Текст книги "Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах"

7. Обучение невербальным предпосылкам развития интеллектуальной деятельности

Неравномерность развития различных психических функций при аутизме признается ведущими исследователями во всем мире. Теоретическое представление об аутизме как об искаженном развитии подтверждается экспериментальными данными (Лебединский, 1985, 2003; Лебединская, Никольская, 1991; Ковалев, 1985; Kanner, 1955). Специалисты, занимающиеся практической работой с аутичными детьми, хорошо знают, насколько необходима для построения коррекционной программы подробная психолого-педагогическая диагностика. Как правило, результаты диагностического обследования детей с аутизмом – в том числе и с его осложненными формами – полны неожиданностей. Один и тот же ребенок может демонстрировать сообразительность и высокий уровень концентрации внимания в спонтанном поведении, но в ситуации, когда от него требуется выполнить простое учебное задание, делает множество ошибок. Объяснить этот феномен можно прежде всего спецификой мотивационно-потребностной сферы детей с аутизмом, следствием чего является несформированность произвольных форм поведения. Открытыми остаются вопросы: Каков уровень интеллектуального развития ребенка? Каковы особенности когнитивной сферы? Одним из способов ответить на эти вопросы является обучение произвольным навыкам, которые могут послужить предпосылками развития интеллектуальной деятельности.

В каждом навыке можно выделить содержательную и формальную составляющую. Предполагается, что ребенок может потенциально владеть содержательной стороной какого-либо навыка, при этом не проявляя формальных умений, позволяющих убедиться в том, что он обладает данным навыком. С другой стороны, возможна и ситуация, когда ребенок, вначале научаясь навыку формально, в дальнейшем постепенно овладевает его содержательной стороной. В обоих случаях обучение поможет выявить «скрытые ресурсы», если они есть, и создать базу для развития новых полезных навыков.

Обучение навыкам соотнесения и различения

Навыки соотнесения и различения стимулов с формальной стороны являются необходимой предпосылкой для традиционного, принятого в нашей культуре обучения. В процессе развития ребенка эти навыки формируются и проявляются естественным образом. До того, как ребенок начинает употреблять в своей речи названия признаков предметов, убедиться в сформированности навыков соотнесения и различения можно путем наблюдения за предметными и игровыми действиями, а также путем экспериментального обследования. Учитывая тот факт, что у большинства детей с аутизмом отмечаются выраженные речевые нарушения, мы подробно рассмотрим обучение невербальным навыкам соотнесения и различения. Для обследования и обучения используется два основных вида заданий:

• сортировка – предметы или картинки ребенок должен расположить рядом с соответствующими образцами;

• выполнение инструкции «Найди (подбери, дай, возьми) такой же».

Обучение описываемым навыкам может быть начато одновременно с отработкой навыков учебного поведения (см. с. 80). Умение заниматься за столом на этом этапе не является обязательным: задания можно предъявлять и на ковре, и на подоконнике – в любом удобном для ребенка и взрослого месте. В то же время, если ставится задача формирования стереотипа учебной деятельности, то навыки соотнесения хорошо подходят для того, чтобы ребенок постепенно привыкал к занятиям за столом.

Наиболее элементарным навыком соотнесения является соотнесение одинаковых предметов. В норме этим навыком дети владеют в возрасте до двух лет (Питерси и др., 2001). Предпочтительнее на начальном этапе обучения – если оно необходимо – использовать задание в виде сортировки. Это связано с тем, что аутичным детям легче выполнять задания, не связанные с взаимодействием с другим человеком. Кроме того, пространственная организация задания помогает ребенку понять, что от него требуется. Наиболее простая форма сортировки: две большие корзины или коробки, в каждой из которых находится предмет-образец. Предметы не должны быть слишком мелкими или крупными, важно, чтобы они визуально выделялись на фоне используемых емкостей. Подчеркнем, что предметы-образцы должны быть максимально идентичны предлагаемым для сортировки предметам. Это особенно важно на начальном этапе обучения. Незначительное различие по цвету или текстуре материала может оказаться фактором, затрудняющим научение.

