Текст книги "Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике"

6. Niemantsverdriet M. В. A., Slotema С. W., Blom J. D. et al. Hallucinations in borderline personality disorder: Prevalence, characteristics and associations with comorbid symptoms and disorders. Scientific reports. 2017; 7: 13920. DOI: 10.1038/ S41598-017-13108-6.

7. Slotema C. W., Daalman K., Blom J. D. et al. Auditory verbal hallucinations in patients with borderline personality disorder are similar to those in schizophrenia. Psychological Medicine 2012; 42:1873-1878. doi:10.1017/S0033291712000165.

8. Beatson J. A. Borderline personality disorder and auditory verbal hallucinations. Australasian Psychiatry. 2019; 1: 1-4. DOI: 10.1177/1039856219859290.

9. Savero N., Aji A. P., Alim A. H. et al. Hallucination in Patients with Borderline Personality Disorder. Journal of Psychiatry Psychology and Behavioral Research; 2022; 3 (1): 40-42. DOI: 10.21776/ ub.jppbr.2022.003.01.10.

10. Hayward M., Jones A.-M., Strawson W. H. et al. A cross-sectional study of auditory verbal hallucinations experienced by people with a diagnosis of borderline personality disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 2022; 29 (2): 631-641. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1002/cpp. 2655 (дата обращения: 7.02.2023).

11. CaveltiM., Thompson К., ChanenA. M. etal. Psychotic symptoms in borderline personality disorder: developmental aspects. Current Opinion in Psychology. 2021; 37: 26-31. [Электронный ресурс] URL: https://doi.Org/10.1016/j.copsyc.2020.07.003.03 (дата обращения: 7.02.2023).

12. Рыбальский М. И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983. 304 с.

13. Крылов В. И. Психопатологическая квалификация и диагностическое значение нарушений чувственного познания (галлюцинации, псевдогаллюцинации, галлюциноиды) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 4-9.

14. Руднев В. Экстраекция и психоз. Метапсихология галлюцинаций // Московский психотерапевтический журнал. 2001; 2: 18-43.

15. Rossler W., Riecher-Rossler A., Angst J. et al. Psychotic experiences in the general population: a twenty-year prospective community study. Schizophr Res. 2007; 92 (1-3): 1-14. doi: 10.1016/j. schres.2007.01.002.

16. McGrath J. J., SahaS., Al-Hamzawi A. etal. Psychotic experiences in the general population: a cross-national analysis based on 31,261 respondents from 18 countries. JAMA Psychiatry. 2015; 72 (7): 697-705. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0575.

17. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. M., 1997.496 с.

18. Brand D. L., Lanius R. A. Chronic complex dissociative disorders and borderline personality disorder: disorders of emotion dysregulation? Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation 2014; 1:13. doi:10.1186/2051-6673-1-13.

19. Al-Shamali H.F., Winkler O. Talarico F. et al. A systematic scoping review of dissociation in borderline personality disorder and implications for research and clinical practice: Exploring the fog. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2022; 2. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1177/00048674221077029 (дата обращения: 7.02.2023).

20. Fung H. W., Chan C., Ross C. A. Clinical correlates of hearing voices among people seeking interventions for dissociation: a cross-cultural investigation, Psychosis, 2020; 12 (4), 328-338, DOI: 10.1 080/17522439.2020.1773910.

О простате без суеты[22]22
  В соавторстве с В. А. Солдаткиным, Ю. П. Сиволапом, М. Н. Крючковой и X. С. Ибишевым.


[Закрыть]

Пациент Андрей, 32 года.

Анамнез. Наследственность отягощена тревожно-депрессивным расстройством у матери, депрессией у тети по линии матери, алкоголизмом отца. Дед по линии матери имел вспыльчивый, деспотичный характер. Наследственность отягощена также соматически: сахарным диабетом, артериальной гипертензией у матери и у деда по линии матери. Отец «добрый», моряк, страдает алкоголизмом. Мать «мягкая, добрая, женщина», домохозяйка.

