Текст книги "Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике"

С точки зрения оценки правовых последствий небезынтересным становится вопрос: с какого момента человек становится транссексуалом: 1) с момента диагностики данного расстройства психиатрами и сексологами, 2) с тех пор, как человек осознал себя представителем иного пола, 3) с момента проведения хирургической операции и начала гормональной терапии или 4) с момента изменения актовой записи о рождении и получения нового паспорта с указанием нового пола? После того как из семьи Юлии Савиновских были изъяты приемные дети, а суд встал на сторону органов опеки, когда появилась потенциальная угроза лишения ее родительских прав в отношении родных детей и признания брака недействительным, она заявила, что теперь «не планирует менять пол… и не собирается обращаться в органы ЗАГС с запросом о смене документов с женских на мужские». С высокой вероятностью можно предполагать, что это не столько попытка избежать еще более тяжких юридических последствий, сколько результат того, что «материнский инстинкт» снизил интенсивность и даже блокировал гендерную дисфорию. В связи с этим перед специалистами встает новый вопрос: можно ли в таком случае продолжать признавать человека трансгендером?

Обратим внимание на то, что суд опирался в своем судьбоносном решении на противоречивый характер оценки состояния здоровья подэкспертной со стороны экспертов-психиатров. В заключении психиатров написано, что у Ю. Савиновских диагностируется расстройство половой идентификации в форме транссексуализма и что «иная психопатология» у нее отсутствует. Парадокс заключен в использовании слова «иная». То есть фактически психиатры признали, что транссексуализм относится к кругу психопатологических феноменов, будучи его неотъемлемой частью. Однако данное допущение не является научным фактом.

Психиатрический раздел МКБ-10 (F) называется «Психические и поведенческие расстройства», то есть в него включены как психические, так и поведенческие клинические феномены (диагнозы). Часть из них традиционно признается психиатрами психопатологическими и проявляется симптомами и синдромами нарушений психических функций, а часть – поведенческими, которые ограничиваются исключительно изменениями поступков человека без собственно психических расстройств. Ранее группа российских ученых-психиатров уже обосновывала необходимость исключения из психиатрических классификаций расстройств поведения и личности (рубрики F6) и порочность процесса медикализации обыденной жизни [9-10, 14]. Случай Ю. Савиновских заставляет нас обратить внимание коллег на то, что несовершенство психиатрических классификаций и нежелание изъять из них поведенческие девиации продолжает приводить к тяжелым и несправедливым правовым последствиям для обращающихся к психиатрам людей. Речь идет о реальных социальных последствиях расширительной психиатрической диагностики.

Справедливости ради следует отметить, что психиатры пытаются разрешить описанный парадокс путем разделения пациентов на группы: на нуждающихся в диспансерном или в консультативном наблюдении [6]. В первом варианте речь идет о тяжелых (грубых) психических расстройствах, во втором – о более легких (пограничных) случаях. Кстати, данная дифференциация представлена в Перечне психических заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство) на основании Постановления Правительства РФ от 14.02.2013 № 117. В нем специально оговаривается, что действие постановления распространяется не на всех пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения, а только на подлежащих диспансерному наблюдению. В случае Ю. Савиновских суд проигнорировал данное положение, хотя экспертами-психиатрами было прямо указано, что Ю. Савиновских, несмотря на диагноз транссексуализма, в диспансерном наблюдении у психиатров не нуждается.

С позиции современной психиатрии отнесение транссексуализма к группе психических и поведенческих расстройств неправомерно и ненаучно. Несмотря на это острая дискуссия в профессиональном сообществе продолжается [1-3, 5, 9, 15-20]. Значительная часть специалистов настаивает на необходимости вывести сексуальные расстройства, включая транссексуализм, за рамки группы психических и поведенческих расстройств. Это нашло отражение в новой классификации МКБ-11, где расстройства половой идентификации выделены с отдельную группу – «Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем» – и не причислены ни к психическим, ни к поведенческим расстройствам [11]. Российские сексологи не соглашаются с данным положением. Они считают непродуктивным и ошибочным исключение расстройств половой идентификации из группы психических и поведенческих расстройств, поскольку, с их точки зрения, это делается не на основании научных критериев, а из гуманистических соображений в связи со стремлением избежать стигматизации транссексуалов. Комментарии некоторых специалистов категоричны и избыточно эмоциональны. Например, Г.Н. Введенский и С.Н. Матевосян [4] пишут, что «вместо того, чтобы надлежащим образом организовать правовую и медицинскую помощь таким больным, вопрос решается кардинально – путем исключения нозологической единицы из классификации. Если быть последовательным, то тогда надо все психические расстройства вследствие имеющейся стигматизации объявить вариантами нормы или закодировать не как психические нарушения, а что-либо еще».

