Текст книги "Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах"

Дальнейшее развитие речи

В связи с тем, что поведенческая терапия предполагает индивидуальное построение коррекционной работы, а также в связи с ее социальной направленностью в каждом конкретном случае навыки, которым обучают ребенка, будут отличаться друг от друга (и по содержанию, и по способу обучения). Приведем несколько программ по формированию различных речевых навыков.

Функциональное значение предметов. Этот навык можно вводить, когда ребенок уже овладел навыками называния предметов обихода и простых действий. Если ребенок не говорит, тогда его обучают только пониманию функционального значения предметов.

Так ребенок должен уметь находить предмет по описанию его функции из нескольких других (например, когда говорят: «Принеси то, чем ты чистишь зубы», он должен найти зубную щетку; или, когда спрашивают: «Из чего ты пьешь чай?», ребенок должен принести чашку).

Ребенку показывают предмет и спрашивают: «Для чего это нужно?», он должен соотнести этот предмет с картинкой, изображающей действие, или символически изобразить это действие (например, постучать молотком).

Подбор предметов зависит от индивидуального опыта ребенка, от того, насколько знание назначения того или иного предмета пригодится ему в жизни.

Ребенка, владеющего навыком повторения слов и предложений на этапе понимания, сразу же учат проговаривать изучаемые слова и фразы.

Так при обучении отвечать на вопросы: «Для чего это нужно?», «Зачем это нужно?», «Что этим делают?», если понимание речи ограничено, вводят только один тип вопросов, затем другой. Лучше этот навык формировать с одновременной демонстрацией назначения предметов. Например, при изучении функционального значения ножниц, можно вырезать из бумаги проговаривая, для чего они нужны. Затем задать ребенку соответствующий вопрос. Формулировки, которым учат ребенка, если он не знает, как отвечать, должны быть простыми и однозначными (на начальном этапе). Например, на вопрос: «Зачем нужна тарелка?» учат отвечать: «Чтобы из нее есть», хотя тарелка может использоваться и по другому назначению (например, вместо вазы для фруктов, для хранения продуктов и т. д.).

Отвечать на вопросы: «Чем …?» является более сложным навыком по изучению функционального значения предмета, так как на этом этапе отсутствует наглядная информация и ребенок должен сам вспомнить, при помощи каких предметов совершаются те или иные действия. Вопросы ставятся в такой форме, чтобы ребенок мог лучше их понять. По смыслу они должны быть достаточно конкретными (вначале), и в форме второго лица, например: «Чем ты моешь руки?», «Чем ты ешь суп?».

При обучении можно использовать демонстрацию назначения предметов, а также словесную подсказку. На определенном этапе обучения навык переносится на новые, ранее не изученные слова. Дети начинают самостоятельно, без предварительного обучения, называть функциональное значение предметов. Для переноса навыка в повседневную жизнь неговорящего ребенка специально создают ситуации, где он мог бы проявить свое понимание. Например, мама говорит: «Давай готовить обед. Принеси то, в чем мы варим суп»; или: «Давай поливать цветы. Чем ты поливаешь цветы?».

Репертуар изучаемых слов постепенно расширяют. Если ребенок способен усваивать более сложный материал, можно переходить к менее конкретным предметам.

Ответы на вопросы о себе. Когда аутичные дети начинают говорить, часто оказывается, что они не могут самостоятельно ответить на вопросы о себе: «Как тебя зовут?», «Сколько тебе лет?», «Где ты живешь?» и т. п. Желательно научить детей отвечать на эти вопросы, поскольку это будет полезным для ребенка при общении с окружающими. В некоторых случаях понимание смысла ответов оказывается недоступным для ребенка (например, вопрос о возрасте или о том, является он мальчиком или девочкой). И все же, на наш взгляд, если ребенок просто заучит 5–6 таких ответов, это может быть полезным для него – например, при знакомстве с новыми людьми. Иногда механически заученные ответы со временем, по мере накопления новых навыков, начинают обретать для ребенка смысл. В то же время, следует знать меру и «зубрить» лишь необходимое.

