Текст книги "Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика"

Столь же любопытные нюансы обнаруживаются и при сопоставлении статуса безумца со статусом ребенка. Ответственность за безумца так же, как и за ребенка, делегируется семье, но когда безумец отчуждается от семьи и передается психиатрической институции, «арбитром решений» для него становится врач. Это право передается врачу вместе с опекунством. Такая ломка традиционного института опеки и «вторжение врача в интимное пространство семьи», по мнению Кастеля, становится своеобразным фундаментом для развития в будущем семейной терапии в психоанализе и психиатрии XX в. Пока безумец подобен ребенку, заключает он, пока он еще не обрел юридического опекуна, вместо него будет принимать решения врач. Отождествление безумца и ребенка станет для зарождающейся практики психиатрической помощи основной аналогией. По Кастелю, сравнение безумного с ребенком есть «великая педагогическая аналогия медицины психического здоровья, в рамках которой развивается вся ее история»[689]689
  Castel R. Te Regulation of Madness… P. 38.


[Закрыть]. В сложной сети судейского аппарата и тюремных институций, семьи и муниципальных властей и развивается психиатрия как практика опеки безумцев, как наследница всех противоречий этой педагогической аналогии.

Кастель указывает, что в процессе формирования психиатрического пространства на поверхность одновременно с тенденцией госпитализации и медикализации выходило множество различных тенденций, одновременное сосуществование которых в чем-то напоминает развитие антипсихиатрии. Процессы конституирования психиатрии как практики заботы ни в коем случае, на его взгляд, не были однозначными. Параллельно с этими процессами развивалась практика домашней опеки и тенденции дегоспитализации и профилактической работы, разрабатывался проект помощи на местах в пределах амбулаторного сектора. И долгое время эти две парадигмы – интернирования и помощи на местах – сосуществовали. Однако, несмотря на все дискуссии, медицина сдалась под натиском старой тоталитарной традиции всеобщего интернирования безумцев.

Кастель связывает этот шаг назад не только с медицинской, но и с политической ситуацией. Только что свершившаяся во Франции революция, ратовавшая за братство и счастье граждан, не могла признать и открыто показать, что достаточно большая их группа так этого счастья и не обрела. Безумцы и другие асоциальные элементы угрожали признанию успешности революционного проекта и образовавшегося государства. Одновременно необходимость помощи безумцам была заменена сочувствием и опекой. Так формирующийся институт психиатрической помощи обрел свое лицо: «Либеральное общество и тоталитарное учреждение на самом деле функционировали как диалектическая пара. <…> Помощь становилась все более и более контролируемой»[690]690
  Castel R. Te Regulation of Madness… P. 64.


[Закрыть].

Современная Пинелю и постпинелевская практика заботы о безумцах демонстрирует несколько черт, отчетливо проступающих, по Кастелю, и в психиатрии XX в. Во-первых, требование изолировать безумца от внешнего мира, от тех факторов, которые вызвали и усугубляли болезнь. Такое оправдание изоляции способствовало ее терапевтической трактовке, и госпитализация стала основной терапевтической стратегией, аннулировав ранее предлагавшиеся де-госпитальные меры помощи.

Во-вторых, конституирование порядка психиатрической лечебницы как совокупности пространств, режима, специфической деятельности, иерархии и структуры, которые определяли повседневную жизнь пациента, и правила, по которым она проходила. Безумец изымался из внешнего мира и погружался в искусственную реальность, как ее называет Кастель, «социальную лабораторию, в которой все человеческое существование могло быть запрограммировано»[691]691
  Castel R. Te Regulation of Madness… P. 74.


[Закрыть]. В-третьих, отношения власти, связывающие невзаимными связями врача и пациента. Врач нес порядок рациональности, которому должен был подчиниться пациент, выражением этого подчинения стало моральное лечение.

