Текст книги "Печень, привычки и счастье"

Даже снижение дозы алкоголя улучшает прогноз заболевания.

Несмотря на то что алкоголь – высококалорийный продукт, эти калории не приносят пользу организму, они «пустые», поскольку не содержат питательных веществ. Человек, регулярно принимающий алкоголь, испытывает недостаток белка, витаминов группы В, фолиевой кислоты, витаминов А и D и цинка. Чем более выражена недостаточность питания, тем хуже прогноз алкогольной болезни печени. Поэтому при злоупотреблении алкоголем в рационе обязательно должен присутствовать белок, не менее 1,5 грамма на килограмм массы тела в сутки, то есть человек весом 60 кг должен съедать в сутки 90 граммов белков. Однако на стадии цирроза обезвреживающая функция печени нарушена, а поскольку при расщеплении белков образуется аммиак, он накапливается в организме и проникает в головной мозг, замедляя его работу. Поэтому на стадии серьезного повреждения головного мозга – печеночной энцефалопатии – рекомендована замена животного белка на растительный. Тем не менее его количество в рационе должно быть не меньше 60 граммов в сутки.

Заканчивая эту главу, я расскажу небольшую историю из жизни.

Когда мне было четыре года, в больницу, где работал мой папа, пришел новый врач-хирург. Хотя я была совсем маленькой, хорошо помню, как мне понравился этот молодой, красивый и добрый мужчина. Кроме того, он оказался талантливым врачом. Доктор активно занимался научной деятельностью и подавал большие надежды в хирургии. Так продолжалось несколько лет. А потом начались проблемы в семье, и он стал принимать алкоголь. Сначала немного, затем все больше. Скоро он уже не мог оперировать, дрожали руки. Его попросили оставить работу в отделении. Доктор стал вести прием в поликлинике, но и оттуда тоже ушел. Когда я случайно встретила его на улице пять лет назад, я не поверила своим глазам. Красивый и умный мужчина превратился в человека, думающего только о том, чтобы выпить.

Печальная история. Как правило, у хирургов со временем собирается целая коллекция алкоголя, соблазн велик, и силы воли хватает не всем. Поэтому когда доктор грамотно вас вылечил и вам очень хочется его отблагодарить, не дарите алкоголь.

К чему приводят калорийное питание и избыток веса

– Доктор, я сделала УЗИ печени, и оказалось, что она увеличена и есть признаки стеатоза. Я веду здоровый образ жизни: не пью и не курю. Откуда у меня проблемы с печенью?

– Расскажите о том, как вы питаетесь.

– Сегодня на обед были котлеты с жареной картошкой, на завтрак – бутерброды с колбасой, на ужин, как правило, пельмени или наггетсы. Почему же возникли проблемы с печенью?

– Высококалорийное питание.

Неудивительно, поскольку, по данным клинических рекомендаций, в нашей стране распространенность неалкогольной жировой болезни печени в 2007 году составляла 27 %, а в 2014-м – уже 37,1 %. В результате неалкогольная жировая болезнь занимает первое место среди всех заболеваний печени.

Если судить по названию, складывается впечатление, что этот диагноз ставят людям с избыточной массой тела. В большинстве случаев так и есть, но 7 % заболевших – люди с нормальной массой тела, и чаще это молодые женщины.

Жировая болезнь развивается при нарушении обмена веществ (метаболизма) в организме. Но откладываться в печени жир может и при других патологиях: при повреждении гепатоцитов лекарственными препаратами, алкоголем, вирусом гепатита С, при голодании, как осложнение беременности – острый жировой гепатоз беременных.

Например, как объяснить, что у девушки (21 год) с нормальным весом возникли отложение жира в печени и камни в желчном пузыре? Очень просто. Девушка резко похудела с 80 до 60 кг за 2 месяца, что привело к нарушению жирового обмена в организме.

