Текст книги "Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике"

Подселенец[6]6
  В соавторстве с Д. А. Яковлевым.


[Закрыть]

Случай 30-летнего Михаила Г., без определенного места жительства, оказавшегося в чужом городе без средств к существованию, интересен в диагностическом отношении из-за нетрадиционное™ клинической картины психических расстройств, невозможности верифицировать анамнестические сведения и потенциальной склонности пациента использовать наличие психиатрического диагноза в целях решения своих житейских проблем. Психиатрами, осматривавшими пациента, выставлялись разнообразные диагнозы: от простой шизофрении и шизотипического расстройства личности (в варианте фершробен) до симуляции.

Михаил Г., 30 лет. В приемное отделение психиатрической больницы в г. Казани был доставлен бригадой скорой медицинской помощи с сопроводительным диагнозом «острое полиморфное психическое расстройство с симптомами шизофрении» (F23.ll). Медики были вызваны на территорию продуктового магазина, где Михаилу «стало плохо», он «почувствовал резкий упадок сил», что заставило его сесть на пол посреди торговых рядов магазина. Своим поведением и высказываниями он намеренно привлек внимание проходившего мимо него полицейского, задав ему «странный» вопрос о том, «сколько лет дают за совершение особо тяжкого преступления». На вопрос полицейского о причине такой заинтересованности пациент ответил, что несколько лет назад в Саранске отрезал голову знакомому и избежал наказания. Сотрудник полиции решил, что пациенту требуется психиатрическая помощь, и вызвал бригаду скорой помощи.

При поступлении в психиатрический стационар Михаил предъявлял жалобы на отсутствие сил, лень, которая, с его точки зрения, является неизлечимой болезнью, отсутствие воли («нет духа во мне… будто бездушное тело»). Внешне был неряшлив, источал запах немытого тела. Волосы были сальными, растрепанными. Часто нелепо улыбался, без причины хихикал, бормотал что-то под нос. Агрессивного поведения не демонстрировал, был крайне пассивен. Был правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Отмечалось, что имел непоследовательное, нечеткое мышление в замедленном темпе. Утверждал, что историю с отрезанием головы придумал нарочно, так как «боялся остаться на улице» из-за отсутствия постоянного места работы и жилья. Внимание удерживалось недостаточно, быстро утомлялся, инициативы в беседе не проявлял. На вопросы отвечал с трудом, ссылаясь на плохую память и усталость. Интеллектуально-мнестические способности были без грубых нарушений. Наличие галлюцинаций отрицал, бредовых идей не высказывал. Подписал согласие на госпитализацию.

Анамнез жизни и болезни (со слов пациента). Анамнез по психическим заболеваниям отягощен: отец и старший брат злоупотребляли алкоголем, брат проходил лечение в наркологическом диспансере. Уроженец Саранска, родился от второй беременности с токсикозом во втором триметре. Роды в срок, вес при рождении 3800 г. Матери на момент рождения сына было 35 лет, отцу – 32. Является младшим ребенком в семье, имеется сводный брат, разница в возрасте 14 лет. Мать по образованию бухгалтер, по профессии не трудоустраивалась, работала поваром в столовой, в последние годы жизни торговала обувью на рынке. Отец по образованию слесарь, работал на автозаправке. С родителями никогда близок не был и теплых чувств к ним не испытывал. Матери почти не бывало дома, так как большую часть времени она проводила на работе. Отец часто выпивал, ругался, оскорблял детей и мать вплоть до рукоприкладства. Когда Михаилу было семь лет, родители развелись и он вместе с братом остался жить с матерью и бабушкой. С братом отношения были «натянутые»: терпел постоянные насмешки с его стороны по поводу лишнего веса, между собой ругались по бытовым вопросам. Брат был женат в 18 лет, но из-за злоупотребления алкоголем развелся и продолжил жить с матерью, бабушкой и пациентом. Детские дошкольные учреждения Михаил не посещал. В дошкольном возрасте согласно выписке, предоставленной Мордовской психиатрической больницей, где Михаил находился ранее, был крайне активен, расторможен, плохо удерживал внимание, из-за чего в возрасте пяти лет впервые обратился в психоневрологический диспансер г. Саранска. Лечился с диагнозом «синдром общей двигательной расторможенности, вторичная задержка психического развития».

