Текст книги "Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика"

Самым важным вопросом, который касается остаточного отклонения и который, по признанию Шеффа, социологам еще предстоит решить, является вопрос об условиях, влияющих на интенсивность социальной реакции и способствующих переходу от остаточного отклонения к клеймению, поскольку социальная реакция – ключевой момент становления человека психически больным.

Шефф отмечает, что все разнообразие приводящих к клеймению условий может быть классифицировано с позиции природы нарушения правил, нарушающего их человека и группы, где это нарушение происходит. При этом интенсивность социальной реакции на остаточное нарушение правил зависит от: 1) степени, объема и заметности нарушения правил; 2) силы преступающего правила и расстояния между ним и агентами социального контроля; 3) уровня толерантности общества и 4) наличия в культуре альтернативных недевиантных ролей[627]627
  Schef T. Being Mentally Ill… P. 94.


[Закрыть]. Все эти четыре условия становятся причинами запуска клеймения, только являясь частью единой динамической системы взаимосвязи между нарушителем остаточных правил и социальной реакции. Шефф замечает, чем больше нарушающий правила входит в роль психически больного, тем больше он признается психически больным другими; но чем больше он идентифицируется с ролью психически больного другими, тем больше он входит в эту роль и т. д.

Процесс клеймения и стигматизации являе тся, таким образом, порочным кругом, само остаточное нарушение представляется Шеффом как система составных модулей-подсистем[628]628
  Schef T. Being Mentally Ill… P. 95.


[Закрыть]: модуль нарушения остаточных правил; вариативный модуль, который отфильтровывает большинство случаев; кризисный модуль; модуль «я»-концепции нарушителя правил; модуль социального контроля, который принуждает девианта исполнять стереотипную социальную роль; модуль навязанного поведения. При этом все модули системы взаимодействуют друг с другом (рис. 4).

Несмотря на достаточную проработанность модели, в ней, по признанию Шеффа, еще есть белые пятна, которые предстоит прояснить. Поэтому необходимы исследования: 1) выраженности и распространенности нарушений остаточных правил; 2) стереотипных представлений о психических расстройствах; 3) подкрепления стереотипной девиации, блокирования возвращения к обычным ролям и внушаемости нарушающих правила в ситуации кризиса; 4) условий нормализации и клеймения остаточного отклонения[629]629
  Schef T. Being Mentally Ill… P. 97.


[Закрыть]. Однако Шефф отмечает, что, несмотря на рудиментарность утверждений и множество белых пятен, его теория представляет собой социологическую альтернативу медицинской гипотезе.

РИС. 4. Блок-схема развития остаточного отклонения

Теория нормализации – одно из самых проблемных мест не только теории Шеффа, но и теории стигматизации вообще. Если механизмы стигматизации можно понять благодаря выраженным случаям девиантности, то понимание механизмов нормализации сталкивается с трудностями. В частности, для того чтобы исследовать нормализацию, нужно своевременно выделить случаи отклонений, до включения ее механизмов, а это проблематично. Действительно, и в социологии, и в психиатрии описаний нормализации в отличие от картин стигматизации не так уж много.

Множество противоречий теории остаточного отклонения привело к критике самой концепции. Причина тому – множество белых пятен и рассогласований теоретических постулатов и практических следствий. Центральной здесь явилась дискуссия Шеффа с Уолтером Гоувом, продолжавшаяся около 15 лет и нашедшая отражение в серии публикаций[630]630
  Gove W. R. Societal Reaction as an Explanation of Mental Illness: An Evaluation // American Sociological Review. 1970. Vol. 35. No. 5. P. 873–884; Gove W. R. Te Labeling Teory of Mental Illness: A Reply to Schef // American Sociological Review. 1975. Vol. 40. No. 2. P. 242–248; Tudor W., Tudor J. F., Gove W. R. Te Efect of Sex Role Diferences on the Social Control of Mental Illness // Journal of Health and Social Behavior. 1977. Vol. 18. No. 2. P. 98–112.


[Закрыть]. Гоув в ряде работ указывает, что толкование психического заболевания как социальной реакции подтверждается лишь некоторыми эмпирическими данными, и даже те ставят эту теоретическую перспективу под вопрос. На его взгляд, госпитализируемые индивиды еще до госпитализации имеют серьезные психические нарушения, и даже если и есть данные, указывающие на действительное влияние стигматизации на течение психического расстройства, то они требуют прояснения. Гоув настаивает, что «имеющиеся данные о том, как люди становятся психически больными, показывают, что формирование социальной реакции идет совершенно не так, как описал Шефф»[631]631
  Gove W. R. Societal Reaction… P. 873–884.


