Текст книги "Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике"

Ненастоящий царь

Кардинальные изменения восприятия обществом нормативного и отклоняющегося поведения существенно затруднили процесс диагностики психических и поведенческих расстройств [1-5]. Границы дозволенного расширились до максимальных пределов, включив в понятие нормы многие формы поведения, считавшиеся на протяжении долгих лет проявлениями психопатологии. На наших глазах произошла «шизофренизация культуры» и «опсихиатричивание реальности» [6-8]. Многие люди в поисках признания и «ловли хайпа» начали намеренно выбирать эпатажное, провокативное и вызывающее поведение. В жизни общества появилось большое число фриков — чудаков, стремящихся привлечь внимание к собственной персоне и общественно значимой теме необычным, экстравагантным внешним видом, нетрадиционным мировоззрением и поведением, основывающимся на отказе от устойчивых социальных стереотипов. В части случаев за подобным поведением скрывается политическая активность, в других – современное искусство, иногда – психическая патология [9]. Модными стали перформансы, хеппенинги и акции – как правило, уличные с привлечением внимания большого числа зрителей с целью вызвать их эмоциональную или эстетическую реакцию. Наиболее часто в качестве основного инструмента акционисты используют «изобразительную телесность» – презентацию тела художника-исполнителя и телесное соучастие в творческом акте зрителя-соавтора. В таких арт-практиках тело становится текстом и художественным посланием [10].

Среди одиозных акционистов последнего времени особо выделяются Петр Павленский и Павел Крисевич. Первый прибивал свою мошонку к брусчатке Красной площади, отрезал мочку уха на заборе Центра психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского, поджигал двери ФСБ на Лубанке и Банка Франции в Париже [11]. Второй демонстративно «вешался» на Троицком мосту в Санкт-Петербурге, приковывал себя наручниками к ограде, выносил новичковый «Томский чай» и поджигал себя в образе Христа на Лубянке [12]. Отличительной особенностью деятельности Петра и Павла было то, что их творческая и политическая жизнь кардинально отличалась от их же мирской и обыденной. Акции – акциями, жизнь – жизнью. Никто из них не превращал свое существование в долгоиграющий перформанс, а акции носили четко спланированный и строго очерченный по времени характер. Искусствоведы по заслугам оценили творческий потенциал акций Павленского, в меньшей степени заинтересовались перформансами Крисевича, видимо, узрев в них вторичность и расценив их как политическую активность. По-разному отнеслись к акционистам и психиатры: Петра неоднократно обследовали, ему выставляли разнообразные диагнозы, а Павла (насколько известно) к психиатрам на обследование не отправляли и заключений не выносили [12].

За внешним сходством акций Павленского и Крисевича скрываются сущностные и стилевые различия. Все перформансы Павленского были безмолвными, наполненными скрытыми смыслами. Основную роль в них играли сторонние наблюдатели, которые своими действиями и репликами создавали акт современного искусства. Изобразительная телесность пронизывала все акции Петра, объединенные темой иллюстрации несвободы собственного тела, которая разворачивала новые символические ряды: несвободу социальную, политическую и личную [13]. За каждой из акций скрывался художественный замысел и пусть своеобразная, но эстетика. Перформансы Павла были открыто политически мотивированы: для непонятливых он объяснял суть происходящего в стране. Долгое время Петр и Павел оставались законодателями моды в отечественном акционизме.

И вот недавно на российской сцене появился новый акционист, привлекший внимание общественности, полиции и психиатров, – это Геннадий Пирогов, представший в образе Царя Ивана Облачного. Его перформансы носили красочный костюмированный характер, но в них из акции в акцию использовался один и тот же прием: Геннадий в образе Царя в людном месте обращался к прохожим с политическими заявлениями. В отличие от действий Павленского и Крисевича, акции Пирогова не носили телесно ориентированного характера и не были ограничены по времени. Он продолжал активную деятельность в социальных сетях, размещая на своих страницах манифесты, заявления от имени Царя. Впервые в поле зрения психиатров Геннадий Пирогов попал после одной из акций, когда был в недобровольном порядке госпитализирован в психиатрическую больницу Московской области. На этом сходство с Павленским и Кри-севичем заканчивается. В отличие от Петра, которого психиатры каждый раз отпускали без госпитализации, Геннадий за последние годы дважды оказывался в психиатрических стационарах, а один раз проходил интенсивное психофармакологическое лечение.

