Текст книги "Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике"

Ю. П. Сиволап:

– Отлично подготовленный материал, великолепная работа отделения, но с диагнозом своих уважаемых коллег я категорически не согласен. Здесь нет зависимости, хотя бы потому, что человек употреблял вещества, которые не вызывают зависимость. Амфетамины вызывают зависимость у 30-40% постоянных потребителей. Галлюциногены не вызывают зависимости вообще. Зависимости у пациента нет – есть употребление психоактивных веществ с вредными последствиями. Я не берусь говорить, что Алексею помогали эти вещества, хотя мы видим в этом случае, что парень пытался улучшить свои церебральные функции с помощью этих веществ. У него есть проблемы с мышлением, и попытки употребления ПАВ ему, скорее всего, навредили. Что касается диагноза основного заболевания, по МКБ-10, как и критериям DSM-5, у парня нет шизофрении. Существует так называемый симптом Рюмке, «чувство шизофрении». Но недопустимо вешать на пациента зловещую социальную стигму! Мы не можем на основании наших ощущений, а не четких критериев диагностики ставить диагноз «шизофрения». Он нездоров, у него есть нарушения настроения, нарушения мышления по шизофреническому типу, но, как показано в заключении психолога, они у него компенсированы, мы не видим грубого нарушения процесса обобщения, и в целом его мышление сохранено. Нам всегда интересно покопаться в пациенте с помощью психологических тестов, но даже если бы у парня были очевидные формальные нарушения мышления по шизофреническому типу– это не клинический симптом, это не критерий шизофрении. Симптоматики шизофрении здесь нет – есть особенности шизотипического склада, наверное, не достигающие степени шизоидной психопатии. Существуют такие кейсы, которые очень трудно диагностически оформить. Допустим, употребление психоактивных веществ с пагубными последствиями, расстройство настроения.

В. А. Солдаткин:

– Хотя хочу быть кратким, начну все же несколько издалека. Когда мы говорим о психических расстройствах, возникающих у потребителей психоактивных веществ (если эти расстройства не лежат четко в органической или психогенной плоскости), всегда возникает две версии. Первая состоит в проявлении эндогенного заболевания («наркотик – провокатор болезни, к которой и так существовало предрасположение»). Вторая – эндоформная клиника является следствием воздействия психоактивных веществ. Понятно, что во многом оценка ситуации конкретным врачом зависит от его медицинской, даже, возможно, философской концепции в этом вопросе. В этом споре едва ли возможно однозначное принятие единственно правильного решения. При всеобщем признании роли генотипа в возникновении ряда хронических психических расстройств очевидно, что «сила» патогенного воздействия ПАВ в последнее десятилетие возрастает. Очевидно, что селекционные сорта конопли, содержащие более высокую концентрацию ТГК и низкую каннабидиола, легче приводят к возникновению психозов. Появление «спайсов» и «солей» – дизайнерских наркотиков – заметно изменило наши представления о шизофреноподобных клинических картинах (чего стоит один только термин «спайсофрения»!).

Относится ли эта дилемма к пациенту, с которым мы сейчас беседовали? Вне всякого сомнения. Клиническая картина расстройства неразрывно связана с наркотизацией и в то же время имеет признаки, заставляющие думать о шизофрении. Почему? Объясню свою точку зрения.

В соответствии с законами методологии диагностического процесса вначале надо оценить психопатологический синдром. И лечащий врач, и сам пациент весьма четко обозначили снижение настроения, апатию, безразличие, заторможенность, тревогу, навязчивые сомнения. Эти же признаки хорошо описаны в психологическом портрете. Заметной частью феномена являются ассоциативные нарушения – на мой взгляд, в данной ситуации можно продемонстрировать чуть ли не все труды Блейлера. Резонерство, витиеватость, выхолощенность и бесплодность мышления – вот проявления, которые можно убедительно выявить у больного. Его парамимии и паракинезии (стереотипные, манерные, угловатые) иначе, как мягкой кататонией, не назовешь. Есть в синдроме и проявления более «высоколежащих» регистров: деперсонализация, элементарные обманы восприятия, однако на сегодня, полагаю, уверенно и доказательно мы можем говорить лишь об атипичном депрессивном синдроме. Есть ли психологическая понятность этой депрессии? Быть может, это проявление дезадаптации у человека, достаточно длительно употреблявшего психоактивные вещества, с развитием соответствующих проблем? Не думаю. Наркотики перестали уберегать его или, как он сам выразился, перестали «давать меч его эмоциям». Они вышли из-под контроля, и не только эмоции, но и мысли, и воля – это и есть «интрапсихическая атаксия». Как образно и в то же время понятно описывает он стихийное «перемещение пластов его души»! Этого пациента образно можно сравнить со льдиной, которую несет по воле волн, и несет уже лет так восемь – с пубертата. И это не путь неустойчивой личности, у которой развилась наркомания и психопатизация по возбудимому типу, – это нечто другое.