[Закрыть].

Не уставали критиковать Шеффа за недостаточность фактической и исследовательской базы и другие исследователи. Так, Лори Резнек называет его теорию жесткой теорией клеймения, в основе которой лежит отрицание реальности психического заболевания и постулирование: то, что считается психическим заболеванием, определяется несоответствием социальным стереотипам и представляет собой выражение социальной роли. Резнек опровергает эту теорию по семи пунктам (он подкрепляет эти опровержения ссылками на конкретные клинические исследования, которые мы опускаем).

1. Данная теория предполагает, что поведение человека должно оставаться нормальным, пока он не стигматизирован и не заклеймен. Если психическое заболевание – это ролевое поведение до начала разыгрывания роли, оно не развивается. Однако клинические данные показывают, что те, кто был признан психически больным и госпитализирован, показывает патологическое поведение еще до этого.

2. Предполагается, что поведение не становится хронически патологическим, пока человек не клеймится. Однако часто больные с хроническими психическими недугами имеют длительный догоспитальный промежуток.

3. Если бы клеймение усиливало отклонения, то после госпитализации и диагностики у психически больных наблюдалось бы ухудшение самочувствия, но так не происходит.

4. Если клеймение является причиной психического заболевания, то других причин существовать не должно, но существуют подтвержденные данные о влиянии генетики и жизненных обстоятельств.

5. Предполагается, что заклейменные люди находятся в подавленном социальном положении, что те из них, кто принадлежит к более низким социальным классам, будут чаще страдать психическими заболеваниями. Однако данные по шизофрении опровергают эти утверждения.

6. Если психическое заболевание представляет собой лишь разыгрывание ролей, трудно понять, почему человек продолжает играть эту роль даже тогда, когда она уже несовместима с его интеллектуальной, профессиональной и социальной жизнью.

7. Предполагается, что симптомы психического заболевания определяются социальными стереотипами, но, если это так, то они должны различаться в разнообразных культурах. Исследования опровергают этот факт: симптомы психических заболеваний приблизительно одинаковы вне зависимости от культуры[632]632
  Reznek L. Te Philosophical Defence of Psychiatry. L.; N.Y.: Routledge, 1991. P. 108–109.


[Закрыть].

Резнек приходит к следующему выводу: Шефф так и не доказал, что психического заболевания не существует, а лишь показал, что культурные стереотипы влияют на его форму и прогноз. Это не подрывает, а дополняет медицинскую парадигму, поэтому теория Шеффа функционирует внутри нее[633]633
  Reznek L. Te Philosophical Defence of Psychiatry. L.; N.Y.: Routledge, 1991. P. 120.


[Закрыть].

Теория Шеффа была воспринята и в позитивном ключе. Как отмечают Маршалл Клинард и Роберт Мейер в своей работе «Социология отклоняющегося поведения», эта теория имеет ряд преимуществ: 1) в ней учтены нормативные аспекты психических расстройств, а само психическое заболевание трактуется как отклонение от остаточных норм; 2) она акцентирует внимание на том, как люди осознают и воспринимают нормы и образы, связанные с безумным поведением; 3) она предлагает убедительную трактовку психических расстройств как развития привычной ролевой деятельности, изменяя только содержание роли. Авторы делают вывод о том, что «эта перспектива не отрицает, что люди могут показывать расстройства, а лишь описывает их социальный контекст»[634]634
  Clinard M. B., Meier R. F. Sociology of Deviant Behavior. 14th ed. Belmont, CA: Wadsworth Cengage Learning, 2011. P. 483.


[Закрыть].

Многочисленная критика и дискуссии, развернувшиеся вокруг теории, заставляют Шеффа дополнить ее: он привносит в нее ценностный аспект. Аргументируя включение нового пространства в уже разработанную теорию, он отмечает: то, что считается психическим заболеванием, основано не на фактах, а на ценностях. При этом он абсолютизирует аспект культурной обусловленности норм, который он развивал применительно к остаточному отклонению, и говорит о социальном и культурном характере психического заболевания.

Его взгляд традиционен для критической социальной теории. Он подчеркивает, что в современной культуре все люди должны разделять определенный образ мысли, определенные нормы и ценности. Усвоение общепринятых норм и правил происходит в детстве, и это первая точка релятивизма норм, поскольку то, от чего в одной культуре ребенок должен отказаться, в другой может быть общепринятым. Шефф отмечает: «Чтобы проиллюстрировать нормы реальности, давайте посмотрим на те усилия, которые западные родители прикладывают для того, чтобы убедить своих детей, что их сны и кошмары нереальны, но реальны микробы и болезни. Ребенок видел и переживал кошмары, но никогда не видел микробов. После некоторого сопротивления родители все же убеждают его. Но в некоторых традиционных культурах схема противоположна: сны реальны, а микробы нет»[635]635
  Schef T. On Reason and Sanity: Some Political Implications of Psychiatric Tought // Labeling Madness / T. Schef (ed.). N.Y.: Prentice Hall, 1975. P. 18.