Понимание признаков предметов (цвета, размера и т. п.). Кратко остановимся на обучении детей понимать и называть элементарные признаки предметов. Многие дети с аутизмом склонны с раннего возраста выделять в предметах отдельные признаки, например, цвет и форму. Нам доводилось видеть, как малыши по собственной инициативе, безо всякого обучения раскладывали по цветам кубики, с легкостью заполняли «коробку форм». В то же время, нередко речевой компонент этих навыков страдает. Ребенка не удается научить ассоциировать признак со словом, этот признак является обозначающим. На наш взгляд, такое обучение лучше производить тогда, когда элементарные навыки понимания речи уже сформированы.

Затем формируют навык невербального соотнесения (если его не было) по данному признаку – если это размер, то ребенок должен уметь сличать предметы меньшего и большего размера. Выбирают одно «воплощение» данного признака (например, один определенный цвет – красный). Ребенка обучают выполнять инструкции с предметами, обладающими данным признаком – но в отсутствии других (например, «Рисуй красным фломастером», «Дай красный кубик»). Слово, обозначающее изучаемый признак, выделяется интонационно. Затем вводят альтернативные предметы – например, вместе с красным кубиком на стол кладут белый. Ребенка просят по инструкции выбрать из двух предметов. Если это оказывается трудным, используют дополнительную подсказку в виде образца: взрослый держит красную машинку в руке и просит ребенка дать из двух машинок на столе красную машинку. Все правильные ответы подкрепляются. К концу этого этапа ребенок учится находить предмет данного признака по инструкции из нескольких других.

Ребенка учат отвечать на вопрос о признаке предмета. Вопрос должен быть простым и коротким, например: «Какого цвета?». Постепенно вопросы усложняются, например: «Какого цвета эта лейка»? Пособия для обучения должны быть разнообразными, изучаемый признак должен быть ярко выражен. Со временем можно использовать и стандартные учебные пособия (игры, книги и т. п.).

Обучение отвечать на вопрос «Где?» начинают на конкретном материале в учебной ситуации. Контекст употребления вопросов сначала ограничивают – например, отрабатывают расположение предметов в комнате. В некоторых случаях идут по пути изучения конструкций с предлогами (на, в, под, за, между и т. п.) Начинают обучение с различения разных помещений квартиры: кухни, ванной, гостиной и т. п. Вопрос «Где?» на первых порах будет относиться именно к одному из помещений.

Изучение конструкции с предлогами (например, в и на) начинают с подбора разных емкостей, знакомых ребенку, на которые можно что-то положить (например, банка, коробка, сумка, кастрюля, чашка и т. п.). И вначале отрабатывают инструкции с предлогом в, например, Положи в банку. И учат отвечать на вопрос: «Где …?» с этими предметами. Затем отрабатывают инструкции с предлогом на, например, Положи на коробку. Различение инструкций с предлогами в и на – чередуют в случайном порядке.

При ответе на вопрос «Где лежит?», используется конструкция с двумя предлогами.

Можно использовать места расположения других предметов («на столе», «в кармане» и т. п.).

Параллельно учат ребенка отвечать на вопрос «Где?» на другом материале, используя фотографии событий из его жизни («Где ты гулял?», «Где ты купаешься?» и т. п.). Если эти маленькие диалоги будут повторяться в контексте житейских ситуаций, ребенок научится ассоциировать названия различных мест с самими этими местами.

Работа над увеличением числа спонтанных высказываний. В связи с тем, что эта книга посвящена начальному этапу обучения речевым навыкам, может показаться, что все обучение сводится к выполнению инструкций и ответам на вопросы. Это не так, хотя определенная опасность существует. Чтобы этого не случилось и сформированные на занятиях навыки не оказались для ребенка ненужным балластом, в ходе обучения как можно быстрее следует начать работу над спонтанной речью, развивать активность ребенка в речевом общении. Как это делать? Вначале можно использовать ситуации так называемого «естественного» обучения[7]7
  «Естественное» или «случайное» обучение («incidental teaching») используется в тех ситуациях, когда ребенок сам вступает в контакт; взрослый учит использовать речь для выражения того желания, которое ребенок проявил.


