Текст книги "Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика"

4. Социальная теория клеймения

Шефф предложил достаточно проработанную теорию стигматизации[649]649
  См.: Bean Ph. Psychiatrists’ Assessments of Mental Illness: A Comparison of Some Aspects of Tomas Schef’s Approach to Labeling Teory // Crime: Critical Concepts in Sociology / Ph. Bean (ed.). L.; N.Y.: Routledge, 2003. P. 97.


[Закрыть]. Согласно ей, психическое заболевание понимается не как индивидуальное психическое нарушение, но как результат социальных процессов, вовлекающих как самого человека, так и окружающих, которые реагируют на его поведение и стигматизируют его. В этом отношении он следовал уже сложившейся в социологии традиции. Еще в первой половине XX в. начинает развиваться так называемая теория навешивания ярлыков, теория клеймения, или теория стигматизации, – именно так переводятся на русский язык «labeling theory» и «theory of stigmatization». Основоположники этой теории Говард Беккер, Эдвин Лемерт, Кай Эриксон и др. начинают объяснять факты девиации и исключения из общества в социальном контексте: не как индивидуальные, психологические феномены, а как феномены, порожденные группой.

Первоначально теория клеймения развивается в рамках социологии девиаций и криминологии, в область психиатрии ее переводят главным образом Гофман и Шефф, тем самым способствуя обращению и других социологов к проблематике психических отклонений. В 1967 г. под редакцией Шеффа выходит сборник «Психическое заболевание и социальные процессы», где он собирает знаменитых и начинающих социологов и врачей, которые представляют наброски теории психического заболевания как результата стигматизации. Особенно любопытными в этом ряду оказываются работы классиков этого направления Эдвина Лемерта и Кая Эриксона, развивающих свои уже принятые сообществом идеи в пространстве психиатрии.

Эдвин Лемерт, один из основоположников социального подхода к девиациям, предлагает социально-ориентированную теорию паранойи. Он задается целью выйти за пределы концепции паранойи как болезни, состояния и синдрома и переместить локус теории с индивида на межличностные отношения и социальные процессы. В этом случае, на его взгляд, можно отказаться от концепций ранней детской травмы, а также теории блокировки психосексуального развития. Лемерт основывает свою теорию на ряде социологических работ и исследований, подчеркивая, что его идеи не являются лишь априорными допущениями, а базируются на масштабном теоретическом и эмпирическом материале. Он, если можно так сказать, встает на сторону параноика, утверждая, что многие качества, которые больной приписывает окружению и обществу, действительно объективны, и социальная группа со своей враждебностью играет немалую роль в формировании параноидной стратегии поведения.

Лемерт выделяет взаимосвязанные полюсы отношений, в перспективе которых одни и те же явления могут представляться различными и даже противоречащими трактовками, – это полюсы самого параноика и окружающей его социальной группы. При этом в перспективе других отношения с участием параноика характеризуются: 1) игнорированием ценностей и норм группы, приоритетным вниманием к вербальным, а не к само собой разумеющимся и не озвучиваемым ценностям, идеями преследования и страхом; 2) игнорированием глубинной структуры группы и вниманием к формальному[650]650
  Lemert E. M. Paranoia and the Dynamics of Exclusion // Mental Illness and Social Process / T. Schef (ed.). N.Y.; Evanston; L.: Harper & Row, 1967. P. 277.


[Закрыть].

Параноик представляется группой как неоднозначная, противоречивая фигура, которая вследствие непонимания имплицитных ценностей и глубинной структуры не может понять, что нужно группе и на что она ориентирована, поэтому не может, как большинство ее членов, быть лояльным к ней. Так параноик выделяется из общей социальной массы. Следствием этого и является представление об опасности параноика для социальной группы. Параноик не выказывает социального доверия и лояльности, неся угрозу разоблачения неформальных властных структур.

Исходя из перспективы отношения параноика к группе, заметными становятся следующие ее качества: 1) иллюзорность и лживость отношений как внутри группы, так и между группой и им самим; 2) нескрываемая неприязнь группы по отношению к нему; 3) структурное исключение самого себя из группового взаимодействия[651]651
  Lemert E. M. Paranoia and the Dynamics of Exclusion // Mental Illness and Social Process / T. Schef (ed.). N.Y.; Evanston; L.: Harper & Row, 1967. P. 277–278.


[Закрыть].

