Текст книги "Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика"

2. Теория институций

Практически все исследователи в один голос говорят, что Базалья был практиком, а не теоретиком. Действительно, его первые работы, осмысляющие теорию институционализации, появились уже после его первого опыта деинституализации. «Он не любил писать, он больше любил говорить, и часто его идеи записывали другие»[391]391
  Ramon S. Triest, Italy: Reform and the Work Cooperatives: A Case Study of Immersion in the Community // Innovating in Community Mental Health: International Perspectives / R. Schulz, J. R. Greenley (eds). Westport, Conn.: Praeger, 1995. P. 55.


[Закрыть], – отмечает Шуламит Рамон. Эта позиция оправдывает исключение идей Базальи из анализа его творческой деятельности. В большинстве работ Базальи-теоретика словно не существует, он практик-психиатр, он инноватор и реформатор. Но все же его идеи – теория социальной власти и ее институций, теория класса техников как класса посредников, теория обусловленной производством идеологии и теория психического заболевания как маргинального пространства капиталистического общества – это ключ к его практике. Их всегда не хватает, когда говорят о реформе, поскольку начинает казаться, что, освобождая больных из стен психиатрических больниц, Базалья был движим какой-то непонятной теплотою сердца или подчинялся распространенной тогда в Европе и Америке интеллектуальной моде. Идеи Базальи – единственное, что способно сделать его проект целостным.

Отправной точкой для идей Базальи является социально-политическая проблематизация психического заболевания. Для него социально-политический ракурс является приоритетным и главенствующим в исследовании безумия. Эту исходную позицию можно обозначить словами его супруги и соавтора Франки Онгаро Базальи: «Проблема психического заболевания и институций психиатрии развивалась в нашем обществе, прежде всего, как вопрос общественного порядка. Она появилась как социо-политическая проблема, а именно как проблема защиты здорового и работоспособного сообщества от элементов, которые не соответствуют приоритетным моделям поведения и правилам производительности»[392]392
  Ongaro Basaglia F. Politics and Mental Health II // Te International Journal of Social Psychiatry. 1992. Vol. 38. No. 1. P. 36.


[Закрыть].

Базалья, практически шаг за шагом следуя за Фуко, отмечает, что «не существует никакой истории безумия, которая при этом не являлась бы историей разума». Однако разум он рассматривает не в историческом, как Фуко, а в социально-политическом ракурсе. Для него «история безумия есть история постепенной эволюции ценностей, правил, верований и систем власти; последние конституируют взгляды, на которых основывается группа и которые несут отпечаток всех затрагивающих процесс организации социальной жизни феноменов»[393]393
  Basaglia F., Ongaro Basaglia F. Madness/Delirium / transl. by A. M. Lovell // Psychiatry Inside Out… P. 231.


[Закрыть].

История безумия так же, как у Фуко, уходит корнями в трагическую эпоху, когда голос безумия вместе с голосом других отверженных элементов общества нес печать порока и греха. Переломным моментом для этой истории, опять-таки как у Фуко, становится конец XVIII – начало XIX столетия, когда трагический голос безумия был заточен в тюрьму психиатрической институции. В этот момент безумие из страдания превратилось в болезнь, подлежащую не только изоляции, но и лечению, а в число задач медицины и психиатрии вошел контроль и сдерживание психически больных как потенциально опасных элементов общества. Именно в этой исторической точке, по Базалье, психиатрия превратилась в науку, основанную на договоре между медициной и государством. Психическое заболевание превратилось в угрозу, которую необходимо сдерживать. Психиатрия стала ветвью закона, и он должен наказывать всякого, кто эту угрозу несет, а психиатрическая больница – тюрьмой, в которой эта угроза локализуется и изолируется. Так, по мнению Базальи, безумие обрело свое собственное место в логике социального строя и научной мысли, в логике разума и его порядке. Утратив свой трагический голос и субъективный смысл, оторвавшись от жизни, которой принадлежало и которую выражало, безумие теперь обрело определенное, четко очерченное стенами психиатрической больницы пристанище. По этим причинам «проблема безумия – это всегда проблема отношений между человеком и организацией. Это проблема места – физического или психологического, – которое человек занимает в группе»[394]394
  Basaglia F., Ongaro Basaglia F. Madness/Delirium / transl. by A. M. Lovell // Psychiatry Inside Out… P. 231.