До постановки диагноза «неалкогольная жировая болезнь печени» исключается прием более 40 граммов алкоголя в сутки для мужчин и 20 граммов – для женщин (российские критерии). В американских критериях допускается суточная доза не более 30 граммов этанола для мужчин и 20 граммов – для женщин. Если человек выпивает больше указанных доз, жировая болезнь печени считается алкогольной.

Неалкогольная жировая болезнь печени связана с нарушением обмена веществ – метаболическим синдромом.

Он включает в себя 4 критерия:

• увеличение окружности талии более 80 см у женщин, более 94 см – у мужчин;

• уровень глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный сахарный диабет 2-го типа;

• дислипидемия – нарушение жирового обмена (изменение соотношения липопротеинов в крови с увеличением ЛПНП и уменьшением ЛПВП) и повышение уровня триглицеридов в крови;

• повышение артериального давления более 130/85 мм рт. ст.

Для возникновения неалкогольной жировой болезни печени не обязательно наличие уже развившегося метаболического синдрома; высококалорийное питание и малоподвижный образ жизни также способствуют отложению жира в печени.

Жировая болезнь печени – это болезнь XXI века, связанная с избытком и доступностью рафинированной пищи в рационе: насыщенные жиры и простые углеводы, сладкие газированные напитки, соки, фастфуд, консервы. Замена сахара на синтетические сахарозаменители, содержащие фруктозу, у людей, не страдающих диабетом, также повышает риск жировой болезни печени. При этом натуральная фруктоза, содержащаяся во фруктах, ягодах и меде, опасности не представляет, поскольку, чтобы ее передозировать, нужно съесть их слишком много.

Низкая физическая активность и малоподвижный образ жизни – сидячая работа в офисе, проведение свободного времени перед телевизором, передвижение на транспорте – ухудшают обмен веществ и способствуют накоплению жира в печени.

Совмещение высококалорийного питания с малоподвижным образом жизни – прямой путь к развитию стеатоза. Кроме того, жировой болезни печени больше подвержены люди, мало спящие по ночам. А те, кто любит спать дольше, имеют более низкий риск ее развития. Сменная работа и нарушение сна связаны с увеличением частоты метаболического синдрома и как следствие приводят к увеличению массы тела, диабету 2-го типа и дислипидемии.

Наследственность также играет роль в возникновении жировой болезни. Заболевание может развиваться у нескольких членов семьи, что связано с нарушением строения генов, отвечающих за обмен глюкозы и жиров в организме. Кроме того, метаболиты жирных кислот, вырабатываемые микрофлорой кишечника, могут влиять на гены, отвечающие за циркадные ритмы печени, и они изменяются на фоне диеты с высоким содержанием жиров.

Жировая болезнь печени: чем она опасна

Избыток жировой ткани в организме значительно влияет на печень, повышая нагрузку на нее. Жировая ткань может откладываться в области живота, в виде «фартука», в этом случае у человека центральное ожирение. Но есть и другая форма, гораздо менее заметная, – висцеральное ожирение. В этом случае жировые отложения накапливаются вокруг внутренних органов, например вокруг сердца, ухудшая его работу. Риск заболеваний сердца, в том числе и таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда, при этом виде ожирения высокий. Диагноз «ожирение» ставится при индексе массы тела более 30, в этом случае жировая болезнь печени возникает в 85 % случаев. Рассчитать свой индекс массы тела можно, применив простую формулу: вес (в килограммах)/рост (в метрах)².

Об избыточной массе тела можно говорить начиная с коэффициента 25, об ожирении – с 30.

Например, у человека весом 70 кг и ростом 150 см:

70/(1,5)² = 31.

Индекс массы тела 31 свидетельствует об ожирении первой степени.

Согласно исследованиям риск жировой болезни печени выше у женщин, особенно в период менопаузы, что связано с изменением гормонального фона. Кроме того, жировая болезнь печени может развиваться и у детей, преимущественно с избыточной массой тела.