Опекунство в такой структуре и в таких отношениях имело не только терапевтический, но и политический смысл. Больной признавался утратившим разум, и потому не мог вновь обрести его сам. Он мог возвратить свою человечность, свое человеческое лицо только в акте подчинения воплощенной во враче верховной власти. Опекунство выступило своеобразной моделью всеобщего контроля за социальными отношениями, и институт психиатрической помощи и опеки стал наследником политического абсолютизма. В тех слоях населения, которые он опекал, в своих дисциплинарных методах и политических целях институт психиатрии представлял обновленную прежнюю политику опеки.

Однако институт опеки безумцев столкнулся с многочисленными проблемами: необходимо было оправдание для интернирования безумцев, жестких дисциплинарных мер и объяснения случаев исправления и неисправления. В попытках разрешить эти противоречия и появилась психиатрия не просто как пространство опеки, но и как медицинское пространство.

Безумие не просто окружается медицинской практикой, а посредством конституирования медицинской институции происходит очерчивание нового юридического, социального и гражданского статуса безумца. Появляются многочисленные работы о безумии, начинают предлагаться авторские классификации, и в последних посредством сравнения и сопоставления различных форм уточняется новое определение статуса безумия. Центральной фигурой в формировании института психиатрической помощи Кастель, как и большинство историков медицины, называет Филиппа Пинеля, воплотившего в своей деятельности основные тенденции зарождающейся госпитальной психиатрии.

Статус безумца формируется, по Кастелю, на основании разрабатываемой в рамках практики психиатрической помощи картины безумия и программы его коррекции. Первым элементом этой картины становится симптомология, образующая теоретический корпус медицины психического здоровья, как называет это пространство Кастель. В рамках нозографических классификаций очерчивается преимущественно антропологически-психологический портрет безумца. Его описывают как эгоцентричного и необщительного, погруженного в нереальный мир, лишенного самообладания и не контролирующего свои эмоции и поступки. Вторым элементом выступает социальное понимание расстройства, описание безумия как социального нарушения. Проводятся многочисленные исследования взаимосвязи безумия и общества, безумия и цивилизации, безумия и периодов социальной и политической нестабильности, и Кастель отмечает, что в этом смысле ошибочно говорить, будто медицина до XX в. двигалась лишь в направлении органической гипотезы. На его взгляд, в историческом отношении медицина психического здоровья является первой формой социальной психиатрии, представившей социальный портрет безумного человека.

Третий элемент выступал связующим звеном между первым и вторым элементами, между антропологическим и социальным уровнями учения о безумии, и описывал этический компонент – доминирование моральных причин в происхождении безумия. В те времена безумие признается порожденным моралью, а не какими-то внешними физическими причинами. И этот третий элемент упрочивал связь нарождающейся теории и устоявшейся практики. Четвертый элемент представлял саму практику морального лечения. Закономерно, что если моральные причины доминируют в происхождении безумия, то инструментом избавления от него должно стать моральное лечение. Оно к тому же связывает безумца нерушимыми связями с врачом, который этим исправлением руководит и подкрепляет необходимость института контроля.

Пятый элемент очерчивал пространство практики и предполагал лечебницу, в которой под руководством врача осуществляется моральное лечение и перевоспитание. Считалось, что в лечебнице безумец ограждается от тех губительных факторов внешней среды, которые привели к развитию расстройства. Эта пятичленная структура психиатрической помощи, как отмечает Кастель, воплощенная в практике морального лечения, предполагает возможность обновления, однако обновление это ставит весьма важный вопрос, оказавшийся, как мы показали, решающим для практики антипсихиатрии: «Существенным вопросом для будущего, поскольку с ним связана возможность aggiornamento психиатрии в моделях сообщества, секторной модели и проч., становится вопрос о том, обречена ли такая политика всегда пользоваться инструментом замкнутого пространства»[692]692
  Castel R. The Regulation of Madness… P. 102.


[Закрыть]. И Кастель отмечает, что все, кто развивал революционную практику вне стен больницы и лечебницы, так или иначе вновь возвратились к институциональной практике.

Кроме того, при вскрытии этой структуры психиатрической помощи и психиатрии, как подчеркивает Кастель, становится понятно, что «вопрос о “научной природе” психиатрии поэтому является лишь псевдопроблемой»[693]693
  Castel R. The Regulation of Madness… P. 103.