Пациент родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов, весом 3350 г, длиной 52 см, из родильного дома выписан на седьмые сутки. Находился на грудном вскармливании около месяца. Рос и развивался в соответствии с психофизиологическими нормативами. Сидеть начал в шесть месяцев, пошел к году, фразовая речь сформировалась к двум годам. Рос единственным ребенком в структурно и функционально полной семье, в «доброте, заботе», был привязан к матери и бабушке, которые его баловали, с ними сложились доверительные, эмоционально теплые отношения. С отцом практически не общался: тот много времени проводил в плавании; находясь дома, часто бывал в алкогольном опьянении. По характеру пациент формировался мягким, послушным, стеснительным, «не наглым», нерешительным ребенком, что мешало в установлении контактов. Инициативу в знакомстве с другими детьми не проявлял: мешали застенчивость, стеснительность, но, если дети приглашали в компанию, охотно играл с ними. Имел круг друзей (ровесников) во дворе. Любимые игры и занятия – конструирование, лепка из пластилина, рисование.

Детский сад не посещал, находился дома с матерью-домохозяйкой, с которой проводил большую часть времени, охотно помогая ей в домашних делах. В школу пошел с семи лет, адаптировался в детском коллективе без особенностей, но держался несколько обособленно из-за застенчивости и стеснительности. Во второй класс в связи с переформированием классов в школе пошел в новый класс – в это время значительно снизилась успеваемость, наблюдались «уныние, апатия», «раздражала школа», но круг общения остался прежним, охотно общался с несколькими друзьями. В школе «было неинтересно, учиться не хотел», но занятия не прогуливал, дисциплину не нарушал.

Из-за плохой успеваемости перевелся в другую школу в третий класс. Подружился с несколькими ребятами («несмелыми, как и я»). В целом в школе учился неохотно, без интереса, на «удовлетворительно». Любимые предметы – рисование. Пациента периодически «дразнили одноклассники, так как был безответный, не знал, как отреагировать на нападки, не мог дать сдачи: была какая-то трусость, и она до сих пор остается». Желания участвовать в общественной жизни школы не было. В свободное от уроков время играл в компьютерные игры (стратегии, «прохождения – интересно было что-то создавать, строить, завоевывать», подвижные игры на улице со сверстниками).

Сексуальный интерес к противоположному полу с 11 лет. В этом возрасте впервые испытал оргазм без семяизвержения, когда взбирался на канат на физкультуре. Оволосение по мужскому типу с 12-13 лет, поллюции, мастурбация с 13 лет. Бриться стал в 15-16 лет. Пубертат протекал сглаженно. В 8-9-м классах «стало легче учиться, стал активнее общаться с друзьями, уменьшилась застенчивость». В 10-м классе из-за того, что до этого учился плохо, сложно было справляться с увеличившейся нагрузкой, «упросил» родителей разрешить бросить школу, которую перестал посещать со второй четверти. Мать «пожалела» пациента и на окончании старших классов школы не настаивала. До завершения учебного года пациент школу не посещал, «ждал поступления в училище», находился дома; характеризует этот период как «самый скучный» (эмоциональное состояние в то время описать затрудняется: «не помнит», депрессивные симптомы отрицает, психопатологические признаки отрицает и мать). Мечтал о будущем, хотел стать летчиком. С аттестатом об окончании 9 классов по протекции и настоянию отца поступил в колледж по специальности «судовой механик». В новом коллективе пациенту «сначала мешали стеснение, застенчивость» («ты не можешь сразу раскрыться в общении, что-то отстоять – какое-то стеснение, неуверенность все время мешает мне жить, это какой-то ключ к социуму, неплохо было бы это убрать»). Однако «преодолел себя», влился в компанию, подружился с двумя ребятами, с одним из которых дружит до сих пор. Учился в колледже неохотно, без интереса. На первом курсе в 17 лет была первая проба алкоголя (водка) в компании ребят из группы (отношение к алкоголю в целом негативное). На протяжении жизни употреблял алкоголь эпизодически, в компании, не более чем до состояния легкого опьянения.