Есть ряд заболеваний, которые повышают риск развития жировой болезни печени. К ним относятся: гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), синдром поликистозных яичников, дефицит витамина D. Проведенные в США исследования показали, что нарушение микробного состава кишки способствует ожирению и снижению чувствительности тканей к глюкозе.

Метаболический синдром включает в себя ожирение, повышение уровня сахара в крови или развитие сахарного диабета 2-го типа, повышение артериального давления и повышение уровня холестерина крови и дислипидемию (нарушение жирового обмена с повышением уровня триглицеридов в крови, общего холестерина и липопротеидов низкой плотности).

Поскольку каждое из этих нарушений обмена веществ может давать начало остальным, то, например, повышение уровня сахара в крови создает необходимость исключать жировую болезнь печени, повышение цифр артериального давления и холестерина в крови.

Основным фактором, способствующим развитию жировой болезни печени, является увеличенный приток жирных кислот в печень из жировой ткани или с пищей, усиление их образования в самой печени и снижение выведения в кровь. Клетки печени перегружаются и не справляются с их окислением. Жирные кислоты в избытке накапливаются в гепатоцитах в виде нейтрального жира и выходят в кровь в составе липопротеинов очень низкой плотности. Также повышается и образование холестерина в печени.

Избыточное накопление жира в печени снижает ее чувствительность к гормону поджелудочной железы инсулину. В норме инсулин способствует переводу глюкозы в клетках печени в гликоген, тем самым поддерживая нормальный уровень сахара в крови. Когда гепатоциты теряют чувствительность к инсулину, что получило название «инсулинорезистентность», гормон уже не способен тормозить образование глюкозы в печени и уровень сахара в крови повышается. Кроме того, жирные кислоты вызывают окислительный стресс: в организме образуется слишком много высокотоксичных свободных радикалов, с которыми не справляется антиоксидантная система.

Свободные радикалы повреждают клетки печени, приводят к их гибели и стимулируют фиброз – процесс замещения рабочих клеток плотной соединительной тканью. Чем больше развита жировая клетчатка у человека, тем интенсивнее происходят образование и поступление жирных кислот в печень, что увеличивает количество жира в органе. Кроме того, ожирение вызывает нарушение образования половых гормонов, что также приводит к снижению чувствительности клеток к инсулину. Микрофлора кишечника также причастна к возникновению жировой болезни печени: избыточный бактериальный рост повышает проницаемость стенки тонкой кишки. Токсины грамотрицательных бактерий проникают в печень из кишечника по воротной вене, провоцируя развитие воспаления в клетках печени. Кроме того, синдром избыточного бактериального роста замедляет моторику кишечника, усиливая проникновение токсинов бактерий в печень.

Жировая болезнь печени может быть вторичной, она не связана с метаболическим синдромом.

Она может возникать при приеме лекарственных препаратов, среди которых гормональные (в том числе эстрогены), противовоспалительные, противоопухолевые, антибиотики (тетрациклин), также повышая риск возникновения жировой инфильтрации печени. Быстрое снижение массы тела опасно так же, как и быстрое увеличение веса, и оба фактора приводят к развитию жировой болезни печени. Безопасные значения, на которые может изменяться масса тела без вреда для организма, – от 500 г до 1 кг в неделю, то есть 4 кг в месяц. Если ускорить этот процесс в 2 и более раз, риск возникновения жировой болезни печени значительно возрастает, вместе с ним возрастает риск образования камней в желчном пузыре из-за избытка холестерина в организме. Недоедание также может приводить к развитию жировой болезни из-за нарушения выведения жира из печени, вызванного недостатком белка в организме.