Наложение этих двух перспектив приводит к взаимному недоверию и нарушению отношений. При этом ложное взаимодействие проявляется в: 1) блокировании потока информации к эго; 2) несоответствии между выражаемыми человеком идеями и аффектами собеседников; 3) противоречивости ситуации и группового образа в том виде, в каком они предстают для эго и других[652]652
  Lemert E. M. Paranoia and the Dynamics of Exclusion // Mental Illness and Social Process / T. Schef (ed.). N.Y.; Evanston; L.: Harper & Row, 1967. P. 280.


[Закрыть]. Ложные отношения и запускают сопровождающий паранойю процесс исключения.

Этот процесс начинается с малых групп, в которые включен индивид: с семьи, ближайшего окружения – друзей, соседей, сослуживцев. Он часто запускается событиями, которые приводят к изменению социального или психологического статуса индивида: потеря близкого человека, изменения в профессиональной сфере, физиологические изменения (в частности, старение), изменение семейного статуса и проч. Сам процесс не однозначен и не целостен. Он сопровождается многочисленными трансформациями восприятия и реакции на параноика со стороны различных членов группы, нерешительностью, чувством жалости и проч., которые иногда временно инвертируют процесс.

На первых этапах процесс исключения является неформальным и неофициальным, и социальный статус параноика какое-то время остается неизменным. Он просто постепенно исключается из сети межличностных отношений. Однако в силу различных причин, приводящих к организационному кризису группы, исключение может стать официальным. В результате социальный статус параноика меняется: он теряет работу, семью, друзей или перемещается на другую должность и получает в ответ качественно другие отношения.

Формальное официальное исключение сопровождается образованием заговорщицкой коалиции, которая начинает выступать против параноика. Лемерт это всячески подчеркивает: паранойя имеет социальные основания, у параноика не просто формируется бред преследования, он имеет под собой социальную основу, поскольку сам процесс исключения предполагает нечто вроде социального заговора. Результатом социального заговора становится помещение человека в психиатрическую больницу.

После акта исключения параноик практически никогда не может вновь вернуться в группу. Для него закрываются все каналы коммуникации: он не может ни сообщить что-либо социальной группе, ни получить от нее обратную связь. Следствием этого становится то, что для параноика закрываются все пути к исправлению и возвращению в группу, поскольку он больше никак не может получить информацию о ценностях и эталонах поведения группы, чтобы откорректировать собственный опыт и поведение. Таким образом, по Лемерту, неизлечимость паранойи – следствие социального исключения.

Поддерживает точку зрения Лемерта Кай Эриксон, который рассматривает девиацию, в том числе психическое заболевание, в свете ее функционального значения для социальной системы. Он отходит от описания девиации как дисфункции и настаивает на ее позитивном значении для общества. На его взгляд, многочисленные девиации указывают на институциональные границы, границы контроля и пределы управления системой. «Поэтому границы, – подчеркивает он, – это достаточно жесткий ориентир для человека в любой системе, выражающийся на специфическом для группы языке и в рамках ее традиции»[653]653
  Erikson K. T. Notes on the Sociology of Deviance // Mental Illness and Social Process. 1967. P. 298.


[Закрыть]. Именно посредством обозначения границ группа очерчивает свои исходные и окончательные пределы, а также выделяет разновидности опыта и поведения, которые допускает внутри своего социального пространства.

Это представление о границах описывается посредством социальных отношений – центрального социального языка. Поэтому образцы отношений, устойчивые паттерны социального поведения и образуют область явления и закрепления представлений о дозволенных границах. Важным моментом здесь, как подчеркивает Эриксон, является то, что, несмотря на видимую форму и устоявшиеся представления, социальная норма очень редко является устойчивым и неизменным образованием. Она – абстрактный синтез чувств и поведения в какой-либо ситуации. «Таким образом, – указывает Эриксон, – история нормы подобна истории законодательной статьи: она представляет собой аккумуляцию решений, принятых в сообществе за длительный промежуток времени, которая постепенно приобретает достаточный моральный вес для того, чтобы служить прецедентом для будущих решений»[654]654
  Erikson K. T. Notes on the Sociology of Deviance // Mental Illness and Social Process. 1967. P. 299.


[Закрыть]. И кроме того, норма всегда остается нормой только если регулярно используется как основание для новых суждений и решений.

Девиация является обратной стороной нормы и, так же как норма, для того чтобы сохраняться, должна постоянно использоваться, присутствие девиации подчеркивает границы норм и границы социальной группы. Поэтому, как считает Эриксон, так часты сообщения о девиациях – убийствах, кражах и проч. в новостях: газетные, радио– и телесводки являются основным источником знаний о нормативных системах социальной группы.