Клинический случай Геннадия П., 43 года.

Анамнез жизни и болезни. Наследственность психопатологически не отягощена. Рос и развивался нормально. Окончил девять классов общеобразовательной школы, учился посредственно. Увлекался музыкой, историей, старообрядческой религией, большую часть времени проводил в библиотеке, читал фантастическую литературу, книги по астрономии, изучал теорию создания Вселенной, хотел стать «космологом». При этом был активным, деятельным, бодрым, «энтузиастом», занимался спортом. После школы окончил музыкальное училище по классу вокала. Работал массовиком, «Дедом Морозом», снимался в массовках в фильмах, рекламных роликах под псевдонимом Иван Облачный, пел в церковном хоре. Был трижды женат. В настоящее время проживает в Москве, состоит в браке, детей не имеет. Политикой начал интересоваться с 2010 г., посещал различные митинги, участвовал в качестве волонтера в избирательной кампании одного из кандидатов в Мосгордуму.

Со слов Геннадия Пирогова, в 2017 г. произошло «откровение, озарение – Бог через своего духа назначил [его] царем». Якобы утверждал, что это не его фантазии, а «Бог подтвердил это». В том же году провел в Москве несколько перформансов (публичных акций). В июне 2017 г. он приехал на политический митинг на взятом в аренду белом коне. Был весь в белом одеянии, с короной на голове, поверх вышиванки накидка из искусственного меха, в руках табличка «Я здесь власть!». На публике Пирогов нередко появлялся в образе «оппозиционного царя Ивана Облачного, преемника Николая II». Говорил, что этот персонаж – «наполовину шутка, наполовину манифест». Утверждал, что «придумал политический лайфхак – короноваться и протащить в Кремль нормальный кабмин», список которого опубликовал на своей странице ВКонтакте. Планировал организовать «монархический референдум для возрождения новой современной монархии».

В те же годы «издал Царский указ № 1», который, в частности, гласил: «Всем продуктовым магазинам раздавать бесплатно пенсионерам продукты, срок годности которых истекает на следующий день… В магазины, нарушающие этот Указ, пришлю опричный отряд с видеокамерами, которые все зафиксируют и примут жесткие меры (вынудят полицию завести дело о нарушении прав потребителей)». Помимо этого, разместил в соцсетях манифест, в котором сообщил, что «безработный начинающий политик (без опыта работы) ищет должность Царя самодержца… Должность президента не предлагать!» – и перечислил свои политические взгляды. В частности, указал на необходимость создания «фрескономики» и «ресурсного рубля», полной ликвидации налоговой службы и банковского сектора, тотальный запрет рекламы, легализацию проституции с обязательной сертификацией и учетом клиентов, строгий запрет на наркотики (включая никотин, кофеин и алкоголь, «вино можно»), но создание экспериментального спецрегиона SODDOM SITY на берегу Черного моря, где будут легализованы все виды наркотиков, порноиндустрия, ЛГБТ-отношения, фестивали и гей-клубы.

После одного из перформансов в марте 2018 г. был по решению суда в недобровольном порядке госпитализирован в психиатрическую больницу, где находился в течение четырех недель. В больницу был доставлен сотрудниками полиции с акции, во время которой стоял в костюме царя (шубе) и рваных джинсах босиком на снегу с надетой на голову самодельной короной, держал в руках плакат «Путина в императоры» и призывал Навального на дебаты. Объяснял свое странное одеяние тем, что хотел показать, что «Россия богатая, а народ нищий». «Я, народный царь Иван Облачный, такой же босой и нищий, как российский народ, протестую против финансовой политики». Сопротивления при задержании не оказал.

