Текст книги "Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика"

Сас подчеркивает, что различие между больным и здоровым в психиатрии, нормальным и ненормальным в пространстве сексуальности, разрешенным и запрещенным в наркологии носит не медицинский, а церемониальный характер. «Участвуя в церемониале, человек подтверждает свое членство в группе; отказываясь участвовать в нем, он подтверждает свое несогласие с группой или выход из нее»[520]520
  Szasz T. S. Ceremonial Chemistry: Te Ritual Persecution of Drugs, Addicts, and Pushers. Syracuse: Syracuse University Press, 2003. P. 8.


[Закрыть], – отмечает он. Сами церемонии и церемониал, который они составляют, служат объединению людей в группы. На основании общепринятых связей разделение церемониала способствует вхождению в группу. Внутрицеремониальные связи, т. е. связь между внутрицеремониальными символами и церемониальными референтами определяются моментом членства в сообществе, а не логическими правилами и фактами.

Продолжив идеи Саса, можно сказать, что связи эти базируются на конвенциональной модели истины, точнее, на подмене конвенциональной моделью корреспондентной модели. Истина в церемониале общества построена на соглашении между ее членами, однако она представляется как истина абсолютная, которая отражает саму реальность и базируется на объективных фактах. Именно в этой подмене корреспондентного конвенциональным и состоит вся загадка социального церемониала.

Вскрытие этого механизма подмены приводит Саса к формированию специфической стратегии исследования. Он подчеркивает, что для того чтобы исследовать святую воду и ее целительную силу, мы должны устремить свое внимание на священников и прихожан, т. е. вскрыть церемониальную систему, в которой вода становится святой и признается таковой прихожанами[521]521
  Szasz T. S. Ceremonial Chemistry: Te Ritual Persecution of Drugs, Addicts, and Pushers. Syracuse: Syracuse University Press, 2003. P. 17.


[Закрыть]. Точно так же, оказывается у Саса, чтобы исследовать особенности психического заболевания, мы должны обратиться не к нему самому – оно как таковое не содержит никакой истины, не представляет никакой реальности, поскольку оно пустотно. Мы должны обратиться к психиатрам и больным, а также к тому символическому пространству, в котором психическое заболевание становится заболеванием.

В этом призыве обратить внимание на священников и прихожан социального церемониала Сас формирует свой собственный подход к исследованию.

Он основывается на логических системах определения истины. Сам он их никак не обозначает и даже не упоминает, но, если учитывать его симпатии к Расселу и аналитическому подходу в целом, четкость различия конвенционального и корреспондентного очевидна. С этим различием связана и критика естественнонаучного подхода в психиатрии. Поскольку естественнонаучные методы представляют нам факты, анатомические и физиологические свидетельства, т. е. корреспондируют объективную реальность, они не могут быть применимы к конвенциональным феноменам. Здесь нам необходим другой подход: исследование самих субъектов конвенционального акта, операций согласования и их трансформаций, исходной символической ситуации, в которую эти конвенциональные акты включены. Такой подход и представляет нам Сас. Именно в этом логическом смысле следует понимать его центральную идею о том, что психическое заболевание есть лишь ни что иное, как миф и метафора. Он имеет в виду, что понятие психического заболевания ничего не корреспондирует, не имеет под собой ничего фактического, поскольку его истинность обусловливается конвенциональным путем.

В более поздних работах Сас развивает и трансформирует религиозную метафору, обращаясь к другим социальным феноменам: рабству и его истории, детству и феномену несовершеннолетия. Он подчеркивает: «Рабовладение было первородным грехом американского идеала свободы личности, грехом, который нация так и не смогла искупить. Как я докажу, психиатрическое рабство является ахиллесовой пятой этого идеала, фатальным недостатком, который все еще может превратить американскую мечту в американский кошмар»[522]522
  Szasz T. S. Psychiatric Slavery. Syracuse: Syracuse University Press, 1998. P. 12.


[Закрыть].

