Электронная библиотека » Владимир Менделевич » » онлайн чтение - страница 13


  • Текст добавлен: 25 июля 2023, 16:01


Автор книги: Владимир Менделевич


Жанр: Психотерапия и консультирование, Книги по психологии


сообщить о неприемлемом содержимом

Текущая страница: 13 (всего у книги 23 страниц)

Шрифт:
- 100% +

Психический статус. Нахождением в дневном стационаре психиатрической больницы стала тяготиться через месяц после поступления, когда «стало ясно», что врачи помочь ей с поиском мужа не смогут. Вместе с тем аккуратно принимала назначенные лекарственные препараты и процедуры. Опрятна, следит за прической и одеждой. В общении активна, эмоциональна. При разговоре о «любимом» нередко плачет, объясняя это тем, что не может понять, почему они не могут встретиться. В процессе беседы часто забывает слова, путает их, рассеянна.

При уточнении дат (например, даты выхода на пенсию) долго думает, подсчитывает в уме, объясняя вслух последовательность арифметических действий: «Я вышла на пенсию в 55 лет, какой же это был год? Нужно от 1936 отнять 55…» При этом смущенно улыбается. В месте, времени и собственной личности ориентируется правильно. Память на текущие события сохранена. Беседу о своем «любимом» ведет активно, однако считает излишним приводить какие-либо доказательства своей правоты. При этом редко обращается к врачу с вопросами о правильности своих размышлений, не требует подтверждения своих слов. Убежденность в том, что муж жив, основывается в первую очередь на том, что она его «видела». Вопросы об этом вызывают у Галии удивление и недоумение. При обсуждении того, почему Эдик скрывается, не подходит к ней или кому и для чего нужно было, чтобы похоронили другого человека, больная зачастую уходит в частные рассуждения, не отвечая на поставленные вопросы. Нередко при этом делает удивленное лицо, бормоча, что сама не поймет, что происходит. Многие факты исключает из анализа (например, совершенно не обсуждает вопроса, кого могли похоронить вместо сожителя). Стройной системы, отражающей понимание сложившейся ситуации, обнаружить в высказываниях больной не удается. Приведение врачом в качестве версий возможных причин происходящего ставит пациентку в тупик. Она не развивает ни одной идеи. Например, предположение врача о том, что, «может быть, кто-то специально сделал это», оставляет без комментария, каждый раз увлекаясь рассказом о том, где и когда в последний раз видела Эдика. Попытка определить ее понимание замысла «тех, кто может этим заниматься», натыкается всякий раз на высказывания типа: «Сама не понимаю, почему нам мешают соединиться; ума не приложу, кому это надо». Вопрос же о том, «кто именно мешает соединиться с Эдиком», оставляет без ответа и развития. Иногда под определенным давлением собеседника неожиданно высказывает разнообразные, отрывочные идеи, из которых можно сделать предположение о том, что: 1) существует кто-то, кто специально передает по радио песни, сообщая Галии о том, что Эдик жив; 2) муж инсценировал собственную смерть и пр. Ни одну из идей не развивает. На прямые вопросы об этом не отвечает, либо отказываясь от высказанного предположения, либо переходя к другой теме. Удается, однако, выяснить, что все происходящее не носит для пациентки угрожающего характера, как, впрочем, и положительного («я рада, что хотя бы Эдик жив, он такой хороший человек, но, конечно же, хотелось бы хоть разок его увидеть, ведь как плохо без него его родственникам»). На вопрос о желаемом результате сообщает, что желала бы, чтобы они, «как прежде, были вместе» («ведь я его так люблю»). С утверждениями врача, что она может ошибаться, что рубашка, которую она нашла на рынке, могла быть не Эдика, не спорит, на время и вполне искренне соглашаясь с ним. Однако через какое-то время вновь приводит обсужденные факты в качестве примера-доказательства. При анализе и уточнении смысла, который Галия вкладывает в некоторые высказывания (например, «он отнял мои мысли»), часто ссылается на то, что так понимает, не видя в своих высказываниях несуразности или необычности. При этом легко соглашается с иной интерпретацией (например, «может быть, вы имели в виду, что проходивший человек не отнял ваши мысли, а вы просто запамятовали о том, что собирались войти в библиотеку?»). В процессе беседы астенизируется, утомляется, нередко плачет, вспоминая о муже. Волнуясь, реагирует на входящих в кабинет, в котором ведется беседа («Я подумала, а вдруг Эдик сейчас войдет»). Несмотря на усталость, о своих переживаниях может говорить долго. Отрицает у себя головные боли, головокружения и иные соматические расстройства. Терапия с использованием антипсихотиков в течение месяца никаких изменений психического состояния не вызвала.