Ведь давайте посмотрим: несмотря на пренатальные вредности (гестоз, гипоксию), мы видим умного, успевающего мальчика без явных особенностей в развитии (кстати, нейровизуализация подтверждает структурную сохранность его головного мозга). Он обладает неустойчивой акцентуацией без каких-либо явных проблем с коммуникацией. Откуда же сейчас явная шизоидность, описываемая психологом? Откуда замысловатые, витиеватые, «многослойные» умозаключения с интерпретацией «щелчков нейромедиаторов»? Как объяснить многолетний, достаточно «плотный» режим потребления разнообразных ПАВ без признаков зависимости? Рекреационным его не назовешь… Полагаю, ответ на эти вопросы один – это медленное, исподволь, развитие расстройства, приводящего к постоянному дискомфорту, нарушению эмоционально-волевой регуляции и ассоциативной стройности. Оно обуславливало поиск путей «самопомощи», и аддиктивная наследственная отягощенность, неустойчивая акцентуация и особенности воспитания определили приемлемый путь – путь наркотизации. Я не вижу в клинике синдрома зависимости, нет абстиненции, как нет и отчетливой эйфории. Мотив приема ПАВ здесь особый – «стройность эмоций и мыслей», и, видимо, без наркотического воздействия состояние эмоциональной и ассоциативной сфер было удручающим… Думаю, речь может идти о вторичной симптоматической наркотизации, которая шла вслед за развитием основного процесса: обратите внимание, как после длительного приема конопли (которая, кстати, у него практически никогда не обладала смешливым эффектом) он легко перешел к приему психостимуляторов, эмпатомиметиков и галлюциногенов. Мы можем полагать, что на разных этапах болезни менялся аффективный полюс и это требовало иных способов «самокоррекции». Кстати, еще раз хочу акцентировать: раз нет убедительного синдрома зависимости, и с этим согласны почти все выступавшие, крайне шаткими выглядят все попытки связать нынешнюю устойчивую психопатологию с наркопотреблением. Да, в литературе есть немало работ о психозах у потребителей ПАВ, в основном конопли и амфетаминов. Оба вещества обладают достаточно мощным воздействием на все нейромедиаторные системы, чтобы вызвать яркий дисбаланс, сопровождающийся внешне психозом. Как правило, речь идет об устойчивом приеме одного вещества, и стоит допустить, что при развитии зависимости этот прием и впрямь может «пробить барьер психической адаптации» (цитируя академика Ю. А. Александровского). При этом, как правило, психоз (в литературе описываются параноидная настроенность, слуховые и зрительные галлюцинации – при амфетаминовых, например, психозах) возникает на высоте приема доз (в нашем понимании – интоксикационный психоз) или сразу после прекращения наркотизации (в нашем понимании – психоз абстинентный); всегда обращается внимание на то, что сохранение психопатологии более четырех недель после прекращения наркотизации – довод в пользу «первичного психотического заболевания». Но в ситуации, о которой мы говорим сегодня, нет психоза! Мне не доводилось читать об атипичном депрессивном состоянии со структурными нарушениями мышления и кататоническими вкраплениями как следствии злоупотребления (не зависимости!) ПАВ. Об устойчивом тренде приема одного вещества у Алексея говорить не приходится; условия возникновения болезненного состояния не соответствуют тем, которые бы доказательно позволили нам говорить о причинно-следственной связи расстройства психики с наркотиком. Все это заставляет думать об эндогенном процессе, который, с одной стороны, «маскировался» приемом ПАВ, а с другой – являлся его внутренней причиной и фактором, придающим своеобразие.

