Текст книги "Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике"

г) когнитивные нарушения в форме подозрительности или параноидных мыслей или чрезмерная озабоченность одной, обычно абстрактной темой (например, религией, «что правильно, а что нет»);

д) выраженные изменения в темпе и потоке речевой продукции, с чертами случайных ассоциаций, сверхвключения (расширенное включение в тематику побочных ассоциаций), вязкости и гиперграфии;

е) измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения).

В заключении экспертами не указано, какие из перечисленных критериев были ими обнаружены и на основании чего выставлен соответствующий диагноз. Как следует из анализа медицинской документации, на период совершения юридически значимых действий у подэкспертной не обнаруживалось ни одного из перечисленных диагностических критериев органического расстройства личности. Для вынесения научно обоснованного вывода о том, какое именно психическое расстройство выявлено у Натальи в юридически значимый период, экспертами должна была быть проведена дифференциальная диагностика, в частности с временным психическим расстройством в виде диссоциативного расстройства в форме синдрома Ганзера (шифр по МКБ-10 F44.8), относящегося к варианту истерического (диссоциативного) сумеречного помрачения сознания. К диагностическим критериям данного расстройства относятся: неспособность больных ответить на элементарные вопросы, мимоговорение, когда пациент отвечает на вопросы нелепо, но обычно в плане поставленного вопроса, дезориентация в окружающем. Обычно продолжительность синдрома Ганзера составляет несколько дней, а после выхода из состояния наблюдается амнезия. Именно перечисленными признаками (как следует из описания в истории болезни) и характеризовалось поведение Натальи. После острой психотравмы у нее наблюдалось мимоговорение, нелепости в поведении и в ответах на вопросы, дезориентация в окружающем и амнезия по выходе из состояния. Длительность расстройства составила около 2,5-3 недель. Органически обусловленные сумеречные расстройства сознания обычно длятся значительно меньше – часы или (редко) сутки. Если признать фактом, что Наталья перенесла именно синдром Ганзера, то следует признать и то, что это было временное психическое расстройство, которое не имеет и не может иметь тенденции к рецидиву, и в таком случае вывод экспертов о необходимости стационарного принудительного лечения должен быть поставлен под сомнение.

Клинико-психопатологические различия между сумеречным помрачением сознания органического и психогенного (диссоциативного) генеза кардинальны. Различие заключается не только в клинических особенностях, но и в прогнозе. При диссоциативном (синдроме Ганзера) нет оснований предполагать развитие рецидива: если в жизни человека не будет происходить субъективно значимых психотравмирующих событий, то повтор подобного расстройства практически исключен. При органическом генезе сумеречного помрачения сознания текущее заболевание мозга способно приводить к повтору психотических симптомов. Таким образом, описанный клинический случай следует признать значимым, так как некоторые редко встречающиеся в клинической психиатрической практике синдромы (например, синдром Ганзера) не должны исключаться из процесса дифференциальной диагностики.

Кукольные глаза

Больная Елена О., 20 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. У отца и бабушки гипертония. Родилась в семье служащих единственным ребенком. Родители в разводе, живет с матерью и отчимом. Отец имеет другую семью, но поддерживает отношения с Еленой, заботится о ней, постоянно навещает. Закончила 10 классов средней школы, училась неплохо, нравился французский язык. По призванию поступила в педагогический институт. Мензис с 15 лет, в настоящее время приходят регулярно. Не замужем («был молодой человек, но расстались, так как он мало внимания уделял»). С трехлетнего возраста частые ангины, болела ревматизмом, неоднократно лечилась стационарно в педиатрических клиниках с жалобами на боли в суставах, сердце, отмечалась ускоренная СОЭ. В 15-летнем возрасте с учета по ревматизму сняли, но осенью и весной по-прежнему чувствует себя соматически неблагополучно. По характеру, с ее слов, замкнутая, хотя имеет подруг, бывает в клубах. Считает себя обидчивой, раздражительной, впечатлительной («часто глаза на мокром месте»). С новыми людьми (сверстниками) сходится трудно, а с младшими знакомится легко. Сокровенными мыслями старается не делиться ни с кем («даже с отцом»). Кроме французского языка, увлекается художественной литературой: любит Тургенева, Лондона, Купера. Занимается спортом, предпочитает лыжи.

