Текст книги "Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике"
![](/books_files/covers/thumbs_240/psihiatriya-v-licah-pacientov-diagnosticheski-neodnoznachnye-klinicheskie-sluchai-v-psihiatricheskoy-praktike-265200.jpg)
Автор книги: Владимир Менделевич
Жанр: Психотерапия и консультирование, Книги по психологии
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 16 (всего у книги 23 страниц)
– Вам присуща эта черта: что-то тревожит, на это обращается внимание, фиксируетесь, переживаете?
– По-разному, в последнее время в связи с некоторыми психическими отклонениями это стало чертой, то есть появился некий потенциальный страх. Вы ознакомились с моей историей, знаете, зачастую бывает, когда происходят какие-то изменения в визуальных эффектах, которые я наблюдаю…
– Продолжаете наблюдать? Они не ушли полностью?
– Нет, они становились меньше, больше.
– Вы и сейчас свои эмоции видите в виде калейдоскопа или как это правильно назвать?
– Больше на калейдоскоп похоже, потому что это обычно как некоторые такие многогранники разных цветов, крутящиеся в разные стороны.
– Это только в одном месте, куда вы смотрите или это объемно вокруг вас?
– Объемность – это одна из нынешних проблем относительно пространственной ориентации, то есть я сейчас не могу представить объемные объекты.
– Почему? Что мешает?
– Эти расстройства, которые получились вследствие того, что я обращал внимание на некий конфликт, я подходил к нему и в некий момент то ли обстоятельства, то ли не хватило сил, то ли какая-то причина, когда я перестал понимать, что происходит, и как бы эмоции, основывающиеся на страхах каких-то, стали преобладать в том, что происходит. И если представить пространство для работы воображения, представить, что есть проекторы, которые создают изображение, то на фоне этих эмоций, подогреваемых страхами, вот полотно стало как бы выдавливать это объемное изображение, и оно стало проецироваться на…
– Леша, вы же математик, правда, ушедший из вуза, математики – люди с четким мышлением, вы сами понимаете, что вы говорите очень обтекаемо, вас трудно понять, или вы считаете, что предельно ясны в изложении?
– Я считаю, что вы психолог и должны понять меня.
– Вы полностью управляете своим мышлением, своим течением ассоциаций или они вышли из-под контроля?
– Сейчас благодаря лечению я как раз стал вводить в свою жизнь некие последовательности занятий разными вещами. Это и прогулки, и занятия своими делами, и готовка, последовательность этих дел нормализует состояние…
– И вы выходите из состояния, которое назвали расстройством? У вас было расстройство психическое?
– Да, и, я думаю, оно и сейчас есть, то есть я этими делами нормализую свое поведение: когда человек чем-то занимается, он видит результат, это придает сил.
– Вы сейчас видите результат?
– Да, но в последние дни из-за кишечника проблемы.
– Как вы думаете, расстройство ваше с чем связано? Вы его сами связываете с наркотическими препаратами или нет?
– Я это представлял, постарайтесь меня понять: есть работа подсознания и, учитывая мой вот этот конфликт, подсознание с двух сторон активирует какие-то эмоции, какие-то физические процессы, происходящие в организме. Употребление веществ давало некий… как бы его назвать… представьте, если эмоции – это солдатик, то давало солдатику меч, и когда я контролировал это сражение, то действительно прорубал лес к заветному месту.
– Сейчас то ли у меня получилось, то ли вы так классно сказали, абсолютно понятная мысль!
– Когда я перестал осознавать часть армии, она стала прорубать в психике куда-то в неизведанную мною область, что привело к тому, что страхи выдавили, … если это плохо звучит, я просто так сказал, потому что не знаю, как описать работу трехмерного воображения с учетом того, что у меня его нет.
– Вас уже десятки раз спрашивали, и все же: папа считает, что у вас было что-то с настроением до лета, что оно было то ли избыточно активным, то ли приподнятым, то ли слишком увлеченным. Вы считаете, что оно было ровным, вашим обычным, просто нравилась нейрохимия, можете прокомментировать? Что происходило до лета 2016 года?
– Я вел осознанную жизнь, как мне казалось, сделаю поправку, как это было на самом деле, я сейчас не могу сказать, и настроение мое по жизни менялось периодически. Взгляд моего отца,… я понимаю, что мнение родителей считается авторитетным, но хочу сказать, что у этого человека тоже случаются проблемы и с психикой, и с алкоголем, у него всю жизнь эти проблемы наблюдаются. Я призываю вас прислушиваться к его мнению как просто к предложениям с какой-то информацией, не подкрепляясь каким-то эмоциональным порывам, с какими он все это говорил, потому что, как мне кажется, он зачастую неразумный человек во многих вопросах.