[Закрыть]. А сама история психиатрии в таком случае может трактоваться как диалектика человека и группы, субъективности и общности, человека и организации.

Ключевым понятием для описания стратификации общества у Базальи, как и у других антипсихиатров, является власть. Власть – это основное достояние общества, к которому оно подпускает некоторых своих членов, это то, благодаря чему общество поддерживает свое существование и осуществляет регулирующие функции. Отношения власти реализуются благодаря насилию и исключению. «Насилие и исключение, – пишет Базалья, – лежат в основе социальных отношений нашего общества. Распределение насилия зависит от потребности тех, кто обладает властью замаскировать и сокрыть его, для этого создаются институции, начиная от патриархальной семьи и публичных школ и кончая тюрьмами и лечебницами. Насилие и исключение оправдываются как то, что необходимым образом сопровождает реализацию предписываемых законом образовательных задач (семьи и школы) или регулятивных функций (тюрьмы и лечебницы)»[395]395
  Basaglia F. Institutions of Violence. P. 61.


[Закрыть].

Базалья вписывает проблему психического заболевания в широкую перспективу идеологии отклонения и представляет ее как одну из важнейших проблем капиталистического общества. Традиция насилия и исключения – это давняя традиция европейской истории и европейского общества, всегда основанного на разделении между бедными и богатыми. Это исключительно экономическое разделение во все времена приводит к появлению ложных дихотомий – «хорошее и плохое», «здоровое и больное», «приемлемое и недопустимое». Только насилие, на его взгляд, заставляет общество производить эти дихотомии, и это насилие реализуется на всех уровнях социальной системы.

Базалья подчеркивает, что понятие нормы и отклонения тесным образом связано с идеологией производства и логикой капиталистического общества. Носители отклонения, как правило, не поддерживают ценности капиталистического общества и поэтому вытесняются на его окраину. «Чернокожие, психически больные, девианты и бедняки, все они представляют различные формы одной и той же проблемы»[396]396
  Basaglia F. Te Disease and Its Double and the Deviant Majority: Critical Propositions on the Problem of Deviance / transl. by T. Shtob // Psychiatry Inside Out… P. 107.


[Закрыть], – указывает он. И это неслучайно, что психиатрическая больница как социальная институция появляется с началом промышленной революции. Она является продуктом отделения производительного населения от непроизводительного. В такой ситуации свобода становится прерогативой лишь тех, кто работает и производит. Так Базалья формирует один из важнейших концептов своего творчества – концепт ненормативного большинства, развитие которого наиболее последовательно представлено в его одноименной работе 1971 г.

В современном обществе, как он отмечает, понятие отклонения несколько смягчается именно вследствие смягчения идеологии производства. Во-первых, одна из форм производительности открывается в самой болезни, поскольку рассматривающие болезнь институции включаются в производственный цикл. Во-вторых, производство постепенно принимает форму социального контроля, и так болезнь подпадает под его юрисдикцию. В-третьих, человек больше не рассматривается как обладатель мышечной силы, поэтому стандарты для рассмотрения его поведения смягчаются, и развивается терпимое отношение к психическим отклонениям. Тем не менее, проблема до сих пор остается. Поскольку общество с помощью идеологии поддерживает свою целостность (для Базальи институции – один из самых мощных механизмов социальной интеграции), проблема будет актуальной еще долго: «Бедность стала индустрией. И это вопрос внутренней колонизации с различными тактиками одной и той же стратегии: сохранение общего экономического статус-кво»[397]397
  Basaglia F. Te Disease and Its Double… P. 133.


[Закрыть].