Развивая эту логику, Эриксон задается очень важным в социальном плане вопросом: означает ли это, что общество постоянно поддерживает определенную долю девиаций? Пока на этот вопрос, на его взгляд, ответить невозможно: социология не располагает еще соответствующим языком и концептами, но некоторые факты указывают на это. «…Множество институций, призванных сдерживать девиации, – отмечает он, – в действительности функционируют так, что поддерживают их»[655]655
  Erikson K. T. Notes on the Sociology of Deviance // Mental Illness and Social Process. 1967. P. 300.


[Закрыть]. Например, тюрьмы и больницы вместо того чтобы уничтожать девиацию, помогают и дают приют огромному количеству людей с отклонениями от нормы. Более того, как подчеркивает он, подобные институции способствуют объединению девиантов в сплоченные и обособленные группы, где передаются, применяются и культивируются паттерны девиантного поведения. Так закрепляется отчужденность групп и индивидов с отклонениями от общества.

В свете такой трактовки превращение индивида с отклонениями в опыте и поведении в девианта является не актом наказания, а своеобразным ритуалом перехода. Человек в этом случае относится к определенной группе девиантов и часто направляется в специально предназначенное для людей с подобным статусом место. По прохождении ритуала перехода индивид получает новую социальную роль, которая в отличие от большинства социальных ролей не может быть заменена другой: обряд перехода и получение социального статуса девианта, как правило, необратимый процесс. На обыденном уровне устойчивость социальной роли девианта отражается в расхожем представлении о том, что девиант не может измениться. Все эти маркеры, по Эриксону, указывают на то, что общество не только наказывает и вытесняет девиантов, но и поддерживает постоянство их группы. Он заключает: «Этого, конечно, недостаточно, чтобы утверждать, что в целом девиантное поведение “функционально” в том или ином смысле этого термина, но это вынуждает нас усомниться в том, что контролирующие учреждения организованы для предупреждения девиантного поведения или “исправления” проступков девиантов»[656]656
  Erikson K. T. Notes on the Sociology of Deviance // Mental Illness and Social Process. 1967. P. 302–303.


[Закрыть].

Как мы видим, даже в сопоставлении с классиками теории стигматизации Шефф предлагает наиболее инструментально ориентированную теорию. Если Лемерт говорит о ценностях, то Шефф первоначально пытается определить не основания, а социальные механизмы исключения психически больных. В какой-то мере теория позитивной ценности отклонения Эриксона является по отношению к ней дополнением. Несмотря на то что Шефф неоднократно дополнял ее, теория остаточного отклонения прижилась именно в ее первоначальном смысле. Еще в 1973–1974 гг. в лекционном курсе «Психиатрическая власть» М. Фуко, исследуя диспозитивы власти и дисциплинарные практики, говорил: «Что же касается душевнобольного, то в его лице мы имеем дело, несомненно, с остатком из остатков, с остатком всех дисциплин, с тем, кто не приспосабливается ни к школьным, ни к каким иным дисциплинам, имеющимся в обществе»[657]657
  Фуко М. Психиатрическая власть: курс лекций, прочитанных в Коллеж де Франс в 1973–1974 учебном году / пер. А. В. Шестакова. СПб.: Наука, 2007. С. 72.


[Закрыть]. Это понимание безумия как остатка остатков до сих пор воспринимается как одна из основных социологических теорий психического заболевания.

В теориях американских социологов – и в теории Гофмана, и в теории Шеффа – мы видим продолжение антипсихиатрической траектории. Направленность их идей, конечно, различна: Гофмана интересует то, что он сам метко называет карьерой психически больного, и те социальные образования, которые его окружают на этом пути; Шефф сосредоточивает свое внимание на социальных истоках психического заболевания как девиации. Если кратко, Шеффа интересует то, что в социальном плане предшествует психическому заболеванию, Гофмана – то, что следует за ним, поэтому их идеи в какой-то степени дополняют друг друга, а вместе они дополняют обобщенную социальную теорию антипсихиатрии.

IX. Антипсихиатрические идеи во Франции

1. Антиалиенизм и институциональная психиатрия

Франция, страна реформаторов Ф. Пинеля и Ж.-Э.-Д. Эскироля, имела свою антипсихиатрическую историю. Восприняв идеи британской антипсихиатрии на пике ее развития, она строила свою традицию борьбы с психиатрическими институциями. Если британские антипсихиатры были нацелены преимущественно на альтернативные, по отношению к традиционной психиатрии, проекты, то французские активисты всегда работали и реализовывали свои проекты в рамках обычных психиатрических больниц.