Обратите внимание на признаки, выявленные психологом (да, негрубые, нечеткие, но не надуманные): расплывчатость мышления, фиксация на малозначимых деталях, негрубые смысловые соскальзывания, нарушения саморегуляции, заострение шизоидных черт. Это подтверждает диагностическую гипотезу о процессуальном заболевании. Полагаю, Алексей болен малопрогредиентной шизофренией с симптоматической наркотизацией. А вот по МКБ-10 для диагноза «шизофрения» критериев нет; недостаточно их и для «шизотипического расстройства». Поэтому по этой классификации не вижу возможности поставить другого диагноза, кроме «депрессивный эпизод». Впрочем, большинство собравшихся в аудитории – сторонники нозологического подхода, национальной классификации. Пациент требует катамнестического наблюдения. При этом, не скрою, я буду рад, если через полгода без употребления ПАВ перед нами предстанет психически здоровый молодой человек. Но в этом есть обоснованные сомнения…

В лечении Алексея, без сомнений, необходим комплексный подход, психофармакотерапия должна сочетаться с психотерапией, к которой он, полагаю, восприимчив. Что касается психофармакотерапии, то антидепрессант и нейролептик должны составлять ведущую силу. Из атипиков я бы выбрал кветиапин, из антидепрессантов – СИОЗС или СИОЗСН.

Коллеги, выходя из зала, пациент передал, что он хотел бы после нашего обсуждения сделать заявление.

Пациент, вернувшись в аудиторию:

– Если у меня появилась возможность находиться перед таким большим количеством специалистов, я хотел бы предложить стать предметом исследования, если кто-то захочет. Если я могу каким-то образом сделать вклад в науку, сделать полезное дело, я буду рад. (В зале поднимается одна рука (психолог Мурина И. В.)).

Чужая среди чужих

Одним из наиболее загадочных психических расстройств, участившихся в последнее десятилетие, стало пограничное расстройство личности (ПРЛ). Все больше пациентов оказываются в поле зрения психиатров с симптомами селфхарма (самоповреждений). Как правило, это подростки, которые таким способом пытаются решить собственные душевные проблемы, избавиться от тягостных переживаний. Пациенты с селфхармом, относимым к так называемому парасуицидальному поведению, в рамках ПРЛ стали все чаще жаловаться на наличие у них «голосов». Данный факт привлек внимание ученых, поскольку противоречил канонам психиатрии, в соответствии с которыми психотические симптомы (например, «голоса» – галлюцинации) не могут входить в структуру непсихотических расстройств, к которым относят все личностные расстройства.

Следует признать, что мировая психиатрия за последние десятилетия стремительно изменяется: исчезают одни диагнозы, появляются другие, пересматриваются критерии диагностики и делается допущение о том, что у практически здоровых людей могут возникать психозоподобные феномены. Принятие новых международных классификаций психических и поведенческих расстройств, фиксирующих данные изменения, приводит к парадигмальным сдвигам в умах психиатров, разрушающим казавшиеся непоколебимыми каноны профессии. Классическая психиатрия сегодня воспринимается как анахронизм. Происходит не только размывание границ нормы и психопатологии, но и разрушение основополагающих представлений о нозосе и патосе, эндогенном, экзогенном и психогенном, психотическом и непсихотическом.

Известно, что при некоторых невротических (например, при диссоциативных) расстройствах психозы (синдром Ганзера) могли регистрироваться и ранее, но при их появлении диагноз с невроза менялся на психоз [1]. Сходное явление наблюдалось при личностных расстройствах (психопатиях), когда фазы определялись на основании аутохтонно возникавших преходящих психотических приступов, но рассматривались не как обострение конституциональных особенностей, а как появление новых качественных характеристик психопатологии. В связи с этим П.Б. Ганнушкин [2] утверждал, что остро стоит вопрос о тождественности или различии этих явлений и что механизмы, лежащие в основе естественного развития психопатической личности, не соответствуют механизмам возникающих время от времени психотических приступов, которые, по мнению автора, присоединяются к шизоидной или эпилептоидной конституции при возникновении соответствующих им прогредиентных заболеваний – шизофрении и эпилепсии.

