повышает нагрузку на кишечник, но печень от этого лучше работать не будет. Наоборот, голодание и потеря жидкости с учащенным стулом повышают нагрузку на нее, заставляя активно тратить свои резервы. После приема растительного масла желчный пузырь наконец-то освободится от накопленной за двое суток желчи и поступившие в кишку желчные кислоты активно усилят диарею на фоне слабительных препаратов. Но голодание в течение третьего дня снова приведет к концентрированию желчи в пузыре.

В течение 2014 года в Нидерландах проводили исследование, доказавшее, что очищение кишечника перед колоноскопией приводит у ряда пациентов к значительному снижению уровня калия в крови, что может вызвать очень серьезные побочные эффекты. Но очищение кишечника – это 2 клизмы в течение одного дня. Здесь же рекомендуют 3 дня бесконтрольно принимать слабительное и делать клизмы, даже не принимая адекватное количество жидкости. Честно говоря, не каждый человек настолько здоров, чтобы проводить подобные эксперименты на себе.

Печень очищается самостоятельно. Подобные программы чистки с помощью желчегонных и слабительных не более чем коммерческий ход, который может нанести гораздо больше вреда, чем пользы.

Возможно ли накопление вредных веществ в организме? Да, если у человека есть заболевание печени (и ее обезвреживающая функция снижена) или почек и токсины не выводятся в полном объеме из организма. Это происходит при циррозах, когда рабочие клетки печени замещаются соединительной тканью и печень не может полностью обезвреживать аммиак, образующийся в организме. Но ключевым моментом здесь является тот факт, что аммиак не хранится в печени, поэтому пытаться очистить ее от него не имеет смысла, тем более принимая растительные масла. Аммиак накапливается в крови, подавляет работу головного мозга и даже может приводить к коме.

Как определить, что печень перегружена и нуждается в помощи? Если нагрузка на печень чрезмерная и она не справляется, клетки печени начинают разрушаться и в биохимическом анализе крови повышаются уровни АЛТ и АСТ. В этом случае возникает необходимость курса лекарственных препаратов под наблюдением гастроэнтеролога и контроля анализов. Нельзя добавлять печени нагрузку подобными методами чистки. Если показатели АЛТ и АСТ находятся в пределах нормы, печень сама прекрасно справляется с очисткой организма от токсинов.

Как поступить, если вы принимаете курс антибиотиков и хотите поддержать печень? Или хотите помочь печени после употребления алкоголя? Нужно сдать биохимический анализ крови с определением уровней АЛТ и АСТ. Если они в норме, то помощь печени заключается в отказе от алкоголя на время приема лекарств (чтобы не создавать ей дополнительную нагрузку), полноценном здоровом питании (хотя бы на 50 % следовать средиземноморской диете, ограничивая трансжиры (фастфуд)).

Если уровень АСТ и АЛТ повышен, значит, гастроэнтеролог решает вопрос о необходимости назначения медикаментозной терапии в дополнение к отказу от алкоголя и нормализации питания.

Обычно самое сильное желание проводить детокс печени возникает после длинных новогодних каникул, когда было сложно бороться с соблазнами в виде высококалорийной пищи и алкоголя. Если вы чувствуете себя хорошо и желания сдавать биохимический анализ крови нет, а желание очиститься от токсинов большое, то не создавайте лишней нагрузки на печень сомнительными БАДами или лекарственными препаратами. Вместо этого питайтесь здоровой пищей, откажитесь от вредных привычек и добавьте физическую активность в распорядок дня.

В питание добавьте больше овощей и пищевых волокон. Можно в течение 2–4 недель дополнять рацион отрубями или льняным семенем – они будут выполнять роль пребиотиков, создавая комфортные условия для собственной микрофлоры кишечника, профилактируя синдром избыточного бактериального роста и его негативное влияние на печень. Важно отказаться от алкоголя и газированных напитков и пить больше воды. Для того чтобы жить в согласии со своим организмом, не обязательно сидеть 3 дня на унитазе с жидким стулом после приема растительных масел. Печень и организм в целом будут значительно более благодарны, если вы станете принимать здоровую пищу, сводя к минимуму фастфуд, полуфабрикаты и простые углеводы.

Гепатопротекторы. Нужны ли они?