Более того, промышленно развитые общества, как, например, Америка, уже не могут довольствоваться контролем посредством изоляции, поскольку вместе с обилием товаров они производят и обилие противоречий. Институции здесь перестают быть исключительным инструментом контроля, хотя и продолжают существовать. Появляются новые, более мягкие средства: профилактика, ранняя диагностика, медицинский сервис, медикализация поведения и проч. Вспомним, что именно о таких средствах контроля говорит Томас Сас, когда обсуждает тотальность фармакратии в Америке.

Поскольку социальные институции уже не являются единственными средствами контроля, они могут быть частично преобразованы: реорганизованы, модернизированы, их репрессивный характер может стать менее открытым. Однако, по Базалье, модернизация бессмысленна, социальные институции как средства контроля могут быть только упразднены. «Не имеет значения, – подчеркивает он, – усовершенствованы ли пытки или нет, реальные ли цепи или символические, как в технически более развитых странах. Цель всегда состоит в том, чтобы защищать доминирующую группу, разрушая все, что противоречит социальному порядку»[398]398
  Basaglia F. Science and the Criminalization of Need // Psychiatry Inside Out… P. 208.


[Закрыть].

Сам переход к закрытым формам власти в современном обществе, по Базалье, связан с появившейся возможностью делегирования функции насилия: от общества и государства к посредникам. Делается это для того, чтобы обойти противоречия, возникающие при открытой демонстрации насилия. Посредники через обходные формы технического насилия способствуют реализации власти и творят новых отверженных и изгоев. Базалья указывает: «Задача этих посредников состоит в том, чтобы посредством технологизма мистифицировать насилие, при этом не изменяя его настоящей природы. Они заботятся о том, чтобы те, кто подвергается насилию, приспособились к нему и уже не могли развить сознание, которое позволило бы им повернуть насилие против своих правителей. Их задача в том, чтобы отыскать новые формы отклонения, которые прежде считали нормой, и таким образом расширить основания для исключения»[399]399
  Basaglia F. Institutions of Violence. P. 61.


[Закрыть].

Современное капиталистическое общество переходит к цивилизованным формам насилия. Именно это имеет в виду Базалья. Насилие никуда не исчезает, просто на место грубым формам его реализации приходят замаскированные и едва заметные формы: на место кнуту приходит лечение. Главное – чтобы в насилии исключенный больше не мог распознать насилие, главное, чтобы он думал, что это он виноват в том, что с ним проделывают и проделывают для его же блага. Это позволяют обществу сделать и многочисленные посредники – социальные психиатры и психотерапевты, социальные работники и индустриальные социологи – новые администраторы насилия. «Их задача, обозначенная как руководство и терапия, заключается в том, чтобы адаптировать людей к принятию ими положения “объектов насилия”. Пути адаптации могут быть разными, но единственной реальностью, которая допускается, является насилие»[400]400
  Basaglia F. Institutions of Violence. P. 62.


[Закрыть].

Более детально проблему посредников в реализации власти правящего класса Базалья обсуждает в серии публикаций конца 1960 – начала 1970-х годов. Одна из центральных статей при этом – статья «Преступления мирного времени», опубликованная в одноименном сборнике под редакцией Базальи и Франки Онгаро Базальи, где были собраны работы виднейших интеллектуалов того времени – Фуко, Хомского, Лэйнга, Саса и др., в которых обсуждалась проблема власти. В своей статье Базалья развивает идеи А. Грамши о роли интеллигенции в осуществлении власти правящего класса и рассматривает эту роль на примере психиатров как специалистов-практиков.

Базалья говорит о двух войнах, которые в последнее время идут повсюду: международная империалистическая война, идущая бок о бок с антиимпериалистическими движениями, и ежедневная мирная война, сопровождающаяся собственными преступлениями и имеющая собственные орудия. Последняя все больше и больше приучает людей к мысли, что беспорядки, насилие и жестокость – неотъемлемые атрибуты мирной жизни. Больницы, тюрьмы, лечебницы, фабрики и школы – места, где ведется война, а специалист – главный преступник[401]401
  Basaglia F. Science and the Criminalization of Need. P. 202.