С нашей точки зрения, исключение расстройств половой идентификации из психиатрического раздела МКБ-11 совершено не только в целях соблюдения этических и гуманистических норм, хотя это и немаловажно [1, 2, 16]. Это сделано в связи с отсутствием убедительных научных доказательств, что эти расстройства (как и парафилии) имеют психопатологическую основу. Ведь диагностика любого психического заболевания (расстройства) подразумевает обнаружение психопатологических симптомов и синдромов. Согласно МКБ расстройства половой идентификации и парафилии диагностируются только в случае исключения психических нарушений.

Если говорить шире, то приходится констатировать, что до сих пор не существует никаких научных оснований приравнивать поведенческие расстройства к психическим. Это принципиально разные сущности, не говоря уже о том, что в современной психиатрии крайне затруднительна и неверифицируема дифференциация поведенческих расстройств как патологии и девиаций поведения как крайних вариантов нормы [10,14].

Следует также иметь в виду, что понятие «болезнь (расстройство)» в общей медицине подразумевает наличие страдания пациента, стремления вылечиться. Можно ли обнаружить у Юлии Савиновских какие бы то ни было «болезненные страдания», от которых она хотела бы избавиться? Таких симптомов и жалоб на состояние здоровья у нее нет. Идентичная картина обнаруживается при личностных расстройствах (психопатиях) и некоторых иных расстройствах поведения. Психиатры могут возразить, что при ряде тяжелых психических расстройств (например, психозах) пациенты не признают себя больными и ни от чего лечиться не хотят. Да, это так. Но ведь тем и отличается тяжелая психопатология, что при ней отмечается качественное искажение восприятия реальности и собственной личности в связи с различными поражениями головного мозга. В случаях же поведенческой и личностной патологии (девиаций) ни о каких мозговых причинах расстройств речи не идет. По крайней мере, доказательств тому нет [14]. Реальность такими людьми воспринимается адекватно, пусть и субъективно. Следовательно, в условиях существующей стигматизации всех, кто оказывается в поле зрения психиатров и получает диагноз по МКБ или DSM, до прояснения этиопатогенеза поведенческих расстройств логичнее и гуманнее вывести за скобки психиатрии. Классификация не должна строиться на гипотезах и расширительно толковать патологию.

Случай Юлии Савиновских, приведший к трагическим последствиям для нее, ее семьи и приемных детей, показывает, что настало время пересматривать основополагающие принципы психиатрических классификаций. На данное время отношение российских психиатров к истории Юлии не изменилось, сама же Савиновских эмигрировала и ведет жизнь мужчины.

Литература

1. Алисиевич Е. С., Никитина Е. М. Актуальные вопросы защиты транссексуалов от дискриминации: международно-правовой аспект// Вестник РУДН. Серия Юридические науки. 2014. № 2. С. 332-342.

2. Бухановский А. О. Транссексуализм: клиника, систематика, дифференциальная диагностика, психосоциальная реадаптация и реабилитация: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Ростов-на-Дону. 1994. 60 с.

3. Ватсон Д. Б., Сайдль Х. Эволюция взглядов на гендерную идентичность: расстройство или «новая» норма// Российский психиатрический журнал. 2017. № 5. С. 33-39.

4. Введенский Г. Е., Матевосян С. Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические проблемы // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. № 3. С.102-105.

5. Демидова Л. Ю. Парафилии как диагностическая категория (реферативный обзор зарубежных исследований) // Психология и право. 2011. № 4.

6. «Закон РФ о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в вопросах и ответах. ⁄ В. Я. Евтушенко. Под редакцией проф. В. С. Ястребова. М.: Московское областное общество психиатров, 2009. 302 с.

7. Менделевия В. Д. Классификация психических расстройств vs систематика поведенческих девиаций: медикализация как тренд // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2016. №1. С. 10-16.