В книге про печень обойти тему гепатопротекторов невозможно. По разным данным, в нашей стране эти препараты удерживают лидерство по продажам в аптеках. Споры вокруг гепатопротекторов разгораются с завидной частотой. А пациенты и подписчики регулярно спрашивают: неужели все они пустышки? Тем более что реклама активно навязывает нам стереотип, что печень страдает и поможет ей только прием гепатопротекторов.

Давайте попробуем разобраться, эффективны ли они на самом деле и с чем связана критика.

По какой причине возникают такие жаркие споры вокруг гепатопротекторов?

В классификации Всемирной организации здравоохранения отсутствует объединение препаратов под названием «гепатопротекторы».

Если буквально расшифровать название «гепатопротектор» (hepar – печень, protect – защищать) – это препарат, который защищает печень. То есть ожидаемый эффект от этой группы препаратов таков: они будут поддерживать и защищать печень от вредных воздействий, например, выпил алкоголь, принял гепатопротектор – и печень пришла в норму. Но даже в инструкции к некоторым препаратам из этой группы прописано: «не заменяет необходимость избегать повреждающего влияния некоторых веществ на печень (например, алкоголя)». По мнению ряда зарубежных гепатологов, гепатопротекторами с позиций доказательной медицины можно назвать только вакцины против вирусных гепатитов А и В, поскольку они действительно профилактируют развитие заболеваний печени. Те препараты, которые мы традиционно привыкли относить к гепатопротекторам, гораздо логичнее было бы называть средствами, влияющими на работу печени.

С позиций доказательной медицины говорить об эффективности любой группы препаратов можно только в том случае, если их прием повышает продолжительность жизни, уменьшает количество смертельных исходов от заболевания или частоту опасных для жизни осложнений. Группа гепатопротекторов не влияет на эти показатели. Однако их прием может оказывать положительное действие на самочувствие пациентов, а также улучшать показатели биохимического анализа крови. Но эти показатели не оцениваются с позиций доказательной медицины, поскольку уменьшение уровней АЛТ и АСТ в крови в конечном итоге не влияет на продолжительность жизни.

Создается впечатление, что препараты должны предупреждать заболевания, при этом обладая высоким уровнем безопасности. Но они так не работают.

Поскольку ожидаемого эффекта от волшебной таблетки не наступает, начинаются разговоры о том, что эта группа препаратов совершенно бесполезна.

Главное, что нужно знать о гепатопротекторах: настоящие показания для их приема не имеют ничего общего с «почистить» или «поддержать печень»; самостоятельно принимая препараты этой группы, можно ухудшить состояние печени; принимать гепатопротекторы имеет смысл только с доказанной эффективностью, иначе они будут в первую очередь облегчать кошелек, а не самочувствие.

Эссенциальные фосфолипиды

Фосфолипиды – структурные компоненты мембраны клеток печени и других органов. Механизм действия препаратов на их основе заключается в том, что эссенциальные фосфолипиды, принятые внутрь, заполняют поврежденные участки в мембранах клеток. Из желудочно-кишечного тракта они поступают в кровь и только потом в составе липопротеинов высокой плотности попадают в печень. Препараты почти не имеют побочных эффектов, однако в инструкции отмечено, что из-за наличия в составе масла соевых бобов они могут вызывать тяжелые аллергические реакции.

Критика эссенциальных фосфолипидов основана на том факте, что любое воспаление провоцирует повреждение клеточных мембран, однако механизмы этого повреждения более сложные, они связаны в том числе с активацией иммунной системы, поэтому только укреплением мембран клеток полностью остановить воспаление не получится. Второй момент связан с тем, что эти препараты имеют растительное происхождение (соевые бобы), и возникает вопрос, насколько растительные фосфолипиды могут встраиваться в мембраны клеток человека.

Исследование, в котором было показано их положительное влияние при алкогольной болезни печени, проводилось с дозой 4 грамма эссенциальных фосфолипидов в сутки. Рекомендованные дозы этих препаратов в нашей стране составляют 1,8 грамма в сутки, при этом содержание эссенциальных фосфолипидов в капсуле составляет только 76 %. Поэтому надеяться на значительный эффект от приема препаратов этой группы сложно.

В этой дозе действовать они будут очень медленно, что сопоставимо с самопроизвольным восстановлением печени.