[Закрыть]. Когда инициатива в общении исходит от самого ребенка, он больше заинтересован в том, чтобы говорить – следовательно, выученные в таких ситуациях высказывания (например, просьбы) чаще используются ребенком, поскольку он видит их действие на окружающих. Подобным же образом можно учить ребенка использовать более распространенные фразы (например, вместо: «Дай сок» – «Пожалуйста, налей мне яблочный сок»), обращаться к другому человеку («Мама, включи телевизор»), использовать выученные на занятиях слова-признаки («Я хочу играть с маленькой машинкой»). Любая инициатива со стороны ребенка в том, чтобы что-либо сказать, должна, с одной стороны, поощряться (и эмоционально, и так, как этого ждет ребенок); с другой стороны, каждое высказывание должно использоваться как момент для обучения. Например, ребенок, заметив отсутствие бабушки в квартире, волнуется и говорит: «Бабушка», мама может подсказать ему вопрос: «Где бабушка?», затем ответить на него («Бабушка пошла в магазин»). Как отмечает логопед Margery Rappaport, родители и специалисты должны вместе продумывать те моменты в течение дня, которые можно использовать для развития речи. Она также делает акцент на том, что директивная манера общения с ребенком (в виде инструкций и простых вопросов) должна постепенно сходить на нет. Инструкции, по мере того как ребенок научается их понимать, все больше приобретает характер просьб. Вопросы становятся более разговорными по манере, в которой задаются, и усложняются по содержанию. В то же время, все, кто общаются с ребенком, должны поддерживать его, не ставить невыполнимых задач. Речь близких не должна быть многословной, ее главная функция по отношению к ребенку с аутизмом – вызвать его на контакт, на собственные высказывания. Специалисты и родители должны тесно сотрудничать в отношении развития речи, поскольку сформировать полноценные речевые навыки только на занятиях невозможно.

Работа по формированию начальных речевых навыков, описанная в этой главе, заинтересует специалистов – педагогов, психологов, логопедов. Многие приемы, которые кажутся простыми и даже иногда примитивными, при продуманном и систематичном использовании (что характерно для поведенческого подхода) доказывают свою эффективность при формировании речевых навыков даже в случаях тяжелых нарушений развития.

6. Обучение навыкам самостоятельной деятельности

Проблема развития самостоятельности аутичных детей является одной из наиболее актуальных и рассматривается в рамках многих коррекционных подходов. Однако возможность формировать навыки самостоятельной деятельности возникает в ходе коррекционных занятий не сразу. Нередко бывает, что аутичный ребенок изначально выглядит очень «самостоятельным», предпочитает быть один, чем-то занят. Если начинать развивать эту псевдосамостоятельность, то это приведет лишь к большей аутизации ребенка. Как известно, первой и основной задачей коррекционной работы с детьми с аутизмом является преодоление их отгороженности от окружающего мира, развитие способности к общению. Когда эмоциональный контакт между взрослыми и ребенком уже установлен, сформированы навыки учебного поведения, перед специалистами и родителями возникают новые сложные задачи. Обычно на этом этапе коррекционной работы становится возможным обучение различным видам деятельности и развитие самостоятельности.

Следует отметить, что проблемы самостоятельности у аутичных детей очень неоднородны и по своей феноменологии (так как проявляются в разных областях жизни ребенка), и по причине своего возникновения, и, следовательно, по характеру коррекционного воздействия на них.

Кратко поговорим о том, как вообще проявляются трудности самостоятельности у детей с аутизмом, для того, чтобы понять, насколько они многообразны и разнородны. Достаточно привести несколько примеров. Часто ребенка с аутизмом нельзя занять никакими адекватными видами деятельности, которыми может самостоятельно заниматься обычный ребенок. Предоставленные сами себе, дети с аутизмом погружаются в двигательные и оральные стереотипии, манипулируют предметами. Бывает так, что такого ребенка невозможно оставить одного в комнате даже на несколько минут по той причине, что он может быть опасен сам для себя – например, из-за своей расторможенности может опрокинуть на себя тяжелый предмет. Многие дети боятся остаться одни в комнате. У большинства детей с аутизмом возникают трудности в самостоятельном выполнении конкретных видов деятельности (например, в самообслуживании – они не могут сами умыться, одеться, убрать за собой постель; могут быть проблемы с выполнением учебных заданий).

