Текст книги "Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах"

Определение проблемного поведения

Первым шагом к коррекции проблемы поведения будет его определение в терминах поведения (т. е. внешне наблюдаемых реакций). При этом следует избегать «оценочных» формулировок. Что имеется в виду? Иногда приходится слышать о ребенке от родителей и специалистов: «плохо ведет себя», «дерется», «назло мне кусает свою руку». Если мы так воспринимаем это поведение, то мы не сможем изменить его, поскольку считаем, что его причина – внутренне свойственные ребенку особенности или даже его «злонамеренность», т. е. «он такой», и мы не можем никак повлиять на это «присущее ему» качество. Понятно, что когда произносятся подобные слова, они должны восприниматься как признак усталости, иногда – почти отчаяния. Следует понимать и помнить, что «оценочная» позиция опасна, поскольку со временем усугубляется равнодушие, а иногда даже негативное отношение к ребенку.

Определяя поведение, нельзя довольствоваться общим термином («у ребенка часто бывает агрессия», «у нее отмечаются двигательные стереотипии»). Следует четко описать, что имеется в виду («ребенок кусает себе запястье руки», «девочка перебирает в воздухе пальцами, трясет кистями рук»). Почему определение поведения должно быть столь конкретным? В будущем мы будем фиксировать появление данного поведения в различных ситуациях, поэтому нам важно понять, что именно мы будем наблюдать. Например, агрессия и аутоагрессия могут проявляться различным образом, и для того, чтобы их корректировать, надо четко представлять себе, как выглядит то поведение, которое мы хотели бы изменить. Приведем несколько примеров описания агрессивного и ауто-агрессивного поведения.

Эпизод агрессии со стороны Кирилла имеет место, когда он руками вцепляется в волосы, кожу или одежду другого человека, а также щипает и кусает его.

Настя проявляет аутоагрессию, когда она кусает свою руку, бьет себя по подбородку или по голове.

Даша проявляет агрессию, когда ногой ударяет по ноге другого человека, бьет рукой по лицу, рукам и другим частям тела.

Важно описать те ситуации, в которых рассматриваемое поведение не является неадекватным, проблемным. Особенно это относится к таким видам поведения, как крик, плач и смех.

Крик – это громкие вокализации, как речевого («Уйди!», «Дура!» и т. п.), так и неречевого характера. В ситуациях, когда Настя испытывает дискомфорт, связанный с физической болью (ушиб, болезнь) данное поведение не фиксируется.

Неадекватным считается смех, который появляется в ситуациях, не связанных с внешне наблюдаемыми приятными для Никиты занятиями. Поведение не фиксируется, если эти ситуации (подвижные игры, щекотание, пускание пузырей и т. п.) имеют место.

Следует напомнить, что такие определения должны быть строго индивидуальными и содержать описание поведения конкретного ребенка, с которым планируется проводить коррекционную работу. В некоторых случаях проблемное поведение связано с определенными ситуациями, и если уверенность в этом есть еще до фиксации поведения, это должно быть отражено. Например, негативизм чаще всего начинает проявляться в учебной ситуации.

Поведение Бори расценивается как негативизм, если: 1) появляется после предъявления просьбы, инструкции или учебного задания; 2) выражается в виде физического сопротивления (мальчик пытается покинуть рабочее место, отталкивает руки взрослого при оказании физической помощи) и вокализаций (пищит). Негативизмом у данного мальчика не считается отсутствие реакции на предъявляемые просьбы, инструкции и задания.

Специалисты, планирующие коррекционную работу, должны решить (при участии родителей), что в данном поведении они хотят изменить. В зависимости от этого будет строиться определение поведения. В предыдущем примере из определения негативизма исключались случаи невыполнения инструкции. Для другого ребенка, возможно, подобное поведение можно было бы рассматривать как негативизм.