Для Саса физическое рабство – одна из старейших социальных институций, психиатрическое рабовладение – одна из самых молодых. Обе эти институции и практики основаны на использовании силы одним человеком для того, чтобы заставить другого сделать что-то против его желания. Рабство опирается на два момента: во-первых, на власть, а во-вторых, на разделяемую всеми веру в то, что люди, обладающие физической, интеллектуальной, финансовой и прочей властью, имеют право управлять другими людьми. Сас признает лишь одно отличие рабовладения и психиатрического рабства. Он отмечает, что с самых ранних этапов американской истории всегда находились рабовладельцы, которые испытывали вину за эксплуатацию чернокожих и признавали ее тягчайшим нравственным преступлением против человека. В психиатрии, на его взгляд, мы ничего подобного не встречаем, чувство вины у психиатров – явление относительно недавнее.

Основной механизм психиатрического рабства, как и рабовладения, по Сасу, – это власть как способность вызвать повиновение[523]523
  Szasz T. S. Psychiatric Slavery. Syracuse: Syracuse University Press, 1998. P. 4.


[Закрыть]. Источником власти сверху является сила, снизу – зависимость, где сила – юридическая или физическая возможность и способность лишить другого человека свободы, собственности или жизни, зависимость – желание или потребность в других как покровителях и кормильцах. Зависимость как источник рабовладения и психиатрического рабства дает им обоим социально приемлемое оправдание. Рабовладение может трактоваться в альтруистическом ключе, а принуждение рассматривается как забота. Сас отмечает, что точно так же, как когда-то рабовладельцы были убеждены, что спасают негров от возвращения к дикости, психиатры верят, что уберегают человека от безумия, в котором тот неминуемо погибнет.

Обращая свой взгляд на историю, Сас отмечает, что психиатрическое рабство как социальная институция появляется в XVII в., постепенно набирает масштабы в XVIII в. и к XIX в. становится общепринятым социальным ритуалом. Это практикующееся в психиатрии лишение человека свободы постоянно требует морального и юридического оправдания, поэтому история психиатрии рассматривается Сасом как изменчивая история оправданий психиатрического лишения свободы, психиатрического рабства. В психиатрию вводятся новые термины, предлагаются новые теории и проводятся все новые и новые реформы, но это, на его взгляд, служит одной цели – оправданию власти и рабства: «…психиатрические реформы – всего лишь маневры по приукрашиванию плантаций. Рабовладение не может быть реформировано, оно может быть лишь упразднено»[524]524
  Szasz T. S. Psychiatric Slavery. Syracuse: Syracuse University Press, 1998. P. 5.


[Закрыть]. Поэтому современные препараты рассматриваются Сасом лишь как «фармакологические маскарады», которые призваны еще больше поработить человека, сдерживая его теперь не прутьями решетки, но более эффективными прутьями нейролептиков.

В прежние периоды истории психиатрии, когда безумие признавалось неизлечимым недугом, по мнению Саса, признанные душевнобольными люди в какой-то мере были защищены от психиатрического рабства. Признание излечимости психических заболеваний дало психиатрам право осуществлять свою власть во благо пациента, и появилось новое оправдание рабства. Более того, Сас обращает особое внимание на смысл истории при рассмотрении рабовладения и психиатрического рабства. Он отмечает, что в те времена, когда рабовладение было узаконено, никто не интересовался историей рабовладения и ее уроками. Они стали полезны лишь при его преодолении. Точно так же в настоящий момент, на его взгляд, следует обратиться к урокам истории психиатрии, истории психиатрического рабства, и посредством их переосмысления его преодолеть. Собственно, этому Сас и посвящает все свои работы.