При перечислении хотя бы этих проявлений недостаточного развития самостоятельности детей с аутизмом сразу возникает желание проанализировать или структурировать такие проявления с целью создания максимально эффективных приемов коррекции. Мы сочли целесообразным условно разделить проблемы самостоятельности у детей с аутизмом на три основные группы:

1. Эмоциональная зависимость от другого человека.

2. Трудности планирования, организации и контроля деятельности.

3. Недостаточность мотивации.

Все эти трудности могут встречаться в той или иной степени одновременно у одного ребенка, поэтому важно понять, какая причина является основной.

Необходимо вначале определить, выпадение какого именно фактора приводит к трудностям самостоятельной деятельности и как в зависимости от этого строится коррекционная работа.

Многие дети с аутизмом несамостоятельны из-за эмоциональной зависимости от другого человека. Как правило, это связано с симбиотической привязанностью к родителям, которая нередко имеет место. Подобные проблемы могут возникать как своего рода побочный эффект первичного этапа установления эмоционального контакта с другим человеком. Ребенок начинает воспринимать ситуацию как безопасную и комфортную, только если испытывает поддержку со стороны другого. Если возникает ситуация, когда надо действовать самому, ребенок с аутизмом оказывается несостоятельным из-за тревоги, беспокойства, неуверенности в своих силах. Оговоримся, что подобный этап есть в развитии любого ребенка, и для становления его взаимоотношений со взрослым он также является закономерным. Очень важно не остановиться на этом этапе и расти дальше вместе с ребенком.

В какой форме обычно проявляются трудности самостоятельности как следствие эмоциональной зависимости. Как правило, в таких случаях обнаруживается, что при выполнении какого-либо задания ребенку нужна помощь не в содержательном плане, не по ходу выполнения задания, а важно само присутствие взрослого. Ребенок сразу замечает, если психолог (педагог) выходит из комнаты. Обычно он реагирует негативно (плачет, усиливаются стереотипии, тянет взрослого за руку и т. п.), прерывает начатое занятие, смотрит на дверь и т. д. Какова должна быть коррекционная стратегия в таких случаях? Прежде всего, ребенок не должен оставаться без эмоциональной поддержки в освоении навыка самостоятельной деятельности. Нельзя резко переходить к самостоятельному выполнению даже простейших заданий. Обычно таким детям не говорят, что они должны делать что-то сами (поскольку это увеличивает их тревожность и сопротивление). Одной из возможных стратегий может быть работа по типу десенсибилизации: выбирается наиболее простое задание; взрослый находится рядом, когда ребенок делает это задание и постепенно раз от раза все дальше удаляется от ребенка; в какой-то момент, когда ребенок уже не так сензитивен к отдалению от другого, можно «подстроить» ситуацию, когда взрослый должен срочно выйти (набрать воды в банку для рисования красками, принести что-то и т. п.).

Этап фиксация момента успеха ребенка в осуществлении самостоятельной деятельности не является обязательным, некоторым детям лучше не знать о том, что они успешны, для того, чтобы не создавать ситуацию эмоциональной напряженности.

Иногда проблема эмоциональной зависимости столь глубока, что требуется детальный анализ конкретного случая и дополнительные приемы работы. Могут быть полезны ролевые игры, различные варианты психодрамы и т. п. Главное, что должно характеризовать такую работу – наличие эмоциональной поддержки, постепенность и преимущественное использование привычных для ребенка спонтанных и игровых ситуаций для преодоления трудностей самостоятельности.

Многие аутичные дети не могут быть самостоятельны по той причине, что у них имеются трудности планирования, организации и контроля деятельности. В таких случаях ребенку необходима помощь именно в самой деятельности. Как только он овладевает теми или иными способами организации своей деятельности, эмоциональная поддержка уже не играет такой роли, как в первой группе трудностей. Основные способы преодоления этих проблем связаны с использованием вынесенных вовне средств планирования, организации и контроля. Подобные приемы неоднократно описывались в отечественной психологической литературе (А.Р. Лурия, Н. Гальперин, Л.С. Цветкова и др.). Логика построения такой работы будет следующая:

• выбор деятельности, в которой ребенок успешен и которая ему нравится;

• выбор адекватной и понятной ребенку схемы деятельности, которой он может овладеть для самостоятельного использования;

• организация пространства и материалов для деятельности;

• обучение в данных конкретных условиях;

• постепенный уход взрослого – ребенок сам осуществляет деятельность, пользуясь схемой в данных условиях;

• перенос в новые условия;

• внесение изменений в схему;

• внесение неожиданных изменений в ситуацию;

• отказ от схемы.