8. МенделевичВ. Д. Казус художника-акциониста Петра Павленского: психопатология или современное искусство? // Неврологический вестник. 2016. № 1. С. 4-16.

9. Менделевии В. Д. Больничный по педофилии и инвалидность по наркомании // Неврологический вестник. 2017. № 3. С. 5-10.

10. Менделевич В. Д. Личностные расстройства (психопатии): сохранять ли в психиатрических классификациях и лечить ли антипсихотиками? // Психиатрия и психофармакотерапия. 2017. № 3. С. 57-60.

11. МКБ-11. Проект. Всемирная организация здравоохранения. Режим доступа: http://www.who.int/bulletin/volumes/92/9/14-135541-ab/ru/ (дата обращения: 23.05.2021).

12. Постановление Правительства РФ от 14.02.2013 № 117 «Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью». Режим доступа: http://base.garant. ru/70446354/#ixzz56Obj21Je (дата обращения: 23.05.2021).

13. Прохоров А. О., Валиуллина М. Е., ГабдрееваВ. Ш. и др. Психология состояний ⁄ под ред. А. О. Прохорова. М., 2011. 624 с.

14. Снедков Е. В. Личность в призме психиатрического менталитета (комментарий к статье В. Д. Менделевича). Ч. 1 // Неврологический вестник. 2016. № 4. С. 47-57.

15. Ткаченко А. А. Аномальное сексуальное поведение. М., 1997. 426 с.

16. Шишкина Ю. С. Проблема понимания категории «изменение пола» в России // Законодательство. 2012. № 8. С. 92-94.

17. Веек Т. Е, Cohen-Kettenis Р. Т, KreukelsB. Р. Gender incogruence/ gender dysphoria and its classification history// Int Rev Psychiatry. 2016. № 28 (1). P. 5-12.

18. DavyZ. The DSM-5 and the politics of diagnosing transpeople // Arch Sex Behav2015. № 44 (5). P. 1165-1176.

19. Krueger R. B., ReedG., First M. B., Marais A., KismodiE., BrikenP. Proposals for paraphilic disorders in the international classification od diseases and related health problems, eleventh revision (ICD-11) // Arch Sex Behav 2017. № 46 (5). P. 1529-1545.

20. Rushed M. A., Bingham R. Can Psychiatry Distinguish Social Deviance From Mental Disorder? // PP. 2014. № 21 (3). P. 243-255.

Долгоиграющая марихуана[21]21
  В соавторстве с В. А. Солдаткиным, Ю. П. Сиволапом, А. И. Ковалевым и И. А. Лубянко.


[Закрыть]

Пациент Алексей, 20 лет. Дед по отцовской линии страдал гипертонической болезнью, умер в 73 года от инсульта. У двоюродной тети по линии отца было психическое заболевание, лечилась в психиатрической больнице, умерла в возрасте около 57 лет. Бабушка по отцовской линии умерла в возрасте 66 лет от рака прямой кишки. Дядя по отцовской линии в возрасте 56 лет умер от тромбоза, страдал ИБС. У двоюродного дяди по отцовской линии сахарный диабет I типа. У двоюродной тети со стороны отца – сахарный диабет. Отец злоупотреблял алкоголем, употреблял запойно (до 10 дней) после 30 лет, в ремиссии в течение года. Прадед по материнской линии злоупотреблял алкоголем с частотой раз в неделю. Дед по материнской линии злоупотреблял алкоголем (регулярное употребление), страдал ГБ, ИБС, умер от инсульта в возрасте 65 лет.

Пациент рожден от третьей беременности, протекавшей с токсикозом 1-й и 2-й половины, хронической гипоксией плода, хроническим эндометритом. Роды срочные. Масса при рождении 3,5 кг, длина 51 см, по шкале Апгар 7-8 баллов. Был на грудном вскармливании до 5 месяцев. С детства страдал пищевой аллергией, атопическим дерматитом. Раннее психофизическое развитие соответствовало возрастным нормативам. Мать родила его в возрасте 28 лет, отличалась спокойными, уравновешенными чертами характера. Отец с детства вспоминается строгим, на момент рождения пробанда ему было 34 года.