В основном справочнике для врачей Российской Федерации – Регистре лекарственных средств – есть указание, что прием эссенциальных фосфолипидов «не заменяет необходимость избегать повреждающего влияния некоторых веществ на печень (например, алкоголя)»*. То есть принимать таблетки и продолжать повреждать печень алкоголем, в надежде что печень будет страдать меньше, не получится.

В медицинской литературе по поводу применения гепатопротекторов высказано мнение, что «назначение этих препаратов дисциплинирует пациентов, дает им надежду и позволяет наблюдать положительную клинико-лабораторную динамику»**.

В этой ситуации нужно честно признаться себе, можете ли вы дисциплинировать себя самостоятельно, соблюдая здоровое питание и отказавшись от алкоголя, или для этого нужна дополнительная мотивация в виде таблеток.

При острых и обострении хронических вирусных гепатитов фосфолипиды провоцируют застой желчи, усиливая воспалительное повреждение печени, поэтому они не рекомендованы при вирусных гепатитах.

Растительные гепатопротекторы

Наиболее популярны растительные гепатопротекторы на основе расторопши пятнистой (молочного чертополоха). Клинические исследования силимарина показывают противоречивые результаты. Это связано с тем, что на качество препаратов на основе расторопши в значительной степени влияют место произрастания расторопши и климатические условия. Кроме того, силимарин содержит три основных компонента (силибин, силикристин и силидианин), которые обладают разной биологической активностью. Но стандартизацию лекарственных препаратов проводят только по содержанию силибина. Оценка клинической эффективности на основании только одного компонента из трех, конечно, не может быть достаточной, поскольку действие на организм каждого из компонентов отличается.

Кроме того, на основе силимарина выпускают не только лекарственные препараты, но и биологически активные добавки, которые не проходят клинических испытаний, поэтому иногда о количестве действующего вещества можно только догадываться.

Почему доказательная медицина относится с сомнением к силимарину? Ответ можно найти в описании экстракта расторопши пятнистой в Федеральном регистре лекарственных средств Российской Федерации: «Улучшает общее состояние больных с заболеваниями печени, уменьшает субъективные жалобы, нормализует лабораторные показатели (активность АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, уровень билирубина)».* То есть она положительно влияет на те параметры, которые не учитываются доказательной медициной.

Однако в 1989 году было проведено исследование, которое доказало увеличение продолжительности жизни у людей с циррозом печени при приеме препаратов силимарина в дозе 420 мг/сут. в течение четырех лет.

Поэтому о недоказанном эффекте препаратов данной группы речь не идет. Кроме того, установлено, что силимарин препятствует проникновению в клетки печени яда бледной поганки и является специфическим противоядием для человека.

Основной акцент в исследованиях препаратов расторопши сделан на изучение ее эффективности при вирусных гепатитах. Но при вирусном гепатите С эффективность доказана только при внутривенном введении. В настоящее время лечение вирусных гепатитов должно проводиться только противовирусными препаратами, не гепатопротекторами.

Детоксиканты прямого действия, L-орнитин-L-аспартат

Препарат усиливает обменные процессы аммиака в печени и головном мозге, способствуя его переводу в нетоксичную мочевину. Несмотря на то что достоверных данных о повышении продолжительности жизни на фоне приема этого препарата не получено, он может применяться при развитии печеночной энцефалопатии на фоне цирроза печени, поскольку уменьшает ее проявления у 70–90 % пациентов при легкой степени и у 40 % – при тяжелой степени, повышая качество жизни. Однако если клинических проявлений накопления аммиака в организме на данный момент нет, то применение препарата неоправдано.

Адеметионин

Большинство клинических исследований адеметионина проведено в психиатрии, поскольку препарат обладает антидепрессивным действием. При патологии печени с развитием печеночной энцефалопатии препарат эффективен при внутривенном введении. В проведенном в 1999 году исследовании было установлено, что прием адеметионина увеличивает выживаемость при циррозах на фоне алкогольной болезни печени. Однако, по данным метаанализа за 2006 год, не показано, что при алкогольной болезни печени препарат снижает смертность и частоту осложнений. Из-за противоречивых данных исследований и недостаточной доказательной базы в CША адеметионин зарегистрирован не как лекарственный препарат, а как биологически активная добавка к пище.