Текст книги "Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике"

Исходя из доминирования в клинической картине заболевания Артема сверхценных увлечений, определявших стиль жизни молодого человека, нами был выставлен диагноз «патологическое накопительство (хординг)», вошедший в МКБ-11 как самостоятельный в рубрике «Обсессивно-компульсивные и сходные расстройства» [1]. В соответствии с МКБ-11 диагноз «патологическое накопительство» (6В24) выставляется при выявлении у человека склонности к накоплению различных предметов, приводящему к захламлению жилого пространства вплоть до того, что им становится небезопасно пользоваться. Накопление происходит вследствие как повторяющихся побуждений и действий, имеющих отношение к собирательству или накоплению различных вещей, так и трудностей избавления от накопленного имущества из-за чувства необходимости его сохранения и дистресса в случае расставания с ним. Психопатологические симптомы приводят к выраженному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других сферах функционирования. Данный диагноз был выделен как отличающий психическое состояние пациентов от шизофренического спектра расстройств и от классического обсессивно-компульсивного расстройства. При этом подразумевается, что хординг может представлять новый самостоятельный диагноз и быть вторичным психопатологическим синдромом в рамках других психических и поведенческих расстройств.

По данным U. Albert et al. [4], хординг может быть проявлением таких психических расстройств, как умеренно выраженная или тяжелая деменция (15-25%), шизофрения (5-40%), социальная фобия (15%), генерализованное тревожное расстройство (29%), компульсивный шопинг (62%), синдром Прадера – Вилли (37-58%), или сочетаться с ними. Известно, что хординг в виде увлечения странными видами коллекционирования типичен для людей с расстройствами аутистического спектра (РАС) [11, 27], и особенно для пациентов с синдромом Аспергера. В статье с громким названием «Я собираю, следовательно, я существую» [28] авторы отмечают, что поведение коллекционирования и накопления на протяжении всей жизни людей с синдромом Аспергера, по-видимому, служит функции создания и поддержания их самоощущения, чувства преемственности и свободы действий. Поведение таких людей, связанное со сбором и накоплением, может отражать трудности в их самоощущении, а не быть симптомами сопутствующего психического заболевания.

В особенностях поведения Артема можно было обнаружить черты, сходные с теми, которые наблюдаются при синдроме Аспергера, в частности он проявлял так называемую мотивационную ригидность, отказываясь что-либо менять в стиле своей жизни (мыться в новой бане, стричь ногти и волосы), был склонен к накопительству и коллекционированию странных вещей (выделений из носа и при мастурбации). Однако основополагающих диагностических критериев синдрома Аспергера у Артема не наблюдалось.

Несмотря на то что в МКБ-11 хординг рассматривается в разделе «Обсессивно-компульсивные и сходные расстройства», значимым является дифференциация между этими состояниями (таблица 3).

Таблица 3. Дифференциация хординга как самостоятельного диагноза и хординга как дименсии ОКР [4]

На основании соотнесения перечисленных дифференциально-диагностических критериев с имевшимися у Артема клиническими проявлениями можно сделать вывод, что перед нами хор-динг как самостоятельное расстройство, а не дименсия ОКР. При этом приходится констатировать, что у Артема, помимо хординга, наблюдались и клинические проявления ОКР, то есть имела место коморбидность данных расстройств.

По данным A. Petruso et al. [8], от 15% до 40% пациентов с ОКР имеют также симптомы хординга, и наоборот, примерно у половины пациентов с хордингом обнаруживается сопутствующее обсессивно-компульсивное расстройство (рисунок 2).

Рисунок 2. Соотношение частоты коморбидности хординга и ОКР [8]

Подавляющее большинство пациентов с хордингом в сочетании с ОКР феноменологически сопоставимы с теми, у кого нет коморбидного ОКР. Однако у небольшой группы пациентов с хордингом при ОКР накопительное поведение может иметь особые характеристики и быть связанным с навязчивыми темами. В настоящее время неясно, следует ли в этих случаях считать патологическое накопительство первичным симптомом ОКР или поведением, вторичным по отношению к другим параметрам симптомов ОКР. Сложным остается вопрос о том, должны ли параметры симптомов ОКР определяться на основе специфического поведения, например проверок накопления или мотивации, управляющей этим поведением (страх причинения вреда, страх потери вещей и т.д.).