Анамнез болезни. В школьные годы благодаря большому прилежанию училась успешно, однако считала себя тугодумом, особенно плохо запоминала стихи и тексты наизусть, быстро уставала, утомлялась, испытывала слабость от любой, даже незначительной нагрузки. Во время учебы в 10-м классе отметила возникновение головных болей. Вначале они появлялись редко, затем участились и были связаны с повышением артериального давления (отмечалось АД 170/90 мм рт. ст.). В последующем приступы головных болей повторялись, хотя и были менее интенсивными. Плохо переносила и переносит жару и транспорт, при езде в автобусе начинается тошнота. С 17-летнего возраста стала «из-за пустяков впадать в печаль», появлялось чувство тоски, которое держалось по 15-20 минут и бесследно проходило. За 2-2,5 года до обращения к психиатрам эпизодически в теле без причин начали возникать ощущения скованности: «руки и ноги делались ватными, тяжелыми». «Мышечное оцепенение» держалось 10-15 минут и так же, как и приступы плохого настроения, бесследно исчезало. Необычное состояние скованности больная объясняла себе тем, что за ней в тот период начинали следить с научной целью инопланетяне с помощью невидимых приборов. Иногда внезапно у Елены возникало ощущение, что в куклу, находившуюся на пианино в комнате, вставлялись специальные приборы вместо глаз, которые фиксировали все действия пациентки. С целью проверки своей догадки несколько раз разбирала куклу на части, но «ощущение», что за ней наблюдают, не проходило. Пыталась спрятаться от этого наблюдения в другой комнате, в туалете, но положительных результатов не достигала. Иногда подобное состояние начиналось с ощущения «присутствия в комнате кого-то незримого», так как чувствовала, как на ее лицо «ложится чей-то взгляд». В то же время понимала, что это ей кажется, и, как только проходило чувство скованности, Елена тут же забывала о своих предположениях. Если такое напряжение и скованность в теле застигали ее на улице, то ей казалось, что на нее смотрят люди из проезжающих автобусов или окон домов. Состояние так же внезапно прерывалось, как и начиналось. Во время сессии в институте (за полгода до обращения к психиатрам) не смогла сдать экзамена, сделала замечание преподавателю за «несправедливость в оценке ее знаний». Считала, что другим студентам преподаватель легко зачитывала предмет («даже не спрашивая»), а к ней относилась предвзято. После этого заявления преподаватель выгнал ее из аудитории. Расстроилась, но «сожаления о своем поступке не было». Несданные экзамены были перенесены на следующую сессию, так как Елена заболела и была прооперирована (аппендэтомия). После возвращения к учебе, когда необходимо было сдавать зачеты и экзамены, Елена очень испугалась, что не справится с этим, так как не сможет «даже рта открыть перед экзаменатором-педагогом», которого оскорбила. Появилась тоска, внезапно пришло решение покончить с собой, потому что за несданным экзаменом последовало бы исключение из института. Не представляла себе жизни без института и французского языка, поэтому считала лучшим исходом умереть. Приняла 70 таблеток антибиотиков, димедрол, анальгин. Никому об этом не сказала. После отравления отмечалась рвота. Отец, у которого в это время находилась Елена, вызвал скорую помощь. Теряла сознание, очнулась в больнице, где провела шесть дней. После выписки тоска держалась, и мать больной привела ее на обследование к психиатру.

Психический статус. При поступлении в психиатрический стационар двигательно заторможена, молчалива, фон настроения снижен. Во время беседы на лице выражение скорби, плачет, беседа идет только путем «вопрос – ответ». Ответы очень скупые, односложные, но по существу. Высказала сожаление, что осталась в живых, так как жить не хочется («не вижу смысла»). В первые же дни стала просить о выписке, мотивируя тем, что ее угнетает мысль о нахождении в психиатрической больнице и вид душевнобольных. В то же время соглашалась, что есть все основания для пребывания в больнице и лечения. С больными была необщительной, молчаливой, но с врачом держалась доверительно. Расстройств восприятия не обнаруживалось. Темп мышления несколько замедлен. Бредовых идей в беседе не высказывала. К перенесенным в прошлом мыслям о наблюдении за ней инопланетян относилась критично. Интеллект достаточно высок. Внимание привлекалось и удерживалось достаточно. Память без снижения, хотя имелось субъективное мнение больной, что память у нее всегда была плохой по сравнению с другими.