Феномен детства и несовершеннолетия – это еще один феномен, с которым Сас сравнивает психическое заболевание. В работе «Бессердечное милосердие» он говорит о том, что статус психически больного в истории и в современную эпоху походит на статус беспомощных детей, нуждающихся в опеке. И психически больной, и ребенок обладают одной и той же характеристикой, а именно – зависимостью. Чтобы объяснить это сходство, он обращается к истории. История медицины началась с больных людей и облегчения их страдания, история психиатрии начинается благодаря родственникам людей, поведение которых причиняет неудобства семье. Изначально психиатрия занимается теми людьми, которые совсем не хотели быть пациентами, но вызывали негодование своих родственников[525]525
  Szasz T. S. Cruel Compassion: Psychiatric Control of Society’s Unwanted. Syracuse: Syracuse University Press, 1998. P. 104.


[Закрыть]. Практика психиатрии поэтому основана на делегировании заботы от родственников психиатрам.

Только в психиатрии, подчеркивает Сас, с самого начала ее развития все пациенты являются недобровольными, что как раз и свидетельствует о ее изначальном социальном, а не медицинском статусе. Если бы психиатрия являлась чисто медицинской специальностью, то исходной точкой соприкосновения ее с человеком были бы жалобы на боль или нарушения здоровья, т. е. отношения человека и психиатрии, как в других отраслях медицины, носили бы добровольный характер, но все происходит совсем не так. В интервью Рэндаллу Виатту Сас разъясняет свою позицию: «У дерматологов, офтальмологов, гинекологов нет пациентов, не желающих быть их пациентами. Но пациенты психи атров парадигматически недобровольны. Первоначально все психически больные были недобровольно госпитализированными пациентами государственной больницы. Это понятие, этот феномен все еще формирует ядро психиатрии»[526]526
  Wyatt R. C. Tomas Szasz… P. 75.


[Закрыть].

Здесь, на взгляд Саса, проступает отличие опекунства над детьми и опекунства над психически больными. Маленький ребенок не может сопротивляться власти родителей и их представителей, поскольку у него нет ни физической силы, ни прав. Такую полную власть взрослые могут иметь только по отношению к ребенку. Поэтому, чтобы осуществлять над психически больным опеку, как над ребенком, сначала необходимо лишить его прав и свобод, что благополучно и делает психиатрия. Таким образом, по Сасу, психическое заболевание сродни насильственной инфантилизации.

Включаясь в устойчивую систему опекунства, психическое заболевание как инфантилизация оказалось частью экономической системы передачи и сохранения имущественных благ. Психически больной при этом считался своеобразной тупиковой ветвью капиталистической системы: он ничего не производил и не приращивал капитал, он был иждивенцем. Практика недобровольной госпитализации стала развиваться как капиталистическое предприятие[527]527
  Szasz T. S. Cruel Compassion… P. 112; Szasz T. S. Te Medicalization of Everyday Life: Selected Essays. Syracuse: Syracuse University Press, 2007. P. 64.


[Закрыть]. Объявление человека психически больным стало одним из самых надежных механизмов исключения его из пространства правовой и, следовательно, финансовой полноценности и дееспособности.

Насильственная инфантилизация психически больных происходила на основании любимого Сасом принципа подобия: безумец рассматривался сродни непослушному ребенку, у него нарушен режим сна и бодрствования, он пренебрегает своим имуществом и способен в приступах ярости даже напасть на своих родственников. Такое поведение закономерно вызывало желание защитить родственников и самого безумца-ребенка от его собственных поступков. Считалось, что психически больной не обладает достаточными средствами внутреннего контроля своего поведения, следовательно, для его собственной и общественной безопасности необходимы внешние ограничители. Это оправдывало практику лишения свободы и сформировало здание медицинской практики.

Наравне с экономическим в этой, только что зародившейся, практике был акцентирован и еще один, семейный, аспект. Помещение некоторых людей в психиатрические лечебницы было новым методом совладать со старыми семейными и социальными проблемами[528]528
  Szasz T. S. Cruel Compassion… P. 113–114; Szasz T. S. Te Medicalization of Everyday Life… P. 66.