Жировая болезнь печени может очень долго не давать человеку о себе знать. Но это не значит, что к этому заболеванию не нужно относиться серьезно. В последние годы проведено много исследований, доказавших, что неалкогольная жировая болезнь печени может приводить к циррозу и даже возникновению гепатоцеллюлярной карциномы – рака печени. Более того, если при систематическом и длительном употреблении алкоголя рак печени развивается всегда на фоне уже сформировавшегося цирроза, то при жировой болезни печени гепатоцеллюлярная карцинома может возникать уже на стадии гепатита, задолго до цирротического изменения печени.

Что такое стеатоз?

Неалкогольная жировая болезнь начинается с отложения жировых капель в клетках печени. Когда 5–10 % гепатоцитов имеют жировые включения, развивается первая стадия – стеатоз. По мере развития заболевания жировые капли занимают все большее пространство клетки, оттесняя ее органеллы. Гепатоциты увеличиваются в размерах, часть клеток разрушается. Как правило, никаких симптомов при стеатозе не возникает и заболевание обнаруживается случайно, при обследовании совсем по другому поводу. Жировая болезнь печени на стадии стеатоза – чаще всего случайная находка при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости. Заключение УЗИ выглядит примерно так: гепатомегалия (увеличение размеров печени), диффузные изменения (неоднородная структура) печени, снижение сосудистого рисунка, повышение эхогенности (плотности) печени.

По мере усиления накопления жировых включений окислительный стресс с образованием избытка свободных радикалов запускает процесс воспаления и повреждения клеток печени. Стеатоз переходит в следующую стадию – неалкогольный стеатогепатит. Здесь уже появляются жалобы на слабость и повышенная утомляемость, тяжесть или ноющая боль в области правого подреберья без связи с приемом пищи, тошнота (чаще натощак). В биохимическом анализе крови в 2–4 раза повышаются значения АЛТ и АСТ, что связано с гибелью клеток печени на фоне воспаления.

Воспаление активирует процессы разрастания соединительной ткани в печени. Она замещает рабочие клетки – гепатоциты, печень становится плотной и не способной выполнять свои функции в полном объеме. Наступает стадия цирроза. При неалкогольной жировой болезни печени цирроз может развиваться без предшествующих симптомов. На этой стадии жировых капель в клетках нет, есть только плотная соединительная ткань. При исключении факторов риска прогрессирование цирроза можно остановить.

Жировая болезнь печени повышает риск возникновения заболеваний сердца и сосудов. Усиление свертывания крови провоцирует образование тромбов, способствуя развитию инфаркта миокарда и инсульта. Изменение уровня холестерина в крови приводит к образованию наростов (бляшек) в просвете сосудов и прогрессированию атеросклероза. Жировая болезнь печени повышает риск развития сахарного диабета и рака толстой кишки. Кроме того, тяжелое течение стеатогепатита приводит к появлению хронической болезни почек.

Нужны ли таблетки?

Жировая болезнь печени – сигнал, что работа организма дала серьезный сбой. Но при своевременном изменении образа жизни это заболевание полностью обратимо. Главный секрет лечения жировой болезни печени – в нормализации питания и плавном снижении веса, а не приеме лекарственных препаратов.

Снижение веса всего на 7–10 % от исходного уменьшает количество жира в печени на 40–80 %, снижает воспаление и уменьшает гибель клеток, избавляя от стеатогепатита, снижает риск развития заболеваний сердца и сахарного диабета. Даже похудение на 5 % улучшает структуру печени, уменьшает количество жировых отложений в печени и повышает чувствительность ее клеток к инсулину.

При этом важно помнить, что худеть можно не более чем на 0,5–1 кг в неделю, соблюдая диету и повышая физическую активность. Более быстрое снижение массы тела может спровоцировать прогрессирование стеатогепатита. Чтобы уменьшить количество съеденной пищи, перед едой можно выпить 1 стакан воды.