Представленный клинический случай 20-летнего Артема демонстрирует типичные проявления нового для современной психиатрии диагноза «хординг» (патологическое накопительство), нуждающегося в формировании у психиатров новых алгоритмов диагностического мышления и отказа от трактовок парадоксального, кажущегося вычурным поведения как относящегося к кругу шизофренических расстройств. Терапия хординга, как и любого иного расстройства, относимого к обсессивно-компульсивному спектру, представляет собой нелегкую задачу. К основным методам лечения относят когнитивно-поведенческую терапию и применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [29]. Назначение Артему одного из антидепрессантов из группы СИОЗС (флувоксамина в дозе 150 мг) в течение трех недель привело к некоторому смягчению психопатологической симптоматики. Дальнейшее наблюдение за изменениями психического состояния Артема позволит уточнить возможности коррекции наблюдаемого у него хординга в процессе терапии.

Литература

1. МКБ-11. Глава 06. Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития. Статистическая классификация. 2-е издание, переработанное и дополненное. М.: «КДУ», «Университетская книга». 2022: 432. DOI:10.31453/ kdu.ru.91304.0172.

2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Arlington, VA, American Psychiatric Publishing, 2013.

3. Kanat В. B., Altunoz U., Kinci S. et al. Hoarding Behaviour in Three Different Types of Dementia Cases. Turk Psikiyatri Derg. 2016; 27 (2): 0.

4. Albert U., De Cori D., Barbaro F. et al. Hoarding disorder: a new obsessive-compulsive related disorder in DSM-5. Journal of Psychopathology 2015; 21: 354-364.

5. Mataix-Cols D., Fernandez de la CruzL. Hoarding disorder has finally arrived, but many challenges lie ahead. World Psychiatry. 2018; 17 (2): 224-225. D01:10.1002/wps.20531.

6. SchouM. L., Urfer-Parnas A., Parnas J. The Hoarding Phenomenon in Schizophrenia Spectrum Disorders. Psychopathology 2020; 53: 111-117. DOI: 10.1159/000508453.

7. PertusaA., BejerotS., Eriksson J. et al. Do patients with hoarding disorder have autistic traits? Depress Anxiety. 2012; 29 (3): 210-218. doi: 10.1002/da.20902.

8. Pertusa A., FullanaM.A., SinghS. etal. Compulsive Hoarding: OCD Symptom, Distinct Clinical Syndrome, or Both? Am J Psychiatry 2008; 165: 1289-1298.

9. Bratiotis Ch., MuroffJ., LinN. X.Y. Hoarding Disorder: Development in Conceptualization, Intervention, and Evaluation. Focus 2021; 19:392-404; doi: 10.1176/appi.focus.20210016.

10. PostlethwaiteA., Kellett S., Mataix-Cols D. Prevalence of hoarding disorder: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 2019; 256: 309-316. https://doi.Org/10.1016/j. jad.2019.06.004.

11. PertusaA., BejerotS., Eriksson J. et al. Do patients with hoarding disorder have autistic traits? Depression and anxiety. 2012; 29: 210-218. DOI 10.1002/da.20902.

12. Ivanov V. Z., Mataix-Cols D., Serlachius E. et al. Prevalence, Comorbidity and Heritability of Hoarding Symptoms in Adolescence: A Population Based Twin Study in 15-Year Olds. PLoS ONE. 2013; 8 (7): e69140. doi:10.1371/journal.pone.0069140.

13. Lin N., BacalaL., Martin S. et al. Hoarding Disorder: The Current Evidence in Conceptualization, Intervention, and Evaluation. Psychiatr Clin North Am. 2023; 46 (1): 181-196. doi: 10.1016/j. psc.2022.10.007.

14. Pertusa A., Frost R. O., Mataix-Cols D. When hoarding is a symptom of OCD: a case series and implications for DSM-V. Behav Res Then 2010; 48:1012-1020.