[Закрыть]. Больной здесь, если использовать метафоры самого Саса, – «козел отпущения», благодаря изгнанию которого семья восстанавливала экономическое и социальное равновесие. Если провести аналогии, то такая же метафора психического заболевания как способа решения семейных проблем встречается и внутри самой антипсихиатрии, в частности у Лэйнга и Купера.

Надо признать, что сравнительный исторический анализ – это конек Саса. Психиатрия и религия, психиатрия и рабство – хорошие, интересные сопоставления. В своих многочисленных исследованиях Сас показывает конвенциональную сеть истории. Обращаясь к ее фактам, примерам и прецедентам, он вскрывает за сетью объективных событий тонкие линии конвенции. Именно поэтому практически во всех его книгах наиболее значимыми и наиболее обширными оказываются исторические разделы, поскольку только в исследовании конкретных субъектов можно увидеть связующие их нити. Этот примечательный метод отчасти показывает строгость и четкость его критики, а также то, что эта критика прокладывает дорогу к специфической исследовательской стратегии. Ее она лишь намечает, дальше, к сожалению, не продвигаясь.

4. Психиатрические институции и общество

Критическая позиция по отношению к психиатрии связана у Саса с теорией общества и его идеологией, которые он хотя и не разрабатывает настолько подробно, как в британской или итальянской антипсихиатрии, но всегда предполагает стоящими за своими критическими выкладками. Эта социальная теория, в общем-то, типична для антипсихиатрии и основана на социальной онтологии группы и общества.

Сас поддерживает теорию группового функционирования, подобную той, что развивали Лэйнг и Купер. Он пишет: «Каждая группа (а группа может включать целые общества) организуется и удерживается вместе определенными идеями, играми и практиками, в которых нельзя сомневаться, которым нельзя бросать вызов, иначе это повлечет за собой распад группы или по меньшей мере опасность такого распада. Вот почему независимое мышление часто подрывает групповую солидарность, а солидарность группы часто налагает запрет на независимую мысль»[529]529
  Сас Т. Фабрика безумия… С. 121.


[Закрыть].

Группа существует только потому, что ее идеи разделяют все ее члены. Как и все антипсихиатры, Сас считает, что онтологический базис группы – лояльность каждого из входящих в нее людей. Так группа и общество создают усредненное социальное целое, которое составляет идеологию и постоянно подкрепляется и оберегается каждым человеком. Идеология общества хорошо укреплена. Новые факты, действия и наблюдения всегда воспринимаются только сквозь ее призму, для описания происходящего используются термины идеологии. По этим причинам новые факты, порожденные идеологией, постоянно укрепляют ее здание, и идущие с ней в разрез данные уже не способны ее разрушить.

Основная сила идеологии общества – власть, именно она усредняет и поддерживает усредненность. Все, чье мышление или поведение не соответствуют общепринятой идеологии, испытывают на себе принуждение или же вытесняются из группы или общества. Сама возможность появления такого феномена, как психическое заболевание, связана с тем, что для поддержания своей собственной целостности группа предпочитает изменять угрожающих ей индивидов, а не себя саму: «Для животного – хищника в джунглях закон жизни таков: убей или будь убит. Для человеческого хищника в обществе закон таков: стигматизируй или сам получи стигму»[530]530
  Сас Т. Фабрика безумия… С. 422.


[Закрыть]. Поэтому, по Сасу, наиболее подходящим наименованием человека, работающего с так называемыми психически больными, было бы «алиенист». Это, на его взгляд, очень точное название специальности, производящей стигматизацию и отчуждение.

Современное общество для Саса – это общество каннибалов, только, в отличие от древних времен, каннибализм современного общества экзистенциальный: человечество живет за счет чужого смысла жизни, приобретая человечность в своих глазах за счет обесценивания других. Преодоление отчуждения и стигматизации может быть связано с искоренением этого каннибализма. Человечеству необходимо самостоятельно создавать смысл жизни, не прибегая к чужому, но это невозможно. В этой диалектике отчуждения смысла и его обретения, своего и другого мы видим четкий след диалектики Сартра. Окидывая целостным взглядом свою книгу «Фабрика безумия», Сас совершенно по-сартриански пишет: «…Я старался показать, что социальный человек боится Другого и, пытаясь уничтожить Другого, парадоксальным образом нуждается в нем и, если требуется, создает его, чтобы, лишив Другого ценности как источника зла, он мог укрепиться в мысли о собственной доброте»[531]531
  Сас Т. Фабрика безумия… С. 457.