Патопсихологическое исследование. Понимание инструкций достаточное, темп работы средний. Проба Поппельрейтера: 2 из 3. Таблицы Шульте: 62", 82", 80", 65", 120". Запоминание 10 слов: 6-6-10-9-7. Пиктограмма: 4 из 16 слов, интенсивный нажим, умеренная органическая графика, символические образы, тенденции к стереотипии. Ассоциативный эксперимент: нормальная продолжительность латентного периода, 90% многословных эхолалических ответов, поисковые и вопросительные реакции. Тест цветовых выборов Люшера: 1-5 2 1 4 6 0 3 7; 2-5 23 1 460 7. СМОЛ: 86. Заключение: выраженная неустойчивость внимания, сохранность механической памяти, низкоэффективное, символическое, стереотипное мышление с признаками нарушения целенаправленности и логической последовательности, эмоциональная неадекватность, малая предсказуемость поведения, параноидные тенденции, вероятность наличия в прошлом достаточной работоспособности, тревожность.


Нейропсихологическое исследование. По данным опроса и объективных проб у больной установлена праворукость. Больная понимает задаваемые ей вопросы, поддерживает диалог. Речь грамматически правильно сформирована, интонационно окрашена, среднего темпа, плавная. Нечетко выполняет пробы на понимание логико-грамматических структур. Пробы на письмо, чтение, счет, различные виды праксиса, звуковое восприятие, схему тела, ориентировку в символическом пространстве, стереогноз и зрительный гнозис выполнила адекватно. Выявлено: элементы семантической афазии, оптико-пространственная агнозия в виде нечеткой топографической ориентировки в реальном пространстве.


Неврологическое исследование. Очаговой неврологической симптоматики не выявляется. Двусторонняя функциональная гиперрефлексия без патологических знаков. Электроэнцефалографическое исследование: ЭЭГ в пределах нормальных вариаций. Эхоэнцефалографическое исследование: патологии не выявляется. Компьютерная томография головного мозга: без патологии.


Обсуждение

Уникальность приведенного клинического случая заключается в том, что параноидный синдром паранойяльной структуры имеет у больной Галии альтруистическую направленность, но не сопровождается идеями мессианства и какими-либо выраженными аффективными расстройствами. Больная убеждена в правоте собственной позиции, что умерший человек жив, а ее деятельность направлена лишь на то, чтобы доказать данный «факт». В высказываниях больной не отмечается ее прямая личная заинтересованность, а наблюдается альтруистическая направленность деятельности – стремление, чтобы умерший продолжал жить «ради себя и близких».

В психиатрической литературе имеется указание на факт, что бред, какой бы он ни был по фабуле, облигатно базируется на эгоцентрической основе. То есть в структуре бреда всегда видна затронутое™ личности, обязательно звучит «самость», непременно включаются, ущемляются или превозносятся личные интересы. В случае бреда ревности – «мне изменяют», при бреде преследования – «меня преследуют», при бреде величия – «я великий», при бреде самообвинения – «меня следует винить», при бреде мессионерства – «я укажу вам путь, научу и спасу» и т.д. Именно вследствие этого возникает эмоциональная вовлеченность, страсти: гнев, паника, ужас, восторг или благодушие. Никогда ни при какой форме бреда не бывает так, чтобы личность оказывалась интактной, когда человек выступает лишь в роли беспристрастного интерпретатора внешних фактов. Карл Леонгард выразил эту мысль так: «Параноики не борются за альтруистические цели никогда» [2].

Анализ клинического случая с пациенткой Галией позволяет предположить, что у нее из известных форм бреда отмечался лишь эпизод бреда особого значения. Основное место в клинической картине занимали идеи о том, что ее муж жив, не умирал. Больная не поддавалась разубеждению, все реальные факты отвергала. Ее активность была направлена на «восстановление справедливости». Бред особого значения был кратковременным эпизодом и не определял сути ее ложных убеждений. Помимо этого, нет оснований признавать, что у больной Галии наблюдались идеи самообвинения клинического (паранойяльного) уровня, которые могли бы сформировать альтруистическую направленность деятельности. Помимо этого, можно было бы предположить, что пациентка перенесла острый психоз и обнаруженные у нее при обследовании стойкие бредовые идеи носят резидуальный характер. Однако в анализируемом случае эпизод бреда особого значения не предшествовал идеям о том, что ее муж жив, а следовал по времени после становления паранойи.