15. Novara C., Bottesi G., Dorz S. et al. Hoarding Symptoms Are Not Exclusive to Hoarders. Front. Psychol. 2016; 7:1742. doi: 10.3389/ fpsyg.2016.01742.

16. Frank FL, Stewart E., Walther M. et al. Hoarding behavior among young children with obsessive-compulsive disorder. J Obsessive Compuls Relat Disord. 2014. 3 (1): 6-11. doi:10.1016/j. jocrd.2013.11.001.

17. Worden В. L., Tolin D. F. Co-occurring Obsessive-Compulsive Disorder and Hoarding Disorder: A Review of the Current Literature. .J Cogn Psychother. 2022; 36 (4): 271-286. doi: 10.1891/ jcp-2021-0010.

18. Sordo Vieira L., Guastello A., Nguyen B. etal. Identifying psychiatric and neurological comorbidities associated with hoarding disorder through network analysis. J Psychiatr Res. 2022; 156: 16-24. doi: 10.1016/j.jpsychires.2022.09.037.

19. Смулевич А. Б., Романов Д. В., Мухорина А. К. и др. Феномен фершробен при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра (типологическая дифференциация). Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2017; 117 (1): 5-16.

20. Атаджыкова Ю. А., Ениколопов С. Н. От феномена шизотипии к синдрому «фершробен»: историческая перспектива и актуальные проблемы// Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон, науч. жури. 2016;

4 (14) [Электронный ресурс]. URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 19.02.2023).

21. Менделевич В. Д. Терминологические основы феноменологической диагностики в психиатрии. М.: Городец, 2016. 128 с.

22. Менделевич В. Д. Психология девиантного поведения. М.: Городец, 2016. 386 с.

23. Дейч Р. В. Клинико-динамические аспекты феномена аномальных увлечений у детей и подростков // Социальная и клиническая психиатрия. 2011; 6: 16-21.

24. Сергеев И. И., Малиночка С. А. Патологические интересы и увлечения при шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008; 5: 54-67.

25. Малиночка С. А. Патологические увлечения у больных с расстройствами шизофренического спектра и их влияние на социальное функционирование больных: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 2009.

26. Алфимова М. В., Мельникова Т. С. Психофизиология эмоциональных реакций при шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2012; 112 (1): 106-113.

27. Ребер М. Е. Расстройства аутистического спектра. Научные подходы к терапии. М.: Бином, 2017. 424 с.

28. Skirrow P., Jackson Р, Perry Е. et al. Collect Therefore I am-Autonoetic Consciousness and Hoarding in Asperger Syndrome. Clin Psychol Psychother. 2015; 22 (3): 278-284. doi: 10.1002/ cpp.1889.

29. van Roessel P. J., GrassiG., Aboujaoude E. N. etal. Treatment-resistant OCD: Pharmacotherapies in adults. Compr Psychiatry. 2023; 120: 152352. doi: 10.1016/j.comppsych.2022.152352.

Владимир Давыдович Менделевич — российский психиатр, психотерапевт, нарколог, клинический психолог, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета, директор Института исследований проблем психического здоровья. Автор более 70 книг и учебников, 750 научных статей. Член правления Российского общества психиатров. Член Общественной палаты Республики Татарстан.

Обычно психиатрия предстает перед читателем в виде учебников, монографий, научных статей, в которых автор сосредоточивается на описании психопатологических симптомов, закономерностей проявления различных психических и поведенческих расстройств. Нередко за повествованием о психиатрии теряется сам человек, страдающий душевным недугом.

Но есть и иной способ познакомиться с психиатрией: изучить ее сквозь призму конкретного пациента, уникальных случаев болезни и увидеть за симптомами лицо и душу. Именно такому подходу и посвящена книга «Психиатрия в лицах пациентов». В книге собраны необычные, трудные для дифференциальной диагностики клинические примеры из жизни конкретных больных, наблюдавшихся у нас на протяжении последних лет.

Надеемся, что книга заинтересует коллег – ¹ психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, наркологов, неврологов и всех, кому небезразлична судьба пациентов и кто стремится к объективности в психиатрии.