[Закрыть]. Для Базальи «специалист-профессионал – предумышленный или непред умышленный функционер преступлений мирного времени, совершаемых в наших институциях: от имени идеологии здравоохранения, лечения и профилактики или от имени идеологии наказания и исправления»[402]402
  Basaglia F., Ongaro Basaglia F. Peacetime Crimes: Technicians of Practical Knowledge / transl. by T. Shtob // Psychiatry Inside Out… P. 155.


[Закрыть].

Опираясь на определение интеллигенции, данное Грамши, Базалья противопоставляет две эпохи, в которых роль и положение интеллигенции были противоположны. Он отмечает, что после окончания Второй мировой войны интеллигенция полагала, будто мир возможно изменить к лучшему, можно даже построить новый мир, считая, что в этом процессе она будет играть ведущую созидательную роль. Эти надежды очень скоро были разрушены, поскольку практически сразу же, возвратившись к профессиональной карьере, интеллигенты стали исполнять свои традиционные роли.

Таким образом, положение буржуазии было восстановлено, рабочие и люмпены вновь вернулись на позиции угнетаемого класса, а интеллигенты и интеллектуалы приняли роль среднего класса, класса посредников, обеспечивающего идеологию, позволяющего угнетаемому классу идентифицироваться с буржуазными ценностями, примиряющего угнетателей и угнетаемых. Базалья пишет: «Интеллектуал или специалист, ранее бывший активистом левой партии, продолжил свою профессиональную жизнь, и она противоречила его политической активности. Инженер на фабрике, врач в больнице, психиатр в лечебнице, судья, учитель – каждый из них в профессиональной жизни поддерживал то, что отрицали в других местах, не понимая того, что это значит быть функционером доминирующей идеологии в своей собственной работе. Интеллектуалы снова были теоретиками, а специалисты – практиками доминирующей идеологии; но ни их политическое сознание, ни их политическая активность не влияли на идеологический характер их теории и практики»[403]403
  Basaglia F., Ongaro Basaglia F. Peacetime Crimes… P. 144.


[Закрыть].

Сама функция легитимации власти правящего класса появилась у интеллектуалов и специалистов, на взгляд Базальи, как печать эпохи равноправия и гуманизма. Как говорит он сам, в прежние времена слуга и господин находились на столь далеком расстоянии, что последний мог осуществлять свою власть открыто, не имея необходимости оправдываться за жестокость и злоупотребления. Эпоха равноправия и гуманизма лишила его такой возможности, не избавив от потребности править слабыми. Когда слуга стал выступать против господина, тот был вынужден признать принципы равенства и демократии и перестать осуществлять свою власть прямо. Здесь и возникла потребность в интеллектуалах и специалистах как в классе посредников в осуществлении власти.

Приблизительно в то же время уходит своими корнями изоляция противоречий человеческой жизни с целью наилучшего управления. Базалья отмечает, что раньше все неугодные обществу и правящему классу элементы принадлежали к одной группе преступников и содержались в одной и той же институции – тюрьме. Развитие науки сделало возможным выделение различных областей маргинальности: появились преступники и сумасшедшие, юриспруденция и психиатрия. Эти похожие научные пространства были разделены, а их предметы в процессе этой изоляции из человеческих противоречий превратились в естественные феномены: «Преступность и психическое заболевание – это человеческие противоречия. Они могут являться и естественными [т. е. биологическими] фактами, но чаще всего они социально и исторически обусловлены»[404]404
  Basaglia F. Science and the Criminalization of Need. P. 208.


[Закрыть].

По Базалье, наиболее явной эта двойственная роль специалистов стала в тех областях, где они имеют право законного осуществления силы над группами, которые на эту силу не согласны, и маскируют это право благодаря научным теориям. Одной из таких областей и является психиатрия. В психиатрии эта роль специалистов заметна и по причине видимого зазора между идеологией, опирающейся на заботу и лечение, и практикой, основанной на исключении и насилии. Становится понятно, что психиатрическая больница – это не место лечения людей с психическим заболеванием, а место управления поведением представителей рабочего класса. Это приводит, как выражается Базалья, к эрозии научных истин и поднимает вопросы об их отношении к социальной структуре и ценностях доминирующего класса. Он подчеркивает: «Специалисты, обычно представлявшие эти ценности, стали отвергать свои роли лояльных функционеров, отказываясь поддерживать и узаконивать классовую дискриминацию и превращать свою работу и помощь в насилие»[405]405
  Basaglia F., Ongaro Basaglia F. Peacetime Crimes… P. 146.