На практике обучение сортировке выглядит примерно так. Корзины (коробки) стоят в отдалении (примерно на расстоянии вытянутой руки); перед ними лежат два соответствующих предмета. Ребенку дают инструкцию: «Разложи». Если он видимым образом не реагирует на эту просьбу, рукой ребенка берут один из предметов и кладут к соответствующему образцу, затем направляют руку ребенка ко второму предмету, стимулируя выполнение аналогичного действия. Затем предметы кладутся на прежнее место, и инструкция повторяется. Предметы, предлагаемые для сортировки, необходимо менять местами для того, чтобы ребенок ориентировался не на их расположение, а на образцы, с которыми производится соотнесение. Правильное выполнение задания на начальных этапах желательно поощрять для того, чтобы ребенку было очевидно, какое именно его действие является правильным.

Следует отметить, что использование инструкций в заданиях на соотнесение не противоречит тому, что было сказано выше о невербальном характере описываемых навыков. Инструкция служит запускающим стимулом (см. с. 12), но ее содержание в данном случае не имеет значения для ребенка, поскольку он ориентируется на организацию задания, подсказывающую ему, что надо делать.

Когда ребенок научается раскладывать к образцам два предмета, надо проверить, переносит ли он данный навык на другие объекты – число пар постепенно увеличивают до 4–5. Затем обучают ребенка сортировать три и больше предметов, при этом их размер может постепенно уменьшаться. Вместо корзин можно использовать листы картона, на которых для наглядности располагают образец.

При обучении навыкам соотнесения, так же как и во всех других случаях, необходим индивидуальный подход. В ходе обучения у детей могут возникать проблемы, связанные с трудностями концентрации внимания, с нарушениями моторики. Следует искать индивидуальные пути разрешения возникающих трудностей. Если у ребенка страдает переключаемость моторных актов, то он обычно стремится положить все предметы в одну корзину (коробку). В таких случаях обучение может стать более длительным, потребуются специальные упражнения на переключаемость: например, в две корзины ребенку предлагают разложить по три и более предметов, а не по одному. Таким образом, задача усложняется, а возможность «случайного попадания» уменьшается.

Подбирать одинаковый предмет по инструкции можно учить следующим образом. На рабочем месте перед ребенком кладут предмет. В левую руку ребенка (если он правша) вкладывают парный предмет и говорят: «Найди такой же», затем помогают ребенку правой рукой взять предмет с рабочей поверхности и поднести к образцу. Можно организовать обучение иначе: взрослый держит в руке образец и просит ребенка: «Дай такой же». В этом случае требуется большая степень концентрации внимания и произвольности. Когда ребенок выполняет задание с одним предметом, вводят выбор из двух предметов. Два объекта (например, стакан и кубик) располагаются перед ребенком. В качестве образца предлагается один из предметов, ребенка просят подобрать такой же. Для обучения применяют дозированную физическую помощь (см. с. 15) и подкрепление правильного выполнения задания. По мере продвижения в освоении навыка число предметов, из которых ребенок должен выбирать, увеличивается (до 5–6). Как правило, большинство детей овладевают таким навыком в течение нескольких занятий.

Подобным образом обучают ребенка соотносить одинаковые картинки. Для сортировок удобно использовать картонные коробки с внутренними перегородками, которые закрепляются при помощи степлера или скотча. В образовавшиеся ячейки помещают картинки, которые служат образцами для сортировки. Поскольку у большинства детей с аутизмом есть определенные моторные трудности, желательно картинки, предлагаемые для сортировки, наклеить на картон. Усложнение задания может достигаться путем использования одноцветных картинок, уменьшения размера предъявляемых изображений. Задания на сортировку картинок часто оказываются первыми учебными заданиями, которые доступны для самостоятельного выполнения. Они могут быть полезны для развития элементарных навыков концентрации внимания.

Важным навыком – особенно для неговорящих детей – является навык соотнесения предметов и их изображений (картинок, фотографий). В норме этот навык должен быть сформирован не позднее, чем к трем годам; фактически же он имеется у детей до года – они опознают картинки в книге. Овладеть формальной стороной этого навыка полезно, поскольку соотнесение предметов с фотографиями используется при обучении следовать расписаниям. Для сортировки понадобятся четкие фотографии предметов (размером не меньше, чем 10 на 15) и сами предметы. Сначала ребенка учат накладывать предметы на фотографии. Затем можно изменить задание на обратное: сортировать фотографии, ориентируясь на образцы в виде предметов. Обучение выполнять инструкцию: «Подбери» (или «Найди такой же») с фотографиями и предметами производится так же, как и обучение соотносить предметы. При этом можно обучать ребенка использовать указательный жест при ориентации на образец-фотографию (рис. 3).