[Закрыть]. Психиатрия не привнесла ничего нового в медицинское знание, она первоначально не связана с медицинскими открытиями, а, используя медицинские достижения, просто-напросто упорядочила традиционные дисциплинарные методы и дисциплинарную практику. На своих первых этапах психиатрия была чрезвычайно уязвима теоретически и развивалась преимущественно как практика.

По Кастелю, медицина психического здоровья никогда не соответствовала современной ей медицине: во время своего рождения как нового пространства социальной помощи она взяла в качестве основания уже устаревающую тогда систему нозографических классификаций. В пространстве практики она очертила терапевтическую область в терминах авторитарной педагогики вне связи с лечебной работой, таким образом обозначив разрыв как с современной медицинской теорией, так и с современной медицинской практикой. Эту печать двойного разрыва психиатрия несет до сих пор.

Медицинское обоснование интернирования запускает не только развитие теории, но и нарастание мощи практики, которая становится не просто практикой помощи, но также практикой управления безумцами, политической практикой. Формирование обособленного пространства интернирования безумцев приводит, по Кастелю, к появлению трех феноменов, особенно остро обсуждавшихся уже в психиатрии XX в. Во-первых, безумие становится стигмой, она закрепляется за человеком на всю его жизнь и от нее невозможно избавиться. Во-вторых, наступает эра всеобщей подозрительности: поскольку практика помощи сопутствует теперь практике поддержания психического здоровья, обычным для нее становится отслеживание и интернирование лиц с асоциальным поведением, безумцев. Поскольку начинают появляться специализированные учреждения для интернирования безумцев и профессионалы, которые отвечают за эти цели, формируется практика поиска безумцев как выслеживания. В-третьих, лечебница утрачивает надежду стать лучшим пространством для исправления безумцев[694]694
  Castel R. The Regulation of Madness… P. 153–155.


[Закрыть].

Но любопытно в этом развитии и еще одно: практика психиатрической помощи становится политической практикой. Развивающиеся психиатрические институции налаживают тесный контакт с государством и с местной администрацией, и как наследники старых дисциплинарных учреждений, развивают в своих стенах и за их пределами практику управления безумием и контроля безумцев. В рамках практики интернирования переплетаются между собой две своеобразные стратегии обращения с безумцем: полицейская и медицинская. Причем, если первая выражается в последовательности «охрана общественного порядка – арест – конфискация имущества», вторая выражается в последовательности «забота о больном человеке – изоляция – направление в специализированное учреждение – уход – возможно, лечение»[695]695
  Castel R. The Regulation of Madness… P. 167–168.


[Закрыть]. Эти два вектора сливаются воедино в психиатрических институциях.

Для Кастеля нововведения психиатрии XX в. являются закономерными попытками преодолеть противоречия, оформившиеся в ее предшествующей истории и бурно дискутировавшиеся в XX в.[696]696
  Castel R. The Regulation of Madness… P. 220–233.


[Закрыть]

Во-первых, это противоречие между законодательством и проблемой природы психического заболевания, которое приводило к излишне ограниченному определению психического расстройства и, как следствие, постоянно усиливало путаницу между юридическим и медицинским векторами психиатрической помощи. Как мы помним, итальянская антипсихиатрия и ее радикальная реформа стали попыткой преодоления этого противоречия там, где оно было выражено более, чем в других странах.

Во-вторых, институциональная природа психиатрических лечебниц входила в противоречие с целями лечения и реабилитации и находила отражение в повседневной практике психиатрической помощи. Первые дискуссии об институциональном порядке в психиатрических лечебницах, как отмечает Кастель, поднялись еще в 1860-е годы в связи с полемикой по поводу бельгийского сельскохозяйственного поселения в Гиле, где безумцы еще со времен Средневековья находились только под присмотром крестьян и вели обычную крестьянскую жизнь. Корнями в эти дискуссии уходят и антипсихиатрические дискуссии 1960-х.