Таким образом, приведенный случай представляется редким вариантом параноидного (паранойяльного) синдрома, который можно обозначить как «индуцированный альтруистический бред». Изучение психогенеза и нозологической характеристики описанного синдрома достойно специального исследования, однако его клиническая регистрация еще раз обращает нас к проблеме дифференциации бреда и мировоззренческих убеждений. В сегодняшней российской реальности насаждение иррациональных верований, транслирование через СМИ антинаучных идей существенно увеличило число лиц, склонных к мистическому осмыслению действительности. Многие убеждения обывателей внешне сходны с бредовыми. Несомненно, паранойя (как хроническое бредовое расстройство) не вытекает напрямую из личностных установок человека. Однако они становятся благоприятной почвой для формирования фабулы психического расстройства. Можно также предложить, что в настоящее время понятие «индуцированный бред» должно быть расширено. Возможно, в него, помимо бреда, возникающего вследствие тесного общения с психически больным [7] при «заражении бредом», следует включить индуцирование, связанное с воздействием информации мистического характера, исходящей из референтной группы людей. Не исключено, что в таком случае индуктором становится для многих самый близкий и авторитетный для них – телевизионный персонаж (ведущий), политик или проповедник. В отличие от констатации наличия индуцированного варианта альтруизма у здоровых лиц [4], приводящего в ряде случаев к деструктивной деятельности [6], в рамках психопатологии подобный вариант до настоящего времени не был описан. Приведенный клинический случай может послужить толчком к изучению нового феномена.

Литература

1. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. Киев: МОДЭК, 1995. 640 с.

2. Леонград К. Акцентуированные личности. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.142 с.

3. Рыбальский М. И. Бред. М.: Медицина, 1993. 368 с.

4. Batson С. D. Empathy-Induced Altruistic Motivation. Chapter for Inaugural Herzliya Symposium on «Prosocial Motives, Emotions, and Behavior,» March 24-27, 2008: 2-35. [Электронный ресурс] URL: http://portal.idc.ac.il/en/Symposium/HerzliyaSymposium/ Documents/dcBatson.pdf (дата обращения: 4.02.2023).

5. Fujiwara T. Is Altruistic Behavior Associated with Major Depression Onset? PLoS ONE 2009; 4 (2): 4557.

6. Qirko H. N. Induced Altruism in Religious, Military, and Terrorist Organizations // Cross-Cultural Research 1069397112471804, first published on January 11, 2013.

7. Wehmeier P., Barth N., Remschmidt H. Induced delusional disorder. A review of the concept and an unusual case of folie a famille. Psychopathology. 2003; 36 (1): 37-45.

Пианист Сердюк

В последние годы немалое число людей стало придерживаться иррациональных убеждений и открыто выражать нетипичное для большинства конспирологическое мировоззрение. Подобные идеи в некоторых случаях приводили к формированию фанатизма и агрессивного поведения. В связи с этим перед психиатрами остро встал вопрос о разграничении бреда как психопатологического синдрома и мировоззренческих установок как проявлений нормы. Среди наиболее часто встречаемых оказались идеи «антиваксерства», ковид-диссидентства, «чипирования». В ряду сходных оказались и идеи, связанные с расизмом, гомофобией и антисемитизмом.

Ниже приведен клинический случай Тамары О., привлеченной к уголовной ответственности за публичные призывы к осуществлению экстремистской деятельности (ст. 280 УК РФ) в связи с антисемитскими высказываниями в интернете. Судебно-психиатрическая экспертиза расценила данную деятельность как вытекающую из психопатологии.

Тамара О., 64 года. Из медицинской документации и с ее слов известно, что наследственность психопатологически не отягощена. С детского возраста росла и развивалась нормально. Окончила 10 классов средней школы, затем работала токарем на заводе, матросом на рыболовном флоте, маляром и мастером на стройке. Заочно окончила строительный техникум. В возрасте 25 лет вышла замуж, через три года родила дочь и вскоре развелась с мужем. В настоящее время на пенсии, но работает дворником. Соматически здорова и не получает никакой терапии. Сведений об обращении в психиатрические и наркологические учреждения не имеется. Соседи характеризуют ее как уравновешенную и спокойную женщину.

Тамара называет себя сторонницей Единой общероссийской организации «Граждане СССР».[17]17
  Минюстом РФ признана экстремистской организацией в 2022 г.