[Закрыть].

Для Шеффа психическое заболевание отражает акт ценностного выбора, причем точно такой же, как выбор поведения и ценностей, считающихся нормальными: выбор традиционно западных идеалов самоактуализации. «По-видимому, – пишет он, – психическое здоровье является не физическим фактом, но ценностным выбором в отношении того, какими людьми мы должны быть и какие ценности мы должны поощрять в нашем обществе»[636]636
  Schef T. On Reason and Sanity: Some Political Implications of Psychiatric Tought // Labeling Madness / T. Schef (ed.). N.Y.: Prentice Hall, 1975. P. 15.


[Закрыть]. Мир психически больных и их ценности, как констатирует Шефф, отличаются от мира, в котором живет большинство, но какая из этих реальностей лучше, для него вопрос неоднозначный: «Согласно общепринятому взгляду на шизофреников, они неспособны или не желают бомбить мирных граждан, вырубать леса и уничтожать рисовые поля и нажать на кнопку, которая разрушит большую часть знакомого нам мира. Эти действия совершаются нормальными по общепринятому определению людьми… <…> Быть может, пришло время задуматься над тем, что, возможно, реальность, с которой не могут наладить связь так называемые шизофреники, настолько ужасна, что их взгляд на мир более жизнеутверждающ, чем наша обычная действительность»[637]637
  Schef T. On Reason and Sanity: Some Political Implications of Psychiatric Tought // Labeling Madness / T. Schef (ed.). N.Y.: Prentice Hall, 1975. P. 18–19.


[Закрыть]. Шефф так же переворачивает ориентиры и оценки, как это делали практически все антипсихиатры.

3. Социология эмоций

Шефф не останавливается на инструментальном подходе и инструментальной теории и пробует посмотреть на психическое заболевание сквозь призму социологии эмоций – более традиционного для него пространства интереса, которое он разрабатывал на протяжении всей жизни. В предисловии к сборнику «Стигматизованное безумие» он так объясняет этот поворот: «После выхода “Быть психически больным” я стал размышлять над тем, как можно было бы изменить ту систему, которую я описал. Я понял, что для того чтобы воздействовать на социальную институцию безумия, нужно рассматривать эту проблему не только на уровне социальной системы, как это делает теория стигматизации, но и на психологическом уровне. Поэтому я стал искать психологическую теорию, которая могла бы дополнять теорию стигматизации, а не противоречить ей, и обеспечивать таким образом более комплексный подход к проблеме»[638]638
  Schef T. Introduction // Labeling Madness. P. 2.


[Закрыть].

Шефф всячески подчеркивает, что рассмотрение психического заболевания с какой-то одной из этих сторон приводит не только к теоретическим, но и к практическим ошибкам. Индивидуальный подход и индивидуально ориентированная терапия поддерживаются психологической ошибкой, поскольку ясно, что посредством исследования индивидуального проблему безумия разрешить нельзя, необходимо вовлечение социального пласта. Исключительно социально-ориентированный подход к этой проблеме, основанный на социологической ошибке, также приводит к тупику. В эту ошибку, на его взгляд, отчасти впали идеологи движения терапевтических сообществ, в нее также впадают политические лидеры и революционеры. По убеждению Шеффа, нельзя просто изменить социальные структуры, не меняя людей, точно так же, как невозможно менять людей, не меняя социальных структур. Следствием этой социологической ошибки становится то, что старые социальные структуры автоматически переходят в новое общество как закрепленные и автоматические социальные паттерны строящих это общество участников. «Для долгосрочных фундаментальных изменений социальных институций, – подчеркивает Шефф, – необходимо сочетание индивидуальных и социальных изменений. Индивидуальные изменения должны осуществляться в контексте, который способствует соответствующим изменениям социальной структуры. Точно так же программы, предусматривающие институциональные изменения, должны касаться личности индивидов, которые будут проживать в новых институциях. Понятно, что сочетать эти два уровня изменений совсем не просто»[639]639
  Schef T. Introduction // Labeling Madness. P. 3.


[Закрыть].