– Вы сами себя зависимым от какого-либо вещества считаете?
– Да, это были психоделики, то есть это были разные вещества, которые я чередовал, они как раз придавали оружие внутреннему состоянию, что придавало и сил, и сознательности.
– Устраняло неприятности или доставляло радость,удовольствие?
– Доставляло радость, удовольствие само вещество, а вот в употреблении виделась какая-то эстетика, что ли.
– А были моменты, когда не могли купить, достать препарат и из-за этого развивался дискомфорт, абстиненция?
– По поводу зависимости. У меня был период, когда я долго употреблял марихуану, и после этого я без каких-либо проблем избавился от этой привычки, и получалась ситуация, что когда вещество есть, то есть зависимость, когда его нет, то и ладно, можно чем-нибудь другим позаниматься. Амфетамин использовался для учебы, повышал концентрацию внимания, дозировку я контролировал – по 15 мг, на сессию максимум 50 мг выходило. Зависимости от веществ в принципе никогда не было, они помогали учиться, а зависимость сложилась психологическая именно от психоделиков в плане того, что они стали встраиваться в планирование, то есть, когда возникает какое-то дело интеллектуальное, нужно что-то продумать, интуитивно приходила мысль, что было бы классно употребить.
– Соли, спайсы пробовали?
– Соль нет, спайс пару раз пробовал, эффект явно негативный.
– Что было не так со спайсом?
– Я могу свои субъективные переживания рассказать, эффект, который он вызывает, не нужен, мне он был неприятен.
– Было от чего-то из проб то, что называют на сленге «измена»: какие-то угрожающие, тревожные ощущения, с видениями негативными, с потерей контроля над собой?
– Как раз от спайса было подобное ощущение, я не могу описать, каннабиноиды вызывали у меня ощущение некоего периферийного ощупывания какой-то мысли, то есть в обычном состоянии мозг работает линейно, а под действием каннабиноидов это как водоросли огибают камень. Под действием спайса я перенесся, как мне казалось, в центр страхов и ощущал нейронную цепочку, которая проходит посередине позвоночника, делает круг через мошонку и отвечает за потомство, за самый основной инстинкт передачи потомству выживания. Это инстинктивная основа, и все эти ощущения, страхи были направлены именно на нее, пытались ее уничтожить, разрушить, я ощущал дрожание в своем пахе, это были реальные ощущения, не субъективные. Я понял, что психика может сломаться, может произойти нечто ужасное, я сказал людям, которые были рядом, что мне нужен покой, ушел в комнату и каким-то образом договорился с собой, что ли, или выбрался из того состояния.
В.Д. Менделевия:
– Леша, ты считаешь себя психически больным?
– Цвета, которые я вижу, они находятся перед глазами в подсознании.
– Это психическое расстройство?
– Я считаю, что если что-то из нижних структур мозга попадает в верхние, то это ненормально.
– Это же просто образ?
– Дело в том, что та система ценностей, которая раньше мной ощущалась интуитивно, на которой я основывался в детстве, она стала разрушаться под действием каких-то внутренних убеждений, мне кажется, что это какие-то семейные моменты…
– Мы не причину ищем, мы описание хотим услышать. Образы эти – психическое расстройство или то, что тебе мешает мыслить?
– Мне кажется, что образ – это когда я представляю, например, ромашку, стебель одного цвета, лепестки другого, у меня эти образы начинают происходить зачастую неосознанно, и тот узор, который состоит из нескольких цветов, он может хаотично встраиваться в этот образ, то есть это не четкие упорядоченные изображения из нескольких цветов, а как шум какой-то я вижу.
– Сейчас есть, ты видишь?
– Да, я могу посмотреть и увидеть.
– Сюда, например, посмотри, потом сюда, в другую сторону, перемещается?
– Сейчас, из-за того, что я с разными людьми разговариваю и постоянно внимание бегает, это как какие-то потоки.
– А если закрыть глаза?
– Красно-желтые, такие как всполохи.
– Такой же интенсивности, как наяву?
– То, что раньше с закрытыми глазами было черным и некая мелкая рябь, сейчас картина стала противоположной, то есть черное становится цветастым, а рябь – она как раз-таки черная.