Таким образом, определение проблемного поведения должно:

• содержать точное описание поведения в терминах внешне наблюдаемых реакций;

• быть индивидуальным;

• включать в себя описание ситуаций, в которых данное поведение не рассматривается как подлежащее коррекции (если таковые есть);

• соотноситься с будущей коррекционной работой.

Фиксация проблемного поведения

Следующим этапом подготовки к коррекции поведения является фиксация проблемного поведения. Для того, чтобы изменить поведение, мы должны попытаться понять, что вызывает поведенческую реакцию, что может являться ее запускающим стимулом. Часто бывает так, что мы заранее уверены, что знаем причины поведения ребенка. Однако на наше мнение влияет множество факторов: опыт сравнения с другими детьми, эмоциональное состояние, прочитанная литература. Например, в русле эмоционального подхода проблемы поведения рассматриваются, в основном, как следствие повышенной чувствительности ребенка по отношению к внешним факторам, как реакция на страхи. Если некто придерживается позиции, что ребенок кусает окружающих, потому что испытывает некий внутренний страх или дискомфорт, то наблюдение и анализ поведения ребенка могут показаться излишними, поскольку причина поведения уже известна. В то же время, как мы увидим дальше, не всегда проблемы поведения связаны со страхами или сензитивностью ребенка, если только понятие «сензитивность» не трактуется в широком смысле.

Наблюдение с фиксацией эпизодов проблемного поведения представляется необходимым, поскольку от того, насколько верно мы увидим и проследим связь поведения с внешними факторами (или констатируем возможное отсутствие этой связи), зависит эффективность коррекции проблем поведения. В первую очередь, мы должны более подробно изучить, как часто и в каких ситуациях проявляется это поведение. Самый надежный способ узнать о поведении больше – наблюдать за поведением ребенка и записывать информацию, относящуюся к проблемам поведения. Что имеется в виду? На этом этапе мы уже должны решить для себя, какие виды поведения мы будем отслеживать. Если у ребенка много проблем поведения, то нельзя браться за все сразу. Для того, чтобы коррекция была эффективной, для начала следует выбрать наименее тяжелые проявления проблемного поведения (Foxx, 2001).

Во время наблюдения фиксируют следующие моменты:

• Что предшествовало появлению проблемного поведения?

• Эпизод проблемного поведения.

• Что последовало за проблемным поведением? Желательно, чтобы специалист наблюдал за поведением со стороны в течение нескольких дней. Однако вне стен коррекционного учреждения это фактически невозможно, в основном, в связи с трудностями организации процесса наблюдения. Как правило, наблюдение за поведением проводят в течение того времени, когда ребенок находится на занятиях. Если мы хотим получить более полное представление о данной проблеме поведения, то наблюдение следует проводить в различных ситуациях в течение дня (на прогулке, во время еды, в то время, когда ребенок предоставлен сам себе и др.). Важно наблюдать поведение ребенка с разными людьми, с которыми он обычно бывает (с домашними, с педагогами и т. п.). Для того, чтобы начать наблюдение, необходимо:

1. Выбрать и описать то проблемное поведение, которое планируется корректировать.

2. Подобрать материалы, которые могут понадобиться для наблюдения. Очень полезным может быть использование видеокамеры, так как при работе с видеозаписью есть возможность привлечь дополнительных экспертов-наблюдателей. Кроме того, неоднократный просмотр эпизода проблемного поведения может дать больше информации о ситуации, поскольку в реальности иногда можно не заметить и упустить важные моменты, относящиеся к наблюдаемому поведению. Если нет возможности видеосъемки, используют протоколы наблюдения, которые ведут на бумаге, или диктофонные записи. Помимо этого, необходимо иметь часы и, в некоторых случаях, таймер.

Приведем несколько примеров того, как может выглядеть информация о наблюдаемом поведении. В первом примере это аутоагрессия, выраженная в том, что ребенок кусает себе руку, и плач.

• Что предшествовало проблемному поведению?