Обращаясь к эмоциональной составляющей развития отклонения, в частности, психического заболевания, Шефф отмечает, что социология традиционно сосредоточивала свое внимание на инструментальных аспектах функционирования девианта в обществе и самого развития девиации. Упоминание же эмоций, как правило, фрагментарно; но, на его взгляд, циркуляция эмоций в социуме, в том числе и по отношению к формированию девиации, требует подробного исследования.

Задаваясь целью совмещения теории эмоций и теории стигматизации, Шефф ставит две задачи: попытаться определить девиацию как процесс и описать этот процесс посредством основных социологических и психологических понятий[640]640
  Schef T. Labeling, Emotion, and Individual Chance // Labeling Madness. P. 75.


[Закрыть]. Надо признать, что Шефф осознает все ограничения теории стигматизации, отмечая, что она является лишь линейной теорией чрезвычайно сложного и многогранного пространства человеческого опыта, поэтому по большей части ценна как альтернативная по отношению к медицинской модели истолкования психического заболевания. Поэтому-то он и стремится дополнить ее психологическим пластом. И здесь он находит связующую нить – психологически-социологическую дихотомию клеймения (labeling) и отвержения (denial).

Центральным пространством манипуляций и управления в жизни человека, в особенности в детстве, является эмоциональная сфера. Именно в этой сфере ребенок получает опыт первого социально-психологического конфликта и первый опыт отвержения. Шефф переосмысляет фрейдовскую идею исходного для личностного развития конфликта между желанием ребенка и родительскими запретами и говорит, что первой ситуацией, которая может его спровоцировать, является крик и плач младенца. Посредством крика и плача младенец непосредственно выражает свои чувства, сообщает их родителям и одновременно может ими управлять: привлечь их внимание и лишить сна, а также вызвать чувство вины. Родители как-то реагируют на плач младенца, и, по Шеффу, тип этого реагирования закладывает не только платформу будущих детско-родительских отношений, но и формирует базис индивидуальности ребенка.

Здесь два традиционных пути социализации плача, социализации чувств ребенка: 1) игнорирование и подавление плача, наказание ребенка; 2) поиск источника эмоционального дискомфорта и его устранение, отзывчивость. Эти две реакции на детский плач, как отмечает Шефф, соответствуют двум типам коммуникативных стратегий по М. Буберу, отношениям «я – оно» и «я – ты». В первом случае родители овеществляют ребенка и воспринимают его как проблему, игнорируя его уникальный эмоциональный опыт, во втором случае эмоционально откликаются на чувства ребенка, взаимодействуя с ним как личность с личностью. Первая стратегия оказывается губительной для формирования личности ребенка и его поведения во взрослом возрасте: такой человек привыкает подавлять свои эмоции и внешне начинает казаться бесчувственным, одновременно развивается нетерпимость к эмоциям других людей, такая же, какую когда-то демонстрировали его родители. Стало быть, ребенок, крик которого игнорируют, может вырасти отчужденным взрослым, который не чувствует эмоциональной близости с другими людьми и сам демонстрирует эмоциональную холодность.

Принципы социализации младенческого плача, по Шеффу, тесным образом связаны с принципами социальной организации общества, поэтому преодоление репрессии эмоций как на социальном, так и на индивидуальном уровне может привести к социальной спонтанности, развитию солидарности и изменению параметров социальной стратификации общества, т. е. к смягчению жестких социальных структур.

Во взрослом возрасте принятие и отвержение, которые первоначально являются ответом на младенческий плач, выражаются как эмоции гордости и стыда, и эти эмоции Шефф называет центральными в цикле развития остаточного отклонения. На его взгляд, именно нераспознаваемый стыд может стать причиной как основного, так и вторичного отклонения. Внутри самой семейной системы он приводит к основному отклонению, при взаимодействии семьи и общества индуцируется вторичное отклонение[641]641
  Schef T. Being Mentally Ill… P. 157.


[Закрыть]. В качестве парной к стыду Шефф называет эмоцию гордости. Гордость – это признак сохранных социальных связей, а стыд, чувство позора – признак связей нарушенных.

Гордость и стыд выступают не только эмоциями, но и своеобразными сигналами: гордость отмечает прямой взгляд, уверенность и уважение, стыд показывает уход от взгляда и стремление спрятаться от других. В ответ мы так же автоматически реагируем. Шефф отмечает: «Гордость и стыд тем самым служат инстинктивными сигналами как самому себе, так и другим, которые говорят о состоянии связи. Под состоянием связи я подразумеваю сочетание сплоченности и отчуждения в специфических социальных отношениях. Надежная связь сопровождается взаимопониманием и взаимной идентификацией. Разрушенная связь отмечена их отсутствием. Реальные отношения проходят где-то между этими двумя крайностями»[642]642
  Schef T. Being Mentally Ill… P. 159.