[Закрыть].

Базалья считает, что в революции против буржуазного общества специалистам принадлежит центральная роль. Это они должны показать, что психиатрическая больница производит болезнь, тюрьма – преступность, школы – неграмотность, разрушив, таким образом, свое единство с буржуазным классом. Только тогда станет понятно, что наука и техника являются ложной опорой правящей идеологии, а реальные потребности будут очищены от искусственных потребностей, с помощью которых осуществляется контроль правящего класса. «Задача специалиста, – подчеркивает Базалья, – ускорить понимание того, каким образом идеология заставляет зависимый класс принять то, что, казалось бы, соответствует его потребностям, но на самом деле является разрушительным. Может быть, это даже политически более действенно, чем подражать рабочим, которыми мы все равно не являемся, и заимствовать для борьбы их мотивы, тогда как наша профессия часто делает нас тайными пособниками. Отклонить нашу роль и власть означает использовать эту роль и власть диалектически, как критику науки и идеологии, которую как специалисты мы уже не поддерживаем»[406]406
  Basaglia F., Ongaro Basaglia F. Peacetime Crimes… P. 149.


[Закрыть].

Базалья указывает, что специалисты и интеллектуалы должны направить свои силы на выяснение процессов, посредством которых доминирующая группа делегирует власть и использует научную идеологию. Для того чтобы достичь на этом пути успеха, на его взгляд, критика науки должна дополняться политической активностью, с ее помощью специалисты помогут зависимому классу понять происходящие социальные процессы и выступить против власти и манипуляции. Специалисты, интеллектуалы, студенты и другие революционные группы должны бороться не ради угнетаемого класса, а с угнетаемым классом. Они должны не заимствовать побуждения других групп, а бороться в своей собственной сфере. Только тогда эта общая революция будет успешной.

Если посредники превышают лимит терапевтических действий, насилие становится заметным. Точно так же оно становится заметным, когда появляются бреши в мистифицированной системе научно-теоретического оправдания насилия. В обоих случаях институция входит в кризис. Это, по мнению Базальи, происходит в психиатрии: обращение к функционированию психиатрических институций показывает, что происходящие в них процессы имеют мало общего с болезнью и ее лечением. Параллельно происходит кризис в теоретическом осмыслении психического заболевания, и это обнажает социальные, экономические и политические процессы, которые стоят за функционированием психиатрии.

Основной механизм борьбы с правящей идеологией, по Базалье, – опора на единичные ситуации, на конкретного человека с его потребностями и жизнью в обществе, уход от абстрактного человечества. «Это значит, – поясняет он, – что ценность человека, здорового или больного, лежит вне ценностей здоровья или болезни, и что болезнь как всякое человеческое противоречие может использоваться как инструмент для самообладания или самоотчуждения, как инструмент освобождения или доминирования»[407]407
  Basaglia F., Ongaro Basaglia F. Peacetime Crimes… P. 159.


[Закрыть]. Здоровье и болезнь, таким образом, могут быть как положительными, так и отрицательными ценностями, а если за отправную точку выбирается человек, он не может однозначно описываться в пределах нормы, поскольку человеческое бытие постоянно балансирует между здоровьем и болезнью.

Болезнь необходимо рассматривать в другом ракурсе. Базалья подчеркивает: «Это не значит, что психической болезни не существует…»[408]408
  Basaglia F. Institutions of Violence. P. 65.