В-третьих, по причине теоретической слабости психиатрии в ней всегда конфликтовали между собой учения о моральных и органических причинах безумия. Развитие учения об органических причинах подталкивалось стремлением приблизить это пространство к медицине, учение о моральных причинах связывало его с практикой. Это противоречие нашло свое отражение и в формировании психиатрической этиологии, и в разработке методов лечения.

В-четвертых, в практике и технологии психиатрической помощи образовался непреодолимый разрыв между филантропическими стратегиями и технологиями психиатрической лечебницы. Моральное лечение сформировало своеобразный дисциплинарный треугольник, включающий врача, пациента и институцию, поддерживаемый режимом и порядком психиатрической лечебницы, но сама институциональная установка и концепция болезни подрывала такую стройную систему. С развитием органической гипотезы и признанием неизлечимости психического заболевания отпадала необходимость в лечении, и акценты психиатрической помощи сместились с лечения и перевоспитания на профилактику, а врач перестал быть постоянным элементом терапевтического треугольника.

Мы видим, что все эти противоречия вновь всплывают в психиатрии XX в. и приводят к развитию антипсихиатрии, а эпистемологическое исследование Кастеля показывает нам их исторические истоки. Несмотря на то что его эпистемология сформирована без прямого влияния Фуко, по своей мировоззренческой направленности их взгляд очень похож. Стремясь вскрыть противоречия современной психиатрической практики, оба они обращаются к исходной ситуации ее формирования. В «Истории безумия» Фуко обращается к истории появления психиатрической больницы как пространства изоляции и следит за отношениями разума и неразумия, в «Психиатрической власти» он обращает свое внимание на властные отношения и связи и рассматривает историю отношений врача и больного. Кастель в «Управлении безумием» пытается вернуться к истокам попечения и заботы о безумцах, обозначить грани этой заботы, обоснование ее необходимости, ее противоречия и ее подводные камни. Хотя антипсихиатрия в этих эпистемологиях редко становится предметом рефлексии, в них отчетливо заметна ситуация современности и постсовременности антипсихиатрии.

Этим и примечательно постструктуралистское развитие антипсихиатрии. Постструктурализм в своем психиатрическом дискурсе не то что бы мыслит в унисон антипсихиатрии или мыслит по-другому, не то что бы продолжает антипсихиатрический проект или предлагает что-то новое – здесь невозможно оперировать линейными понятиями и связями. Постструктуралисты в своих психиатрических штудиях идут вслед за открытой антипсихиатрами перспективой. Указания на антипсихиатрию не всегда присутствуют в соответствующих текстах, и мы не всегда можем увидеть четкие маркеры, свидетельствующие о влиянии идей и методов, но образы антипсихиатров имплицитно просматриваются во всех постструктуралистских «психиатрических» работах. Психиатрический дискурс постструктурализма ведет непрекращающийся диалог с антипсихиатрией.

Темами этого диалога оказываются семья и личность безумца, властные механизмы общества и властные отношения, институциональные особенности психиатрической практики и ее история. В критическом психиатрическом дискурсе постструктурализма практически ни слова не говорится о теории психиатрии, она неизменно понимается не как наука со своей теорией, а как институция и как институциональная практика. Среди постструктуралистов не было ни психиатров-теоретиков, ни психиатров-практиков, поэтому дисциплинарную связь с психиатрией постструктурализм разрывает окончательно. Если антипсихиатрия подпадала под определение движения профессионалов, то в плане психиатрического дискурса постструктурализм становится исключительно критическим движением.

В философском отношении антипсихиатрия и постструктурализм – это течения из различных философских эпох. Антипсихиатрия ближе к модерну – к экзистенциализму и марксизму, постструктурализм знаменует постмодерное мироощущение и постмодерную философию, поэтому закономерно, что он критически осмысляет и антипсихиатрию. Так или иначе практически все постструктуралисты указывают на излишнюю персоналистичность антипсихиатрии, ее центрированность на семье. Если для постструктурализма во вскрываемой им игре власти нет истины, нет правды и нет подлинности, то антипсихиатрия, будучи еще экзистенциально ориентированным движением, всегда оставляет право на свободу, на подлинность, на теплоту домашнего и семейного очага, она оставляет возможность на обращение движения и восстановление имевшегося, но утраченного равновесия, гармонии, «я».