В школу пошел в возрасте семи лет. Учеба давалась тяжело, но на второй год не оставался. Учиться пациент никогда не хотел и не старался прилагать к этому усилия. В первом же классе начал нарушать дисциплину, уходить с уроков, получал замечания со стороны учителей, на что не реагировал, поведение коррекции не поддавалось. Мать ругала его в связи с жалобами учителей, била ремнем, но поведение не изменилось: продолжал шуметь на уроках, вертелся, качался на стуле, мешал вести занятие, выкрикивал на уроке, «пускал газы, ел козявки». До 13-летнего возраста был активным: периодически гулял на улице с друзьями, играл в футбол, катался на велосипеде. Со временем круг интересов стал сужаться, начал сторониться общения, не интересовала ни учеба, ни спорт, ни искусство. В седьмом классе был эпизод, когда оголялся в туалете за деньги, «показывая стриптиз», объяснил свое поведение тем, что как-то увидел это по телевизору, решил делать так же: «Хотел на полученные деньги купить сладкое… все смеялись надо мной… нравилось смешить людей». Стыда за свое поведение не испытывал. Признается, что нравилось быть в центре внимания и наблюдать, как учителя злятся. Был период, когда Михаил прижигал себе кожу рук сигаретами. Утверждает, что увидел по телевизору передачу, где один из героев делал так же, и ему захотелось это повторить. Со временем окружающие стали замечать следы на запястье, делали ему замечания, из-за чего Михаил перестал это делать. Любимым времяпровождением был просмотр телевизионных передач и игры на приставке. Михаил ощущал, что отстает от своих сверстников в физическом развитии и в учебе. Дети в школе часто насмехались и подшучивали над ним по поводу лишнего веса и его «неадекватного» поведения. К общению он не стремился, старался держаться обособленно. Чувствовал себя в одиночестве комфортнее, поскольку общение с другими «отнимало слишком много сил». Нравились девочки, но инициативу к знакомствам никогда не проявлял, так как был слишком робким и застенчивым.

В подростковом возрасте часто мастурбировал, но «в 19 лет бросил: желание пропало». С трудом окончил семь классов школы. В связи с игнорированием норм поведения был переведен на домашнее обучение. Закончил девять классов, стремления продолжить обучение и получить среднее специальное образование не было. В армии не служил из-за проблем со здоровьем: избыточного веса, артериальной гипертензии.

Когда пациенту было 15 лет, в семье возникли серьезные финансовые трудности. Мать не смогла расплатиться по кредитам, в связи с чем вынуждена была продать квартиру в Саранске и переехать с бабушкой и детьми в сельскую местность. Несмотря на материальные проблемы в семье, Михаил не искал способов улучшить материальное положение близких. В этот периоду матери обнаружилось онкологическое заболевание, и через полгода она скончалась. К смерти матери Михаил отнесся равнодушно: «Плакал один день… Испугался, что останусь без денег». После этого вместе с братом продолжал жить в нищенских условиях на пенсию бабушки. Часто получал от нее замечания из-за безделья, но слова бабушки игнорировал, говорил, что не хочет работать («нет сил и желания»). Брат продолжал алкоголизиро-ваться, периодически пытался устроиться на работу, но нигде не удерживался, попадал в наркологический диспансер и психиатрическую больницу в связи с «белой горячкой». После смерти бабушки ситуация усугубилась: братья остались без средств к существованию. С этого момента им помогали соседи и сестры бабушки, но денег не хватало. Копились долги за коммунальные услуги, что привело к отключению всех коммуникаций (тепла, воды и электричества). Михаил постоянно ходил по деревне, попрошайничал. Администрация сельского поселения сообщила, что из квартиры, где проживал Михаил вместе с братом и бабушкой, все имущество было вынесено на улицу, дверей и окон в доме не осталось, вместо входной двери висел кусок железа, газовое отопление отсутствовало, водопровод и канализация не работали, полы были вскрыты. Братья спали на бетонном полу, укрывались рваными тряпками. Нередко вели себя агрессивно по отношению друг к другу, часто наблюдались драки.