В процессе лечения в стационаре на фоне улучшения самочувствия больная была отпущена в домашний отпуск, но через неделю мать вновь привела ее в больницу. Выяснилось, что дома в первый же день больная без всякой причины плакала. В последующие дни плохое настроение не повторялось. Однако когда выходила на улицу, периодически вновь возникало чувство скованности и мысли о том, что за ней следят из проезжающего транспорта. Остальное время самочувствие было хорошим, навещала подруг, занималась домашним хозяйством, французским языком, смотрела кинофильмы и т.д.

Соматоневрологическое состояние. Больная среднего роста, нормостенического телосложения. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 120/75 мм рт. ст. Печень не увеличена. Анализы крови и мочи в норме. Зрачки равны. Имеется слабость конвергенции, дефект справа. Сухожильные рефлексы на руках и ногах повышены, с расширенной зоной без разницы сторон. В позе Ромберга тремор век. Патологических рефлексов не обнаруживается. На рентгенограмме черепа усилен рисунок пальцевидных вдавлений. Глазное дно без патологии. ЭЭГ: в пределах нормальных вариаций. После функциональных нагрузок зарегистрирован диффузный разряд комплексов острая-медленная волна частотой 2,5 Гц, амплитудой до 450 мкВ в правой лобной области. Консультация психолога: в беседе малословна, плаксива. В процессе экспериментального обследования признаков асте-низации не выявлено. Результатами обследования интересуется формально. Внимание привлекается и удерживается достаточно. Память не нарушена. Грубых расстройств мышления не выявлено. Имеется разноплановость, двойственность. Интеллект не нарушен. В пиктограмме – элементы расстроенного восприятия.

Анамнез (со слов матери). Беременность протекала нормально, роды без осложнений. Развивалась правильно. В год стала ходить, в полтора – говорить. В детстве часто болела ангинами. В детском саду был определен ревматизм, неоднократно лечилась стационарно. Странностей в поведении и припадков никогда у дочери не замечала. По характеру девочка скрытная, упрямая, капризная. Любит чтение художественной литературы, музыку, животных (особенно свою кошку, «с которой даже спит в одной постели»). Когда была маленькой, «скатывалась во сне с кровати, поэтому подставляли стулья». В последние годы временами жаловалась на головные боли, тяжело переживала конфликт с преподавателем в институте. Решение покончить жизнь самоубийством было для родственников неожиданностью.

Обсуждение

В клинической картине заболевания Елены наблюдались перманентные и пароксизмальные психопатологические симптомы, некоторые из которых непосредственно отмечались при беседе с пациенткой, другие были известны по анамнезу. Охарактеризовать психическое состояние больной на период обследования можно как астено-депрессивное. Астенические симптомы были представлены эмоциональной лабильностью, плаксивостью, быстрой утомляемостью, депрессия появлялась двигательной заторможенностью, некоторым замедлением темпа мышления, снижением настроения. Расстройства, выявлявшиеся при беседе с больной (как видно из приведенной выписки из истории болезни), следует отнести к непсихотическому регистру (уровню) психических расстройств.

На основании анамнестических сведений течение психических расстройств у больной можно расценивать как пароксизмальное с длительностью «приступов» 10-15 мин. Отмечались бредовые идеи отношения, преследования, воздействия (больная была убеждена в том, что за ней следят инопланетяне с помощью невидимых приборов с научной целью, вызывают у нее в теле «напряженность»), дереализационные расстройства (ощущение присутствия в комнате кого-то незримого); аффективные расстройства («приступы тоски», длящиеся по 15-20 минут).