Антипсихиатрия персоналистична в силу своего психологизма, в силу своей практической психотерапевтической направленности и преданности традиции. Постструктурализм, разумеется, а-персоналистичен, и здесь он ближе к социологии Гофмана, чем к социальной феноменологии Лэйнга. Однако следует признать, что без антипсихиатрии психиатрический дискурс постструктурализма был бы другим. Антипсихиатрия для него – критическая точка, критический этап, посредством которого он намечает стратегии продуктивной критики и возможного движения. Любопытно, что практически такой же статус антипсихиатрия играет и для самой психиатрии.

X. Образ антипсихиатрии

1. Антипсихиатрия как пространство проблематизации

Будучи мощным культурным и научным феноменом, антипсихиатрия увлекала за собой всякого, кто с ней соприкасался, будь то последователь, исследователь или критик. Она очень долго стимулировала пристрастную реакцию, в рамках которой вне зависимости от занимаемой негативной или симпатизирующей позиции виделась лишь как крайне радикальный протест. Так пристрастный взгляд сужал рамки возможного понимания и интерпретации итогов. Однако со временем, с развитием биологически ориентированной психиатрии, с отходом культуры от радикальности к реакции, антипсихиатрия становилась более нейтральным феноменом. Идеи антипсихиатров проникали в учебники и классические монографии, цитировались в работах по смежной проблематике, а проекты анализировались как имевший место опыт, который должен был быть учтен в будущем. Разумеется, отбунтовавшие бунтари больше не представляли угрозы ни для психиатрии, ни для общества в целом. Так настало время не для критики, а для анализа антипсихиатрии.

В методологической, эпистемологической перспективе этот возможный анализ может развертываться сразу на двух уровнях: на уровне теоретического осмысления антипсихиатрического проекта – его направленности, концептуальной сетки, проблематики, стратегий, практической составляющей; а также на уровне эпистемологического осмысления – в прояснении той роли, которую антипсихиатрия играет в интерпретации современности психиатрии. Анализ первого уровня тогда будет говорить об антипсихиатрии как таковой, антипсихиатрии-в-себе, анализ второго уровня откроет антипсихиатрию-для-психиатрии. Поскольку в таких формулировках все это не очень понятно, позволим себе подробнее разъяснить, что имеется в виду.

Говоря об эпистемологическом осмыслении, эпистемологической рефлексии, мы имеем в виду то, что принято называть эпистемологией, историей систем мысли, историей позитивностей, историей настоящего во французской фукольдиански ориентированной традиции. Это та история и тот анализ, который говорит о проблематизации. Сам Фуко в одном из поздних интервью определял это понятие следующим образом: «Проблематизация – это не репрезентация некоего предсуществующего объекта или создание с помощью дискурса несуществующего объекта. Это совокупность дискурсивных или недискурсивных практик, которая вводит ту или иную вещь в игру истинного и ложного и конституирует ее в качестве объекта для мысли»[697]697
  Foucault M. Le Souci de la verite // Magazine litteraire. 1984. Vol. 207. P. 18. Цит. по: Кастель Р. «Проблематизация» как способ прочтения истории. С. 11.


[Закрыть]. Это то, что Фуко показывает в «Рождении биополитики» в политико-экономических практиках, в «Истории сексуальности» – в практиках удовольствия, в «Истории безумия» и «Психиатрической власти» – в практиках надзора за безумцами.

Отправной точкой проблематизации всегда становится ситуация современности: эпистемология говорит о прошлом ради настоящего и выстраивания его истории. Робер Кастель называет это пространство «историей настоящего». «Нужно, – пишет он, – обратиться к прошлому с нашим сегодняшним вопросом и написать рассказ о его появлении и его перипетиях. …Поскольку настоящее – не только современное. Есть еще эффект наследования, а память об этом наследстве нам необходима, чтобы понимать настоящее и действовать сегодня»[698]698
  Кастель Р. Метаморфозы социального вопроса. Хроника наемного труда / пер. под ред. Н. А. Шматко. СПб.: Алетейя, 2009. С. 8.