Пространство собственного антипсихиатрического протеста было связано во Франции с движением институциональной психиатрии, и начало его формирования, как и в других странах, пришлось на послевоенные годы. В это время под началом коммуниста Люсьена Боннафе (1912–2003) развивается так называемое антиалиенистское движение, направленное против идентификации людей как «своих» и «чуждых», «нормальных» и «ненормальных». Его сторонники ратуют за смягчение психиатрических порядков и за разработку «другой психиатрии», в которой больничная среда использовалась бы как средство лечения и социальной реабилитации. Современная психиатрическая больница, по утверждениям критиков, напротив, превратилась в патогенный институт, наследующий приемы подавления у больниц эпохи «великой изоляции»[658]658
  Bonnafé L. Dans cette nuit peuplée: 18 textes politiques. P.: Éditions socials, 1977; Psychiatrie populaire, par qui? Pour Quoi? Ou Psychodrama. P.: Éditions du Scarabée, 1981; Désaléner: folie(s) et société(s). Toulouse: Presses universitaires du Mirail, 1992.


[Закрыть].

В 1942 г. Боннафе становится директором больницы св. Альбана в Лозере, где предпринимает одну из первых во Франции попыток реформирования. Через некоторое время к его коллективу присоединяется Жорж Кангийем. В годы войны больные голодают, и чтобы спасти их от смерти, Боннафе активизирует персонал и население. В период оккупации он присоединяется к движению Сопротивления и укрывает подпольщиков (в частности, поэта Поля Элюара) в своей больнице. Антиалиенизм приобретает политическое звучание. После войны Боннафе занимает должность консультанта Министерства здравоохранения и ведет активную деятельность по привлечению внимания общественности к проблеме психического заболевания и психиатрических больниц: организует национальные дни психиатрии, проводит выставки творчества душевнобольных. С конца 1940-х до конца 1950-х годов он разрабатывает и внедряет секторную модель психиатрической помощи, впоследствии принятую и на официальном уровне.

Вокруг Боннафе объединяются Жорж Домезон, Луи Ле Гиллан, Франсуа Тоскель. Это движение и получает название институциональной психиатрии[659]659
  См.: Daumezon G. Action individuelle de la psychothérapie collective // L’Évolution psychiatrique. 1952. No. 3. P. 475–506; Daumezon G., Koechlin P. Psychothérapie française institutionnelle contemporaine // Anais portugueses de psiquiatria. 1952. Vol. 4. No. 4. P. 721–312; Daumezon G., Bonnafé L. Les perspectives de réforme psychiatrique en France depuis la liberation // Congrès des médecins aliénistes et neurologistes de France et des pays de langue française. P.: Masson, 1946. P. 584–590.


[Закрыть].

Сам термин «институциональная психотерапия» вводит в 1952 г. Жорж Домезон (1912–1979). С 1938 г. он работает директором психиатрической больницы Флери-лез-Обре в Луаре (Орлеан). Начиная с первых шагов в психиатрии Домезон критикует психиатрическую больницу как тоталитарную институцию, основанную на иерархической организации, в которой больной занимает лишь самую нижнюю статусную ступень. Он подчеркивает важность исследований среды, атмосферы больницы и важность выстраивания в ней активного межличностного пространства. Работу своей больницы он строит по примеру скаутских организаций: в ней создаются различные пространства возможной активности (культурной, спортивной и проч.), в которые вовлекаются все – от пациентов до врачей и технического персонала, и проводятся постоянные встречи коллектива.

В рамках деятельности Учебного центра методов активного обучения (Centres d’Entraînement par les Méthodes d’Education Actives, C.E.M.E.A.) Домезон организует вечерние курсы и стажировки для врачей и среднего медицинского персонала. Стажировки длились обычно около 10 дней и привлекали по 50–100 человек, обычно персонал 15 различных психиатрических больниц. В рамках этих занятий и встреч Домезон развивает и продвигает модель гуманного отношения к больным: люди обмениваются проблемами и опытом, а потом, разъезжаясь по разным регионам, начинают менять традиционные устои. Многим эти стажировки дают новый взгляд на свою профессию, поэтому они становятся настоящим прорывом в практике психиатрической помощи.

Франсуа Тоскель сменяет Боннафе на посту директора психиатрической больницы св. Альбана, и вместе с больницей во Флери-лез-Обре она становится первым центром зарождающейся из институциональной критики антиалиенизма новой психиатрии – психиатрии институциональной. Тоскель, каталонец, убегая от режима Виши, прибывает в больницу в 1941 г. Его любимыми книгами были диссертация Лакана о паранойе и отчет Германа Симона об эксперименте в немецком Гютерсло. По прибытии в больницу он практически сразу напечатал их в типографии Клуба больных. Эти две работы определили взгляд Тоскеля на психически больного и психиатрическую больницу. Заболевание и его симптомы (бред и галлюцинации), как он считал, следуя за Лаканом, имеют свой смысл, этот смысл нужно уметь понять и обеспечить пространство для его проговаривания. От Симона он заимствовал идею о том, что необходимо концентрироваться одновременно на институции и на больных, заботясь о каждом из них. Специфическое сочетание этих влияний сформирует характерный для Тоскеля акцент на среде, эрго– и социотерапии. Именно из стен больницы св. Альбана выйдут другие активисты институциональной психиатрии, в частности, Франц Фанон и Жан Ори.