[Закрыть]. Для него психическое расстройство является болезнью, но к ней прибавляются лишние социальные наслоения, которые являются ее следствиями, ее признаками, но на самом деле таковыми не являются, а представляются социально-экономическими проблемами. Он лишь говорит, что болезнь как свидетельство противоречия может использоваться в пределах системы власти и эксплуатации: к реальному значению понятия болезни прибавляется социальное и политическое значение, на него и опирается служба здравоохранения. При этом врачи и другие специалисты не лечат болезнь, а реализуют свою роль посредников доминирующего класса. Следовательно, необходимо уйти от болезни как однозначно отрицательной ценности и строить стратегии помощи людям, ориентированные на их реальные потребности. Это очень важная мысль Базальи: психическое заболевание несет наслоение социальных проблем, отношения власти и зависимости. Необходимо очистить его от этих наслоений, вернуть социальные проблемы обществу и дать ему понять, что психическое заболевание в том виде, в котором оно сейчас существует, является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

Психиатрия и психиатр для осуществления своей функции посредничества нуждаются в объективных определениях, и они их и получают, объективируя болезнь в диагноз. Так психиатрия скрывает насилие под лицемерной маской терапии, защищается от психически больного и решает проблему его присутствия в обществе. «Такой подход, подчеркивает Базалья, – показывает нам перевернутую вверх ногами реальность, в которой проблемой теперь является не болезнь как таковая, а скорее те отношения, что с ней устанавливаются. Врач, пациент и общество, которые ее определяют и судят, все вовлечены в эти отношения. Объектификация коренится не в объективном состоянии пациента, а в отношениях между пациентом и врачом, отношениях между пациентами и обществом, которое делегирует свою заботу и защиту врачам»[409]409
  Basaglia F. Institutions of Violence. P. 68.


[Закрыть].

Попадая в больницу, пациент погружается в отчуждение. От становится психически больным, психиатрическим пациентом со всеми атрибутами этого нового статуса, которыми его наделяет психиатрия и психиатрическая больница. Базалья указывает: «В тот момент, когда пациент входит в лечебницу, он погружается в новый эмоциональный вакуум… Он попадает в место, изначально призванное вылечить его и обезопасить, но теперь, кажется, предназначенное полностью разрушить его индивидуальность и объективировать его…»[410]410
  Basaglia F. Institutions of Violence. P. 72.


[Закрыть]. Человек становится объективированным и признается больным.

Единственный путь избавить пациента от этой пустоты – вскрыть ложь институциональной системы. Базалья подчеркивает: «Психически больной – это изгой, но в современном обществе он никогда не сможет выступить против тех, кто его отвергает, поскольку все его действия ограничены, очерчены и, в конце концов, отчуждены его болезнью. Все же психиатрия, следуя своей двойной – медицинской и социальной – роли, может помочь пациенту понять как свою болезнь, так и то, почему общество за эту болезнь его исключило. Психически больной может реабилитировать себя из институционализации, лишь если узнает, что он отвержен и исключен из общества…»[411]411
  Basaglia F., Ongaro Basaglia F. Peacetime Crimes… P. 76.


[Закрыть].

Центральным моментом в смене роли пациента, в возвращении ему его человеческого облика Базалья считал поощрение активности, напряженности, агрессивности. Когда пациент узнает о своей отверженности обществом и о ее причинах, по мнению Базальи, внутренний эмоциональный вакуум сменяется у него на гнев униженного. Его полная подчиненность институции сменяется открытой оппозицией, и он пытается вернуть назад свою собственную свободу. Медикаментозная терапия освобождает только отчасти: она делает больного менее зависимым от своих симптомов, расширяет его перспективу и дает ему возможность установления устойчивых отношений. Однако она все еще оставляет больного в рамках институциональной и обезличивающей структуры больницы.

Никакой врач, даже гуманно настроенный к пациенту, никогда не сможет вернуть ему его идентичность и свободу, сделать это может только сам пациент. Именно поэтому в реформе Базальи такое большое значение имело символическое и реальное разрушение дверей, окон, стен больницы. Недостаток активности пациента – это основное следствие институционализации. И Базалья провозглашает задачу последовательной деструкции лечебницы и организации психиатрической больницы как места лечения больных. Именно эту задачу он будет реализовывать во всей своей практике.