[Закрыть].

История настоящего связана с прочтением и дешифровкой того, что тот же Кастель называет «проблематичные конфигурации». Проблематизации не постоянны: они актуализируются и затушевываются, они оформляются в определенный период, при определенных условиях, по прошествии времени – на отдалении, и просматриваются в совершенно различных проблемах, за различными по своим формулировкам вопросами.

Для Фуко проблематизация связана с системами мысли, с регулированием практик истинного и ложного, со складыванием того, что принято называть эпистемами. Она развертывается для него исключительно в пространстве практики рациональности. Несколько другой подход к проблематизации предлагает Робер Кастель, который, говоря об истории настоящего, направляет свое внимание не на практики рациональности, а на социальные практики: сначала на практику психиатрической помощи, а затем на практику наемного труда.

Этот метод, которым можно схватить проблематизацию, очень трудно описать: Фуко не оставил нам никакого методологического «завещания», Кастель попытался сделать это в паре своих работ, где говорит о его возможных негативных следствиях, о том, с чем он работает, но не о том, как. Связано это с тем, что работающая с проблематизациями эпистемология есть своеобразный взгляд, оптика, в которой привычные нам вещи видятся одновременно и так, как их видит большинство людей, и совершенно по-другому. Практиковать этот метод может только тот, кто обладает этим взглядом, но научить взгляду невозможно.

Таким взглядом мы в настоящей работе пытаемся окинуть антипсихиатрию, ее историю, ее теорию, ее практику, и даже не столько антипсихиатрию, сколько то, что проблематизируется благодаря ей. Сюжет этой проблематизации начинает разыгрываться задолго до появления антипсихиатрии, он акцентируется в послевоенной психиатрии, и основным пространством его воплощения становится антипсихиатрический проект. Развитие этого сюжета не прекращается и после затухания антипсихиатрии: он всплывает в ее постструктуралистской критике, в эпистемологических штудиях Фуко и Кастеля, в терапевтических проектах и теориях пост-антипсихиатрического времени. И сегодня он, наконец, становится явен. Что это за сюжет, и что проблематизирует антипсихиатрия, а также чем является антипсихиатрия в себе самой?

В логике своего собственного исторического развития антипсихиатрия предстает радикальным социальным проектом со своей социальной теорией и практикой. В своей социальной направленности антипсихиатрия – это не совсем психиатрия, скорее, это ее маргинальное пространство. Благодаря этому статусу антипсихиатрия и обладает потенциалом проблематизации. В ней мы видим то же, что в самой психиатрии: многовековой сюжет дисциплинарного прошлого, игру власти, принуждения, зависимости, практики исключения и заточения. Антипсихиатрия превращает этот сюжет в предмет своей критики, и в этой критике антипсихиатрии психиатрия осмысляет свое прошлое, свои истоки, свое происхождение. Антипсихиатрия критикует прошлое и настоящее психиатрии, она модернизирует и наделяет другим смыслом ее практику, психиатрия же в этой ситуации вольна принять эту критику или отвергнуть ее, вольна развиваться в противостоянии или в принятии, или, как это и произошло, используя оба этих сценария.

Антипсихиатрия оказалась, таким образом, одной из критических точек психиатрии, благодаря прохождению которой психиатрия гуманизировала свой образ и обновила свою практику. Воздействие ее на этиологическую теорию психиатрии было минимально, точнее, его не было вовсе. Психиатрия взрастила в себе антипсихиатрию, чтобы разрешить разрывавшие ее изнутри противоречия, она исторгла ее из себя, объявив маргинальным течением, чтобы заговорить о них как бы со стороны. Но самое парадоксальное в том, что бунтовавшая против психиатрии антипсихиатрия только способствовала ее собственному развитию. Она примирила ее двойственную природу, она придала новый смысл ее традиционной практике, она сработала в отдаленной перспективе не во вред, а во благо. И эта парадоксальная, полная коллизий история есть уже не только история антипсихиатрии и прошлое психиатрии, она – ее современность и, возможно даже, не только ее ближайшее будущее, но и ее судьба.