– Ты видел эти образы, когда употреблял психоактивные вещества?
– Под действием веществ визуалы наблюдаются на периферической области зрения, то есть фокус остается более-менее четким, а потом начинает расплываться. Сейчас у меня вокруг той области, на которую я смотрю, вокруг фокуса наблюдаются некие энергетические потоки, назовем их так, которые каким-то образом отображаются…
– Я понял, спасибо, ты подробно описывал лечащему доктору что у тебя с кишечником происходит, сейчас это есть, ты не ослабил интерес к этому?
– Вот пропил курс антибиотиков, он сказался на том, что ощущения кишечника стали менее четкими, но все-таки есть связь с кишечником. Ту картину, которую я строю, она может не соответствовать действительности, человек видит то, что он хочет видеть, и с учетом того, что есть некий внутренний конфликт, недопонимание, то эта картина будет использоваться как за, так и против меня. Поэтому я свой интерес к этой области ослабил и живу больше сейчас такой человеческой жизнью.
– Последний вопрос про человеческую жизнь: что происходит, чем занимаешься?
– Взялся за детское хобби – из пластилина леплю, не получается долго за этим сидеть.
– Книги читаешь?
– Книги – тут надолго внимания не хватает: страница, две, потом нужно делать перерыв.
– Почему?
– Потому что эти визуалы, которые сейчас просто на плоскости, когда я читаю, они начинают цепляться за какие-то нейроны, и начинается вращение. Важное, с моей точки зрения, периодически, когда я о чем-то думаю, в голове ощущаются физические действия, как хрустят суставы, так, как будто происходит отсоединение какого-то нерва от коры мозга.
– Ты это чувствуешь?
– Да, это мешает о чем-то рассуждать, когда я слышу несколько щелчков…
– Щелчков в кавычках?
– Нет, реально, бывает ощущение и звук, мне сложно сказать, что это.
– А шум, звуки, речь?
– Это такой фоновый гул, который есть у любого здорового человека, у меня он на фоне того, что есть некие визуальные эффекты, некий шум на зрительной коре.
– Гул машинный или гул человеческий?
– Просто гул, и бывает такое, как шебуршание, как бисер, если по нему руками водить, это бывает, когда много действий, которые неосмысленно происходят, если я потом ложусь, происходит какая-то каша в голове, начинаю в ней разбираться, осмыслять, этот гул постепенно проходит и принимает некий осмысленный звук.
Ю. П. Сиволап:
– Алексей, скажите, пожалуйста, если говорить о ваших родителях, кто жестче, а кто мягче по характеру: мама или папа?
– Они оба достаточно мягкие.
– Нет такого, что мама пожестче?
– Яс ней мало жил, поэтому мне трудно сказать, то общение, которое у меня с ней было, оно не в воспитательном характере было.
– А между собой как родители общались?
– Я почти не помню.
– Вы их любите?
– Да.
– Если отвлечься от социальных общепринятых представлений о наркотиках, можете сказать, что некоторые вещества, которые вы принимали, вам помогали, улучшали ваши психические функции?
– Такой позитивный эффект наблюдался от употребления какого-то психоделика, потом на следующий день при употреблении экстази кислота давала некое глубокое осознание, а эмпато-гены давали гармоничное встраивание этого осмысления в жизнь, связывание с людьми, такое сочетание давало наиболее эффективное применение. С этими веществами сочеталась еще марихуана в очень маленьких количествах.
– Вы играючи поступили в МФТИ и довольно-таки легко могли поступить на физтех МГТУ, если бы захотели, это задача непростая, допускаете возможность, что вы вернетесь все-таки к учебе?
– Да.
– У вас когда-нибудь было ощущение, что ваши мысли открыты для окружающих?
– Нет.
– Не было ощущения, что ваши мысли кем-то вложены извне, что они не ваши?
– Нет.
– Что на вас кто-то влияет каким-то особым образом?
– Нет. Я понимаю, о чем вы говорите, подобные эффекты свойственны людям, которые употребляют DMT. Я не помню ощущений от этого вещества, тогда я испытывал страх, это вещество является болванкой для основных медиаторов в голове – серотонина, дофамина, и получается, что человек испытывает, как слияние, связь всех областей мозга…
– Алексей, у вас на этом веществе и других веществах повышалось настроение? Или, скажем так, у вас было плохое настроение, а эти вещества убирали его, улучшали?