Через полгода устроился механиком на судно. Работал формально – «лишь бы деньги платили». Работа не устраивала: «вроде бы хорошо – сидишь, ничего не делаешь, но, с другой стороны, как в тюрьме: не выйти никуда, ни эмоций испытать, ни с девушкой познакомиться». Однако работать продолжал: «раз выучился на моряка, значит, буду моряком». Очень хотел познакомиться с девушкой, встречаться, начать сексуальные отношения, но крайне стеснялся: не знал, как подойти и познакомиться, о чем разговаривать, как себя вести. Первый сексуальный контакт – с проституткой, которую ему привели матросы на судно. С этого времени постепенно робость перед девушками прошла, научился знакомиться с девушками, с несколькими встречался непродолжительное время.

В 21 год с другом на остановке ожидал общественный транспорт. К остановке подошли парень с девушкой, пациент с другом посмотрели в сторону девушки, сказали что-то «незначительное» между собой в ее адрес. Парень, который был с девушкой, пригрозил Андрею, что «они еще встретятся». Через месяц этот человек совершил на пациента нападение. Пациент получил ножевое проникающее ранение грудной клетки с повреждением легкого, был госпитализирован. Во время нахождения в хирургическом отделении настроение у пациента было подавленным, испытывал опасения повторного нападения. Со слов матери, был «грустный, безрадостный, задумчивый» на протяжении нескольких месяцев. Субъективно пациент снижения настроения в тот период не отмечал.

В 22 года, находясь в Голландии, попробовал марихуану, которая «вызвала эйфорию, расслабление, умиротворение – отличные ощущения; если принимал на ночь – на следующий день просыпался бодрым, в отличие от алкоголя, ноль побочек, даже чуть лучше чувствовал себя утром, чем когда не курил», «был очень доволен травой, счастлив даже». Курил на протяжении месяца-полутора, пока не закончились запасы, привезенные из Голландии, затем курил марихуану эпизодически (2-3 раза в месяц), если предлагали друзья, «сам не приобретал». Несмотря на то что эффект нравился, чаще курить не стремился. В целом курил марихуану около года. Признаков зависимости не выявлено. Других психоактивных веществ не употреблял. В период, когда пациент употреблял коноплю, без видимых причин внезапно в околопупочной области внизу живота появилась боль при мочеиспускании в утреннее время, «как будто иголкой там кто-то царапает», тянущая по характеру, режущая, «как лезвием режут», по интенсивности на 2 бала из 10. Боль возникла утром, наблюдалась на протяжении двух суток, плавно уменьшаясь к концу вторых суток. Данные болевые ощущения с этого времени возникали без видимых причин с периодичностью раз в полгода, боль носила стереотипный характер, наблюдалась трое суток. По поводу данных болевых ощущений за медицинской помощью не обращался. Проживал с родителями, работал механиком на пароходах, ходил в плавания. Периодически знакомился и встречался с девушками с целью общения и сексуальных контактов, продолжительных серьезных отношений не заводил.