Гена тянет за руку папу, ведет его к полке. Папа спрашивает: «Что тебе дать?», предлагает разные предметы (книгу, машинку, мозаику), которые ребенок отталкивает.

• Проявление поведения. Гена плачет, кусает себе руку.

• Что следует за поведением?

Папа берет ребенка на руки, объясняет, что не надо расстраиваться. Через 3–4 минуты Гена успокаивается и уходит в другую комнату. Приведем еще один пример.

 Саша сидит на полу, перебирает конструктор. Мама подходит к нему и говорит: «Пойдем одеваться». Мальчик продолжает свое занятие. Через 5–7 секунд мама берет его за руку и пытается посадить на стул.

 Ребенок плачет, кричит, несколько раз повторяя: «Не хочешь», с силой вырывает свою руку из руки мамы и падает на ковер.

 Мама отпускает ребенка, Саша возвращается на ковер, мама садится на диван.

Таким образом, в протоколе будет содержаться некая «сырая» информация о ситуациях, в которых возникают проблемы поведения. Foxx (2001) отмечает, что поведенческий терапевт при работе с проблемным поведением, должен вести себя, как детектив или журналист, отвечая на вопросы: «Кто?», «Что?», «Где?», «Когда?» и, наконец – «Почему?». Автор имеет в виду, что информация должна быть максимально полной, охватывать все аспекты ситуаций, в которых возникает проблемное поведение. Только в этом случае возможно, обобщив данные протоколов, выдвинуть гипотезы о предполагаемых причинах проблемного поведения.

Следующим шагом будет обобщение этой информации и выявление функции данного поведения: необходимо выяснить, что проблемное поведение дает ребенку, для чего оно служит, как оно меняет ситуацию.

Основными функциями проблемного поведения являются:

1. Избегание неприятного.

2. Получение желаемого.

Рассмотрим подробно, в каких случаях проблемное поведение аутичных детей может быть направлено на реализацию этих функций.

1. Избегание неприятного. Проблемы поведения у аутичных детей наиболее часто служат для достижения именно этой цели. Мы видим, что такие виды поведения, как крик, аутоагрессия возникают в ответ на неприятные ребенку ситуации. Чаще всего встречаются следующие ситуации:

• нарушение привычного стереотипа;

• непонимание происходящего;

• общение в форме, некомфортной для ребенка;

• непривлекательные для него занятия;

• сверхсильные сенсорные стимулы;

• внутренний дискомфорт.

Приведем несколько примеров, иллюстрирующих типичные ситуации, в которых проблемное поведение позволяет ребенку избежать дискомфорта.

Каждый раз, когда бабушка Дениса пыталась изменить маршрут прогулки (например, чтобы зайти в магазин), он начинал громко плакать и кричать, иногда падал на землю. Бабушка, не в силах вынести его поведение, вела его обычной дорогой. В этой ситуации имело место нарушение стереотипа.

Мама пытается читать Вите книгу. Некоторое время он сидит рядом с ней, но через несколько минут начинает раскачиваться, бить себя рукой по подбородку, вскрикивает.

Возможно, Витя не понимает, о чем идет речь в книге; кроме того, это занятие (слушать чтение), вероятно, ему неинтересно.

Даша, услышав жужжание миксера, который включила мама, затыкает уши и начинает громко плакать и кричать.

Появление сверхсильного звукового стимула привело к появлению проблемного поведения.

В течение дня Володя много кричал, царапал маму и педагогов. К вечеру оказалось, что у него повышенная температура; начался кашель.

Проблемное поведение, скорее всего, явилось следствием внутреннего дискомфорта.

Проблемы поведения часто возникают при попытке целенаправленного обучения ребенка с аутизмом: он стремится уйти от травмирующей, ограничивающей его свободу ситуации.