При первичном осмотре психиатров отмечалось, что фон настроения у пациента был повышен, мышление несколько ускоренное, держался с чувством превосходства. Охотно вступал в беседу, заявлял, что переходит к старообрядческому монархическому правлению. Продолжал называть себя Царем. Находился в стационаре в течение четырех недель. Было проведено лечение с использованием антипсихотиков – галоперидола, клопиксола. Констатировалось, что в результате терапии «психотическая симптоматика редуцировалась». При выписке был выставлен диагноз «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» (F23.1). По окончании лечения Пирогов сообщил, что понимал, что у него было болезненное состояние, и был настроен на дальнейшее лечение у психиатра по месту жительства. Однако к участковому психиатру не обратился, лечения не получал. На учете не состоял и не состоит. После больницы провел еще несколько уличных акций («Я здесь власть», «Он нам не царь!») и продолжил активность на странице ВКонтакте: публиковал тексты политического содержания и создавал видеоролики, в которых выступал в роли и одеянии царя [14]. Снимал музыкальные клипы и видео, размещая их на своей странице на ютуб-канале [15].

В 2020 г. на Пирогова Г. В. было заведено уголовное дело по обвинению в публичном призыве к осуществлению террористической деятельности с использованием средств массовой информации, а именно в том, что в октябре 2017 г. он разместил на своей странице социальной сети ВКонтакте текстовый файл, содержащий призыв к насильственному свержению конституционного строя РФ. Своей вины не признал.

В связи с возникшими сомнениями в его психическом здоровье Пирогову была назначена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза, которая не смогла дать заключение, сославшись на неясность клинической картины. Вследствие чего в августе 2020 г. ему была назначена стационарная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза, которая и была проведена в течение четырех недель.

В стационаре привлекал внимание своим внешним видом (длинные взлохмаченные волосы, бумажная корона на голове). Мышление было непродуктивным, речь в форме монолога: не переставал разговаривать, даже когда его не слушали. Фон настроения был повышен, мимика подвижная, «вместе с тем, был приветлив, улыбчив, адекватно воспринимал шутки». Себя характеризовал как жизнерадостного, коммуникабельного человека, энтузиаста, склонного к саморазвитию и «придумыванию различных проектов, увлекающегося своей целью». Отметил, что публиковал в социальных сетях манифест и политические декларации обычно в состоянии «озарения, когда захватывало вдохновение, ликование, настроение было очень приподнятым, была неудержимая радость, оттого что получалось что-то глобальное». Критичность к собственным высказываниям и поведению характеризовалась неустойчивостью и противоречивостью: утверждал, что все его акции носили характер троллинга, и старался найти для себя выгодный исход судебного разбирательства («идеально будет, если скажут, что я был оторван от реальности, не оценивал последствия своих действий»).

Психиатрическое обследование Пирогова в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы привело экспертов к выводу о том, что у него выявляется шизотипическое расстройство, которое лишало его способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими в период инкриминируемого ему деяния. Вследствие чего Пирогову было рекомендовано прохождение принудительного лечения в стационарных условиях. На диагноз «шизотипическое расстройство», с точки зрения экспертов, указывали такие признаки, как «заострение черт характера в пубертатном возрасте в виде дисгармоничного формирования личностных позиций, демонстративности поведения и взглядов, неадекватного аффекта», что и привело к «социальной дезадаптации». Подтверждением истинности собственного вывода и диагноза «шизотипическое расстройство» эксперты назвали обнаружение у Пирогова «типичных для шизофренического процесса нарушений мышления в виде актуализации несущественных, второстепенных, нестандартных свойств объектов с нечеткостью смысловых и предметных дифференцировок, нецеленаправленности мышления с соскальзываниями, со склонностью к рассуждательству, тенденцией построения труднокорригируемых концепций и однообразных эмоциональных переживаний, нарушения критических и прогностических способностей».

По просьбе пациента и рекомендации адвоката нами в декабре 2020 г. было проведено клинико-психопатологическое обследование Пирогова Г. В.[8]8
  Обследование проводилось посредством видеосвязи через Telegram 10 декабря 2020 г. с информированного согласия Пирогова Г. В.