В 2009 г. перенес уретрит, была обнаружена «инфекция – трихомонады, гонорея». Получал антибактериальную терапию с положительной динамикой. В 2010 г. одноклассник познакомил пациента с девушкой, с которой сразу возникла взаимная симпатия, стали встречаться, из-за чего Андрей бросил работу («не хотелось уезжать, это ж ее оставить надо было, да и на работу особо не хотелось, любовь-морковь, привязанность – влюбился», «ушел с работы, чтобы находиться с ней все время рядом (на работе уходил в рейсы на несколько месяцев)»). В то время проживал с родителями, которые ему помогали материально. Большую часть времени проводил дома, не скучал, не видел у себя в тот момент никаких явных проблем: «поставил себе цель париться в жизни после 30-летнего возраста». Отношения с девушкой первые полтора-два года пациента полностью устраивали, затем стал замечать появившееся охлаждение, безразличие к нему с ее стороны, девушка не объясняла причины своего поведения, но намекала, что «надо думать о будущем и семье». Жениться Андрей на ней «не мог»: «квартиры тогда не было, жить было негде, работы не было». Считал, что «если бы наладилось с ней, видел бы от нее эмоциональную теплоту, то появились бы силы искать работу». Периодически находил свободные вакансии (менеджер, механик), но ни одна из работ его не устраивала, «хотя брали». «Самое главное для меня в отношениях – общение, открытое, простое, а с ней ничего не мог обсудить, наладить душевную близость, взаимопонимание; она была неэмоциональная, молчаливая, зажатая: имела проблемы в сексе с оргазмом, предлагал ей сходить к сексологу, но она отказывалась». Много размышлял о сложившейся ситуации с девушкой, «как дальше жить». В это время у Андрея стала ослабевать эрекция: «хотелось секса только с этой девушкой, а она ко мне была холодна». Стал считать себя неудачником в жизни, ничтожеством: «не могу девушку свозить за свой счет на море». «Зациклился на мыслях о работе, но ничего не предпринимал для их решения: была неуверенность, и не представлял, куда пойти работать – не было опыта», чувствовал неопределенность, что «будущее плохое», стало радовать меньше вещей в жизни, «стало поменьше эмоций», «интерес сохранялся только к девушке, к остальным вещам пропал», появились уныние, слабость, вялость, сон не нарушался. Переживал, что «не мог разобраться в отношениях, как быть дальше», «хочется разобраться – а уйти не можешь». Полагает, что «это была не депрессия. Просто нерешенные проблемы. Это не было болезнью, а только проблемами психологическими».

К этому времени (27 лет) боли при мочеиспускании усилились до 5 балов (из 10), участились до нескольких раз в полгода, при этом «снизилась яркость оргазма», незначительно снизилась эрекция при стимуляции; через 10 минут после оргазма стали наблюдаться неприятные тянущие дискомфортные ощущения в простате интенсивностью до 3-4 балов (из 10), сопровождающиеся позывами на дефекацию, мочеиспускание. Боли наблюдались после коитуса, мастурбации с периодичностью раз в месяц. Обратился к урологу, который «без всяких анализов установил хламидиоз, хронический простатит» (инфекционный фактор не исследовался). Получал антибактериальную терапию в течение месяца (эскузан, витапрост форте, флорацид), на фоне которой восстановились яркость оргазма, эрекция, а боли при мочеиспускании в околопупочной области, боли в простате после семяизвержения на период около года полностью купировались.

В возрасте 28 лет вновь получал терапию по поводу уретрита – с положительной динамикой в отношении симптомов уретрита, однако боли в околопупочной области с периодичностью один раз в полгода сохранялись, носили вышеописанный характер. Через некоторое время боли в околопупочной области при мочеиспускании, а также боли в простате после семяизвержения эпизодически вновь возникали, имели продолжительность до трех дней, сопровождались ухудшением общего самочувствия, недомоганием, слабостью («как будто простыл»), после трех дней данные симптомы вместе с болью купировались.

В возрасте 29 лет после незначительной размолвки расстался с девушкой, после чего она перестала отвечать на телефонные звонки, «и отношения сошли на нет». Он несколько даже воодушевился, «стал жалеть, что потратил на нее время, надо было встречаться с другими девушками». К тому времени весил 102 кг при росте 180 см, решил «худеть, чтобы отомстить бывшей тем, что стану красавчиком, буду со всеми спать, чтобы она пожалела о расставании: чтобы успокоить себя, что я хорош, а она свалила». В мае 2014 г. стал придерживаться сбалансированного питания (считал калории – 1700-1300), спортзал не посещал. Общался и знакомился с девушками на сайте знакомств, ходил на свидания, заводил непродолжительные отношения, «так как не мог найти такую же девушку: она была, можно сказать, моим идеалом, похожей не встретил». «В форму» пришел через 7 месяцев, масса тела снизилась до 72 кг.