2. Получение желаемого. Аутичные дети достаточно часто при помощи проблемного поведения стремятся получить что-либо им необходимое. Примеры таких ситуаций:

• ребенок требует какой-либо конкретный, привлекательный для него предмет;

• ребенок стремится к выполнению какого-то действия;

• ребенок ищет внимания со стороны другого человека. Лена, проходя мимо продуктового магазина, кричит и кусает себя до тех пор, пока ей не купят ее любимые сладости.

Максим очень любит ездить на метро. Когда мама с Максимом вышли из зоопарка, мама решила подъехать на троллейбусе до станции, от которой удобнее добираться домой. Максим тянет маму к входу в метро, кричит, бьет себя по голове. Мама пытается объяснить, что скоро они поедут на метро, надо только немного подождать.

Петя начинает щипать свою сестру, когда она занята игрой или чтением.

Следует отметить, что избегание неприятного и получение желаемого в некотором смысле являются двумя сторонами одной и той же модели. Например, нежелание заниматься неинтересным делом можно рассматривать как желание заняться чем-то привлекательным. Разделение двух функций является достаточно условным, но оно важно для того, чтобы принять решение о коррекции поведения. Основной критерий разделения – на что явно и в большей степени направлено поведение: на избегание или на получение чего-либо?

Возможны случаи, когда проблемное поведение выполняет различные функции и встречается в разных ситуациях. Тогда следует проанализировать наиболее типичные моменты проявления проблемы поведения и при построении коррекционного подхода учитывать часто повторяющийся тип ситуаций.

Следует признать тот факт, что при некоторых отклонениях психического развития – например, при аутизме эндогенного генеза – проблемное поведение может быть обусловлено, прежде всего, внутренними факторами. Подтверждением этого может быть тот факт, что такое поведение имеет место в различных ситуациях, с разными людьми. Если не прослеживается никакой закономерности в обстоятельствах, предшествующих появлению поведения, и следующих за ним, то можно предположить, что проблемное поведение детерминируется внутренними процессами.

После того, как сделано предположение о функции поведения, необходимо собрать количественные данные, которые будут отражать частоту проявления данного поведения. Это необходимо для того, чтобы после начала коррекционной работы анализировать, насколько наше вмешательство является эффективным.

Основные способы сбора количественных данных о поведении: Фиксация эпизодов поведения. Этот способ подходит для тех видов поведения, эпизоды которого однородны по продолжительности.

Например, если проблемой поведения является то, что ребенок бьет стеклянную посуду, то каждый эпизод может быть зафиксирован отдельно.

Фиксация количества временных интервалов, в течение которых поведение имело место. При применении этого способа фиксации используют прибор, отсчитывающий временные интервалы (таймер или будильник). Выбор временного интервала зависит от средней продолжительности эпизодов поведения, от его частоты. В течение каждого интервала отмечается, имело ли место данное поведение; в качестве пометки об окончании интервала обычно ставятся инициалы того, кто фиксировал поведение. Затем подсчитывается число (или процент) интервалов, в течение которых было зафиксировано данное проблемное поведение.

В качестве примера приведем пример протокола фиксации поведения (табл. 6).

Таблица 6

Лист данных фиксации проблемного поведения

Дата__

За время, отмеченное в протоколе, крик имел место во время 32 % интервалов; агрессия – в 18 % интервалов. Сравнивая данные до вмешательства (наблюдение должно производиться не менее пяти раз) и данные после коррекционного воздействия, можно получить представление, о том влияет ли коррекция на проблемное поведение.

Коррекция проблем поведения

Организация специальных воздействий, направленная на коррекцию проблем поведения – самое трудное в работе с аутичными детьми. Для того, чтобы эффективно влиять на проблемы поведения, используя методы поведенческой терапии, требуется многолетний опыт, высокий профессионализм (Foxx, 2001). Тем не менее, в некоторых случаях можно с успехом использовать общие принципы бихевиорального подхода к коррекции проблем поведения, с осторожностью применять некоторые приемы работы. Остановимся на основных моментах, связанных с коррекцией проблем поведения в рамках поведенческого подхода.