[Закрыть]

Психический статус при обследовании. Специально для консультации Геннадий надел костюм и белую рубашку с галстуком. Объяснил это «значимостью встречи с профессором». В контакт вступает охотно, немного смущаясь. В беседе подчеркнуто учтив и вежлив. Фон настроения ровный. Фиксирован на ситуации судебного разбирательства, понимая всю серьезность положения. Осознает, что ему грозит реальный срок наказания, хотя не согласен с трактовкой следователем его высказываний. Интересуется, какие есть преимущества в случае, если его «признают невменяемым» и отправят не в тюрьму, а на принудительное лечение в психиатрический стационар. При беседе на данную тему волнуется и ищет эмоциональную поддержку. К своим акциям относится в основном положительно, считает, что с их помощью, «эксплуатируя тему Царя, можно строить политическую карьеру и заработать много денег на блогерстве». Сообщил, что данный вопрос хорошо изучил, хотя пока своей цели не добился, но не теряет надежды. Считает себя лицедеем, актером, специалистом по массовкам. Именно на данной деятельности он зарабатывал на протяжении ряда лет. Утверждает, что «сросся с образом Царя» и идеи монархизма приобрели для него характер политического убеждения. При этом сравнивает себя с президентом Украины актером Владимиром Зеленским: «Помните, как он сыграл в сериале «Слуга народа», где успешно изобразил президента, а потом реально выиграл выборы. Вот я примерно то же самое решил сделать. Фантазировал, вызывал на дебаты всяких политиков в полушутку».

О сути своих политических воззрений говорит только при расспросе. Перечисляет, чем именно он занимался, например работал в штабе одного из оппозиционных кандидатов на выборах в Мосгордуму, который дал ему положительную характеристику, узнав об уголовном преследовании [16].

Описывает себя как увлекающегося человека. Отмечает, что склонен к активности, креативности, энтузиазму особенно тогда, когда в голову приходят плодотворные идеи. Описывает, что на обычно повышенном фоне у него иногда бывают довольно длительные периоды очевидно избыточной активности с эйфоричным настроением, снижением потребности во сне, «массой идей и планов в голове». Помимо этого, Геннадий отмечает, что бывают и состояния, длящиеся по 2-3 дня и характеризующиеся снижением настроения, депрессией, разочарованием в себе, пессимистическим взглядом в будущее. Эпизоды повышенного настроения, как и эпизоды депрессии, ничем обычно не провоцируются, появляются и исчезают самопроизвольно.

С интересом и воодушевлением рассказывает о своей блогерской деятельности, о съемках музыкальных и обычных клипов, в которых он предстает «в образе Царя». В процессе беседы ни разу не просил называть его «Царем», не проявлял высокомерия и не требовал особого внимания к собственной персоне. При анализе размещенных на его странице ВКонтакте политических заявлений говорит серьезно, пытаясь донести суть политической позиции. Свое поведение в психиатрическом стационаре, когда он «издал Царский Указ» и просил называть его «Его величеством», вспоминает со смехом – «дурачился». Также расценивает и свое поведение на уличных акциях. Рассказывает, что склонен к юродству и актерству с детских лет. В период, когда должен был идти служить в армию, продумал, как будет симулировать психическую болезнь. Прочел учебники и специальную литературу по психиатрии. Однако этого не понадобилось, поскольку был освобожден от службы по соматической болезни. Во время беседы спрашивает, а не поможет ли ему для решения судебного дела, если он будет симулировать психическую болезнь и в этот раз? На вопросы о том, играет ли он в Царя и в домашних условиях, например общаясь с женой или родственниками, рассмеялся. Сообщил, что и жена, и родной брат к его акциям и поведению («шутовству») относятся с раздражением и неприятием, и только мама с сочувствием. При этом соглашается, что образ Царя ему близок, что он разделяет монархические идеалы, ему жаль Николая II и его безвинно казненную семью, и он видит перспективу для страны в смене правления на монархическое.

Речь и мышление последовательные, логичные, без излишней детализации и обстоятельности, но и без склонности к рассуждательству или отвлечению на несущественные детали. Качественных нарушений мышления и обманов восприятия не обнаруживается. Память и интеллект в норме.