Летом 2014 г. почувствовал в правом яичке «бурление, как пузырьки под давлением небольшим, как будто булькнули газы, как в кишечнике», в этом месте «появился небольшой ной – неприятное ноющее ощущение, дискомфорт», интенсивностью на 2 бала из 10, ощущения сразу стали носить постоянный характер, наблюдались в том числе в ночное время. Одновременно с появлением данных ощущений у Андрея нарушился сон: появились ранние утренние пробуждения, затем сон стал прерывистым, без последующего чувства отдыха (сон остается нарушенным до сих пор). Решил идти заниматься в спортзал («устану – буду спать»), но сон не восстанавливался, а в дни тренировок даже ухудшался: учащались пробуждения до 3-4 раз за ночь. Самостоятельно пробовал принимать персен, но без эффекта. В спортзал «тяжело было ходить, не было сил, чувствовал себя все время усталым, сон отдыха не давал. Появились боли в области тазобедренных суставов, но наблюдались непродолжительно, затем возникли в простате, «как будто она раздута, напухшая и мешает» (сначала во время выполнения упражнений для ног на тренажере, а затем стали постоянными). Также сохранялись боли в правом яичке. Постепенно, к концу 2014 – началу 2015 г., снизилось настроение. Сам больной субъективно считает, что заболел депрессией именно с 2015 г., когда появились унылость, раздражительность, апатия, потеря интереса, «жизненной мотивации», свое самочувствие связывал с нарушенным сном. Наросли неуверенность в своих силах, апатия, явления ангедонии, слабость, вялость, снижение энергичности и активности. Вечером, когда ложится спать и закрывал глаза, особенно в дни после разговора с другом о его работе, размышлял о том, что не работает, переживал по этому поводу. Чувствовал себя одиноким: «худой, красивый, но за это время не встретил никого, кто бы мог мне заменить бывшую девушку». В конце 2015 г. познакомился с девушкой, которой рассказал о своем самочувствии, получив понимание и поддержку (девушка ранее перенесла депрессию), она посоветовала обратиться к психологу. Самочувствие не улучшалось, в начале 2016 г. присоединились сексуальные проблемы: перестали возникать спонтанные ночные и утренние эрекции, значительно уменьшилась выраженность эрекций, которые стали возникать только после продолжительной стимуляции, снизилось сексуальное влечение и желание.

Летом 2016 г. перенес ветряную оспу с гипертермией. На период болезни улучшился сон, несколько снизилась интенсивность боли в яичке (придатке). После выздоровления сон ухудшился вновь, возобновилась прежняя интенсивность болей, эмоциональное состояние ухудшилось: «навалилась депрессия», «даже не помнит этот год, как жил в то время, ничего интересного в тот год не было». «Все время было плохо, настроение снижено, просто существование, и периодически возникали атаки – мысли о работе, о неудачах, о том, что ты никто, о свиданиях». «Были потеря интереса, унылость, раздражительность, слабость, вялость, усталость, сон нестабильный». Наблюдалась суточная динамика с некоторым улучшением самочувствия в вечернее время. Периодически знакомился по интернету и встречался с девушками, с которыми были сексуальные контакты.

В середине 2016 г. обращался к различным специалистам: остеопату, неврологу, урологу По поводу нарушений сна обращался к психиатру, которым был установлен диагноз «депрессия», принимал назначенные грандаксин, фенибут, вальдоксан, но через три дня препараты принимать перестал из-за седации (а сон не наладился).

В 2016 г. родители приобрели пациенту квартиру, он стал жить самостоятельно, при этом пациента продолжали содержать родители, выдавая определенную сумму денег в месяц. Помня рекомендацию девушки, на протяжении трех месяцев «набирался сил и решимости, чтобы пойти к психологу: более всего было стыдно неизвестному человеку признаться в том, что давно уже не работаю», «стыдно – мужчина все-таки, и нормальный, а разгильдяй такой, было чувство вины у меня из-за работы, эти мысли отравляли меня, из-за них и бывшей девушки началась депрессия». «Была непродуктивная жизнь, замкнутость, поэтому хотел пойти к психологу и понять, почему не работаю, расставить все по местам: ты нормальный или нет; исправить это и начать искать работу через силу, преодолевать тяготы лишения». К психологу обратился, «преодолев стыд», был направлен на консультацию к психиатру.