Посещал детский сад, с детьми общался без проблем, не любил рано вставать. Был активным, коммуникабельным ребенком. С пяти лет играл в шахматы, хорошо считал, участвовал в городских соревнованиях. В возрасте четырех-пяти лет перенес импетиго. В пять лет несколько раз переболел отитом. Перенес ветряную оспу в возрасте восьми-девяти лет.

В школу пошел подготовленным в шесть лет, умея читать и писать. Учился без проблем, больше нравилась математика, однако усидчивости не было. В 10 лет несколько месяцев ходил в секцию по боксу. С трех до семи лет много лепил из пластилина с очень мелкой детализацией, любил собирать конструктор. В 10 лет родители развелись – мать стала адептом секты Свидетелей Иеговы. Свою реакцию на это событие не помнит. Сначала ушел жить к матери, но поскольку она брала сына на собрания верующих, то отец поставил вопрос «либо секта, либо семья». Стал проживать у отца, тем более что с отцом «было более свободно жить». В девятом классе стал ходить на курсы физико-математической школы ЮРГУ, а затем перешел в нее. Вместе с ним туда перешли и еще пять-шесть человек из класса, так что проблем с адаптацией не было.

В 10-м классе стал встречаться с девушкой. Была взаимная влюбленность, отношения продолжались около трех лет. С 11-го класса занимался углубленно с репетитором по математике и физике. Принимал участие в олимпиаде МГУ и Московского физико-технического института. В 2013 г. прошел по конкурсу в МГУ и в МФТИ (факультет проблем физики и энергетики, математического моделирования физических процессов). Хотел поступать на теоретическую физику («потому что круто»), однако по рекомендации отца выбрал МФТИ.

С 12 лет со сверстниками регулярно выпивал по паре банок алкогольного коктейля летом, иногда до 1,5 литра «блейзера». В холодное время – два-три раза в неделю. Такое употребление продолжалось до 14 лет. В седьмом классе началось экспериментирование с ПАВ: пробовал триган Д (10 штук). Испытывал при этом зрительные галлюцинации. Первая проба марихуаны в школе по механизмам исследования и группирования. «Было смешно». В 10-м классе ездил в Амстердам, где пробовал гашиш. Представления при его употреблении были очень яркими, «проносился по воспоминаниям, многое осознавалось». В 11-м классе пробовал цикламед в каплях (2-3 пробы), но ему не понравилось. Учась в вузе с 2013 по 2015 г., употреблял марихуану с различной интенсивностью, практически каждый день («для большей концентрации на целях, улучшало пространственную ориентацию, добавляло эмоциональности, были более рациональными мысли»). При этом в учебе особенного усердия не проявлял.

В 2015-2016 гг. с целью экспериментирования начал принимать психоделики: ДОБ, ДОК (производные фенилэтиламина), что «усиливало ощущения, осознанность, понимание эмоций, давало силы для понимания того, что происходит внутри», считал, что это его «делает лучше». Во время сессий употреблял амфетамины для повышения работоспособности, при этом сохранялось употребление марихуаны. Пробовал разные вещества, затем перешел на MDMA («давало открытость, желание общаться с людьми»). К концу 2015 г. отношения с девушкой стали ухудшаться, «зациклился на своих делах», в начале 2016 г. (третий курс) ушел в академический отпуск. Весной 2016 г. расстался с девушкой, потому что они «отдалились». Она знала об употреблении ПАВ, относилась поначалу к этому как к личному выбору, позже стала переживать, высказывать свое недовольство. Снизилась активность сексуальной жизни.

Родители об академическом отпуске ничего не знали. Продолжал экспериментирование с психоделиками. На фоне приема ПАВ стали возникать негативные последствия: «потерял осознание направления, в котором двигался раньше, просто наблюдал за эмоциями, не мог угнаться за ними». В октябре 2016 г. появилось ощущение восприятия своих эмоциональных переживаний в виде цветового («ранее эмоций не ощущал так»). При изменении цветов начинал сомневаться, правильно ли поступил, поскольку изменение цвета расценивал как некую реакцию на происходящее со стороны тела. Стал более замкнутым, молчаливым. Фон настроения снизился. Сознался отцу в употреблении ПАВ, обратились в наркологическую службу, однако врач, пообщавшись с пациентом, порекомендовал консультацию психиатра.