– На MDA, который высвобождает серотонин, как антидепрессант действует, у меня настроение менялось волнообразно: один момент – это пик такой эйфории, другой момент – это отчаяние, тоска, и при этом я этим настроением как бы лавировал, когда становилось тоскливо, я осознанно пытался куда-то направить. Возможно, плохое настроение вызывалось какой-то причиной, вследствие чего было употребление, но такого, что я осознаю свое плохое настроение и употребляю, я не помню, хотя я так чувствую, что такое было. Ответ на ваш вопрос – да, но я этого не осознавал.
– С алкоголем были проблемы когда-нибудь у вас?
– В подростковом возрасте, лет в 12, мы с другом три полторашки блейзера выпивали, меня потом рвало сильно, я тогда это проблемами не называл. Пил дешевый алкоголь, баночные коктейли, до 14 лет, после этого стал пить крепкий алкоголь и совсем перестал пить где-то годам к 18.
– Позвольте мне дать вам совет. У вас папа сильно выпивающий, поэтому вы в группе риска по формированию алкогольной зависимости, если будете выпивать, поэтому лучше не пейте совсем.
А. Я. Перехов:
– Алексей, вы чувствуете, что за последнее время вы изменились, ваше внутреннее «Я» стало другим? Есть ощущение внутри, что вы меняетесь, и если это так, пугает ли это вас?
– По сути, наверное, с этой проблемой я и поступил в психиатрию.
– Получается, это главная проблема? Глубинное ощущение, что вы становитесь другим?
– Дело в том, что как раз употребление веществ возвышало как-то это «Я», добавляло ему осмысленность и рациональность, и сейчас, когда я длительное время не употребляю, это «Я» зачастую менее сообразительное.
Вопрос из зала:
– Скажите, Алексей, вы пробовали многие наркотики, что мешало вам попробовать наркотики внутривенно?
– Уколов боюсь… Это шутка. Внутривенно употребляют тяжелые наркотики, у меня не было целью употребить ради удовольствия, ради кайфа, добиться большего результата от веществ.
Ю. П. Сиволап:
– То есть вы принимали вещества, чтобы улучшить некоторые свои функции?
– Да.
Обсуждение
И. А. Лубянка:
– На основании жалоб, анамнестических сведений и с помощью клинического метода была выявлена наследственная отягощенность в виде психических расстройств у деда и двоюродной тетки по отцовской линии, злоупотребление алкоголем по обеим линиям у родственников первой, второй степени родства. С раннего возраста отмечалось некоторое опережение в интеллектуальном созревании, пациент был достаточно коммуникабельным, но недостаточно усидчивым. Поведение стало меняться в пубертатном возрасте, но в рамках патохарактерологической реакции группирования со сверстниками, когда с экспериментальной целью стал применять психоактивные вещества для ощущений изменения состояния психики (триган Д). Примерно с этого времени – регулярное употребление алкоголя, а впоследствии и регулярное употребление марихуаны. При этом продолжал достаточно успешно учиться в школе. Обращает на себя внимание, что родители не замечали злоупотреблений пробанда, что указывает на систему воспитания (гипопротекция, гипоопека). Регулярное употребление психоделических препаратов имело место с 2015 г. – опять же с целью экспериментирования, на фоне приема ПАВ развивается предположительно затяжное гипоманиакальное состояние с лета 2015 г. Потребление ПАВ в этот период продолжается. К осени 2016 г. происходит инверсия аффекта в сторону атипичной депрессии. В декабре 2016 г. прекращает употребление ПАВ, однако зрительные галлюцинации, вызванные употреблением психоделиков, остались в структуре депрессивного синдрома. Обращают на себя внимание элементы структурных нарушений мышления в виде фиксации на малосущественных деталях, противоречивых суждений, единичных негрубых смысловых соскальзываний, а также появлений тенденций к нарушению мышления по содержанию (объяснение изменений своего самочувствия псевдомедицинскими заключениями). Диагноз: «шизоаффективное расстройство, смешанный тип (F25.2)», сопутствующий диагноз: «синдром зависимости от сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ, в настоящее время воздержание (ремиссия) (F19.20)».
В. А. Солдаткин:
– Игорь Александрович, а где же критерии шизоаффективного расстройства? В чем они выражены у пациента?