[Закрыть]
Она присоединилась к этому движению с целью борьбы за социальную справедливость. Основным видом деятельности была и остается борьба с сионизмом, и в частности с «раскинувшейся по всей России сетью еврейских школ «Ор Авнер»,[18]18
  Частные образовательные учреждения.


[Закрыть]
которые пропагандируют превосходство евреев перед другими нациями». По данным журналистских расследований, число виртуальных участников групп «Граждан СССР» в социальных сетях насчитывало десятки тысяч, а на митинги и народные сходы в крупных городах России выходило около двух-трех десятков человек.

В ноябре 2019 г. на Тамару О. был составлен административный протокол по ст. 20.2 ч. 5 (Нарушение участником публичного мероприятия установленного порядка проведения собрания, митинга, демонстрации, шествия или пикетирования). В том же месяце в отношении нее было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренным ч. 2 ст. 280 УК РФ. Ей вменялось в вину то, что она на своем ютуб-канале записала видеоролик, в котором (по мнению следствия) содержались высказывания, негативно оценивавшие группу лиц, объединенных по признакам расы, национальности, языка, происхождения (евреи), и содержались призывы к враждебным действиям в отношении данной группы лиц. В связи с тем, что поведение и высказывания Тамары рассматривались следствием как неадекватные, ей была назначена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза, в процессе которой экспертные вопросы не были решены «в связи с неоднозначностью оценок ее психического состояния». Для уточнения степени выраженности психических расстройств Тамаре назначена стационарная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза.

Анализ жизни и общественной деятельности Тамары О. показал, что на протяжении ряда лет основной его особенностью было стремление к поиску социальной справедливости и участие в общественном движении «Граждане СССР». Она полностью разделяла взгляды и мировоззренческие установки участников движения, которые убеждены, что причиной социальной несправедливости в стране и в городе является «мировой капитализм, финансовый капитал, и высшая стадия капитализма – иудаизм, который… пропагандируют сионисты». В связи с этим движение «Граждане СССР» активно боролось с религиозной еврейской общиной. Обращает на себя внимание тот факт, что идеология вражды по отношению к иудаистской общине была и остается характерной не только для Тамары О., но и для всего движения «Граждане СССР». Мировоззрение и убеждения Тамары не являлись уникальными и не отличались от мировоззрения и убеждений ее референтной группы.

В экспертном заключении судебных психиатров, сделанном на основании стационарного обследования подэкспертной, данное поведение однозначно трактовалось как бредовое, и Тамаре О. был выставлен диагноз «органическое бредовое расстройство» в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Однако экспертами не приведены аргументы, на основании каких клинических критериев убеждения подэкспертной, которые разделяют участники общественного движения «Граждане СССР», признаны бредовыми. В соответствии с общепризнанной дефиницией психического расстройства в форме бреда бредовыми идеями признаются «ложные суждения и умозаключения, которые отличаются непоколебимой твердостью, не разделяются другими людьми, принадлежащими к той же культурной или социальной группе и обладающими таким же уровнем интеллекта, и стойко удерживаются, несмотря на все доказательства противоположного».[19]19
  Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии, http://medpsy.ru/society/society097.php (дата обращения: 4.02.2023).


[Закрыть]

Экспертами-психиатрами в процессе проведения исследования не было проведено дифференциальной диагностики между бредовыми идеями как признаком психического расстройства и мировоззрением, присущим психически здоровым людям. Экспертами был проигнорирован тот факт, что мнение Тамары О., негативно оценивающее группу лиц, объединенных по признакам расы, национальности, языка, происхождения (евреи), разделяют достаточно большое число ее соратников. В соответствии с критериями диагностики бреда обязательным для постановки диагноза психического расстройства является указание на конкретную форму бредового расстройства. Традиционно выделяются следующие: бред преследования, воздействия, ревности, ипохондрический, отношения, высокого происхождения, величия и некоторые другие. В тексте заключения экспертов-психиатров не было указано, какая именно форма бредового расстройства ими выявлена у Тамары О. Ни одна из известных форм бреда к описанию случая Тамары не подходит. Кроме того, бред всегда должен носить для пациента личностный смысл: «его преследуют», «на него воздействуют», «ему изменяют», «он великий» и т.д. В описании подэкспертной не выявлен и не описан личностный смысл ее идей о том, что «сионисты… должны нас поработить», не указано, какое отношение деятельность религиозной организации имеет к ней лично, как именно это затрагивает ее интересы, ее жизнь и существование, в чем конкретно заключается возможность «порабощения» именно Тамары О.