После смерти бабушки никакой эмоциональной реакции на утрату близкого не испытывал. По совету соседки Михаил решил симулировать психическое заболевание, чтобы «было где укрыться от холода и поесть». Врачам рассказал, что с 18-летнего возраста видит дьявола, который приказывает ему убивать кого-нибудь из окружающих. В стационаре пациенту был выставлен диагноз «параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, с выраженными нарушениями мышления, выраженным эмоциональноволевым дефектом». Принимал лечение (хлорпромазин, галоперидол). После выписки было назначено поддерживающее лечение, но пациент от него отказался. В дальнейшем никуда не трудоустраивался, продолжал попрошайничать, ходил по помойкам, питался остатками выброшенной пищи. Повторная госпитализация была через 10 лет после первой. Причиной госпитализации стало обращение брата Михаила на его неадекватное поведение. Будто бы пациент накинулся на брата с ножом. Со слов пациента, он «был в плохом настроении, голодный, а брат попал под горячую руку», но Михаил «не хотел его убивать, только хотел, чтобы он отстал. Кричал на него, а нож в руке оказался случайно, поскольку резал хлеб». В стационаре получал лечение по прежней схеме. После выписки, учитывая невыносимые бытовые условия, вновь решил обратиться за психиатрической помощью, но не для лечения, а для получения инвалидности. Утверждал, что опять симулировал, говорил, что видел дьявола. Был выписан через полтора месяца с диагнозом «шизофрения» без оформления инвалидности.

Через полгода в очередной раз госпитализирован в психиатрический стационар, куда поступил по скорой помощи, которая была вызвана жильцами одного из домов, в подъезде которого Михаил ночевал. После выписки решил уехать в соседний регион страны, посчитав, что там сможет как-то улучшить свое положение. По пути просил у посторонних людей на улице денег и еды, ночевал на вокзале. Как-то там он встретил человека, который предложил ему поехать вместе с ним в Самару на заработки, и Михаил согласился. В дороге у них произошла ссора, и Михаилу пришлось сойти в Сызрани. Там через некоторое время пытался устроиться на ночлег в монастырь, но из-за нехватки мест его не приняли. Случайно увидел объявление о наборе в частный реабилитационный центр. Попросил позвонить из монастыря, после чего за ним приехали и увезли в реабилитационный центр. Находился там несколько недель, но конфликтовал с окружающими и начальством, из-за того что требовалось выполнять работу по уборке территории, а он с ней не справлялся. Вследствие этого его переправили в другой реабилитационный центр, находившийся в Ульяновске. Там Михаил провел два месяца. Пытался работать грузчиком, дворником, рабочим на хлебозаводе, но с работой не справлялся: не мог запомнить инструкции, забывал, как добираться до места работы, «не хватало сил». Частые замечания раздражали и злили Михаила и становились причиной конфликтов с окружающими. Ему пришлось перебраться в третий реабилитационный центр, находившийся в Казани. На новом месте он также не ужился: с работой справлялся плохо, конфликтовал. Из-за частых переездов потерял документы, которые в реабилитационном центре ему обещали восстановить, но этого не сделали. В связи с этим он принял решение, что больше не видит смысла находиться в этом реабилитационном центре. В день ухода из центра бродил по Казани, просил денег у прохожих.

В день госпитализации решил пойти в магазин, чтобы купить еды. Там, с его слов, почувствовал упадок сил, из-за чего сел на пол в центре магазина, пожаловался на плохое самочувствие, и ему была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Как уже упоминалось, своим поведением он привлек внимание полицейского. Вопрос о том, что бывает человеку, совершившему убийство, Михаил мотивировал тем, что не хотел оставаться на улице и искал любые способы получить приют.