[Закрыть]. Отчуждая и обесценивая Другого, сам человек и человечество в целом возвеличивают себя, в этом отрицании обретая смысл.

Исходным тезисом, который позволяет Сасу включить психиатрию в пространство общества, является положение о том, что «психиатрия – это моральное и социальное предприятие. Психиатр имеет дело с проблемами человеческого поведения»[532]532
  Szasz T. S. Ideology and Insanity: Essays on Te Psychiatric Dehumanization of Man. Syracuse: Syracuse University Press, 1991. P. 47.


[Закрыть]. Соприкасаясь с проблемами поведения, психиатр часто вовлекается в конфликт между индивидом и группой, в котором он неизбежно должен стать на чью-либо сторону. Почти всегда психиатр выбирает сторону общества.

Более того, по мнению Саса, психиатрия лежит в основе идеологии современного общества. В США, да и во всем мире, какими бы ни были политические доктрины по направленности – демократическими, коммунистическими, либеральными, консервативными или любыми другими, – теперь они имеют лишь незначительное влияние на повседневную жизнь людей. По этим причинам, заключает Сас, если понимать под идеологией превращение идей в социальные рычаги управления, то следует признать, что мы живем в эпоху смерти политической идеологии[533]533
  Szasz T. S. Ideology and Insanity: Essays on Te Psychiatric Dehumanization of Man. Syracuse: Syracuse University Press, 1991. P. 69.


[Закрыть]. На ее место приходит идеология психического здоровья и болезни. Для Саса одной из основных угроз свободе личности является не столько медицина как таковая, но симбиоз медицины с государством. «…Медицина не просто функционирует в связке с государством; в современных индустриальных обществах медицина – это фактически часть государства, это своего рода религия»[534]534
  Medicine and State: A Humanist Interview // Szasz T. S. Te Teology of Medicine. P. 146.


[Закрыть], – говорит Сас в одном из интервью.

В 1963 г. для обозначения политического союза медицины и государства Сас вводит понятие «терапевтическое государство»[535]535
  Szasz T. S. Law, Liberty and Psychiatry: An Inquiry into the Social Uses of Mental Health Practices. N.Y.: Macmillan, 1963.


[Закрыть]. Союз медицины и государства подобен при этом когда-то бывшему союзу государства и церкви, и особенно он укрепляется после Второй мировой войны. Врач здесь приходит на место священника, и его социальной роли свойственны двусмысленность, принуждение и патернализм. Поэтому для Саса терапевтическое государство представляется разновидностью тоталитарного, в котором правление строится во имя здоровья точно так же, как в Средние века священники правили «во имя всего святого».

Вслед за понятием терапевтического государства в 1976 г. в работе «Церемониальная химия» Сас вводит понятие «фармакратия». Объясняя его значение, он пишет: «У нас есть много слов для описания медицины как искусства исцеления, но нет ни одного для описания ее как метода социального контроля и политического закона, и мы должны сначала дать этому название. Я предлагаю называть это фармакратией, от греческого “pharmakon” – “медицина” или “лекарство” и “kratein” – “управлять” или “контролировать”… Точно так же, как теократия – правление Бога или священников, а демократия – правление людей или большинства, фармакратия – это правление медицины или врачей»[536]536
  Szasz T. S. Ceremonial Chemistry… P. 139.