Обратился к психиатру в июле 2017 г. с основной жалобой на нарушения сна, второй значимой жалобой была недостаточная эрекция, которая возникает только при стимуляции и быстро ослабевает, на снижение либидо; высказывал предположения, что ранее частая мастурбация с использованием порнографии могла привести к некоторому «истощению», из-за чего снизилась эрекция, однако не мог объяснить, почему на фоне отказа от мастурбации эрекция только ослабевает. При целенаправленном расспросе были верифицированы симптомы аффективного спектра, боли, перечисленные выше. Были назначены бринтелликс 10 мг в сутки, триттико до 150 мг в сутки. Терапию принимал в течение месяца, отмечалось улучшение сна, «возможно, некоторое уменьшение болевого синдрома», но из-за побочных явлений (заложенность носа, «притупление» сексуальных ощущений) терапию отменил.

Повторно обратился к психиатру в октябре 2017 г., сообщив, что чувствует себя лучше, что несколько улучшился сон, но с утра нет чувства отдыха и бодрости, к вечеру состояние несколько улучшается. Сохраняется сниженная эрекция, особенно при коитусах; при мастурбации это выражено меньше. Также сообщал о сохраняющихся вышеописанных болях в области правого яичка, промежности. При целенаправленном расспросе сообщал, что в целом настроением доволен, но «не хватает желаний». Был назначен милнаципран, титрован до 150 мг в сутки, алимемазин до 5 мг в сутки. На фоне терапии улучшилось настроение, пациент стал «уравновешеннее», уменьшилась раздражительность, стабилизировался сон, но чувство отдыха после сна сохранялось недостаточное, «расхаживался утром по 1,5 часа», сохранялась суточная динамика самочувствия с улучшением в вечерние часы; появились бодрость, выносливость, энергичность, активность, стал несколько общительнее, «самокопание перестало угнетать, могу теперь спокойно, без пессимизма рассуждать». Значительно уменьшилась интенсивность боли в яичке и простате, осталось только ощущение дискомфорта в яичке (придаток, если нащупать, «отдает» меньше), простате и промежности – «боли нет, просто дискомфорт, ноет слегка, как эхо мышечное», «хочется помассировать эту область», дискомфорт иррадиирует из простаты в правую подвздошную область, редко (раньше постоянно) – в правую паховую складку. В целом болевые ощущения уменьшились на 60-70% с момента лечения, по интенсивности оцениваются больным на 2 балла из 10.

На фоне титрования милнаципрана «притупились» сексуальные ощущения, появилась болезненная эякуляция, а также «стала вытекает сперма до оргазма», во время полового акта, не может сдержать семяизвержение, семяизвержение в большинстве случаев наблюдается без оргазма, «а если бывает оргазм, то крайне слабый» по интенсивности, уменьшился объем эякулята. Основной жалобой стало нарушение сексуальной функции: на фоне терапии еще больше снизилась эрекция, которая может не возникать совсем или возникает при стимуляции. Сиалис принимать не хочет, так как «нет эмоционального компонента во время секса, а механически эрекция есть и так». Познакомился с девушкой, с которой однократно удалось провести коитус, когда пациент «решил, что в этот день сексом заниматься не будет, отвлекся – возникла эрекция», но наблюдалась боль при эякуляции. В большинстве контактов эрекция труднодостижима. Самостоятельно из-за угнетения сексуальной функции снизил прием милнаципрана до 50 мг в сутки, хочет отменить его совсем, так как считает, что «сексуальная функция без таблеток восстановится».