А. И. Ковалев:
– Виктор Александрович, разрешите, я поясню? Бредовой синдромально завершенной симптоматики мы у пациента действительно не находим, но структурные нарушения его мышления имеют тенденцию к формированию ипохондрического бредообразования. В структуре расстройства имеются сенестопатии, которые сам пациент пытается трактовать витиеватыми псевдонаучными умозаключениями. Коль мне дали слово, попытаюсь еще уточнить общую точку зрения отделения. Небольшая ремарка. Только сейчас у нас в отделении лежат три пациента, у которых психопатологические феномены развились вследствие употребления современных синтетических наркотиков. Это то, с чем нам придется сталкиваться в ближайшее время все чаще и чаще. В случае с Алексеем мы имеем некую генетическую детерминацию. С одной стороны, предположительно эндогенный процесс у матери. Да, диагноз ей никто не устанавливал, но уже то, что она круто изменила свои жизненные взгляды и с головой погрузилась в религию, при этом совершенно забыв свою материнскую роль (за все годы после развода единично общаясь с сыном, не проявляя никакого интереса к его жизни и судьбе), может наводить на мысль, что это заболевание, а не личностная реакция здорового человека. С другой стороны, алкогольная зависимость у отца. Именно эти два фактора сыграли решающую роль в жизни нашего пациента. Но степень его генетической предрасположенности к эндогенному заболеванию, по-видимому, была не столь выражена, и если бы он не употреблял ПАВ, то, возможно, никогда бы и не заболел. То, что он столько лет, регулярно принимая разнообразные ПАВ, не манифестировал психотически, также говорит в пользу низкой его генетической пенетрантности. Не вызывает сомнений шизоформность расстройства у нашего пациента. Выставить диагноз такому пациенту просто «атипичная депрессия» у нас рука не поднимается, в силу того что мы говорим о прогнозе. А прогноз здесь явно процессуальный.
В. А. Солдаткин:
– Так все же, какой синдром?
A. И. Ковалев:
– Синдром все-таки атипичный депрессивный.
B. А. Солдаткин:
– А нозологически?
А. И. Ковалев:
– Нозологически также считаем, что это шизоаффективная средне-прогредиентная шубообразная шизофрения. В пользу этого диагноза говорят достаточно выраженные негативные изменения личности (достигающие объективно-определяемых – это III уровень психопатологических кругов, по А. В. Снежневскому). Уже этого достаточно, чтобы исключить малопрогредиентную шизофрению, при которой такой уровень личностных расстройств возникает лишь спустя много лет течения заболевания. И если ничего не притягивать за уши, то у нашего пациента не было и характерного для малопрогредиентной шизофрении инициального периода в пубертате. Он рос здоровым ребенком, но в условиях выраженной гипоопеки. И потребление ПАВ начал именно в рамках реакции группирования со сверстниками. При этом не было грубой социальной дезадаптации. Он продолжал успешно учиться в школе. Смог пройти по конкурсу в два престижных вуза. Безусловно, этот пациент сложен в диагностике, так как он не укладывается в существующие классификационные нормы. Тем не менее мы считаем, что по формальным признакам у нас были основания выставить диагноз и по МКБ-10, где указывается, что одновременно должна присутствовать шизофреническая и аффективная симптоматика. Клинически очерченная депрессия у пациента развилась с осени 2016 г. Можно предполагать, что этому предшествовала затяжная гипомания, но четких данных у нас по этому поводу нет. Что же касается шизофренической симптоматики, то она также, безусловно, существует, но не продуктивная, а негативная. В МКБ-10 есть ссылка, что в рамках шизоаффективного расстройства достаточно одного симптома из группы G1. В данном случае это «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что у нашего пациента присутствует в полном объеме. Но МКБ в данном случае не отражает в полной мере все проблемы нашего пациента. Поэтому с позиций нозологической классификации мы можем говорить о предманифестном состоянии средне-прогредиентной шизофрении. Все же базовыми симптомами шизофрении являются негативные, а не продуктивные симптомы. И, оценивая их, мы прежде всего строим прогноз заболевания. Но и в классические формы нозологической классификации А. В. Снежневского этот пациент не укладывается, так как относится к той категории больных («новой синтетической генерации»), с которой нам в ближайшее время предстоит иметь дело достаточно регулярно.