В отделении психиатрической больницы. С первых дней ничем себя не проявлял. За внешним видом не следил, часто ходил с приспущенными штанами и полузаправленной футболкой. Выражение лица носило гипомимичный характер. Круг интересов был крайне ограничен. Ничем себя в отделении не проявлял, ничем не интересовался, был малозаметен и бесконфликтен. Большую часть дня проводил в кровати, вставал только на прием пищи и для походов в туалет. К общению с другими пациентами не стремился, держался уединенно. Иногда выходил из палаты в коридор, бесцельно бродил, мычал и шептал что-то себе под нос, нелепо улыбался, без причины хихикал, напевал мелодии. Свое поведение объяснял тем, что вспоминал в эти моменты смешные фразы, события из прошлого. Пребыванием в стационаре не тяготился, боялся, что его могут выписать, поскольку ему было некуда идти и не на что жить. В первые дни проявлял прожорливость, просил добавки пищи, клянчил еду у пациентов, позже аппетит пришел в норму. В дальнейшем при настойчивых просьбах эпизодически, но неохотно выполнял задания персонала: помогал носить еду в отделение, застилать постель. С лечащим врачом общался неохотно. Был неусидчив, раскачивался на стуле, посередине беседы мог встать и начать топтаться на месте. Это происходило на фоне получения антипсихотической терапии с применением галоперидола (до 15 мг в сутки), хлорпромазина (до 100 мг в сутки) и кветиапина (до 600 мг в сутки) в связи с выставленным диагнозом «шизофрения, параноидная, с эмоционально-волевым дефектом».

В беседе с врачом нередко гримасничал, лицо приобретало выражение крайней усталости, часто демонстративно зевал. Нелепо улыбался без видимой причины. Внимание привлекалось вопросом, но по мере диалога быстро утомлялся, начинал отвлекаться на происходящее вокруг. Ответы давал односложные, часто жаловался на усталость либо сообщал, что не помнит о том, о чем его спрашивают. Зрительный контакт не поддерживал – смотрел в пол или в сторону. На неудобные для него вопросы (о поведении в школе, отношениях с братом, конфликтах в реабилитационных центрах) часто отвечал, что не помнит, или пытался уйти от ответа: «Я устал… вряд ли я смогу ответить на все вопросы… мысли путаются, все так запутано». Жаловался на боли в различных частях тела (то в ноге, то в руке). Был убежден, что у него есть «лень», которую считал неизлечимой болезнью, мешающей ему жить. При расспросе о пожеланиях Михаил называл таковыми «теплый кров и вкусную еду». Не скрывал, что боится остаться на улице, так как ему некуда идти, негде жить, а работать он не может. Несмотря на проведенное лечение, состояние пациента в течение двух месяцев оставалось без изменений. После того как был поставлен вопрос о необходимости выписки из стационара, Михаил сообщил новые сведения о себе. В частности, он сказал, что в нем сидит «подселенец»: «Он иногда кашляет, иногда путает мысли, жить не мешает, но просто сидит во мне… и иногда я чувствую его». Конкретно и подробно описать свои переживания не смог.

При более подробном расспросе было выявлено, что этот «дьявол» появился у Михаила перед второй госпитализацией в психиатрическую больницу. Это произошло, когда пациент смотрел по телевидению передачу о паранормальных явлениях. В этот момент «в грудной клетке появились неприятные ощущения, и понял, что [в него] вселился дьявол». Сообщил, что ранее из-за этого обращался в церковь за помощью, на что батюшка сказал, что здесь необходим экзорцист. В контакт с «дьяволом» никогда не вступал, не видел и не слышал его. Утверждал, что именно «дьявол» «лишил духа, сделал бездушным тело, как мешок», но в целом жить никак не мешал, ничем особым себя не проявлял. При этом во время всех своих предыдущих госпитализаций в психиатрические стационары также сообщал врачам о вселившемся в него дьяволе, но утверждал, что делал это намеренно (в реальности ничего подобного тогда не было), чтобы не замерзнуть на улице, чтобы было что поесть. Таким способом хотел, чтобы его признали сумасшедшим. Ссылался на то, что видел телепередачу про маньяка, который говорил, что ему дьявол рекомендовал убивать людей, и решил сказать то же самое.