Следует отметить, что в преамбуле к МКБ-10 указано, что традиционная дифференциация между неврозами и психозами теперь не должна использоваться, и вместо того чтобы следовать дихотомии невроз – психоз, расстройства теперь мы должны группировать в соответствии с основными общими характеристиками и описательной схожестью [3].

На нынешнем этапе развития психиатрии классические представления кардинально изменились. Как мы уже отмечали, наиболее ярко эти пертурбации можно отследить на примере ПРЛ, при котором появление в клинической картине заболевания вербальных галлюцинаций оказывается скорее правилом, чем исключением [4-11]. Утверждается, что частота их появления при ПРЛ достигает 27-40% [5, 6]. В научной литературе ведется острая дискуссия о том, могут ли эти симптомы быть составной частью ПРЛ или же их появление в клинической картине должно привести к смене диагноза на шизофрению или биполярное аффективное расстройство. Фактически встает вопрос об ошибочной диагностике или о новой реальности – признании факта непротиворечивости появления психотического в рамках непсихотического.

В качестве клинического примера приведем следующее наблюдение.

Карина Ш., 16 лет. Обратилась к психиатрам «под давлением» матери, заметившей изменившееся поведение девочки и склонность наносить себе повреждения. Себя психически больной не считала, хотя и признавала, что поведение ее не всегда носило адекватный характер. В частности, отмечает, что иногда совершает действия, которые «можно считать странными»: «Ем кожу вокруг ногтей и сами ногти, в том числе и на ногах; постоянно бегаю туда-сюда, прыгаю с места, дрыгаю конечностями; при перевозбуждении вместе с беготней улыбаюсь без причины и иногда мычу; трудности с чтением книг, просмотром видео, прослушиванием музыки; отмечается забывчивость и фрагментарная и очень избирательная память; появление отдельных звуков, которые на самом деле не звучали (знаю, так как проверяю возможные источники звуков), иногда слышу, что меня зовут, возможно, это скорее связано с эффектом шума; мысли и внутренний голос, часто обращающийся ко мне во втором или третьем лице».

Анамнез жизни и болезни. Росла и развивалась без особенностей. Своего биологического отца не знает, проживала с мамой и бабушкой в одной квартире. В школе училась хорошо, но отношения с одноклассниками не складывались, из-за чего даже пришлось сменить школу. Одноклассники негативно относились к Карине, третировали ее, подсмеивались, считали «неадекватом». Учителя рекомендовали ей занятия с психологом. С начальной школы хорошая успеваемость была по математическим дисциплинам, вследствие чего Карина неоднократно участвовала в региональных олимпиадах, завоевывала призовые места. Помимо этого, интересовалась историей, культурой различных стран, позднее мифологией. Пыталась вовлечь в свои интересы одноклассников, однако учителя рассказали ее матери о том, что те не понимали и не принимали Карину, «что неудивительно, поскольку она рассказывала окружающим о странах и их столицах, а это мало кого интересовало».

Параллельно с учебой увлекалась изучением сначала арабского, а затем японского языков. Интерес к арабскому был связан с религиозностью бабушки, а бабушку разочаровать она очень боялась. В тот период все же увлеклась религией, но к 11 годам «вера в Бога была утеряна». В 12-летнем возрасте стала активно общаться в социальных сетях с новыми знакомыми, но почувствовала негативное к себе отношение «из-за национальности». Любила экспериментировать со своим профилем в социальных сетях, в частности уже с 12 лет в ее профиле не стояло реальное имя («у меня была какая-то странная ненависть к своему имени»). Представлялась там мужским именем, а через некоторое время создала профиль от мужского имени и стала знакомиться с новыми людьми от лица мальчика. Матери и бабушке крайне не нравилось увлечение Карины социальными сетями. «Они считали, что сетевые друзья дурные и что там следует писать только то, что у нас все хорошо, и не позорить свой род». Все странички жестко контролировались матерью, и Карине «сильно влетало за то», что она там «материлась или плохо отзывалась о родителях».