А. Я. Перехов:
– Сегодня редкий случай моего принципиального несогласия с выставляемым отделением клиническим заключением, и это несмотря на наше с А. И. Ковалевым единое методологическое мировоззрение и очень редко встречающиеся разногласия. Правда, это касается только так называемого двойного, или коморбидного, диагноза, в части наркологии. Я категорически не согласен с диагнозом «синдром зависимости от наркотических ПАВ». Следуя логике, что регулярное употребление ПАВ приводит к болезни, можно такой же диагноз поставить большинству здесь присутствующих, но только в отношении зависимости от алкоголя. Я думаю, докладчиков смутило, что пациент употребляет именно «официальные» наркотики, а не разрешенный пищевой наркотический продукт алкоголь. Для того чтобы выставить диагноз зависимости, должен быть в наличии большой наркоманический синдром, а клинических его проявлений тут нет. Можно говорить лишь о «наркотизме», как это предлагал А. Е. Личко.
В отношении основного, ведущего диагноза. У пациента продуктивная симптоматика не имеет четко завершенной синдромальной структуры, что всегда приводит к сложностям типирования статуса. Ведь нозологический диагноз выставляется в психиатрии на основе совокупности продуктивных, негативных, когнитивных синдромов, именно от него зависит прогноз и если не статусная терапия, то рекомендации по профилактическому лечению. Все же вначале о продуктивных расстройствах. Они исчерпываются атипичной по структуре нетяжелой депрессией непсихотического уровня. Что касается других признаков, то они выступают в роли симптомов. Это и визуализация представлений, и отдельные иллюзии. Их присутствие и их трактовка и определяют атипию, но это не синдромы нарушения восприятия. Тем более что не было и намеков не только на психозы, но и на квазипсихозы. А галлюцинаторные эпизоды носили, безусловно, экзогенно-токсический характер. Я хотел бы остановиться на присутствующих в клиническом состоянии проявлениях изменений личности, или негативных симптомах. На мой взгляд, они видны невооруженным глазом. По «кругам» А. В. Снежневского, на 100% присутствуют субъективные ощущения выраженных собственных изменений, которые иногда называют «негативной деперсонализацией». Присутствуют, но не абсолютно и критерии следующего уровня изменений личности – «объективно определяемых» в виде необычности и странности поведения, внешнего вида, а самое главное – мотивационных и мыслительных нарушений. Структурные нарушения мышления хорошо видны в клинической беседе, особенно в моменты монологов пациента. И без психологического эксперимента видны разноплановость, резонерство, парадоксальность в суждениях пациента, которые за счет высокого интеллекта иногда выглядят просто наукообразными. Теперь о нозологическом диагнозе. Согласно презумпции психического здоровья мы, к сожалению, можем утверждать, что пациент явно болен, а не имеет только психологические проблемы. Уровень расстройства – непсихотический. Опять же, согласно презумпции менее тяжелого психиатрического диагноза, нельзя выставлять диагноз «шизофрения» (например, инициальный период классической параноидной). Нет достаточных оснований и для диагноза «шизоаффективное расстройство» (для рекуррентной шизофрении здесь отсутствует психотическая симптоматика, для биполярного расстройства – отсутствуют выраженные аффективные состояния). Вообще по МКБ-10 возникает проблема, так как полного набора симптомов для диагноза «расстройство шизофренического спектра» нет. В традиционной классификации Снежневского, Наджарова, Авруцкого, Тиганова это вялотекущая или близкая к ней малопрогредиентная шубообразная шизофрения; градация между ними – наличие депрессии либо в приступе, либо в структуре неврозоподобных переживаний. В отличие от онкологии, клинико-этические основы психиатрии требуют от нас явной доказательной базы в отношении «тяжелых» стигматизированных психиатрических диагнозов, поэтому в психиатрии разрешена фактически гиподиагностика, в отличие от той же онкологии, где пациента сразу же пугают диагнозом «злокачественная опухоль», например, и каждая большая родинка может объявляться потенциальным предраком.