Выбор способа коррекции зависит, прежде всего, от функции поведения – от того, на достижение какой цели оно направлено. Основная логика коррекционного процесса – научить ребенка адекватному способу поведения, который помогал бы ему реализовать ту же самую функцию поведения, что и данное проблемное поведение.

Рассмотрим приведенные выше примеры ситуаций, в которых могут возникать проблемы поведения (по функциям) и возможные способы «профилактики» и коррекции.

Избегание неприятного

Нарушение привычного стереотипа. Предотвратить появление проблем поведения, связанных с реакцией на нарушения стереотипов, помогает коррекционная работа, направленная на развитие гибкости поведения. Использование расписаний, многообразие жизненного опыта, который ребенок получает – все это способы избежать формирования жестких стереотипов; сделать их изменения более предсказуемыми и, соответственно, менее травмирующими. Если ребенок умеет говорить, его можно обучать фразам, выражающим протест и нежелание: «Я не хочу», «Нет» и т. д. В то же время, следует помнить, что не всегда есть возможность пойти навстречу ребенку; иногда нарушение стереотипа неизбежно. В подобном случае, если проблемное поведение уже имеет место, наиболее часто используется подкрепление поведения, несовместимого с проблемным.

Примеры поведения, несовместимого с проблемным – когда ребенок кричит, его просят ответить на вопрос; когда он бьет другого человека – просят выполнить какие-либо действия руками и т. п.

Говоря другими словами, проблемное поведение стараются прервать, сделать его невозможным, переключая внимание ребенка на другие действия.

Непонимание происходящего. «Профилактика» в этом случае – самый лучший способ коррекции. Желательно не создавать для ребенка с аутизмом непредсказуемых ситуаций, которые были бы ему не понятны. В то же время, как это не парадоксально, необходимо, чтобы жизнь ребенка не ограничивалась «рутиной»: чтобы он бывал во многих местах, знакомился с новыми людьми, получал новый опыт. Если ситуация проблемного поведения, уже возникла, следует попытаться переключить внимание ребенка на что-то, что может его заинтересовать.

Общение в форме, некомфортной для ребенка; занятия, непривлекательные для него. Важно не завышать предъявляемые к ребенку требования, вводить его в трудные для него условия дозировано и постепенно. Если подобные ситуации возникают, необходимо подкреплять ребенка в те моменты, когда проблемное поведение отсутствует; подкрепляется и поведение, несовместимое с проблемным.

Сверхсильные сенсорные стимулы. Основной способ – десенсибилизация; формирование постепенного привыкания к тем или иным стимулам (чаще всего, звуковым). При этом активно используется подкрепление поведения, несовместимого с проблемным. Детей также можно учить выражать свое негативное отношение к ситуации словами и жестами.

Внутренний дискомфорт. В таких ситуациях предпринимают попытки при помощи внешних воздействий уменьшить влияние внутренних факторов. Например, вовлекая ребенка в интересную для него деятельность, можно прервать проблемное поведение.

Общим для всех ситуаций является следующий подход:

1. Необходимо предотвращать ситуации, в которых может возникнуть проблемное поведение.

2. Надо учить ребенка другим, адекватным способам выражения своего желания изменить ситуацию.

3. Если по каким-то причинам данная ситуация неизбежна, не следует поощрять проявления данного поведения, позволяя ребенку избежать неприятной ситуации посредством, например, агрессии или крика.

В тех ситуациях, когда проблемы поведения уже возникли, чрезвычайно важно не выказывать негативных эмоциональных реакций. Проявления гнева, раздражения могут только усугубить ситуацию и закрепить проблемное поведение.