Таким образом, обучение осуществляется путем вынесения во вне приемов организации собственной деятельности. Во многих случаях удается в той или иной степени интериоризировать эти приемы так, чтобы дети могли выполнять что-либо без опоры на эти организующие моменты.

На Западе, а в последние годы и в отечественной практике, широко используются схемы в виде так называемых расписаний. Особенно эффективно использование расписаний для детей с аутизмом, у которых есть трудности целенаправленного поведения и интеллектуальные трудности. Приведем краткое описание того, как осуществляется обучение.

Первый этап – расписание с использованием предметов; сама форма пространственной организации задания подсказывает, что нужно сделать. Ребенок должен усвоить стереотипный алгоритм задания. Важно, чтобы он удерживал программу, концентрировал внимание.

Например, задания располагают на стеллаже по порядку: сверху вниз, слева направо. Ребенок должен брать задания по порядку и выполнять их.

Второй этап – расписание с использованием символического обозначения тех заданий, которые ребенку нужно выполнить. Обычно используются геометрические фигуры, фотографии, картинки или карточки с надписями. В применении расписания моделируются все основные этапы деятельности (кроме мотивации и эмоциональной оценки):

• планирование – либо в виде фотографии (предмета, надписи) уже задано, что делать, либо ребенок выбирает из нескольких альтернатив;

• организация – в пространственном расположении заданий, в форме организации каждого задания;

• контроль – в виде логической законченности каждого задания, в виде внешнего поощрения, в виде самостоятельного поощрения ребенка.

Для организации самостоятельного расписания удобно использовать тетрадь с железными кольцами, в которую вместо бумажных страниц вставляют пластиковые файлы формата А5 (рис. 2). В каждый файл вставляют картон для того, чтобы страницы было легко переворачивать. На каждой странице находится изображение задания или какой-либо операции.

Рис. 2. Выполнение задания по расписанию

Если Вы учите ребенка накрывать на стол, на первой странице расписания может находиться изображение тарелки, на второй – фотография ложки и т. д. Это будет означать, что он должен сначала поставить на стол тарелку, затем ложку и т. д.

На стеллаже или полке располагают задания в удобных корзинах, коробках или папках. Ребенка физически направляют открыть расписание, показать указательным пальцем на изображение задания, подойти к стеллажу, взять соответствующее задание, принести его на рабочее место, выполнить, затем отнести обратно, вернуться к расписанию, перевернуть страницу, показать на изображение следующего задания и т. д. Предлагается избегать словесных инструкций, используя для обучения только физическую помощь. Это связано с тем, что наша цель – самостоятельное использование ребенком расписания. Мы хотим, чтобы запускающим стимулом для его поведения были не наши инструкции, а схема, представленная в виде расписания.

На психологе (педагоге) лежит ответственность за подбор интересных ребенку, адекватных его уровню развития заданий, за то, чтобы ребенок был мотивирован делать расписание самостоятельно. Следует отметить, что при стереотипности детей с аутизмом часто возникает зависимость от расписаний и других схем. Это бывает неизбежно, если своевременно не отходить от них, если не обучать ребенка выбору. Порой важно внести изменения в схему, научить ребенка обходиться без нее. Это нужно делать осторожно и постепенно, чтобы не создавать ситуаций эмоционального дискомфорта. Авторы, придерживающиеся поведенческого подхода, полагают, что нельзя лишать детей и подростков с аутизмом расписаний, что эта опора должна быть всегда доступна им.

Самостоятельная деятельность у аутичного ребенка бывает затруднена из-за недостаточной целенаправленности и мотивации. В таких случаях помогает поиск деятельности, смысл и результат которой ребенок понимает и стремится к доведению этой работы до конца. Можно учить ребенка делать любимый бутерброд, который он потом съест за завтраком, собирать картинку, которая ему понравится. Поначалу важно использовать короткие, четкие задания, которые ребенок может делать полностью самостоятельно.

Таким образом, работа по развитию самостоятельности должна строиться индивидуально в зависимости от характера причин возникающих трудностей и интересов ребенка.