Психический статус. Сознание ясное, все виды ориентировки сохранены. Выглядит задумчивым, погруженным в переживания. Следит за внешним видом. Одет аккуратно, небрит. Зрительный контакт поддерживает. На вопросы отвечает по существу, развернуто. Жалуется на сниженную эрекцию, боли в области «простаты», «отдающие» в правую паховую складку, болезненные ощущения «в простате» при семяизвержении, уточняя, что боли значительно уменьшились (до 2-3 баллов из 10), «ноющие ощущения – хочется помассировать, разгладить в этом месте, это уже не боль, а дискомфорт», иррадиирущий из простаты в правую подвздошную область, редко (раньше постоянно) – в правую паховую складку, на ранние утренние пробуждения, отсутствие чувства отдыха после сна, хотя в целом «стало приятнее спать»; при целенаправленном расспросе жалуется на апатию, безрадостность, сниженную концентрацию внимания. Сообщает, что настроение улучшилось, «появились бодрость, выносливость, стал общительнее, самокопание больше не угнетает, спокойно, без пессимизма» может рассуждать. Активно жалуется на «побочку от лекарства»: «Семяизвержение не могу сдержать и продлить половой акт, чувствую в начале уретры, что там сперма во время коитуса, семяизвержение может быть без оргазма, стало меньше по объему эякулята, в целом приглушенные ощущения во время секса, как овощной какой-то». Сообщает, что стали наблюдаться спонтанные ночные эрекции, но эрекция в целом «на препарате» стала еще более слабой, «даже девушка моя сказала: на таблетках ухудшилось все». Сообщает также, что «вчера познакомился с девушкой, общались целый день, но расстроился, так как сошел за нормального, а эрекции нет – как продолжать знакомство?». На вопрос о жизненных планах жалуется, что «нет ощущения спокойствия, уверенности, разбитое состояние; ты вылез из ямы, но вылез в поле какое-то, только горизонт видно со всех сторон. Действия должны быть какие-то, чтобы был результат. А какие действия, что делать – не знаю, постоянно думаю об этом». Сообщает, что «ожидает и очень сильно боится» вопроса о том, почему не работает, потому что «неудобно, стыдно», постоянно думает об этом, но определиться не может – «сам не знаю». Механиком на судно идти работать не хочет, так как «не нравится эта работа, а кем, куда работать – не определился». При наводящих вопросах соглашается, что «если бы родители не давали денег, жить было не на что, то устроился бы на любую работу – тогда уже было бы все равно, кем работать, когда есть нечего». Просыпается несколько раз за ночь «из-за мыслей насчет своей финансовой независимости, насчет работы, плюс девушка появилась – нужно быть мужиком, а я в сексе ни о чем». При просьбе врача ответить на вопросы по методике «Сравнение понятий» в ходе проведенного экспериментально-психологического исследования (сравнение понятий «дуб» и «береза», «ворона» и «воробей») начинает заметно нервничать, волноваться: «Не понимаю этих вопросов, не понимаю, чем они отличаются; дуб и береза выглядят по-разному, воробей и ворона размерами отличаются», далее отвечать на данные вопросы отказывается. Субъективно настроение характеризует как близкое к эутимному. Говорит в нормальном темпе, нормальным по громкости голосом. Мимика живая, однообразная, пантомимикой речь не подкрепляет. В ответ на шутку натянуто улыбается. Патологически фиксирован на своем самочувствии, постоянно возвращается в беседе к теме своей сексуальной дисфункции, «побочек от лечения». Структурных расстройств мышления в беседе не выявляет. Патологию восприятия, представления отрицает, в наблюдении не выявляет. Бредовых идей не высказывает. Память сохранна. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию.

Соматический статус. Нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 78 в мин., АД – 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул со склонностью к запорам. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание с ощущением выраженного дискомфорта, свободное.

Неврологический статус. Реакция зрачков на свет сохранена, D = S. Сухожильные рефлексы живые, D = S. Координационные пробы выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив. Менингеальных симптомов нет. Очаговой патологии ЧМН не выявлено.