Немного о психологической проблеме, которая явно звучит во всех высказываниях пациента. Он уже достаточное время находится в экзистенциальном кризисе, спровоцированном давно тлеющим процессом эмоциональных и личностно-мотивационных изменений. Именно нарастающие внутренние, а не внешние проблемы, которых и не было фактически, привели его к попытке справиться с ними с помощью стимулирующих, а не седативных психоактивных веществ. Из двух путей, которые он видел в семье, он выбрал путь отца с его алкоголизацией, а не путь аутистического ухода матери в секту. Именно подсознательное нежелание апатического ухода в себя привело к стимуляторам каннабиноидного ряда, которые, на мой взгляд, интуитивно могли использоваться для большей экстраверсии; неслучайно галлюциногены испугали пациента: он не хотел полного ухода из этого мира – он хотел в нем удержаться. Я выскажу спекулятивную точку зрения, что на каком-то этапе ПАВ могли иметь саногенный, а не патогенный характер, они помогали консолидировать медленно разрушающееся внутренне «Я», но на последнем этапе болезни они уже становятся фактором утяжеления расстройства. Именно сдерживание процесса стимуляторами привело к тому, что мы видим явную клинику шизотипии не с пубертата, а только в последний год. Сомнений, что это эндогенное заболевание, у меня нет. Но в плане окончательного диагноза я сам себе сейчас буду противоречить. Если учитывать только продуктивную симптоматику, то это атипичная по структуре периодическая депрессия, но если учитывать негативную симптоматику, которая безусловно есть, но не достигает степени всех «А», по Блейлеру, то перед нами вялотекущая, или малопрогредиентная шубообразная шизофрения, благо, что оба этих варианта сливаются в МКБ-10 в единый диагноз «шизотипическое расстройство». В психиатрии диагностика по внешности, по морфенотипу занимает последнее место в ряду доказательств, однако работы Кречмера в этом направлении мы помним и даже упоминаем в своих лекциях. Длинные тонкие пальцы музыканта, высокий лоб, скудное оволосение на лице – не основание для диагноза, но косвенное указание на то, что эндогенный процесс в виде патоса, а не нозоса начался очень и очень давно, фактически уже в раннем онтогенезе.
В. В. Мадорский:
– Я бы хотел сосредоточиться не столько на диагнозе, сколько на том, что с ним делать. Нам нужно, кроме диагностики и лечения, еще понять, как вытащить пациента из всех этих патологических фантазий и направить по принципу: «А теперь забудьте индукцию и дедукцию, давайте продукцию». В этой ситуации первая вещь, которую надо сделать, это попытаться вместе собрать маму и папу, объяснить им, куда идет сынок, может быть, и утрировать где-то: если сын еще не пришел, то идет к шизофрении. И, договорившись между собой, родители должны определить для него правила и взять на себя ответственность по направлению его в жизни. Это те вещи, которые необходимо делать.
В.Д. Менделевии:
– Должен заметить, что для меня восприятие пациента в процессе личного общения (разбора) не совпало с «картинкой», которая сформировалась при ознакомлении с историей его болезни. Априори я склонялся к тому, что у пациента шизофрения, поскольку врачами описывались патогномоничные для этого заболевания качественные расстройства мышления – паралогия, разорванность, соскальзывания, разноплановость. Однако в процессе беседы с пациентом, несмотря на наличие перечисленных симптомов, я не увидел признаков шизофрении. Первое, что обратило на себя внимание, – это синтонность пациента, то есть эмоциональное созвучие ситуации, умение устанавливать «теплые отношения» с собеседником. От пациента не «веяло холодом», не было признаков эмоциональной отгороженности, аутистичности. Он к месту шутил, иронизировал, адекватно реагировал на свои и чужие шутки. В процессе беседы признаки нарушений мышления не носили постоянного характера. Они появлялись исключительно тогда, когда пациент описывал
тревожившие его ощущения – зрительные образы и дискомфорт в кишечнике. При вопросах о жизни, наркотизации и о не касающихся перечисленных неприятных ощущений пациент не был склонен к рассуждательству. Тогда же, когда речь заходила об ощущениях, у пациента отмечалась склонность к детализации, витиеватости, философствованию и даже аморфности мышления. Однако явных признаков качественных расстройств не обнаруживалось (это было подтверждено и в процессе патопсихологического исследования). Следует отметить, что феномен, обозначенный лечащим врачом как зрительные галлюцинации, признать таковым неправомерно, потому что пациент относился к ним критично, понимал, что это образы и они не обладают качествами реального объекта. Можно утверждать, что это не галлюцинации, а визуализированные образы, или иллюзии. Стоит заметить, что они совпадали с теми образами, которые появлялись у пациента при наркотическом опьянении. В таком случае можно говорить о «флешбэках», являющихся типичными признаками отдаленных последствий употребления психостимуляторов и галлюциногенов. Я бы не закладывал этот феномен в