[Закрыть]. Начиная с детского возраста сигналы гордости и стыда маскируются и игнорируются и распознать их во взрослом возрасте уже проблематично.

Эмоции гордости и стыда и механизмы их дифференциации включаются в сложную систему социальных санкций. Функционируя практически непрерывно, эта система опирается в основном не на официальные и вербальные награды и наказания, но на повседневные невербальные поощрения и запреты. Эта система санкций может носить воображаемый характер и действовать даже когда человек находится один. Психическое заболевание как раз и запускает такие эмоциональные санкции[643]643
  Schef T. Shame and Conformity: Te Deference-Emotion System // Americ an S ociological Review. 1988. Vol. 53. P. 396.


[Закрыть].

Здесь имеет место своеобразная цепная реакция: отклонение в поведении вызывает реакцию стыда со стороны других, стыд провоцирует гнев, который усиливает стыд и гнев в семейной системе. Реакция идет в три стадии: разрушенная связь; дисфункциональная коммуникация; разрушительный конфликт. Выбраться из этого круга практически невозможно. Циркулярность стыда и гнева, по Шеффу, указывает на то, что реакция стыда является вдвойне социальной: во-первых, стыд возникает вследствие социального самоконтроля, а во-вторых, стыд становится источником последующего стыда[644]644
  Schef T. Shame and Conformity: Te Deference-Emotion System // Americ an S ociological Review. 1988. Vol. 53. P. 400.


[Закрыть]. На его взгляд, неосознаваемый стыд блокирует возможность восстановления разрушенных социальных связей, запуская при такой попытке еще большее отчуждение. «Неразличимый стыд и отчуждение – эмоциональные и коммуникационные стороны одной и той же динамической системы, цикла насилия»[645]645
  Retzinger S., Scheff T. Emotion, Alienation, and Narratives: Resolving Intractable Confict // Confict Resolution Quarterly. 2000. Vol. 18. No. 1. P. 71–85.


[Закрыть], – подчеркивает Шефф.

Социальные исследования эмоций при психических расстройствах Шефф развивал на примере депрессии. В 1964–1965 гг. в качестве исследователя-наблюдателя он работает в психиатрической больнице Шенли (присутствует при общении психиатров с пациентами) и на основании 85 случаев формулирует свою социологическую теорию депрессии.

Шефф основывает свои теоретические построения на том, что корень депрессии в недостатке надежных социальных связей. На его взгляд, социальные связи депрессивных больных, как правило, разрушены или ненадежны[646]646
  Schef T. Shame and Community: Social Components in Depression // Psychiatry. 2001. Vol. 64. No. 3. P. 216.


[Закрыть]. Слабость социальных связей ведет к недостатку обратных связей и отчуждению, а это, в свою очередь, ведет к развитию у депрессивных больных определенного эмоционального фона. И здесь Шефф опровергает расхожее мнение о том, что основными эмоциями депрессии являются горе или гнев, и говорит о том, что на основании его наблюдений можно заключить, что депрессивные больные демонстрируют проявления стыда: мягкий неуверенный голос, отсутствие зрительного контакта, медлительность, тревожность и самообвинения. Как отмечает Гарри Холлоуэй в своем комментарии на теорию Шеффа, «стыд и его следствия пронизывают нашу культуру. Депрессия является одним из самых распространенных выражений эмоционального дистресса и психических заболеваний в нашем обществе. Поэтому закономерно, что они должны быть связаны»[647]647
  Holloway H. C. Shame, Loss of Face, and Other Complexities: Which is Cause, Which is Efect, and How Does it Work? // Psychiatry. 2001. Vol. 64. No. 3. P. 242.


[Закрыть]. По Шеффу, депрессия развивается от социальной интеграции к индивидуализации, и индивид постепенно дистанцируется от общества.

Теория депрессии Шеффа, опубликованная в журнале «Психиатрия», вызвала множество откликов. Психиатры, опираясь на свои собственные клинические исследования, подтверждали и дополняли его выводы. Так, израильский психиатр Голан Шахар отмечал: «Статья Шеффа, принадлежа к нарастающей волне качественных исследований депрессии, важна не только потому, что она представляет из первых уст “голос депрессии”, но также и потому, что она налаживает связь между исследованиями депрессии и социологией эмоций»[648]648
  Shahar G. Personality, Shame, and the Breakdown of Social Bonds: Te Voice of Quantitative Depression Research // Psychiatry. 2001. Vol. 64. No. 3. P. 228–229.


[Закрыть]. Так, несмотря на исключительно социологическую направленность, эта теория послужила важным дополнением к клиническим выводам психиатров.