Рис. 3. Сортировка фотографий

Навыки соотнесения и различения предметов по признакам цвета, формы, размера постоянно используются в обучении. У многих детей с аутизмом задания на эти навыки входят в число любимых, поскольку иногда соответствуют их собственным стереотипным занятиям. В то же время, при выраженных интеллектуальных нарушениях эти навыки могут страдать и требовать специального обучения.

В нашей практике был случай, когда навык соотнесения предметов по цветам был сформирован у девочки с аутизмом эндогенного генеза к одиннадцати годам. При этом она могла соотносить по цветам только однородные предметы (плоские лучше, чем объемные).

Ход обучения чаще всего подобен описанному выше обучению навыкам соотнесения одинаковых предметов или предметов и их изображений. Остановимся лишь на некоторых деталях. Всегда важно использовать большое количество пособий и стимульного материала. Это поможет предотвратить механическое заучивание порядка выполнения задания, обеспечит перенос навыка.

При обучении соотносить цвета желательно, чтобы оттенки соотносимых предметов на начальном этапе были максимально близкими. Разнообразие оттенков одного цвета можно постепенно увеличивать. Желательно заранее продумать, как навык цветоразличения будет применяться в дальнейшем обучении. Если ребенка обучают рисовать и раскрашивать, можно учить его ориентироваться на образец и подбирать соответствующие карандаши. Можно учить ребенка мастерить из конструктора по образцу или схеме, собирать пазлы и головоломки – навык соотнесения цветов здесь будет необходим.

При обучении соотнесению по форме удобно использовать деревянные пазлы-вкладыши, коробки форм. Многие дети, несмотря на затруднения в соотнесении, стремятся поместить фигурку в подходящую ячейку, что служит дополнительной мотивацией к концентрации внимания, к контролированию ребенком собственных действий. Параллельно можно учить сортировать фигуры, вырезанные из картона, накладывая их на образцы. Усложнение задания достигается не только увеличением числа фигур, но и видоизменением задания: например, ребенку предлагают сортировать карточки с нарисованными фигурами, что требует большей концентрации внимания.

Когда ребенок владеет навыком соотнесения по размеру предметов, контрастирующих друг с другом по величине, переходят к обучению различать стимулы, более близкие по размеру. Специального обучения требует навык ранжирования (сериации) по размеру каких-либо объектов. Наиболее распространенное задание, использующее этот навык – собрать пирамидку по порядку: от самого большого колечка к самому меньшему. Если ребенок не владеет речью, то предварительно сформированный навык соотнесения по размеру помогает ему различать величину колец и нанизывать их по порядку.

Навык соотнесения количества служит предпосылкой для обучения некоторым бытовым навыкам и навыкам самостоятельной деятельности. Обычно обучение сортировке и соотнесению по инструкции производится параллельно. В качестве материала для сортировки могут использоваться карточки одинакового размера с изображением различного количества предметов. Первый шаг в сортировке по количеству – это различение множеств «один» и «много» (имеется в виду количество, не меньшее 6–7). Затем ребенка учат различать множества «один», «два», «три» и «четыре».

Другая форма сортировки по количеству: подобрать из множества предметов такое же количество предметов, как в образце. Для этого можно взять две коробочки – или одну коробку, разделенную перегородкой на две части, в одной их которых лежат, например, три пуговицы. Ребенок должен из нескольких пуговиц, лежащих на столе, положить во вторую ячейку три пуговицы – т. е. количество, соответствующее образцу. Таким же образом учат выполнять инструкцию: «Дай столько же». В руке взрослого может находиться несколько мелких предметов, на количество которых ребенок должен ориентироваться. В другую руку взрослого ребенок должен положить соответствующее число предметов.

Спорным является вопрос, какое количество может быть идентифицировано «на глаз», на невербальном уровне, без пересчета. Обычно без специальных приемов ребенок научается соотносить количество до 4–5 включительно. Этот навык поможет ребенку в будущем научиться накрывать на стол, строить из конструктора, выкладывать картинки из мозаики и т. д.

Навыки следования элементарной программе деятельности

Нарушения понимания речи, несформированность основ целенаправленного поведения, характерные при осложненных формах аутизма, затрудняют освоение любых навыков. Одной из первых задач, решаемых в ходе коррекционной работы, является обучение выполнению каких-либо действий по определенной программе, заданной невербальным способом. Следование расписанию является одним из примеров программирования последовательности действий (см. раздел 6). Начинать обучению можно с самых элементарных заданий, наглядное построение которых помогает выполнить их даже ребенку с выраженными нарушениями концентрации внимания. Они могут показаться достаточно «механическими», лишенными смысла, но следует помнить, что они являются лишь упражнениями для развития предпосылок произвольности, в норме формирующихся естественным образом. Приведем несколько примеров подобных заданий.