После того как мама повторно вышла замуж, обстановка в семье накалилась. Отчим крайне плохо обращался с Кариной, обзывал, бил. Как-то раз избил ее за то, что она попросила его вынести мусор. Когда мама родила от отчима сына и семья стала жить в съемной квартире на другом конце города, Карина осталась с бабушкой. Отношения с ней тоже не складывались: часто ругались, и бабушка поднимала на нее руку. Кроме того, заставляла Карину молиться по ночам, что той не нравилось.

Учитывая то, что сверстники из школы не принимали Карину в свою компанию, она решила завести друзей в интернете. Первый молодой человек был на четыре года старше и неоднократно настаивал на сексуальных отношениях, угрожал приехать к ней («писал, что мастурбирует на меня»). Посчитала, что сама виновна в том, что ее затянуло в такие странные отношения с кем-то намного старше ее («мне просто очень хотелось хоть чьего-то внимания, сочувствия, поскольку отношения в семье были тягостными»). Иногда возникала мысль, что лучше стать мальчиком, способным постоять за себя. В тот же период дед со стороны отчима пытался совратить Карину. Только тогда вспомнила и поняла, что в детстве тоже однажды подверглась сексуальному насилию со стороны одноклассника («в то время у меня не было никакого понимания того, что происходит»).

Тяготилась и неспособностью влиться в коллектив сверстников, и быть в одиночестве («я сильно, очень сильно привязываюсь к людям, но через месяц-два они все уходят. Они все говорят, что не кинут, и кидают, но каждый раз очень больно, как в первый раз», «через какое-то время я покидаю компанию своих друзей, и меня настигает абсолютное одиночество. Появлялся, конечно, собеседник на месяц, но потом опять все как прежде»). Ни с одним человеком Карине не удавалось установить длительные и устойчивые отношения, причем первое время после знакомства испытывала в общении с новым знакомым чувство единения, свободу, возможность обсудить самые сокровенные мысли. Через какое-то время после того, как «привязывалась» к этому человеку, происходило разочарование и охлаждение. Чувствовала себя неполноценной и потерянной. Отмечала резкие изменения в настроении (оно могло меняться каждые два часа).

Карину беспокоило будущее, и ей было страшно идти в 11-м класс из-за того, что одноклассники опять начнут ее третировать. Кроме того, пропало желание куда-либо поступать и сдавать какие-либо экзамены. Не было желания учиться, хотя раньше отмечались блестящие результаты («я ничего уже от жизни не ждала, доживала день за днем»). В какой-то момент она перестала истязать себя вопросом о том, почему ее ненавидят и каждый раз предают и бросают люди. При этом считала себя отвратительным и отталкивающим человеком. И все же отчетливого стремления уйти из жизни не имела и никогда не предпринимала явных суицидальных попыток.

Впервые акты самоповреждения появились на фоне натянутых отношений с родственниками и сверстниками. Это проявлялось по-разному: иногда пыталась себя задушить, задохнуться угарным газом, утопиться. Но это нельзя было назвать осознанными попытками уйти из жизни («просто на душе было погано»). Понимала, что это является способом справиться с чувством одиночества и отторжения себя самой. Затем поняла, что проще и эффективнее всего для успокоения наносить порезы на руке. Для этой цели покупала лезвия и «резала руки» обычно в уединенных, малозаметных для окружающих местах. После самоповреждений всегда становилось «легче на душе, отпускало». Карину раздражало, что окружающие, увидев шрамы на запястье, называли ее эгоисткой и «никто даже не думал понять и посочувствовать».

Из того, что волновало Карину: обратила внимание на периодическое появление непонятных звуков («как будто слышу посторонние негромкие голоса в голове, которые комментируют мои поступки и советуют, как поступить»). Отношение к «голосам» носило двойственный характер: с одной стороны, девушка осознала, что их в реальности не существует и что это «галлюцинации», с другой – воспринимала их как «озвучание внутреннего диалога», поскольку «голоса» не принадлежали кому-либо конкретному и советы «голосов» она не принимала в расчет.