Объективный анамнез.[9]9
  Представлен женой Пирогова Г. В. посредством электронной переписки в Telegram. Публикуется с ее согласия.


[Закрыть] Со слов жены Геннадия Ларисы известно, что они женаты шесть лет. По характеру считает своего мужа не очень общительным человеком, склонным свободное время проводить дома – слушать музыку, смотреть фильмы, играть в компьютерные игры. Близких друзей не имеет, но периодически с приятелями ходит в баню. Характеризует его как хорошего и неагрессивного человека («ни разу на меня даже не повысил голос»). Отмечает, что муж еженедельно ходит в церковь, соблюдает посты, поет в церковном хоре. «Как любого творческого человека, все его время занимает работа (выступления в массовке и пр.). Короткий период времени был продавцом электронных сигарет, но я сразу поняла, что это не его». Дома никаких странностей в поведении не замечала. Раньше бывали периоды эйфории. В настоящее время их нет. «Депрессии как таковой нет, но иногда, конечно, наблюдала нерезкие перепады настроения». Говорит, что у Геннадия есть единомышленники, хотя в их доме никто из этих людей не бывал. Видела, как он читал книги и смотрел фильмы про Николая II. Хотел даже съездить в Екатеринбург, чтобы принять участие в Крестном ходе, посвященном 100-летию гибели царской семьи. Говорил, что в России для наведения порядка нужна монархия. Но никогда не говорил о каком бы то ни было стремлении к насильственной смене власти. Видит себя в роли царя, но допускает, что это может быть и кто-то другой. Считает, что царь должен прийти к власти мирным путем, выбираться Собором и короноваться Патриархом. В домашних условиях никогда царя из себя не изображал и не требовал, чтобы к нему относились как к царской особе. Вел и ведет себя адекватно.

Обсуждение

Как следует из данных медицинской документации и анамнеза, Геннадий Пирогов до 2018 г. никогда в поле зрения психиатров не попадал. Никто из окружающих не ставил вопроса о неадекватности его поведения и необходимости консультирования у психиатров. С 2018 по 2020 г. дважды обследовался психиатрами не по своей воле в связи с тем, что правоохранительные органы заподозрили у него психическое расстройство. Психиатрами выставлялись два разных диагноза, несмотря на то, что наблюдалась одна и та же симптоматика: «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» и «шизотипическое расстройство». При первой госпитализации психиатры обращали внимание на неадекватное «психотическое» поведение Пирогова, вытекавшее, с их точки зрения, из его идей превосходства, особой (царской) миссии, а также на отсутствие критичности к собственным высказываниям и поведению. При этом психиатрами не конкретизировался характер данных идей: вначале сообщалось, что он «называл себя по псевдониму Иван Облачный», затем, что «называл себя царем Славянской нации». Из данных указаний специалистов осталось непонятным, был ли Пирогов убежден в том, что он является Царем, или он пользовался псевдонимом Царя для достижения каких-то своих целей. В выписке из стационара нет указаний на то, что идеи пациента носили бредовый характер, несмотря на это ему были назначены антипсихотики. При второй госпитализации в рамках судебно-психиатрической экспертизы обращалось внимание на наличие качественных нарушений мышления в виде актуализации несущественных второстепенных, нестандартных свойств предметов и явлений, нецеленаправленность мышления с соскальзываниями и со склонностью к рассуждательству. Следует отметить, что идеи грандиозности и величия, выявленные и при втором психиатрическом обследовании, не были проанализированы на предмет их причисления к бредовым, сверхценным или иным. Обращает на себя внимание, что обнаруженные экспертами в процессе обследования нарушения мышления (соскальзывания, склонность с рассуждательству, актуализация несущественных, второстепенных, нестандартных свойств объектов) не соответствуют особенностям мышления, представленным в видеоинтервью на ютуб-канале Пирогова[10]10
  https://www.youtube.com/watch?v=kyA7_nvzsYY&t=1474s (дата обращения: 2.02.2023).