Нанизывание одинаковых по размеру колец на стержень – простое задание для большинства детей. Стержень с надетым на него одним из колец помещают перед ребенком; лежащие рядом оставшиеся кольца «провоцируют» его их нанизывать. В начале обучения может потребоваться физическая помощь (руку ребенка направляют к выполнению задания).

Можно предложить ребенку сложить мелкие предметы в контейнер с маленьким горлышком (например, в пластиковую бутылку, которую для устойчивости можно закрепить на какой-либо поверхности). В некоторых случаях детям трудно выполнить это задание из-за нарушений зрительно-моторной координации.

Любые доступные ребенку сортировки на соотнесение подойдут в качестве заданий на простое программирование.

Нанизывание крупных бус на шнурок – одно из первых заданий, которое большинство детей научаются выполнять самостоятельно. Трудности могут возникать из-за недостаточной координации движений правой и левой рук.

Можно предложить ребенку выполнить другие задания: выложить одноцветный ряд из мозаики (если ребенок не может самостоятельно втыкать детали рядом, на начальном этапе можно закрыть остальные ряды при помощи скотча и картона); построить башню из конструктора лего с крупными деталями и т. п.

Задания, описанные выше, являются наиболее простыми в том смысле, что они «однозначны» – порядок их выполнения очевиден, что фактически исключает вероятность ошибки. Мы не имеем в виду случаи, когда есть нарушения моторики или выраженный негативизм к выполнению заданий. Усложнение невербальных заданий достигается путем введения программы, следование которой предполагает при выполнении операций осуществление ребенком выбора на основе наглядных признаков. Приведем несколько примеров. Задание на продолжение ряда из мозаики становится сложнее, если предложить ребенку чередовать детали двух цветов (например, синий – желтый). Если использовать асимметричную последовательность (две желтых детали – одна синяя – две желтых – одна синяя и т. д.), то выполнить задание становится еще труднее.

Детям, которые соотносят предметы и их изображения, мы предлагаем задания по расписанию в виде пошаговых схем действий. Например, ребенок может собирать конструкцию из лего, или картинки из мозаики, опираясь на фотографии, на которых отражена последовательность использования деталей различного цвета и размера. Ребенок должен, ориентируясь на схему, находить соответствующие детали и располагать их, соотнося с фотографией. Еще раз отметим, что такие задания направлены на формирование элементарной произвольности.

Большинство описанных видов активности могут использоваться в первых расписаниях для самостоятельного выполнения (см. раздел 6). Когда ребенок сможет концентрировать внимание на этих заданиях, это создаст предпосылки для обучения другим навыкам, необходимым для социальной адаптации.

8. Проблемы поведения

Нарушения социально адекватного поведения являются одним из основных признаков аутизма. Особую группу нарушений составляют так называемые проблемы поведения. Термин «проблемы поведения», бесспорно, не является удачным, поскольку за словом «проблемы» могут стоять совершенно разные факты поведения. Как в отечественной, так и в западной литературе встречаются аналогичные термины: «деструктивное поведение», «девиантное поведение», «disruptive behaviors», «problem behaviors», «behavior problems».

В западной литературе можно встретить различные мнения о том, какие проблемы поведения характерны при аутизме. L. Wing (1989) называет проблемами поведения аффективные вспышки («temper tantrums»), крик, расторможенность, деструктивность, бесцельное наведение беспорядка, причинение себе вреда, неприятные привычки.

S. Harris (1988) относит к проблемам поведения при аутизме:

• нарушения пищевого поведения;

• нарушения сна;

• проблемы с туалетом;

• аутостимуляции;

• сопротивление изменениям;

• причинение себе вреда;

• аффективные вспышки;

• игнорирование других людей;

• агрессию;

• эхолалию;

• неправильное употребление личных местоимений;

• неологизмы.

M. Van Bourgondien (1993) в качестве особых проблем поведения, которые отмечаются у детей с аутизмом дошкольного возраста, приводит агрессию, недостаточную дисциплинированность, нарушения пищевого поведения, недостаточность навыков игры, безынициативность, нарушения сна, аффективные вспышки и проблемы с туалетом.