основу диагностики какого-либо иного (к примеру, эндогенного) расстройства. Обсуждавшаяся тема наличия у пациента депрессии приводит к заключению об отсутствии доказательств клинически очерченных депрессивных симптомов и синдрома. Их не было видно и в процессе клинической беседы. Нет данных о фазности течения настроения в анамнезе. Быструю смену настроения можно объяснить психотропным эффектом наркотиков. Я бы хотел разделить то, на что обращал внимание пациент, и то, на что обращаем внимание мы, клиницисты. Он фиксировал внимание на зрительных образах и других неприятных ощущениях (например, в кишечнике), а мы обращаем внимание на их неадекватную (с нашей точки зрения) интерпретацию, которая внешне очень похожа на качественные расстройства мышления. И вот здесь начинается то шизофреноподобное, которое бросается в глаза. Пациент рассказывает о своих ощущениях излишне детализированно, с элементами паралогии и разорванности, но при этом в других областях общения его мышление остается логичным, последовательным и продуктивным, то есть нормальным. Данный факт, с моей точки зрения, противоречит диагностическим критериям расстройств шизофренического спектра. Так мышление при шизофрении «расслаиваться» не может. Мне эти особенности пациента легче либо понять сквозь призму его характерологических и личностных особенностей, связанных с его математическим складом ума и склонностью к построению абстрактных конструкций, либо можно предложить еще один ракурс возможности интерпретации особенностей мышления пациента. Представим, что нам стало бы известно, что он продолжает употреблять ПАВ (психостимуляторы), и зададимся вопросом, могут ли подобные «шизофреноформные» расстройства мышления входить в структуру наркотического опьянения? Убежден, что большинство специалистов согласятся с тем, что для наркотического опьянения типичны расстройства мышления в виде разноплановости, непоследовательности, соскальзывания, резонерства. Получается, что вопрос переходит из сущностной во временную плоскость – как долго могут сохраняться подобные расстройства мышления у пациента, длительно принимавшего ПАВ? Напомню, что на момент клинического разбора у пациента отмечается кратковременный период воздержания от наркотиков – всего 2,5 месяца. Достаточно ли это для полного восстановления его нейрофизиологического состояния? Некоторыми участниками дискуссии высказывалось мнение, что у пациента обнаруживаются не признаки шизофрении, а признаки, позволяющие диагностировать шизотипическое расстройство. С моей точки зрения, для этого также нет оснований. Для диагностики шизотипического расстройства необходимо обнаружение не только и не столько расстройств мышления, сколько аутизации. У пациента же аутизации нет. Кроме того, для диагностики данного расстройства важен критерий длительности. У пациента же ничего подобного не отмечалось. Вывод лечащих психиатров о том, что у пациента обнаруживается шизоаффективное расстройство, также не может быть признан обоснованным, поскольку в клинической картине отсутствуют основополагающие диагностические критерии (по МКБ-10): нет клинически подтвержденных признаков обнаружения депрессивных и/или маниакальных синдромов, отсутствует фазность, этапность протекания расстройства. Еще один диагностически важный вопрос: почему психопатологическое состояние вдруг (за месяц нахождения в клинике) существенно улучшилось без применения психотропных препаратов? Трудно себе представить, чтобы расстройства шизофренического спектра так самопроизвольно редуцировались. Я задаюсь вопросом: а может быть, это связано с удлинением периода воздержания от ПАВ? В силу всего вышеперечисленного я склоняюсь к тому что в случае с пациентом Алексеем мы имеем дело с резидуальным психотическим расстройством (с поздним отставленным дебютом) Flx.75, связанным с употреблением психоактивных веществ. МКБ-10 предоставляет нам возможность диагностики следующих вариантов этого расстройства: 1) психотические реминисценции, 2) «флешбэк», 3) стойкое когнитивное нарушение и 4) шизофреноподобное расстройство. Думаю, что у обследованного отмечаются элементы каждого из перечисленных симптомов и синдромов. Следует иметь в виду, что традиционно данное расстройство длится до шести месяцев. Кстати, у нас нет никаких оснований говорить о наличии у пациента синдрома зависимости от употребляемых ПАВ. Обратим внимание на то, что на сегодняшний день прошло очень мало времени с момента последнего употребления пациентом ПАВ – давайте не будем торопиться, тем более что у пациента вообще нет основополагающих симптомов шизофрении. Предлагаю вернуться к анализу данного клинического случая через полгода. Динамика ситуации позволит нам убедительнее отвергнуть или подтвердить у пациента шизофрению. Понятно, что я склоняюсь к первому варианту. Наиболее проблематичным развитием ситуации я считаю возвращение пациента к употреблению ПАВ: в таком случае мы вновь окажемся перед сложной диагностической дилеммой.
Правообладателям!
Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.