Получение желаемого

Ребенок требует какой-либо конкретный предмет, привлекательный для него. Оптимальный способ коррекции: обучение ребенка адекватным способам получения желаемого. Детей необходимо учить вербально или невербально выражать свои желания. Как только ребенок научается делать это самостоятельно, проблемное поведение в данных ситуациях должно игнорироваться (т. е. не поощряться). Лену научили просить, чтобы ей дали то, что она хочет, например: «Я хочу мармелад», «Налей сок» и т. п. В ситуациях, когда она выражала желание криком, она не получала желаемого. В результате этого частота проблемного поведения уменьшилась.

Ребенок стремится к выполнению какого-то действия. Как и в предыдущем случае, ребенка учат выражать свое желание. Если ребенок не говорит, можно обучать его использовать указательный жест, жесты отрицания и согласия; на занятиях учат выбирать виды деятельности, пользуясь картинками и фотографиями.

Ребенок ищет внимания со стороны другого человека. Как это не кажется, на первый взгляд, удивительным, но у детей с аутизмом проблемное поведение достаточно часто является средством получения внимания со стороны взрослого. Это может быть связано с тем, что у аутичных детей недостаточно адекватных способов получения внимания. Порой оказывается, что если провести наблюдение за поведением взрослых, то выяснится, что больше всего внимания ребенку уделяется в моменты, когда имеет место проблемное поведение. В таких случаях помогает подкрепление адекватного поведения ребенка с одновременным игнорированием проявлений проблемного поведения.

Особая группа проблем поведения – те виды поведения, которые вызываются внутренними факторами, связанными с особенностями нервной системы. Примерами такого поведения могут служить импульсивность, расторможенность, резкие перепады настроения, отражающиеся в эмоциональных реакциях. Для предотвращения подобных проявлений необходимо проводить профилактические мероприятия: дозировать психологические нагрузки, установить адекватный режим дня и т. д. В некоторых случаях оказывается необходимым обратиться за помощью к врачам-специалистам: психиатрам и невропатологам.

Следует кратко остановиться на некоторых методах коррекции поведения, используемых в поведенческой терапии:

Подкрепление поведения: а) несовместимого с проблемным; б) подкрепление отсутствия проблемного поведения. Эти способы являются одними из наиболее часто применяемых.

Примеры: а) ребенок царапает руки взрослому; его просят положить руки на колени; если он выполняет инструкцию, его поощряют; б) ребенок кричит, если его просят отвечать на вопрос. Когда он отвечает без крика, его поощряют.

Лишения подкрепления. В ответ на проблемное поведение ребенка лишают подкрепления.

Когда ребенок разбрасывает учебные материалы, он лишается игрушки, которую должен был получить после выполнения задания.

Тайм-аут. Ребенок оказывается на определенный промежуток времени (до окончания эпизода проблемного поведения) вне ситуации, в которой это поведение имело место. Этот способ не может быть использован, если поведение имеет функцию избегания неприятной ситуации: в таких случаях тайм-аут подкрепляет проблемное поведение. В случаях, если поведение вызвано внутренними факторами или направлено на получение внимания, тайм-аут может быть полезен.

Наказания. После эпизода проблемного поведения в ситуацию привносится неприятный ребенку стимул. В качестве наказания наиболее часто используются: повторяющиеся инструкции; физические упражнения; повторение ситуации до тех пор, пока она пройдет без проблемного поведения.

Примеры: а) если ребенок проявляет агрессию на занятии, занятие останавливается, ребенок должен выполнить 10 инструкций на простые движения (без подкрепления). Если он выполнил их без проявлений проблемного поведения, возвращаются к исходной ситуации; б) если ребенок начинает неадекватно смеяться, ему предлагают выполнить 15 приседаний; затем возвращаются к исходной деятельности. Как правило, в поведенческой терапии, различные методы коррекции проблемного поведения сочетаются друг с другом. Эффективность методов воздействия должна быть продемонстрирована экспериментально, т. е. количественно подтверждена.