Наряду с пароксизмальными психическими нарушениями отмечались особенности характера пациентки в виде замкнутости, скрытности, трудности установления контактов с новыми людьми, «тугодумия», упрямства, капризности. Наблюдались церебрастенические проявления: головные боли, колебания артериального давления, сопровождавшиеся тошнотой, головокружением. С 17-летнего возраста отмечались оптико-вестибулярные нарушения: плохо переносила жару, поездки в транспорте.

Если состояние, наблюдавшееся у больной в период обращения к психиатрам, можно было расценить как непсихотическое, то на основании анамнестических данных следует думать о пароксизмальных психотических симптомах. Этот вывод основывается на факте выявления расстройств, «определяющих психотический уровень»: бредовых идей (воздействия, отношения, преследования). Известно, что при одновременном обнаружении в клинической картине заболевания симптомов психотического и непсихотического регистров состояния больного должно быть оценено как психотическое (вне зависимости от количественного преобладания симптомов того и другого уровней).

С целью конструирования психиатрического диагноза заболевания Елены на следующем этапе необходимо было определить тип реагирования психических расстройств. Несмотря на то что бредовые идеи и депрессивный синдром, наблюдавшиеся у пациентки, не являются нозологически специфичными и не могут считаться определяющими для оценки типов реагирования, в их структурно-динамических особенностях усматриваются определенные диагностические критерии. Наиболее значим факт остроты психотических расстройств и полная критичность к болезненным переживаниям по их миновании. Первый параметр нозологически неспецифичен, так как в литературе наряду с описанием экзогенных психотических пароксизмальных расстройств имеются указания на острые кратковременные «молниеносные» психотические нарушения в рамках эндогенных психозов – «легированные» психозы (Кирн), периодические психозы (Арнольд). Наличие полной критичности к психотическим проявлениям считается более типичным для экзогенно-органических психозов, в рамках эндогенных заболеваний также возможно восстановление критичности, которое происходит значительно медленнее, проходя относительно длительный период двойственной неустойчивой критичности.

Пароксизмальность депрессивных расстройств также сложна для диагностической оценки. В данном случае круг дифференциальной диагностики расширяется, включая наряду с эндогенными (в рамках эпизодов биполярного аффективного расстройства) «эмоциональные кризы» экзогенно-органического генеза (Монаков, Мурже) и «психолептические кризы» (Жане) у психопатических личностей. Кратковременность приступов тоски, возникавших у Елены, отсутствие суточных колебаний настроения, а также наличие здорового характерологического преморбида могут указывать на экзогенно-органический тип реагирования.

Клинические особенности перманентных психических расстройств у больной подтверждают сделанный вывод и также указывают на экзогенно-органический тип реагирования. В клинической картине заболевания наблюдаются такие «определяющие экзогенно-органический тип реагирования» симптомы, как церебрастенические, оптико-вестибулярные расстройства, эпилептоидные черты в характере.

На третьем этапе «диагностического поиска» необходимо по данным анамнеза выявить причины заболевания. У Елены в преморбиде имелись указания на частые ангины, ревматизм (по поводу которого лечилась стационарно и долгое время находилась на диспансерном учете), что может подтверждать клинически выявленные проявления экзогенно-органического типа реагирования.

Таким образом, на основании выявленных психических расстройств клиническую картину заболевания пациентки можно оценить как органические психические расстройства – последствия органического поражения ЦНС неясного генеза с психотическими эпизодами. Ведущим является так называемый синдром височной эпилепсии, включающий пароксизмальные нарушения настроения, восприятия, бредовые идеи с полной критикой к заболеванию по минованию острого периода. Для подтверждения диагноза необходимо основываться на данных параклинических методов исследования. В наблюдении результаты неврологического, рентгенологического, электроэнцефалографического, отчасти психологического исследования подтверждали предположение о значимости органического поражения головного мозга в генезе психических нарушений.

С целью уточнения генеза органического поражения ЦНС можно опираться на современные дополнения к описанию триады Леграна де Суле, специфичной для острых ревматических психозов. В настоящее время характерными для клиники острых ревматических психозов считаются фрагментарные нарушения сознания, психосенсорные расстройства, бредовые идеи преследования с явлениями психического автоматизма (что обнаруживается у Елены).