В процессе нахождения в стационаре состояние Михаила менялось. Так, через несколько месяцев со времени госпитализации как-то зашел в палату и стал громко говорить, что хочет вернуться в Саранск и убить полицейского, отрубив тому голову. Позже утверждал, что злобы нет, просто всплыл в памяти случай, когда его выгнали с вокзала на мороз. Как-то пациент неожиданно упал посреди коридора, стал дергать конечностями с криками о том, что это «дьявол извивается». Затем как ни в чем не бывало встал и ушел в палату. В дальнейшем объяснил свое поведение тем, что «дьявол покинул [его] тело, оттолкнул в сторону, управлял руками, поэтому не удержался на ногах», а потом «вылетел из тела». Высказывал догадки, что «подселенец может вернуться». Помимо этого, наблюдался эпизод, когда Михаил, гуляя по коридору, резко ударил кулаком по стеклу туалетной двери, стал громко кричать, ругался матом, после замечания стал биться головой о стену. В этот момент был возбужден, высказывал мысли о нежелании жить («Лучше бы я под поезд бросился, если бы знал, что так долго лежать буду в больнице»). В тот период стал тяготиться пребыванием в стационаре, говорил, что ему не хватает пространства, утверждал, что «готов работать», но реальных планов не имел, просил выписать его весной с наступлением тепла.

Психический статус. Внешне выглядит грузным с избыточной массой тела. Садясь на стул, вздыхает и тяжело дышит. Одет неряшливо. В беседу вступает охотно, отвечая на вопросы, проявляет заинтересованность и эмоциональную вовлеченность. Не стесняется большого числа врачей в аудитории в момент клинического обследования. На вопрос о том, что после нескольких месяцев нахождения в психиатрическом стационаре стоит думать о выписке, отвечает спокойно, соглашаясь на выписку. Однако просит отложить выписку до весны, чтобы на улице стало теплее. Жалоб на состояние здоровья не предъявляет, считает, что проведенная терапия никак не улучшила, но и не ухудшила его психическое состояние. Повторяет то, что рассказывал о себе лечащему врачу. Мышление последовательное, речь грамотная. Более заинтересованным становится при обсуждении темы появления в нем «подселенца». Убежден, что подобное возможно, поскольку многие люди в его окружении в детстве рассказывали о таких случаях. Относится к «подселенцу» нейтрально как к факту жизни. Объясняет, что никогда «подселенец» не делал ему ничего плохого, но и не способствовал тому, чтобы Михаилу сопутствовала удача. В беседе с очевидным интересом рассказывает о паранормальных явлениях, о которых читал в газетах и видел по телевизору. Несмотря на то что в его жизни были случаи необычных переживаний, себя неординарным не считает. Так, сообщив, что у него было два эпизода, когда открывался «третий глаз», позволявший «проникать в мысли, читать их телепатически, видеть скрытые желания матери, бабушки, брата», не настаивал на том, что это что-то из ряда вон выходящее. О «третьем глазе» узнал из телепередачи про экстрасенсов, где сообщалось, что «он был открыт у Ванги, Вольфа Мессинга, Нострадамуса», а у Михаила он открылся на короткое время (на 5-6 дней) именно после просмотра телепередачи: «видел все иначе, зеленые биополя, ходил как слепой». Об этом никому не рассказывал. В беседе синтонен, настроение ровное.

Заключение невролога. Резидуальная энцефалопатия с двухсторонней пирамидной недостаточностью. Гипоталамический синдром (багровые стрии, ожирение, гинекомастия, гипогонадизм). Эхографических данных, указывающих на смещение срединных структур головного мозга, не выявлено. Ликворопроводящие пути не расширены. ЭЭГ: биоэлектрическая активность головного мозга пограничная. Общемозговые изменения умеренные, в виде дезорганизации альфа-ритма. Реакция корковых клеток на афферентные раздражители сохранена. Функциональные пробы без дополнительной информации. Очаговой медленноволновой активности не выявлено. Эпилептиформной активности, эпиприступов и фотопароксизмальной реакции за время обследования не зарегистрировано. ЭЭГ с артефактами движения.

Заключение эндокринолога. На коже множество белых стрий, асимметрично увеличенные грудные железы. Диагноз:

«ожирение III степени, смешанного генеза. Гинекомастия, гиперпролактинемия.

Рентгенография черепа. Кости свода и основания черепа без особенностей. Турецкое седло округлой формы, структурные элементы и размеры без особенностей. Усилен рисунок каналов диплоических вен в лобной, теменной областях.