Со слов отца, со второй половины 2015 г. у Алексея появилась повышенная активность: увлекся биохимией, стал активным эмоционально и физически, ходил в тренажерный зал, увлекся правильным питанием, внешне вел здоровый образ жизни (сам пациент этого не подтверждает, продолжал потреблять ПАВ). Алексей дает несколько иную трактовку тех событий. С зимы 2015 г. начал встречаться с девушкой (практически сразу стали жить вместе) и повышение настроения связывает с их отношениями. «Хотел соответствовать ее душевным качествам». При этом признает, что активно со всеми общался. Появился интерес к работе мозга, смотрел лекции в интернете, читал литературу по нейрохимии. В связи с полученными знаниями стало появляться понимание, «почему это происходит». Возникало ощущение «зоны мозга, откуда это берется». Летом 2016 г. активность постепенно снизилась, стал более задумчивым, периодически смотрел в одну точку, объясняя это тем, что «пытался познать свои эмоции». Осенью появилась апатия, безразличие. Стал отвечать на вопросы с задержкой, наросла заторможенность. Возникли трудности в общении, так как был фиксирован на анализе своих ощущений.

При поступлении предъявлял жалобы на снижение уверенности, тревожные переживания по поводу «правильности своего восприятия». Отмечает, что сны «стали более непонятными, абсурдными». Есть постоянное ощущение «внутри, о чем надо подумать», «слова не описывают то, о чем я думаю и что чувствую». Более подробно конкретизировать не может. Соматоневрологический статус без особенностей.

Психический статус при поступлении в стационар. Сознание ясное. Ауто– и аллопсихически ориентирован правильно. Заторможен. На вопросы отвечает после длительных пауз. Пытаясь сформулировать свои ощущения, зачастую сбивается, старается формулировать заново. Высказывает сомнения в своих умозаключениях. Темп речи замедлен, мимические реакции скудные. Низкая эмоциональная экспрессия речи и пантомимики. Фон настроения снижен. При поступлении предъявляет жалобы на снижение уверенности, тревожные переживания по поводу «правильности своего восприятия». Отмечает, что сны «стали более непонятными, абсурдными». Есть постоянное ощущение, что «внутри о чем-то надо подумать», «слова не описывают то, о чем я думаю и что чувствую». Более подробно конкретизировать не может. В беседе временами описывает собственные концепции работы мозга и органов, однако это высказывает в плане гипотезы и в дальнейшем к ней не возвращается. Например, «кишечник распределяет количество энергии, что сколько какому органу необходимо. Это как замыкание на какой-то вид эмоции, которая потом проявляется. Это можно ощущать в теле и в некоторых участках мозга» или «…под каждую работу собирается определенная система, и в ее узлах собирается определенное количество медиаторов, если я перескакиваю в другое состояние, происходит как бы щелчок, и высвобождаются медиаторы, которые могут заблокировать мысль, которая противоречит созданной системе». Эти высказывания в процессе бесед претерпевали некоторые изменения. Пациент постоянно сомневался в своих ощущениях и концепциях, объясняющих происходящие в организме субъективные изменения. Мышление зачастую непоследовательное. Испытывает зрительные обманы в виде калейдоскопических узоров перед собой, которые меняются в зависимости от эмоционального состояния. Во время беседы постоянно совершает манерные стереотипные движения руками, заметны парамимии. Критика снижена.

Результаты психологического исследования (психолог Христин О. Б.). В начале беседы явно напряжен, на вопросы психолога отвечает после длительной паузы, чаще односложно, неохотно. Выражение лица отрешенное, эмоциональные реакции недовольно-монотонные. По мере установления относительно доброжелательного контакта становится более разговорчивым, эмоциональные реакции приобретают окраску, более адекватную теме беседы, но, несмотря на высказываемую потребность разобраться в себе, уклоняется от обсуждения личностно значимых тем. Сам пациент в момент обследования жаловался на пассивность, вялость, невозможность контролировать свои эмоции и отчаяние из-за непонимания самого себя. Снизилась потребность в общении, которое приобрело формальный характер. Но свое изменившееся состояние с приемом психоделиков не связывает, считая их «безобидными» препаратами.