На основании проведенного «диагностического поиска» можно вынести следующее заключение^ больной обнаруживаются признаки органического поражения ЦНС ревматического генеза (?) с психотическими эпизодами в виде синдрома височной эпилепсии. По МКБ-11 диагноз звучал бы так: «вторичный психотический синдром вследствие эпилепсии».

ПМС до Лондона доведет[23]23
  Наблюдение Д. М. Менделевича, Ф. Ф. Гатина и И. А. Митрофанова.


[Закрыть]

О связи психических расстройств с менструальным циклом было известно со времен Гиппократа. В научной литературе работы на эту тему появились уже в XVIII в. [21]. Однако в те годы описывались расстройства только психотического регистра. К концу XIX в. количество работ возросло. Так, С. Clouston [20] прямо указывал на менструации как на «производящую или предрасполагающую причину помешательства». Этих же взглядов придерживались В. Bartel [18], Н. Muller [29] и др. В 1894 г. вышла большая работа П.И. Ковалевского [6], в которой он не только обнаружил связь между психозом и менструальным циклом, но и сформировал основные признаки психоза. Это периодичность, клиническая схожесть приступов друг с другом «почти до мелочей», негрубость («слабость») нарушения сознания, нерезкое изменение поведения, речи и поступков. В эти же годы Р. Крафт-Эбинг [8] дал яркое описание клиники предменструального синдрома: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хозяйками и приятными собеседницами в обществе, совершенно изменяются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря – они становятся придирчивыми, раздражительными, сварливыми, порой превращаясь в настоящих фурий, которых все боятся и избегают». Автор ограничил рамки ПМС (предменструального синдрома) лишь эмоциональными и поведенческими расстройствами и не включил психотические симптомы. Аналогичной позиции придерживается и большинство современных психиатров, в том числе и отечественных [10-12], отрицая этиологическую связь между менструальным циклом и психозами. В ПМС описываются только такие симптомы, как раздражительность, вспыльчивость, агрессивность, плаксивость, понижение настроения, астения. Есть работы, выделяющие отдельные формы ПМС, в частности дисфорическую [7,10,11, 28].

В то же время никто из психиатров не отрицает временную связь психотических картин с ПМС или с самой менструацией, однако эти психотические картины рассматриваются как известные эндогенные заболевания (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), проявившиеся или обострившиеся в период менструации. «Собственно менструальных психозов не существует», или «существование менструальных психозов не доказано» – так считает большинство отечественных психиатров [1-3, 5,13,14]. Зарубежные психиатры, придерживающиеся такой же позиции, описывали в период ПМС обострение биполярного расстройства [17, 22, 30, 33, 34] или шизофрении [24, 31].

И все же до настоящего времени в литературе появляются работы, указывающие на возможность психотических эпизодов, непосредственно связанных с менструальным циклом. Так, S. Severino [32] отмечает, что кратковременные психотические симптомы во время поздней лютеиновой фазы и mensis описаны в литературе под названием «атипичный психоз», «периодический психоз», «циклоидный психоз», и приводит несколько примеров пациенток с предменструальным психозом. D. Stein et al. [33] публикуют историю болезни 14-летней девочки с ПМС, у которой развивался поздний лютеиновый психоз во время менструальных периодов, заканчивавшийся сразу после начала менструации. Авторы считают, что такие психозы должны рассматриваться как специфическая доброкачественная болезнь, не включенная в перечень общепризнанных функциональных психозов. В другой статье эти же авторы приводят еще три аналогичных случая [34].

Большинство ученых, признающих наличие специфических, связанных с mensis психозов, отмечают, что, хотя ПМС поражает до 90% женщин репродуктивного возраста, лишь малое количество из них действительно имеют в этот период психотические симптомы [23,35]. L. Hu, Р. Chen [25] считают, что предменструальный психоз является состоянием неизвестной этиологии, по поводу существовании которого до сих пор «продолжаются обсуждения». Авторы приводят историю болезни 17-летней девушки, у которой наблюдался периодически повторяющийся предменструальный психоз.