Психический статус. При общении с врачом в глаза не смотрит, теребит одежду, ерзает на стуле. На Карине широкий свитер и брюки оверсайз черного цвета, волосы очень коротко пострижены. Говорит с раздражением, отрывочными фразами. Отношение к необходимости лечиться двоякое: соглашается, что «нужно избавиться от душевной боли, пустоты внутри, бессмысленности жизни и надоело себя резать», не отказывается от приема лекарств, но не считает, что это может помочь. Соглашается с мнением мамы, что основная проблема – это «голоса», которые, как им сказали, являются признаком серьезного психического расстройства («возможно, даже шизофрении»). По этому поводу проходила терапию с применением антипсихотиков, которые «только ухудшили общее самочувствие и никак не подействовали на галлюцинации». При воспоминании о неудачных курсах психофармакотерапии раздражается, считает, что не является «такой уж психбольной, чтобы ее пичкать нейролептиками». С неудовольствием вспоминает о годах, когда окружающие неоднократно ее обманывали, третировали, не замечали. Об этом говорит так эмоционально и заинтересованно, как будто это происходило на днях. Фиксирована на плохих отношениях с матерью и другими близкими, не испытывая родственных чувств к ним. Считает себя одинокой и малоприспособленной к жизни. Мышление последовательное, без признаков резонерства, разорванности, аморфности или соскальзываний. Бредовых идей не обнаруживается. Интеллект высокий, память и внимание в норме. Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена.

Обсуждение

В описанном клиническом случае обращает на себя внимание появление в клинической картине пограничного расстройства личности (непсихотического состояния) обманов восприятия, которые пациентка обозначала как «голоса». Они возникали периодически, с проекцией внутри головы, и не воспринимались как сходные с обычными звуками. Критичность к ним носила двойственный характер: с одной стороны, пациентка не считала их реальными и принадлежащими кому-либо из посторонних, обозначая как «внутренние голоса», с другой – была убеждена в том, что это не вымысел. Карина страшилась «голосов», считала, что под их влиянием теоретически могла совершить что-то нехорошее, например нанести самоповреждения. При этом «голоса» воспринимались как что-то чуждое, мешающее и патологическое в отличие, например, от желания нанести самоповреждения, воспринимавшиеся как самостоятельный, целенаправленный и контролируемый акт. Ни в одном из случаев не обнаруживалось бредовой интерпретации «голосов», и поведение Карины в эти моменты существенно не изменялось. Пациентка предъявляла жалобы на «голоса», искала у врачей помощи в избавлении от них, тогда как такого эмоционально окрашенного желания избавиться от самоповреждений не отмечалось.

В связи со сложностями квалификации психопатологических феноменов в конкретных клинических примерах значимым становился вопрос о дифференциальной диагностике вербальных галлюцинаций с иными формами обманов восприятия. В современной литературе высказывается мнение о том, что обманы восприятия при ПРЛ следует причислять не к галлюцинациям, а к псевдогаллюцинациям, но особого рода [7]. С нашей точки зрения, вербальные галлюцинации при ПРЛ, несмотря на внутреннюю проекцию образа, не отражают суть понятия «псевдогаллюцинации», поскольку не обладают характером «сделанности», сопровождаются формальной критикой и не имеют бредовой интерпретации. В отечественной психиатрии подобные обманы восприятия традиционно обозначались как психические галлюцинации. Иногда использовался термин «галлюциноиды» [12]. По мнению В. И. Крылова [13], галлюциноиды не «вписываются» в реальную действительность, при них отсутствует чувство сделанности или наведенности, а отношение больных к образам критическое, с пониманием их нереальности. При них нередко происходит смешение понятия «звучание (собственных) мыслей» и «голоса».

J. Beatson [8] утверждала, что частое появление вербальных галлюцинаций в рамках ПРЛ может ошибочно диагностироваться как шизофрения или иной первичный психоз. Клинический опыт и растущее количество исследований показывают, что вербальные галлюцинации при ПРЛ часто имеют диссоциативное происхождение и коррелируют с детской травмой в анамнезе, ПТСР и повышенным уровнем диссоциации. Именно о таких психотравмах говорила Карина, вспоминая свое детство. Ученые справедливо отмечают, что при этом отсутствуют формальные расстройства мышления, нет негативной симптоматики и «причудливых симптомов», а пациент сохраняет прежнюю коммуникабельность.