[Закрыть]. В теократии, по мнению Саса, люди склонны воспринимать все события своей жизни и в особенности проблемы, с которыми они сталкиваются, как религиозные, и восприимчивы к религиозным средствам их решения. Подобно этому, в фармакратии люди воспринимают все свои проблемы как медицинские по природе и склонны решать их медицинскими средствами. На этом и основано функционирование фармакратического государства. Более подробно механизмов его функционирования касается другая книга Саса – «Фармакратия: медицина и политика в Америке», где он рассматривает принципы фармакратического правления на примере именно той страны, в которой фармакратия, на его взгляд, наиболее выражена.

Фармакратия как терапевтическое государство не является для Саса принципиально новым историческим феноменом. Являясь разновидностью тоталитарного государства, оно продолжает линию теологического, советского и нацистского государств как идеологий подавления. Исторически фармакратия возникает в процессе инфляции болезни, а точнее, инфляции диагноза. Начало этого процесса – XVII в., когда самоубийство начинает рассматриваться как невменяемость. Впоследствии, в XVIII–XIX вв., этот процесс набирает обороты, и происходит медикализация преступности и сексуальности. Пространство диагноза расширяется стремительными темпами, охватывая все новые и новые сферы жизни и деятельности людей. Именно так в это пространство входит и психическое заболевание[537]537
  Szasz T. S. Pharmacracy… P. 8.


[Закрыть].

Эту стремительную экспансию Сас уподобляет неудовлетворимой жажде финансовой наживы, указывая на то, что в истории правители, стремившиеся усилить свою политическую власть, всегда нуждались в деньгах, как правило, больших, чем у них были. И иногда, будучи неспособными приумножить казну законным путем, они шли на уловки. Во времена, когда деньги ценились по благородному металлу, из которого они состояли, нечестивые правители становились фальшивомонетчиками: они снижали процент благородного металла в своих монетах и выдавали их за монеты чистой пробы[538]538
  Szasz T. S. Pharmacracy… P. 34–35.


[Закрыть]. Такие фальшивомонетчики от медицины привели к появлению диагноза и к тому, что заболеванием стало называться то, что не содержит под собой никакого биологического и анатомического фундамента, не представляется «эквивалентом благородного металла».

Экономическая метафора в медицине и фармакратии выражается, по Сасу, и в еще одном моменте. В капиталистическом государстве медицинские услуги обмениваются на деньги, в терапевтическом же государстве, государстве фармакратическом, такой универсальной валютой становится диагноз. Точно так же как деньги, он обеспечивает связность, преемственность и эквивалентность при обмене. Именно диагноз становится средством обмена между человеком как пациентом и многообразными людьми и учреждениями, которые соединены ценностью здоровья.

Основная черта произошедшей экспансии диагноза, по Сасу, – подмена морального или этического медицинским, поэтому болезнь принципиально отличается от диагноза. Болезнь является фактом, и этот факт базируется на объективном исследовании физиологических и анатомических изменений, он обнаруживается в исследовании. Понятие болезни принадлежит биологическому миру; те или иные болезни могут появляться или исчезать из-за изменений в биологии, как, например, исчезла чума и появился грипп. Диагноз же – это не факт, а мнение, диагнозы при этом создаются, а не обнаруживаются[539]539
  Szasz T. S. Pharmacracy… P. 30.


[Закрыть].

Сас считает, что постоянная путаница с диагнозом и болезнью – не просто случайная ошибка, иначе она давно уже была бы исправлена. Это ошибка стратегическая, поскольку она служит фармакратической идеологии. Благодаря ей к тому же нивелируются различия между «быть больным» (что предполагает наличие повреждения) и «быть пациентом» (что влечет появление специфической социальной роли), что позволяет лечить людей с диагнозами как больных. А это, в свою очередь, позволяет функционировать фармацевтическим компаниям и фармацевтической промышленности.