Первую классификацию менструальных психозов представил Р. Крафт-Эбинг [27]. Он выделил овуляционный (одиночный, рецидивирующий и периодический) психоз и эпохальный менструальный психоз. Позднее P.Jolli [26] видоизменил данную классификацию, разделив психозы по времени появления: до первой менструации, во время менструации, во время менопаузы, периодически повторяющиеся менструальные психозы и эпохальные случаи.

J. Brockington [19], исходя из анализа большого количества литературных источников за XVIII-XX вв., предложил модифицировать классификацию Р. Крафт-Эбинга и P.Jolli, распределив менструальные психозы по времени возникновения в менструальном цикле. Он выделяет: 1) предменструальные психозы, которые начинаются во второй половине цикла и иногда заканчиваются внезапным выздоровлением в начале менструального кровотечения; 2) менструальные психозы, которые начинаются с появлением менструаций; 3) параменструальные психозы – они могут появиться в любой период менструального цикла; 4) промежуточные психозы – их начало относится приблизительно к середине менструального кровотечения; 5) эпохальные менструальные психозы – они длятся полный цикл, прекращаясь на время менструации.

Таким образом, на основании многочисленных публикаций на тему менструальных психозов можно утверждать, что большинство работ, описывающих собственно менструальные психозы, относятся к XVIII и XIX вв. Однако и до настоящего времени появляются труды, в которых обсуждаются проблемы нозологической специфичности этой группы заболеваний и приводятся клинические наблюдения, подтверждающие связь психотических эпизодов с менструациями.

Ниже описана история жизни и болезни пациентки, которую на протяжении четырех десятилетий наблюдал и лечил один из авторов этой статьи по поводу периодических психотических приступов, по времени тесно связанных с менструальным циклом:

Пациентка Елизавета, 63 года. В настоящее время проживает в Лондоне. Родилась и росла единственным ребенком в семье служащих. Отец врач, мать экономист, бабушка преподаватель физической культуры в школе. По характеру отец был жестким, решительным, энергичным, успешным хирургом по профессии. В воспитании дочери участия не принимал. Мать была мягкая, бесконфликтная, добрая, любила побаловать дочь, с которой проводила много времени. Бабушка – основной воспитатель внучки. По характеру волевая, прямолинейная, кроме воспитания внучки, увлекалась политикой, была «активной коммунисткой». Наследственность по психическим заболеваниям как со стороны матери, так и со стороны отца здоровая. Елизавета росла и развивалась правильно, только в пятимесячном возрасте у нее наблюдался «судорожный приступ», длившийся 5-10 мин. Обследование у врачей патологии не выявило. Было предложено наблюдение, однако в дальнейшей жизни подобных приступов не возникало и более к врачам не обращалась. В детстве перенесла ветряную оспу, корь – без осложнений.

В школе с шестилетнего возраста училась прилежно. Успешно окончила среднюю школу с углубленным изучением английского языка. Обнаруживала хороший музыкальный слух, два года училась по классу фортепиано в музыкальной школе, но бросила, так как бабушка решила, что внучка должна заняться спортом. Вначале девочка посещала секции, которыми руководила бабушка, затем активно стала заниматься легкой атлетикой и волейболом. Больших достижений в спорте не достигла, но всегда «хорошо вписывалась в команду». В школе также отличалась общительностью, имела много подруг, была активной пионеркой, комсомолкой, избиралась старостой класса. Летние месяцы проводила только с родителями, которые не забывали о судорожном приступе и не отпускали ее отдыхать в пионерские лагеря. Бабушка провожала девочку ежедневно в школу и встречала ее после уроков вплоть до окончания восьмого класса.

Впервые болезнь проявилась в 14 лет: неожиданно прибежала из школы, не дождавшись бабушки. Сказала, что ей страшно, ее хотят избить – «мальчики из класса сговорились». Заставила бабушку запереть квартиру на все замки. Спряталась в своей комнате, из дома несколько дней не выходила, плохо спала, вскрикивала. Через четыре дня начались первые месячные. Психическое состояние с началом регул резко улучшилось. Лиза «пришла в себя», умылась, поела и стала собираться в школу. Рассказала родителям ту же историю с плохими мальчиками из класса, но, улыбаясь, добавив: «Я так кричала, что они все испугались и теперь ничего мне не сделают».