При переходе к экспериментальной части исследования, несмотря на внешнюю отстраненность, легко понимал и правильно усваивал инструкции к новым заданиям, которые выполнял в несколько замедленном темпе, но достаточно продуктивно. Кривая непосредственного заучивания 10 слов – 10-10-10, в ретенции 9 слов, что указывает на хороший объем воспринимаемой информации, способность к ее заучиванию, удержанию и последующему воспроизведению. Не выявлено и значимых нарушений процесса внимания. Исследование мыслительной деятельности выявляет тенденцию к фиксации на малосущественных деталях с ожиданием возможного «подвоха», некоторую «расплывчатость», а порой и противоречивость суждений, наличие единичных, негрубых смысловых соскальзываний, при этом отсутствуют явные искажения процесса обобщения и выраженные нарушения целенаправленности логических построений. Старается обосновать и отстоять правомерность своих суждений, но выявляет способность и к разумной коррекции. Формально правильно выделяя существенные признаки и демонстрируя способность к образованию достаточно сложных обобщений, испытывает трудность при необходимости дать последовательное объяснение принятому решению или четко сформулировать сам обобщающий и понятийный признак.

Опосредование эмоционально насыщенных понятий пиктограммы происходило без видимых затруднений, но подбираемые образы были лишены личностной значимости и ограничивались формальным изображением солнца, цветов, флажков. Продуктивность их последующего воспроизведения – 90%. В целом результаты исследования процессов мышления указывают на определенную трудность саморегуляции в рамках изменения личностно-мотивационного компонента при относительной сохранности операционального компонента мышления. Более выраженные изменения выявлялись в аффективно-личностной и эмоционально-волевой сферах. Неудовлетворенная потребность в уважении и признании со стороны значимых лиц, недостаточно развитые навыки равноправного, а тем более доминирующего общения привели к желанию «приукрасить» себя, завоевать расположение окружающих не реальными достижениями, а попытками «подстроиться» под их интересы, сохраняя таким образом их мнимое расположение. Понимание собственного несовершенства привело, с одной стороны, к стойкому снижению самооценки, а с другой – к необходимости постоянного контроля ситуации с ощущением угрозы, опасности, хронического внутреннего напряжения. Ведущая мотивация – избегание неуспеха. Тенденция показать себя более независимым и успешным, чем это является в действительности, имела место даже в процессе настоящего исследования, особенно при проведении самооценки. Первой его реакций, как правило, была более высокая оценка своих личностных качеств (общительность, уверенность, активность, самостоятельность, сила воли), далее следовало некоторое снижение данной первоначально оценки, но и она была значительно выше реальной. В то же время указывал и на присущую ему ранимость, тревожность, застреваемость на негативно окрашенных переживаниях. Затем признался в постоянном желании «прихвастнуть» и в безуспешной потребности понять самого себя.

Исследование аффективно-личностных особенностей с применением специально направленных методик (ММР1, тест Люшера) указывает на пассивно-оборонительную позицию, смешанный тип реагирования, высокую чувствительность к критическим замечаниям, степени принятия себя. При этом недоверчивость парадоксально сочетается с внушаемостью, нешаблонность восприятия – с тенденцией к систематизации, а ирреальность чувств – с трезвостью суждений и стремлением настоять на своем. Внешнее дружелюбие и уступчивость сопровождаются подозрительностью, обидчивостью по поводу непризнания своего авторитета. В результате высокие притязания постоянно сталкиваются с невозможностью реализации надежд и намерений, вызывают чувство обманутого доверия, разочарования и ощущения себя в роли жертвы. Попытки разобраться в себе оказываются безуспешными (несмотря на копание в интернете, построение схем и т. д).

Профиль личности MMPI указывает на отчетливое заострение шизоидных черт с наличием стойких и длительных отрицательных эмоциональных переживаний, с ощущением непонятости, изолированности, выраженной дистанцией между собой и окружающим миром. Поскольку в силу неудовлетворенности и ранимости у него нет четкого представления о реальной социальной ситуации и об истинных межличностных отношениях, именно они оказываются источником постоянной напряженности. Несмотря на отсутствие (по результатам ЭПИ) выраженных специфических структурных нарушений мышления, высказывания пациента недостаточно последовательны, отличаются нечеткостью формулировок, что создает дополнительные коммуникативные сложности. А стремление ликвидировать свою отгороженность и быть «принятым» порождает определенную зависимость, связанную с надеждой внимания к себе и страхом быть отвергнутым. Таким образом, результаты экспериментально-психологического исследования указывают на выраженное внутреннее напряжение, тревожность, склонность к фиксации на обдумывании аффективно насыщенных идей, наличие длительно существующего чувства душевного дискомфорта, изолированности, непонятости, возможной угрозы, исходящей от окружающих, что в большей степени характерно для шизоидной акцентуации. Но, учитывая нерезкие, но имеющие место изменения в личностно-мотивационном компоненте мышления, некоторое снижение критичности, своеобразие суждений и восприятия, нельзя исключить инициальный период процессуального заболевания.