Положение Саса о различии между диагнозом и болезнью позволяет уточнить его ранние идеи. Психическое заболевание для него является мифом, поскольку является диагнозом, а не болезнью, т. е. не имеет биологической или физиологической подосновы. Болезнь для Саса – это болезнь анатомически подтвержденная. Это дает, к примеру, Рою Портеру повод сказать: «Сас в глубине души – врач-материалист старой школы: болезнь – это не реальная болезнь, если она не органическая»[540]540
  Gilman S. L., King H., Porter R. et al. Hysteria Beyond Freud… P. 234.


[Закрыть].

Примечательно, отмечает Сас, что при фармакратии происходит и трансформация самой медицины, системы здравоохранения. Процесс лечения здесь подчиняется метафоре принуждения, поэтому самыми востребованными врачами и являются те, которые поддерживают принуждение и обеспечивают функционирование фармакратической системы. «Маскировка принуждения как лечения – основа политической медицины»[541]541
  Szasz T. S. Pharmacracy… P. 140.


[Закрыть], – подчеркивает он. Сама политическая медицина обеспечивает легальное осуществление власти государством.

Поскольку государство монополизирует законное использование силы, оно единственно юридически уполномочено вести войну. И после этого утверждения Сас привлекает известную иммунологическую метафору. В настоящее время по инфекционной метафоре понимается большинство болезней, в том числе, как Сас показал еще в «Мифе душевной болезни», и психические. По этим причинам государство все так же осуществляет военные действия. Если продолжить его рассуждения, можно сказать, что наиболее успешными являются именно те врачи, которые участвуют в самых затяжных войнах.

Эта государственная война за здоровье в настоящее время поддерживается модной идеей о том, что когда-нибудь, причем уже очень скоро, медицина победит болезни и смерть. Средства массовой информации изобилуют сообщениями о сенсационных открытиях, которые сначала будут способствовать победе над неизлечимыми заболеваниями, а затем позволят продлевать жизнь. Сас подчеркивает, что общественность, опьяненная идеей о скором избавлении от болезней и победе над смертью, выбирает здоровье, а не свободу, и таким образом фармакратия распространяет свою власть так, как когда-то (продолжим идеи Саса, спекулируя на идее о скором втором пришествии) делала религия. «Каждый американец, – пишет он, – понимает, что когда правительство контролирует религию, религия становится государственной. Однако не так много американцев могут признать, что когда правительство контролирует здоровье, здоровье становится достоянием общественности, здоровье и частная жизнь утрачиваются»[542]542
  Szasz T. S. Pharmacracy… P. 163.


[Закрыть].

В фармакратическом обществе психиатр играет множество ролей, но ведущей при этом является роль социального манипулятора. «Психиатрическая деятельность, – пишет Сас, – является психиатрической только номинально. По большей части психиатры озабочены попытками изменить поведение и ценности людей, групп, институций и иногда даже целых народов. Поэтому психиатрия есть форма социальной инженерии. И она должна рассматриваться именно так»[543]543
  Szasz T. S. Law, Liberty, and Psychiatry… P. XVII.


[Закрыть].

Следуя Фуко, Сас останавливает свое внимание на том факте, что психиатрия, в отличие от большинства наук, имеет не один, а сразу два источника[544]544
  Szasz T. S. Law, Liberty, and Psychiatry… P. 2.


[Закрыть]. Психиатрия – это одновременно и медицинская отрасль, которая до XX в. была озабочена людьми с болезнями мозга, коими тогда считались психические заболевания, и юридическое пространство, вмещающее в себя тех, кто был заключен в тюрьму. Эти истоки психиатрии, на взгляд Саса, не нужно забывать. Двойственный статус психиатрии дает о себе знать и в современную эпоху. Психиатрия имеет много общего с юриспруденцией, занимаясь нормализацией поведения и являясь методом социального контроля. Социальный статус психиатрии, ее значение как социальной институции, по Сасу, обусловлены ее двойственным происхождением, наиболее заметным на рубеже XVII–XVIII вв., в эпоху ее возникновения, но наиболее продуктивным для общества в настоящее время.