Психологическое исследование. Психомоторный тип обследуемого снижен (время выполнения КП – 9 мин. при норме до 8 мин.). Объем внимания соответствует границам низкой нормы (5 простых объектов при норме 5-7). Продуктивность концентрации внимания умеренно нарушена (23 ошибки в КП при норме до 10 ошибок). Переключаемость внимания достаточная (время по таблицам Шульте: 37", 39", 41", 37", 40" при норме до 50"). Устойчивость процесса нарушена. Показатели избирательности внимания соответствуют границам нормы (21 слово в пробах Мюнстерберга при норме от 21 слова). Мотивационный компонент мышления ослаблен (обследуемый не стремится улучшить собственные результаты, часто высказывает желание быстрее прекратить выполнение методик, высказывает сомнение в необходимости проведения исследования, ссылаясь на то, что у него «пропал кураж», отмечает, что не может проявлять старание, когда его «не прет уже это делать», однако продолжает выполнять пробы; повышенно отвлекается на посторонние раздражители, часто в ходе выполнения пробы игнорирует временной лимит, к собственным результатам в итоге индифферентен). Объем памяти в границах низкой нормы (5 простых объектов при норме в 5-7). Продуктивность кратковременной памяти ослаблена (5-5-6-7-7-8 при норме в 9-10 слов) на фоне снижения функции запоминания в связи с нарушениями концентрации внимания и искажениями ассоциативного процесса (обследуемый не может сосредоточиться на стимульных словах, зачастую в ответе соскальзывает на оторванные ассоциации с первичным словом-стимулом, называя «лишние» слова). Долговременная память соответствует низкой норме (ретенция – 7 слов при норме в 7-8). Показатели опосредованной памяти снижены (КОЗ + 70% при норме от 85%), связаны с недостаточностью опоры мнестической деятельности на мыслительную. Мотивационный компонент процесса имеет те же особенности, что и ранее в исследовании. Мышление обследуемого резко замедленно по динамике (12 слов в пробе ИБМ). Отмечается ригидность, повышенная конкретность, снижение плавности и гибкости мыслительных процессов. Ассоциативные процессы обнаруживают легкое искажение (КА + 80%) на фоне оторванности ассоциаций от первичного стимула (так, например, в методике «Пиктограммы» на слово «справедливость» изображает две прямые линии, поясняя: «Линии же одинаковые, значит – справедливо» и т.д. Обнаруживаются нарушения целенаправленности мышления по типу разноплановости и амбивалентности (в методиках «Сравнение понятий» и «Классификация» одновременно использует для категоризации конкретные («размер, внешние различия»), абстрактные («созданные творением природы»; «объекты неодушевленного мира») и индивидуально-значимые «мне нравится – мне не нравится»); в беседе же пациент часто приводит противоречивые, вплоть до полностью оппозиционных, высказывания, на один и тот же вопрос отвечает противоположными точками зрения и т.д.). В вербальной продукции отмечается наличие шперрунгов. В операциональном компоненте мышления заметно легкое искажение процесса обобщения на фоне актуализации латентных признаков (так, в методике «Сравнение понятий» общим у реки и птицы называет то, что «они движутся»; разницей между дубом и березой – «форма ствола», между вороной и воробьем – «стиль полета» и т.д.). Мотивационный компонент процесса на поведенческом уровне обнаруживает те же особенности, что и ранее в исследовании. Коэффициент интеллектуальной продуктивности обследуемого соответствует средней норме (IQ-94). На актуальный исследованию моменту пациента обнаруживается наличие субдепрессивного состояния (6 баллов по шкале Гамильтона). Личностно для обследуемого характерны интровертированность, пассивность, безынициативность, отсутствие выраженных стремлений или побуждений, оскудение сферы интересов и примитивность общего жизненного склада. Модус мышления и поведения отличается своеобразием. Отмечаются эмоциональная холодность («эмоциональная тупость»), сниженная способность к эмпатии и сопереживанию, формированию глубоких эмоциональных привязанностей. Отсутствие понимания нюансировок в поведении окружающих приводит к социальной несинтонности обследуемого. Для пациента характерны эгоцентризм, потребительское отношение к контактам близкого круга, склонность к манипуляторному поведению для достижения собственного комфорта посредством перенесения основных жизненных трудностей на поруки близких. Имеют место неадекватно завышенная относительно уровня достижений самооценка, потребность в признании с мнительностью и легкой враждебностью в отношении к общему социальному кругу. Обнаруживается повышенная раздражительность, низкий уровень адаптивности ко внешним стрессорам. Заключение: выявлены особенности протекания психических процессов обследуемого, соответствующие субдепрессивному состоянию на фоне шизофренического патопсихологического симптомокомплекса легкой степени выраженности. Нарастание когнитивного снижения с оскудением мыслительной деятельности (не соответствующему выраженности депрессии и общему интеллектуальному уровню пациента),