[Закрыть] и при личном обследовании.

Особый интерес в плане дифференциации установочного поведения с бредовым представляет анализ отношения Геннадия к созданному им образу Царя. Ведь бред всегда характеризуется не только убежденностью в реальности высказываемых идей, но и в некритическом отношении к ним и невозможности посмеяться над ними. Психиатрами же обращалось внимание на то, что при обсуждении значимых для пациента тем тот «был приветлив, улыбчив, адекватно воспринимал шутки». Фразу, написанную им на своей странице ВКонтакте («безработный начинающий политик (без опыта работы) ищет должность царя самодержца… Должность президента не предлагать!»), нет оснований воспринимать как бредовую. Она скорее указывает на ироничное отношение к себе. Возможно, критичность зависела от остроты психического состояния.

Обращает на себя внимание и тот факт, что клиническая картина заболевания Пирогова не соответствует критериям диагностики шизотипического расстройства, изложенным в Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). В соответствии с ними диагноз «шизотипическое расстройство» может быть установлен только в случае, если у пациента на протяжении минимум двух лет постоянно или периодически обнаруживаются по меньшей мере четыре признака из числа следующих[11]11
  Международная классификация психических и поведенческих расстройств. МКБ-10 http://ncpz.rU/lib/55/book/14/chapter/4 (дата обращения: 2.02.2023).


[Закрыть]:

1) неадекватный или суженный аффект, больной выглядит холодным и отчужденным;

2) странности, эксцентричность или особенности в поведении или во внешнем виде;

3) обеднение контактов и тенденция к социальной аутизации;

4) странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами;

5) подозрительность или параноидные идеи;

6) обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

7) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию;

8) аморфное, обстоятельное, метафоричное, гипердетализированное и часто стереотипное мышление, проявляющееся странной речью или другим образом без выраженной разорванности;

9) редкие транзиторные квазипсихотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными идеями, обычно возникающими без внешней провокации.

Сравнение описанных клинических проявлений с диагностическими критериями по МКБ-10 позволяет утверждать, что из девяти критериев у Пирогова можно было подозревать наличие всего двух: эксцентричность поведения и странные взгляды (верования, магическое мышление), оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами. Остальных симптомов не наблюдалось и не описано. Однако даже эти два критерия нуждались в обосновании, поскольку эксцентричное поведение и странные взгляды могли трактоваться как намеренные, политически или художественно мотивированные. То есть как по формальным, так и по неформальным критериям оснований для постановки Пирогову диагноза «шизотипическое расстройство» не имелось. И главное, неясно, как специалистами расценивались высказывания подэкспертного о том, что он является «православным царем Всея Руси» и просит обращаться к нему «Ваше Величество», ведь эти симптомы не входят в число критериев диагностики шизотипического расстройства, как и гипоманиакальный синдром.

Вызывает вопросы смена диагноза с «острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении», выставленного психиатрами в 2018 г., на «шизотипическое расстройство» в 2020 г. Остается неясным, был ли первичный диагноз ошибочным или произошла трансформация психического состояния пациента, и «симптомы шизофрении» за два года без терапии купировались.

Для более точного понимания психического состояния Пирогова во время акций, в психиатрическом стационаре и в обыденной жизни следует провести дифференциальную диагностику, включив в круг возможных расстройств, помимо расстройств шизофренического спектра: 1) осознанное провокативное и эпатажное поведение психически здорового человека (актера, «юродивого»); 2) личностное расстройство смешанного типа с доминированием диссоциативных нарушений и псевдологии (F44);

3) биполярное аффективное расстройство (F31); 4) манию с психотическими симптомами или без них (F30).

Во всех медицинских документах Пирогова обращалось внимание на сквозной психопатологический синдром, наблюдавшийся на протяжении нескольких лет: гипоманиакальный синдром. Он проявлялся избыточной активностью, энтузиазмом, повышенной говорливостью и общительностью, завышенной самооценкой и идеями собственного величия (грандиозности), сниженной потребностью во сне, затруднениями в сосредоточении внимания. Периодически данное состояние достигало уровня маниакального состояния без психотических симптомов и дополнялось опрометчивым и безрассудным поведением, субъективным ощущением «скачки идей» при отсутствии бредовых идей и галлюцинаций, приводившим к снижению социального контроля и поведению, которое было неадекватно обстоятельствам.