Как социальная институция психиатрия имеет специфические цели и структуру. В качестве целей Сас выделяет укрепление собственного статуса и власти, а также поддержание статус-кво и интересов сообщества в любой момент. Самое важное предназначение психиатрии как социальной институции состоит в том, что она формирует так называемое терапевтическое государство – государство, считающее своей обязанностью заботиться о своих гражданах, воспитывать и обучать их в соответствии с тем, что оно считает благом. Элементами структуры он называет: психиатров и психиатрических пациентов; психиатрические больницы и учреждения; органы государственного регулирования; систему правил, регламентирующих взаимодействие с психиатрическими пациентами; околопсихиатрические профессии (к примеру, психологию); профессиональные психиатрические организации.

Миф психического заболевания оправдывает не только существование психиатрии, он необходим для выживания общества, поскольку психиатрия – одна из его институций. Сас пишет: «Мифы – это не красочные выдумки и сказочные истории, которые люди придумывают, чтобы развлекаться самим и развлекать других. Они – сердце и мозг общественного организма, необходимые для его выживания – в качестве именно этого общества»[545]545
  Сас Т. Фабрика безумия… С. 210.


[Закрыть]. Таким образом, психиатрия представляет собой социальную институцию, основной целью которой является массовое производство психического заболевания, фабрику безумия, как называет ее в своей одноименной работе Сас. «Иными словами, – пишет он, – психиатры – создатели медицинской стигмы, а больницы для душевнобольных представляют собой фабрики по массовому производству этого продукта»[546]546
  Сас Т. Фабрика безумия… С. 375.


[Закрыть].

Сас различает две разновидности психиатрии – договорную и институциональную, трактуя первую в позитивном, вторую – в негативном ключе. Договорная психиатрия связана с частной психотерапией и описывается Сасом как психиатрическое вмешательство, принимаемое человеком с целью ослабления затруднений и страданий, которые он испытывает. В этом случае клиент сохраняет свои права и полный контроль над происходящим. Для Саса такие терапевтические отношения являются идеалом. Этому идеалу противоположна институциональная психиатрия, которая в основном связана с принудительной психиатрической госпитализацией. Она, в отличие от договорной психиатрии, представляет собой навязанное человеку другими психиатрическое вмешательство. Пациент при этом полностью утрачивает контроль над отношениями с психиатром.

Важной чертой институциональной психиатрии оказывается то, что в ее рамках психиатр является служащим, работа которого оплачивается общественной или частной организацией, т. е., как отмечает Сас, психиатр институциональной психиатрии является агентом финансирующего его государства. Следовательно, его понимание психического заболевания будет зависеть от того государственного «заказчика», на которого он работает. Договорной психиатр, напротив, никак не связан с государством, он является частным предпринимателем, услуги которого оплачивает клиент. Он предлагает себя клиентам, которые могут заключить с ним договор об услугах и в любой момент отказаться от него. Институциональный же психиатр как бы навязывает себя пациентам, которые могут и не хотеть быть его пациентами и, более того, не могут отказаться от его услуг.

Такая трактовка психиатрических институций приводит Саса к выводу о необходимости не борьбы с ними, а их тотального, окончательного и бесповоротного разрушения. Эти требования связаны с пониманием сущности институциональной психиатрии. На его взгляд, широко пропагандируемая деинституционализация оказалась всего лишь обманом, став одной из трех особенностей современной тоталитарной медицины: фармакопрепараты, деинституционализация, сплав психического заболевания и юридической недееспособности[547]547
  Szasz T. S. Idiots, Infants, and the Insane: Mental Illness and Legal Incompetence // Te Freeman. 2005. Vo l. 55. P. 26–27.


[Закрыть].

Надо признать, что Сас прежде всего – критик, а не реформатор, поэтому пути вывода психиатрии из кризиса, пути ее гуманизации в его работах найти трудно, да и вообще сложно исходя из его работ представить, что нужно делать в сложившейся ситуации. Этот критицизм поэтому отличается именно силой и сокрушительностью критики, что не мешает ему быть тупиковым по своей направленности.