МРТ головного мозга. Признаков патологии головного мозга не выявлено. ЭЭГ: выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности с признаками регуляторно-органической дисфункции. Дизритмичный, дезорганизованный тип ЭЭГ. Альфа-ритм значительно дезорганизован, средней амплитуды, среднего индекса, нерегулярный (с разбросом частот 8,1-10,4 ГЦ), не локализован. Модуляции по амплитуде отсутствуют. Бета-ритм высокого индекса, средней амплитуды, низкой частоты, не локализован. На фоне полиморфной активности тета-активность в виде групп волн частотой 6,0 Гц, амплитудой до 35 мкВ, наиболее выражена в левом полушарии. Реактивность мозговых систем снижена. При проведении фотостимуляционных проб на ФТ-10 отмечается замедление биоэлектрической активности в правой затылочной и правой переднелобной областях. При проведении гипервентиляции отмечается замедление в биоэлектической активности в лобно-центральных областях.

Проведено лечение: Sol. Reamberini 400,0 в/в капельно, Sol. Nartii Thiosulphati 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200,0 в/в капельно, Sol. Unithioli 10,0 + Sol. NaCl 0,9% 200,0 в/в капельно, Sol. Heptrali 400 mg + Sol. NaCl 0,9% 200,0 в/в капельно, Tab. Fevarini 0,175 /сутки, Tab. Sedaliti 0,3/сутки, Tab. Olanzapini 0,0025/сут. Проведено пять процедур плазмафереза.

Беседа с пациентом (ведущий В. А. Солдаткин).

– Здравствуйте, Алексей. У нас сегодня консилиум, в аудитории только врачи, все психиатры, все знают, что врачебная тайна – вещь очень важная, то есть мы сохраним анонимность. Как вы сейчас себя чувствуете?

– Конкретно сейчас не очень хорошо. Я пропил курс антибиотиков, у меня второй день диарея, на этом фоне скачет настроение, в связи с последними событиями состояние не очень хорошее.

– Антибиотики пили из-за болезни кишечника?

– Да. У меня дисбактериоз обнаружили.

– Кишечник давно беспокоит?

– Сложно сказать, лет в 13, наверное, был небольшой гастрит, тогда я обследовался у гастроэнтеролога. В раннем детстве какие-то таблетки с бактериями я пропивал, но это уже не на моей памяти, по словам родителей.

– В 13 лет как гастрит проявлялся?

– Запах изо рта. Я вспоминаю, что питание было не очень сбалансированное. Я жил с отцом, он стремился, чтоб стол был наиболее вкусный, и не следил за такими вещами, как, например, не есть вечером мясо. Это сказывалось на мне, например запах изо рта приходилось жвачкой зажевывать, при общении с людьми я старался отдалиться, учитывая это.

– Вы сами на запах обращали внимание или люди как-то отшатывались от вас?

– Скорее сам, иногда было ощущение, что во рту что-то не так.

– А были случаи, что кто-то из окружающих подтверждал, говорил: «Слушай, у тебя проблема»?

– Нет.

– Это ваша была жалоба: «У меня пахнет изо рта, папа, отведи меня к гастроэнтерологу»?

– Нет, это не было главной причиной. Может, даже какие-то жалобы на живот были. Это было замечено отцом в общении с ребятами, или это был просто комплекс, либо я удачно зажевывал.

– А вообще комплексов у вас было много в тот период?

– Я не скажу, что я закомплексованный человек, но при этом, я думаю, такие имеются.

– Какие свои комплексы вы считаете самыми стойкими?

– Это из личного.

– Это комплекс из личной интимной жизни?

– Да, это в самом занятии сексом. Есть какой-то потенциальный страх, что я сделаю все недостаточно хорошо, что не удовлетворю девушку. Поэтому это можно сравнить с запахом изо рта, то есть постоянно на что-то обращается внимание.