Со слов родителей, у дочери примерно с 14 лет время от времени возникали кратковременные (3-4 дня) состояния, во время которых она жаловалась, что ребята из класса хотят ее избить, что-то против нее замышляют, «по-особому смотрят», «ухмыляются». В эти дни переставала ходить в школу. После каждого приступа дочь вновь рассказывала, будто бы ребята из класса смеялись над ней, угрожали. Отец обращался к классному руководителю, однако учителя убеждали его в том, что обстановка в классе нормальная, никто девочке не угрожал. Все же по просьбе отца в классе провели собрание о дисциплине и дружбе. К сожалению, как сообщил отец, дети, видимо, догадались о причине такого разбора и действительно стали подсмеиваться над Лизой. Родители вспоминают, что в тот год они даже хотели перевести дочь в другую школу, но преподаватели уговорили оставить девочку, ссылаясь на ее отличные успехи в овладении английским языком.

Приступы психического расстройства повторялись сначала через 2-3 месяца, затем стали появляться ежемесячно. Их длительность всегда составляла 2-4 дня. Начало и конец, по словам родителей, были острыми. Когда связь приступов болезни родители увязали с менструальным циклом, отец показал дочь гинекологу. Врач успокоила родителей, сказав, что «так бывает» и что, «когда девушка выйдет замуж, все пройдет». К психиатру отец решил не обращаться и занялся лечением дочери самостоятельно. Он назначил транквилизаторы, которые в первые полгода дочь пила постоянно. В периоды ПМС отец добавлял к лечению фенобарбитал («для сна»). Однако весь ПМС у дочери держалась подозрительность, страх, она не выходила из своей комнаты, в школу не ходила. Страх усиливался при появлении в доме кого-нибудь из посторонних. Отрицательно реагировала даже на приход двоюродного брата, с которым дружила. В эти дни ни читать, ни смотреть телевизор не могла. Лежала в постели. При приближении к ней кого-либо из родных дрожала всем телом, просила выйти из комнаты и запереть ее, иногда срывалась на крик. По выходе из приступа болезни говорила, что все это ей «казалось», что на самом деле она любит родителей и бабушку и извиняется, что так плохо о них думала.

Отец продолжал лечить дочь самостоятельно, ни с кем не советуясь, скрывая от окружающих ее болезнь, однако регулярно скрупулезно описывал состояние дочери в дневнике. Позднее врачу-психиатру он объяснил эти записи тем, что когда-то, вначале своей врачебной карьеры, он чуть не попал под суд из-за плохо оформленной истории болезни скончавшегося в его отделении больного. Длительный непрерывный прием транквилизаторов привел к тому, что дочь стала более вялой, заторможенной. Она почти перестала посещать спортивные секции, «стала домашней». Сама больная и ее родители больше всего боялись, что о болезни могут узнать окружающие. Родители ждали замужества дочери.

После школы окончила финансово-экономический институт. Все годы почти постоянно принимала тот или иной транквилизатор, но в период ПМС все равно заниматься не могла, в институт в эти дни также не ходила. Отмечались тревога и страх. Подозрительность в домашней обстановке переключалась на родных, которых в эти дни подозревала в желании сделать ей «что-нибудь плохое: ударить, избить». После вуза приступила к работе в расчетном отделе банка. Работа для нее оказалась несложной, отношения с первых дней с сотрудниками и руководством банка сложились хорошие. Отец решил уменьшить дозу препарата. При наступлении первого же ПМС возникли психические нарушения прямо на работе. Елизавета, со слов сотрудниц, стала испуганно оглядываться по сторонам, затем с криком «Спасите!» забежала в туалет, заперлась там, продолжая кричать: «Спасите… меня убивают… вызовите милицию!» Сотрудники вызвали скорую помощь. Управляющий банком, хорошо знавший отца Елизаветы, сообщил ему о состоянии дочери. Отец приехал раньше скорой помощи и с трудом отвез Лизу домой. В последующие три дня страх понемногу ослабевал под влиянием мепробамата и фенобарбитала, но дочь продолжала прятаться, кричала, что ее «придут убивать». Все кончилось как обычно остро с началом менструации.