Оптимальный тип питания при жировой болезни печени – средиземноморская диета. Она сочетает низкое содержание рафинированных углеводов и высокое – полиненасыщенных жирных кислот (рыбу, орехи) и пищевых волокон. Этот тип питания позволяет не только снизить вес, но и поддерживать достигнутый результат в течение длительного времени, уменьшать количество жировых отложений и воспаления в печени, способствует профилактике болезней сердца и развития сахарного диабета.

Средиземноморский тип питания характеризуется высоким потреблением овощей, зелени и фруктов, зерновых, бобовых, орехов (горсть в день), оливкового масла (4 столовые ложки в день). Рыбу и морепродукты оптимально употреблять хотя бы 2 раза в неделю, а красное мясо – не чаще 2 раз в неделю, отдавая предпочтение белому мясу – птице.

При этом в рационе питания нужно сократить употребление технологически обработанной пищи – источника вредных компонентов: насыщенных и трансжиров, соли и сахара. Исключаются сладкие газированные напитки и пакетированные фруктовые соки, фастфуд, максимально ограничиваются простые углеводы (сладости, выпечка), консервы, колбасы.

Даже если придерживаться средиземноморского типа питания только на 50 %, можно остановить прогрессирование жировой болезни печени.

Важно отметить, что прием пищевых волокон замедляет прогрессирование жировой болезни печени и благоприятно действует на микрофлору кишечника. Поэтому добавляем в питание отруби – не менее 15 г в сутки. Чтобы отруби не вызывали вздутия живота и повышенного газообразования, начинаем их прием с 5 г и постепенно повышаем дозу до 15 г в сутки. Употребление пищевых волокон может вызывать запоры, поэтому количество жидкости должно быть не менее 1,5 л в сутки. Если употребление в пищу отрубей вызывает дискомфорт в животе, можно заменить их на льняное семя или препараты на основе оболочки семян подорожника.

В коррекции образа жизни при жировой болезни печени один из важных моментов – полный отказ от курения.

Относительно употребления алкоголя однозначного вывода нет. Условно безопасная норма для печени, определенная российскими рекомендациями, – менее 40 г этанола в сутки для мужчин и 20 – для женщин. Однако некоторые исследователи категорически не согласны с этим и настаивают на полном отказе от алкоголя. Подробнее об этом – в главе «Питание и печень».

А вот кофе при жировой болезни печени признан полезным напитком. Он не только улучшает структуру органа, но и является профилактикой развития рака. Полезная для печени норма кофе – 3 чашки в день. Чай тоже можно пить, не переживая, что он навредит печени. И обязательно нужно пить воду.

«Как лечить жировой гепатоз, если не ешь сладкого и соблюдаешь низкоуглеводную диету?» – поступил мне вопрос. Ключевым моментом является не соблюдение диеты, а именно снижение массы тела на 7–10 % от того веса, который у вас на данный момент. Это достигается сочетанием диеты с физической нагрузкой.

Ежедневные аэробные физические нагрузки (плавание, ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, лыжи, теннис, гимнастика) необходимы. Приток кислорода в мышцы провоцирует более активную утилизацию жирных кислот и препятствует их накоплению в печени, а также уменьшает инсулинорезистентность. Наиболее эффективны нагрузки, которые не сопровождаются неприятными ощущениями и болью в мышцах.

Выполнение упражнений в течение 15 минут в день снижает риск смертности на 14 % и на 3 года повышает продолжительность жизни. Даже если график работы не позволяет выделить 15 минут в сутки на зарядку или просто нет желания выполнять упражнения, физическую активность можно повысить, к примеру, поднимаясь по лестнице вместо лифта, паркуя машину дальше от работы, выходя из автобуса на пару остановок раньше, чтобы пройти оставшийся отрезок пути пешком.

Для снижения веса физическую нагрузку необходимо сочетать с диетой. Поскольку если сочетать физические нагрузки с высококалорийным питанием (например, у тучных спортсменов – борцов сумо), жировая болезнь будет сохраняться.