Сам Пирогов называет свои акции провокативными, а себя причисляет к юродивым. Дискуссия о том, является ли феномен юродства проявлением психического расстройства или относится к сфере нормы, ведется в научной литературе довольно активно. Часть авторов [17] убеждены, что «юродство Христа ради» носит характер «аскетического подвига», понять который можно, только руководствуясь христианской антропологией, другие же считают, что у явления социального порядка клинического диагноза нет и быть не может, но настаивают на том, что только клинический анализ и способен стать значимым и продуктивным для психиатрии [18]. В связи с этим возникает вопрос о том, можно ли признать поведение и акции Геннадия Пирогова (Ивана Облачного) проявлениями осознанного и намеренного юродства без признаков психопатологии? Сам Геннадий указывал на то, что на протяжении многих лет был склонен к лицедейству, актерству и симуляции, изучал психиатрическую литературу с целью использовать знания для уклонения от службы в армии и в других юридически значимых ситуациях. Однако анализ поведения и высказываний Пирогова показывает, что, помимо игрового начала, в его поведении выявлялись признаки психопатологических расстройств, в первую очередь хроническая гипомания с периодами психосоциальной дезадаптации. Следовательно, оснований трактовать его поведение как исключительно установочное, театральное или личностное не имеется.

На возможность диагностики биполярного аффективного расстройства могли указывать не только признаки маниакальных эпизодов, наблюдавшиеся и врачами, и женой пациента, но и данные анамнеза о том, что у Пирогова «периодически на фоне преимущественно хорошего настроения на 2-3 дня бывало резко плохое настроение, а потом опять появлялась куча идей и энтузиазм». Однако при наблюденииу психиатров депрессивных эпизодов не возникало ни разу. При личном обследовании и анализе видеозаписей на ютуб-канале Пирогова его эмоциональное состояние можно было оценить как ровное.

Из всех представленных для дифференциальной диагностики наиболее полно описывающим психический статус Пирогова следует признать диагноз «мания без психотических симптомов». В соответствии с критериями по МКБ-10 данный диагноз выставляется в случае обнаружения трех из числа следующих симптомов, приводящих к тяжелому нарушению личностного функционирования:

1) повышение активности или физическое беспокойство;

2) повышенная говорливость («речевое давление»);

3) ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»;

4) снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам;

5) сниженная потребность во сне;

6) повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);

7) отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;

8) опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются;

9) заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость.

Сравнение описанных клинических проявлений с диагностическими критериями по МКБ-10 позволяет утверждать, что у Пирогова наблюдались семь клинических признаков мании без психотических симптомов (F30.1). Галлюцинаций и бреда, необходимых для диагностики мании с психотическими симптомами (F30.2), у него не обнаруживалось ни при одном обследовании. Идеи грандиозности (величия) носили неустойчивый характер и сопровождались частичной критичностью. Кроме того, в быту они практически не проявлялись и озвучивались, как правило, при проведении акций, ведении блога и в публикациях в социальных сетях. Нередко Пирогов говорил не о том, что он Царь, а о том, что «будет Царем». Эти идеи появлялись на пике маниакальных состояний и носили кататимный характер, то есть соответствовали доминирующему настроению. Когда фон настроения нормализовывался, актуальность идей грандиозности снижалась и появлялась критичность.

Таким образом, анализ случая Царя Ивана Облачного (Геннадия Пирогова) показывает, что проводившиеся им перформансы были связаны не только с политической активностью, художественным замыслом и мировоззренческой позицией, но и (частично) с психопатологическими причинами, основной из которых являлось гипоманиакальное расстройство с эйфорией и гиперактивностью. У других известных акционистов (Павленского и Крисевича) подобных механизмов не обнаруживалось – это всегда были акции на фоне адекватного ситуации эмоционального состояния.