Жан Ори присоединился к группе психиатров психиатрической больницы св. Альбана в 1947 г. В 1953 г., покинув вместе с больными и санитарами больницу Сомери, Ори организует в особняке «La Borde» одноименную клинику, которая начинает функционировать по принципам институциональной психотерапии: демократического централизма, взаимоперехода умственного и ручного труда и антибюрократизма. Все это выражалось в клинике «La Borde» в сломе традиционной ролевой структуры, постоянной смене рода деятельности и институциональном хаосе. В чем-то жизнь этой клиники напоминала жизнь всякого терапевтического сообщества. Врачи и пациенты часто менялись ролями и занимались разнородной деятельностью, каждый день сменяя друг друга: они работали на кухне и в типографии, сторожили здание и присматривали за порядком. Практиковались общие собрания коллектива, проводились семинары и лекции. «La Borde» так же, как и Кингсли-холл, был еще и культурным центром.

Вокруг Тоскеля, Домезона и Ори постепенно начинают складываться союзы активистов и антипсихиатрические группы. В 1951 г. на организованном Анри Эем и тогда уже ставшем традиционным конгрессе в Бонневале обсуждаются проблемы и достижения групповой психотерапии. Тоскель презентует свой опыт работы и реформирования в больнице св. Альбана. После доклада разгорается бурное обсуждение используемых им методов и техник. В 1957 г. на конгрессе в Цюрихе Ори говорит о социальном окружении больного и его роли в институциональной психотерапии. В 1957 г. по инициативе Домезона организуется группа сторонников институциональных трансформаций, психиатров и психоаналитиков, исследующих и использующих групповые феномены в практике терапии и переструктурирования психиатрических институций. В течение двух лет группа проводит активные встречи и мероприятия.

В 1960 г. Ори организует Рабочую группу институциональной психотерапии и социотерапии. В 1965 г. на ее место приходит Общество институциональной психотерапии. Это общество, объединяющее сеть региональных групп, движимо целью преодоления традиционных отношений «врач – пациент» и культивации новых спонтанных общностей – групп-субъектов. Его первым президентом становится Тоскель, который говорит, что «институциональная психотерапия стоит на двух ногах: психоанализе и политике». В этом отношении институциональная психиатрия и психотерапия, к разработке идеи которой присоединяется и Феликс Гваттари, больше напоминает британские доантипсихиатрические терапевтические сообщества. Она точно так же базируется на идее создания множественных пересекающихся рабочих групп и групп по интересам.

Франция знакомится с английской антипсихиатрией осенью 1967 г. на коллоквиуме Федерации групп институциональных исследований, где с докладами выступают Лэйнг и Купер. После этого события французские исследователи начинают активно осваивать и усваивать эту традицию, появляются переводы. Свой собственный политический и социальный антипсихиатрический активизм в пространстве психиатрии во Франции оформляется в начале 1970-х, а точнее в 1972 г., когда несколько молодых психиатров по образцу Группы информации по тюрьмам формируют Группу информации о лечебницах (GIA), деятельность которой была связана с разоблачением случаев недобровольной госпитализации. С апреля 1970 г. начинает выходить журнал «Тетради безумия» (Cahiers pour la folie), приблизительно тогда же стартует газета «Пострадавшие от психиатрии борются» (Psychiatrisés en lutte). Появляются и другие протестные движения и издания.

Во Франции в это антипсихиатрическое движение втягиваются не только психиатры, но и психоаналитики, социологи, философы. В целом даже в своих основных деятелях оно более разношерстно, чем в Великобритании. Французская волна точно так же оформляется вокруг критики психиатрии как институции и практики деинституционализации, но к этим общим элементам добавляется акцент на макрополитике власти и эпистемологии психиатрии. Французская критика развивается уже после британской антипсихиатрии, поэтому она не может не рефлексировать этот виток движения, она словно продолжает антипсихиатрию. Наиболее значимыми фигурами здесь оказываются Феликс Гваттари и Жиль Делёз, Мишель Фуко и Робер Кастель.