По мнению В. Руднева [14], галлюцинации представляют собой один из механизмов защиты эго, относящихся к примитивным (первичным), или архаическим, защитным механизмам. Галлюцинации в этом случае выполняют функцию понижения тревоги, позволяя субъекту внутренние психологические переживания воспринимать как внешние физические явления.

По мнению М. Cavelti и соавт. [11], несмотря на то, что концепция пограничного состояния исторически связана с психозом, психотические симптомы у людей с пограничным расстройством личности долгое время считались нереальными, преходящими или «псевдо» по своей природе. Развенчивая этот миф, авторы сослались на исследования, показывавшие, что а) психотические симптомы в целом и слуховые вербальные галлюцинации в частности у людей с ПРЛ обнаруживают больше сходства, чем различий с симптомами у людей с психотическими расстройствами; и б) что одновременное возникновение ПРЛ и психотических симптомов является маркером тяжелой психопатологии и риска неблагоприятного исхода (например, суицидальных наклонностей).

В ракурсе обсуждаемой проблемы особо следует остановиться на вопросе возможности появления психотических (психозоподобных) симптомов у практически здоровых людей. Традиционный психиатрический взгляд указывает на то, что при появлении подобных симптомов человек не может признаваться психически здоровым, поскольку именно наличие симптомов определяет диагностику, а не наоборот. При этом исследования психозоподобного опыта в общей популяции демонстрируют распространенность этого явления в разных возрастных группах (таблица 2).

Таблица 2. Психозоподобный опыт в популяции в процентах [по 15]

В другом исследовании было обнаружено, что галлюцинации встречаются у 5,2% в общей популяции, а бредовые переживания – у 1,3% [16]. Авторы обоих исследований указали, что чаще всего появление психотических расстройств служит предвестником манифестации психоза, но отметили, что у части обследованных на протяжении долгих лет могут сохраняться «субклинические психотические симптомы». Данный вывод поднимает еще одну сложную общепсихиатрическую проблему – существование психотических расстройств в субклинической форме. Ранее нами обсуждался вопрос о необходимости выделения психопатологических симптомов, «абсолютно или относительно определяющих уровень психических расстройств» [17], однако данный подход оказался невостребованным. К «относительно определяющим психотический уровень» были отнесены элементарные галлюцинации, галлюциноиды и иллюзии. Возможно, у пациентов с ПРЛ при появлении «голосов» речь может идти именно о таких феноменах.

Таким образом, на примере пациентки Карины проблема появления в клинической картине непсихотического психического или поведенческого расстройства психотических симптомов в условиях современных классификаций предстает в новом свете. Сегодня психотическое нередко не противопоставляется непсихотическому, а рассматривается в единстве психогенеза. ПРЛ, в отличие от иных форм поведенческой патологии с регистрацией психотических симптомов (вербальных галлюцинаций), рассматривается как сопряженное с хроническими диссоциативными расстройствами и даже обозначается как «патологическая диссоциация, связанная с ранним и более тяжелым воздействием травмы» [18-20]. Возможно, именно механизмы диссоциации и газлайтинга ответственны за формирование в рамках ПРЛ особых психотических симптомов. Дальнейшие научные исследования позволят убедительно ответить на вопрос о том, является ли обнаружение психотических симптомов при непсихотических расстройствах ошибкой диагностики или новой реальностью.

Литература

1. Менделевии В. Д., Соловьева С. Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М.: Городец, 2016. 596 с.

2. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933.128 с.

3. Международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). [Электронный ресурс] URL: https:// mkb-10.com/index.php?pid=4001 (дата обращения: 7.02.2023).

4. Slotema С. W., Blom J. D., Niemantsverdriet M. В. A. et al. Auditory Verbal Hallucinations in Borderline Personality Disorder and the Efficacy of Antipsychotics: A Systematic Review. Front. Psychiatry. 2018; 9: 347. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00347.

5. Slotema C. W., BayrakH., LinszenM. M.J. et al. Hallucinations in patients with borderline personality disorder: characteristics, severity, and relationship with schizotypy and loneliness. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2019; 139 (5), 434-442. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.llll/acps.13012 (дата обращения: 7.02.2023).