Следует признать, что в описанном экспертами психическом статусе подэкспертной не приведено ни одного доказательства того, что у Тамары обнаруживаются бредовые идеи, а не убеждения. Кроме того, любое психическое расстройство должно иметь начало, а психическое поведенческое состояние и поведение пациента должны кардинально отличаться от того, что было в преморбиде (до болезни). Из анамнеза известно, что взгляды Тамары на роль религиозной и национальной группы (евреев) в социальной несправедливости существовали на протяжении длительного времени и не претерпели никаких изменений за последние годы. Экспертами в заключении не описано, как и когда сосудистое заболевание головного мозга вызвало у Тамары О. появление органического психического расстройства в форме бредовых идей.

Известно, что в соответствии с рекомендациями, изложенными в МКБ-10, диагноз «органическое бредовое расстройство» не следует устанавливать в случаях, если органическая причина имеет неспецифический характер или подтверждается ограниченными данными. В экспертном заключении отсутствуют доказательства того, что сосудистое заболевание головного мозга, на которое ссылаются психиатры, имело у Тамары связь с психопатологией. Диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия II стадии», выставленный неврологом, участвовавшим в обследовании пациентки, требовал расшифровки и обоснования.

Известно, что лица, склонные к ксенофобии, выделяются следующими индивидуально-психологическими особенностями: повышенной личностной тревожностью, повышенным уровнем агрессивности, враждебности, ригидности, физической и косвенной агрессии, высокими показателями маскулинности, преобладанием таких психологических защит, как отрицание, проекция, высоким поиском новизны, преобладанием неадаптивных копинг-стратегий. Однако эти индивидуально-психологические особенности полностью не объясняют возникновение ксенофобии и склонность к ней [1]. В связи с этим в научной литературе неоднократно поднимался вопрос о возможности рассмотрения расизма, антисемитизма и других форм ксенофобии в кругу психопатологических состояний.

В известной книге Sander L. Gilman и James М. Thomas «Являются ли расисты сумасшедшими? Как предубеждение, расизм и антисемитизм стали признаками безумия» [2] обращено внимание на то, что антисемитизм в разные исторические периоды рассматривался по-разному. Примерно с 1890 по 1940 г. в социальных науках произошли два поворота. Одно изменение касалось того, как понимается раса: от биологической категории к категории социально сконструированной. Сначала раса определялась биологически, в частности евреи считались отдельной расой, а не просто религиозной или этнической группой. В глазах антисемитов еврейская раса была неполноценна, обладала негативными с точки зрения психического здоровья характеристиками. Чуть позже биологическое определение расы было пересмотрено, и в социальных науках возникло представление о том, что антисемиты – это душевнобольные люди. Их считали параноиками, иррационально ненавистными, самовлюбленными, жестокими и страдающими «юдофобией». При этом обнаружился переход от понимания угнетенного как больного к угнетателю как больному.

S. L. Gilman и J. М. Thomas подробно обсуждают попытки некоторых ученых добиться того, чтобы Американская психиатрическая ассоциация признала крайнюю степень фанатизма психическим расстройством, предоставив ему место в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM). Они отмечают, что психиатры по-прежнему отказываются включать в классификации фанатизм как отдельную категорию (например, в группу расстройств личности) или как подраздел паранойи или обсессивных расстройств. Авторы критикуют данный подход и рассматривают его как свидетельство того, что социолого-политический взгляд на фанатизм (как социальный эффект) рискует быть замененным психопатологическим взглядом. И все же авторы учитывают довольно распространенное мнение о том, что фанатизм в крайних его формах может рассматриваться как психопатология.

Таким образом, на основании того, что Тамара О. высказывала идеи антисемитизма и действовала, исходя из собственных экстремистских принципов, не может быть сделан вывод о психопатологической базе ее мировоззрения, диагноз «бредовое расстройство» не может считаться обоснованным.

Литература

1. Маланцева О. Д. Психологические особенности формирования ксенофобских установок. Психология и право. 2011; 4. [Электронный ресурс] URL: www.psyandlaw.ru (дата обращения: 4.02.2023).

2. Gilman S. L., Thomas J. М. Are racists crazy? How prejudice, racism, and antisemitism became markers of insanity. New York University Press, 2016: 385.


Страницы книги >> Предыдущая | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 | Следующая
  • 0 Оценок: 0

Правообладателям!

Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.


Популярные книги за неделю


Рекомендации