Так как микрофлора кишечника оказывает большое влияние на прогрессирование жировой болезни, важно наладить моторику кишечника, отрегулировав частоту стула, который должен быть не реже одного раза в сутки. Это также можно сделать добавлением пищевых волокон в питание.

При повышении уровня сахара в крови или развитии инсулинорезистентности (снижении чувствительности клеток к инсулину) совместно с эндокринологом решается вопрос о необходимости приема сахароснижающих препаратов. Очень важно, чтобы уровень глюкозы крови был в норме, иначе ожирение печени будет прогрессировать. Точно такая же ситуация складывается при нарушении жирового обмена в организме: при повышении уровня холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и снижении липопротеинов высокой плотности необходимо откорректировать это состояние либо соблюдением диеты, либо под наблюдением кардиолога начать прием препаратов.

Достижение контроля над жировой болезнью печени невозможно без нормализации уровня глюкозы в крови и показателей жирового обмена. Если их уровень будет превышать норму, даже снижение веса не остановит прогрессирование заболевания.

Американские ученые провели интересное исследование: людей с жировой болезнью печени на стадии стеатоза разделили на 2 группы. Они все придерживались здорового питания и выполняли физические упражнения. При этом группа А получала дополнительно гепатопротектор, а группа В – нет. Авторы рассчитывали, что в группе А, принимающей препарат, структура печени будет значительно лучше, однако при подведении итогов оказалось, что в обеих группах количество жира в печени значительно уменьшилось и изменения полностью сопоставимы независимо от приема гепатопротектора. Вывод напрашивается сам собой: если нет разницы, зачем платить больше?

А вот зачем: в одной из научных публикаций говорится о том, что на стадии стеатоза гепатопротекторы не влияют на увеличение продолжительности жизни и не улучшают структуру печени. Но ежедневный прием таблеток «дисциплинирует пациента и дает надежду на выздоровление».

Поэтому если можете дисциплинировать себя сами, воздержитесь от ненужных препаратов и сконцентрируйтесь на здоровом образе жизни.

А вот на стадии стеатогепатита при значительном повышении печеночных ферментов АЛТ и АСТ гепатопротекторы могут применяться. Но только препараты с доказанной эффективностью, назначаемые в соответствии с весом человека.

Несмотря на то что биологически активные добавки, содержащие омега-3 жирные кислоты, не включены ни в европейские, ни в американские рекомендации по лечению неалкогольной жировой болезни печени, поскольку результаты исследований не подтвердили их эффективность в уменьшении стеатогепатита, они могут быть рекомендованы кардиологами для снижения уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности в крови. А несколько крупных исследований подтвердили безопасность их приема для печени.

Витамин Е – антиоксидант, содержащий комплекс токоферолов. Природный витамин Е мы получаем с пищей при употреблении растительных масел, зелени, злаков, орехов. Относительно его способности уменьшать выраженность жировой болезни печени идут споры. В крупных исследованиях эффективность его применения либо сопоставима с изменением питания и физическими упражнениями, либо эффективность все-таки отмечалась, но незначительная.

Витамин Е нужно с осторожностью употреблять людям с заболеваниями сердца и сосудов, принимающим препараты, понижающие уровень холестерина, – статины, поскольку он снижает их эффективность. Витамин Е не рекомендуют принимать мужчинам, результаты нескольких исследований показали, что он повышает риск рака предстательной железы. Американская диабетическая ассоциация не рекомендует постоянный прием витамина Е при сахарном диабете. По данным Кокрейновского обзора, во время беременности прием витамина Е не снижал частоту осложнений беременности, в том числе преждевременных родов, но мог усиливать боли в животе.

Разрешенная доза витамина Е, которую можно принимать при жировой болезни печени, составляет 400 мкг в сутки.

Таким образом, основа лечения жировой болезни печени – коррекция образа жизни, то, что зависит полностью от нас, ни от кого другого. Любой из препаратов – только дополнение.