Как мы видим, авторы достаточно произвольно относят к проблемным те или иные виды поведения. Трудности, связанные с недостаточной сформированностью навыков самообслуживания, с нарушениями речевого развития, с несформированностью коммуникативных и игровых навыков, с отсутствием навыков целенаправленного поведения в данной работе не будут рассматриваться как проблемы поведения.

Учитывая, что спектр нарушений поведения при аутизме широк, и степень их выраженности может быть различной, мы будем использовать словосочетания «проблемы поведения» (или «проблемное поведение») для обозначения выраженных нарушений социально адекватного поведения, таких как:

• агрессия, аутоагрессия;

• неадекватные крик, плач, смех;

• негативизм;

• аффективные вспышки;

• стереотипии.

В связи с тем, что такие проблемы поведения очень часто встречаются у детей с осложненными и тяжелыми формами аутизма, мы остановимся на их коррекции подробно. Стереотипии как особый вид проблем поведения будут рассматриваться отдельно.

Феноменология проблем поведения

Агрессия проявляется в том, что ребенок бьет других людей (руками, ногами, головой и т. п.); кусает других людей или предметы; бросает предметы в других; щипается; вцепляется в волосы, одежду, руки; царапает; плюется; ругается (вербальная агрессия). Возможны и другие проявления агрессии.

Аутоагрессия выражается в том, что ребенок бьет себя (чаще всего по голове или по подбородку), ударяет себя другими предметами; бьется о предметы (стены, поверхность стола и т. п.) или о других людей (о плечи, руки, голову); щипает, царапает, кусает себя и т. д.

Агрессия и аутоагрессия отмечаются у многих детей с аутизмом любого возраста. Чаще всего отрицательными последствиями такого поведения для самого ребенка являются его вторичная изоляция от общения с людьми, закрепление агрессивного поведения в качестве реакции на различные воздействия извне или на собственное внутреннее состояние. Эти виды поведения, как правило, производят наиболее негативное воздействие на окружающих ребенка людей, поскольку связаны с причинением ребенком вреда (физического или морального) себе и другим. В некоторых случаях подобные проблемы поведения могут представлять реальную опасность для жизни и здоровья.

К проблемам поведения относят неадекватные крик, плач и смех. Следует отметить, что критерий неадекватности порой является достаточно спорным, и для того, чтобы применить эпитет «неадекватный», нужно удостовериться в том, что данные виды поведения не имеют очевидной связи с ситуацией.

Например, в ситуации, когда ребенок получает удовольствие от игры, смех не может считаться неадекватным. В отношении понятия «неадекватности» имеется достаточно спорный момент. В рамках поведенческой терапии этот термин («inappropriate» – дословно, «неподходящий», «неуместный») используется для поведения, которые:

1) не соответствуют социальной ситуации;

2) не соответствуют возрасту и социальному положению субъекта.

В то же время, на наш взгляд, следует учитывать и другие факторы, в частности, уровень развития коммуникативных навыков ребенка. Поясним, что имеется в виду. Крик для новорожденного младенца является адекватным поведением, так как для него это один из способов сигнализировать о своем состоянии. Но для пятилетнего неговорящего ребенка с аутизмом крик может являться единственным способом выразить желания и потребности. Следовательно, с этой позиции в некоторых случаях крик может рассматриваться как адекватное поведение аутичного ребенка.

В то же время, социальная неадекватность поведения может быть значимым фактором для семьи ребенка. Если он часто кричит, плачет или громко смеется, в том числе, и в общественных местах, это трудно выносить и родителям, и другим людям. Подобное поведение вызывает эмоциональный отклик в каждом человеке, причем у некоторых родителей возникают раздражение, тревога, страх осуждения со стороны окружающих.

Негативизм и аффективные вспышки могут рассматриваться как сочетания различных видов поведения, возникающие в определенных ситуациях. Негативизм в широком смысле – это отказ от участия в какой-либо деятельности. Он может возникать в ответ на требование или просьбу со стороны взрослого, проявляться в форме отказа от выполнения задания или от участия в игре и т. п. Виды поведения, сопровождающие негативизм, могут быть различными: агрессия, крик, физическое сопротивление и т. д.

Под аффективными вспышками понимаются ярко выраженные короткие эпизоды крика, плача, иногда – агрессии и аутоагрессии. Иногда ребенок падает на пол или на землю с криком и плачем. В опыте нашей работы аффективные вспышки встречались достаточно редко. Однако в связи с тем, что о них часто пишут в литературе, упомянуть их необходимо.

Рассмотрим, как проводится коррекция проблем поведения в рамках поведенческой терапии и ТЕАССН-подхода.