Психологическое обследование. Во время обследования испытуемый контакту доступен. На вопросы отвечает в плане заданного, неохотно. Фон настроения неустойчив (раздражается на вопросы, связанные с трудовой деятельностью). Инструкции к предлагаемым методикам понимает после дополнительных разъяснений, в целом достаточно, задания выполняет в слегка замедленном темпе, незаинтересованно, часто ссылается на плохое самочувствие, слабость, нежелание работать, демонстративно вздыхает, выражение лица страдальческое. Отмечает внутри себя «подселенца», который мешает ему думать и сосредоточиться на заданиях. В процессе тестирования выявляется легкое снижение механического и опосредованного запоминания (из 10 слов: 6-6-4-7-7, из 10 образов воспроизвел 7). Умеренное снижение отсроченного запоминания (из 10 слов через 30 минут воспроизвел 5). Кубики Кооса – 50% заданий в заданное время. Концентрация и устойчивость внимания, по таблице Шульте: 1'49", 1'44", 1'42", признаки замедленного врабатывания. В методике исключения четвертого лишнего в ответах последовательно актуализируются то конкретные, то искаженные, то адекватные признаки (например, мяч, лыжи, коньки, конькобежец – выделяет мяч, «он сделан из другого материала, а на лыжах и коньках есть крепления из металла»; мел, ручка, карандаш, печатная машинка – выделяет мел, «он не рисует на бумаге, как все остальное»). Сравнение понятий производит с неустойчивостью мотивации при обобщении, с актуализацией внешне конкретных малосущественных признаков, преобладанием субъективизма суждений (например, лыжи – коньки – «это обувь, и то и другое на ноги обувают»). В Классификации группы формирует на основе как существенных, так и случайных, конкретно-ситуационных связей (справился с 1-м этапом, выделяя группу: цветы, одежда, животные, а также объединяя ключи и коньки – «они из железа», очки, стакан и часы – «в них стекло»). Понимание конструкций родительного падежа, а также инвертированных речевых конструкций – после дополнительной стимуляции. По методике Равена правильно выполнил 22 задания из 60, низкие абстрактно-логические способности. Счетные операции производит без ошибок, в слегка замедленном темпе. Пословицы воспринимает буквально (например, семь раз отмерь – один раз отрежь – «главное правило в работе с пиломатериалом, чтобы пиломатериал не испортить, не испилить весь, может оказаться, что и не надо было»). Доступно установление логических связей в простых субтестах, структурирует сюжетную последовательность. С методикой «дискриминация свойств понятий» не справился из-за затруднений в понимании инструкций и нежелания выполнять задание. В мышлении наряду с конкретностью отмечены признаки нарушения способности к обобщению, снижения целенаправленности, актуализации второстепенных признаков. По результатам проективного тестирования: активность сочетается с неустойчивостью эмоционального состояния, тенденция к самореализации – с изменчивостью установок и непоследовательностью. Самооценка неустойчива: наряду с высоким уровнем притязаний неуверенность в себе, которая легко переходит в другую крайность в ситуации признания и успеха в глазах окружения. MMPI — с тестом справился с поддержкой экспериментатора, код 28-4 (95-82-80Т) может указывать на своеобразие интересов и мотивов поведения, выраженное беспокойство. Длительные, устойчивые поведенческие реакции, трудности социальной адаптации. По шкале Дембо – Рубинштейн низкая самооценка – 0% по шкалам характер, счастье – «нет боевого духа у меня» и завышенная – 100% по шкалам здоровье, уверенность в себе – полюсная противоречивая самооценка. Таким образом, при экспериментально-психологическом исследовании на фоне умеренно выраженных мотивационных нарушений, влияющих на общую невысокую продуктивность, выявляются признаки замедленного врабатывания, снижение мнестических функций, ухудшение качества ответов при увеличении интеллектуальной нагрузки, обнаруживается снижение продуктивности мышления с актуализацией внешне-конкретных и малосущественных признаков, у личности со смешанным типом реагирования, признаками хронической дезадаптации и трудностями социальной адаптации.

Приведенный клинический случай представляет собой сложный диагностический, поскольку психопатологическая симптоматика, обнаруживавшаяся у Михаила, совпадала с традиционными верованиями людей (в частности, в возможность появления внутри человека «подселенца»). Еще одним барьером на пути адекватной диагностики был факт объективно трудной жизненной ситуации Михаила – отсутствие у него средств к существованию и места жительства. Сам пациент неоднократно высказывался о том, что многие из жалоб он предъявлял с целью решить свои бытовые проблемы – получить кров и еду.

Из психопатологических симптомов, на которых до настоящего обследования была построена диагностика у Михаила шизофрении, выделялась пассивность, астения, апатия, погруженность в мир собственных переживаний, идеи о том, что в него периодически вселяется «подселенец». Предполагался также диагноз «шизотипическое расстройство в форме бедной симптомами шизофрении (феномен фершробен)». При этом делался упор на том, что при этом расстройстве с подросткового возраста обычно происходит изменение поведения в виде нарастания психической дефицитарности, снижения инициативности, психической активности в сочетании с нарушением адаптации, снижением успеваемости в школе и даже полным отказом от учебы. По мнению психиатров, наблюдавших Михаила за несколько лет до настоящего обследования, в клинической картине его заболевания проявлялись негативные симптомы в виде чудаковатости, странности внешнего облика, прямолинейности, эмоциональной холодности, отрешенности от родственников и знакомых, парадоксальности чувств, проявившейся во вражде и агрессивности по отношению к брату. Высказывания Михаила о «подселенце» были расценены психиатрами как признаки бреда.

Анализ психического состояния пациента показал, что перечисленные симптомы в виде астено-апатического синдрома могли объясняться обнаруженными у него выраженными соматическими расстройствами – ожирением III степени. В таком случае психопатологическую симптоматику следовало трактовать не как апатический синдром, а как анергию. Под анергией в психиатрии традиционно понимается снижение психической, речевой и двигательной активности. Одним из главных факторов, вызывающих анергию, являются эндокринные заболевания. В процессе клинико-психопатологического обследования Михаила мы не обнаружили снижения уровня эмоционального реагирования, апатии и других симптомов, которые определяют диагностику эмоционально-волевого дефекта. Он был синтонен при описании событий своей жизни, расстраивался, когда ставился вопрос о необходимости выписки из психиатрического стационара.

«Патологические идеи и ложные убеждения» Михаила (что в него периодически вселяется «подселенец», что у него два раза в жизни «открывался третий глаз»), позволившие психиатрам выставить ему диагноз «параноидная шизофрения», были расценены нами как проявление традиционных верований. Известно, что в разных этнических и культуральных группах существует устойчивое убеждение о том, что «бесплотные сущности (подселенцы) легко внедряются в биополе человека и паразитируют на его энергетике». К наиболее известным из «подселенцев» относятся бесы, покойники и лярвы.[7]7
  Великая Е. https://vk.eom/@elenagreatrich-podselency-v-cheloveke-lyarvy" besy-pokoiniki


[Закрыть] Высказывания Михаила о наличии у него «подселенца» не могут трактоваться как проявление бредовых идей, поскольку, во-первых, они не выходят за рамки культуральных традиций микросоциума, в котором рос Михаил, во-вторых, они не характеризуются непоколебимой убежденностью в том, что это реальность, и, в-третьих, критика к ним не носит устойчивого характера (Михаил утверждал, что придумал это для того, чтобы найти на время кров и еду). Помимо этого, пациент указал на то, что подобные идеи пришли к нему после просмотра телепередач о паранормальных явлениях.

Основными в клинической картине психического расстройства Михаила была социальная дезадаптация и невозможность встроиться в реальный мир. Также отмечались не вполне адекватные способы решения создавшейся вокруг пациента трудной жизненной ситуации: вымысел о том, что он мог убить человека и избежать наказания, демонстративное падение в коридоре стационара с криками, что это «дьявол извивается», после того как Михаилу было сообщено о необходимости выписки из больницы.

Таким образом, анализ случая позволяет констатировать, что в клинической картине психического расстройства Михаила отсутствовали основные диагностические критерии, характерные для шизофрении. Не было обнаружено никаких психотических симптомов, не было бреда, галлюцинаций и других проявлений. Ни клинически, ни патопсихологически не было обнаружено «шизофренических расстройств мышления» (аморфности, разноплановости, разорванности). Кроме того, не регистрировались и признаки органического поражения головного мозга. С высокой вероятностью можно предполагать, что случай Михаила соответствует критериям диагноза «смешанное личностное расстройство с доминированием истерических и эмоционально-лабильных черт».