Текст книги "Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике"

ослабление волевого потенциала, специфические особенности мышления и мотивационной составляющей психики, изменение личностного профиля (включающее пассивность и безынициативность) обращают на себя внимание при учете эндогенно-процессуального расстройства.

Обсуждение случая экспертами

М. Н. Крючкова:

– На основании жалоб больного, анамнеза, дополнительных методов исследования клинико-психопатологическим методом было выявлено, что заболевание началось летом 2014 г. аутохтонно с депрессивного эпизода и приняло затяжной характер. На первый план в клинической картине сразу вышли сенестоалгии и нарушения сна, зимой 2014-2015 гг. отчетливо проявилась аффективная симптоматика в виде сниженного настроения, апатии, явлений ангедонии, сниженной энергичности, активности.

Данный депрессивный эпизод имеет признаки эндогенности в виде наследственной психопатологической отягощенности, аутохтонности возникновения, суточных колебаний самочувствия, ранних пробуждений.

Снижение настроения, подавленность, опасения повторного нападения, наблюдавшиеся после ранения больного (в 2006 г., 21 год), расцениваются как депрессивная реакция на психотравмирующее событие.

Появившиеся в возрасте 22 лет на фоне употребления марихуаны как провокатора сенестопатии с быстрым присоединением ипохондрической настроенности можно расценить как признаки соматоформного расстройства, форт-пост симптома, «депрессивной зарницы», случившегося в 2014 г. депрессивного эпизода. Если бы данные боли были обусловлены урологической патологией (воспалительного, сосудистого характера), то они не оставались бы столь стойкими и продолжительными на фоне антибактериальной терапии возникавших в момент их развития уретритов [4].

Учитывая вычурность, необычность жалоб больного, отсутствие их связи с урологической патологией и вегетативными симптомами, а также возникшие спонтанно и протекавшие в начале в виде коротких острых приступов амбивалентность, нарастающее снижение активности и продуктивности (прежде всего в социальной сфере) больного, выступившие на первый план в клинической картине в рамках текущей депрессии сенестопатические нарушения, можно предположить протекание текущего депрессивного эпизода в рамках шизотипического расстройства (ипохондрическая сенестопатическая шизофрения (малопрогредиентная, вялотекущая), по А. В. Снежневскому) [3]. Однако требования МКБ-10, а также принципы презумпции психического здоровья (или менее тяжелого заболевания) не позволяют выставить такой диагноз.

Учитывая выраженность жалоб пациента на сексуальную дисфункцию, появление их вне зависимости от аффективной симптоматики (хотя и некоторое утяжеление во время депрессии), отсутствие положительной динамики на фоне терапии депрессии и уменьшения в целом депрессивной симптоматики, можно установить коморбидный диагноз «сексуальные расстройства, не обусловленные органическими нарушениями или болезнями (F52) в виде эректильной дисфункции в сочетании с диспареунией (F52.6).

Таким образом, клинический диагноз: «депрессивный эпизод умеренной степени с соматическими симптомами. Сексуальные расстройства, не обусловленные органическими нарушениями или болезнями в виде эректильной дисфункции в сочетании с диспареунией (F52.6)».

Ю. П. Сиволап:

– Уважаемые коллеги, я совершенно согласен с формулировкой Марины Николаевны. К сожалению, наши психиатрические диагнозы носят стигматизирующий характер. Можно легко диагностировать стенокардию или гипертонический криз, а диагноз «шизофрения» или «шизотипическое расстройство» выносить на обложку истории болезни гораздо труднее, потому что это звучит неприятно для наших пациентов. К сожалению, мы вынуждены вести двойную игру: мы думаем одно, а пишем другое, исходя из социальных последствий психиатрического диагноза для наших пациентов. В своих гениальных прозрениях был абсолютно велик Евгений Блейлер, который говорил о латентных формах dementia ргаесох. Весьма удачно в 70-е годы XX в. в Америке Норман Розенталь упоминал расстройства шизофренического спектра. Видимо, и в самом деле существует континуум от шизотимного склада личности через шизоидную психопатию или непсихотическую шизофрению, называемую сейчас шизотипическим расстройством, до клинических форм болезни. Это очень неоднородная совокупность, не зря Блейлер говорил не о шизофрении – он говорил о группе шизофрений, имея в виду совокупность сходных заболеваний, но все же не одну болезнь. А что касается нашего пациента Андрея, я совершенно согласен с Мариной Николаевной: мы видели депрессию, депрессию у особой, как мы иногда говорим, личности, и неясно, то ли эта депрессия связана с шизотимным складом личности данного пациента, то ли она у него просто взяла и развилась самостоятельно, вне зависимости от его особенностей, как могла развиться у любого другого человека. В прошлом году на предыдущей школе психиатров Владимир Давыдович (Менделевия. – Прим, ред.) приводил очень интересные данные и высказывал собственные суждения о психиатрической коморбидности; если, скажем, урологи очень легко ставят три диагноза одному пациенту, когда есть для этого основания, то мы часто считаем, что у нашего пациента одно-единственное заболевание, а все остальное служит его проявлением. Так вот, человек, который имеет шизотимный склад личности, может заболеть депрессией, как, например, насморком? Может, конечно же. А возможно, его депрессия связана с эндогенно-процессуальными расстройствами, которые не всегда достигают клинически бесспорного уровня, которые все-таки нельзя назвать шизофренией, и аффективное расстройство становится одним из проявлений его конституции шизотимической или депрессия взяла и появилась сама по себе? У меня нет ответа на этот вопрос, я не знаю. Можно строить различные гипотезы, можно очень много спорить. Поэтому еще раз подчеркну, что диагноз, который ставит Марина Николаевна, – да, так оно и есть, это депрессия и не более того, а в уме теоретически можно иметь в виду, что парень, доведись ему испытать серьезное стрессовое воздействие, мог бы заболеть шизофреническим психозом, ведь до 40% случаев шизофрении возникает под влиянием стресса. Переживи он крепкий тяжелый стресс – и развилась бы клиническая форма болезни; будь у него чуть сильнее биологическое предрасположение (при наличии пары больных в его родословной, к примеру бабушка по линии матери была странная, а тетка по линии отца покончила с собой) – парень, наверное, мог заболеть. А в нашем случае, по-видимому, это пред-болезнь или психическая конституция особая, я бы так сказал.

В. Д. Менделевия:

– Уважаемые коллеги, нельзя, с моей точки зрения, говорить одно, а писать в истории болезни другое. Есть МКБ, имеющая не статистическое, а клиническое звучание. Классификация предназначена для постановки диагноза и для разработки научно обоснованных подходов к терапии. Когда интернисты слушают, как мы рассуждаем, то у них складывается двойственное, я бы сказал, амбивалентное отношение к психиатрии. Я призываю нас с вами идти от представленного в разборе подхода к диагностике. Требуется сначала определить симптомы, верифицировать их, а дальше переходить к нозологии в современном понимании. Я специально во время анализа психического состояния, прозвучавшего выше, записал себе, какие слова использованы коллегами, поскольку наличие каждого симптома/феномена необходимо доказать.

Прозвучало слово «аутохтонные», но для того чтобы доказать, что у нашего пациента все симптомы возникли аутохтонно (ни с того ни с сего) и не были связаны причинно ни с какими внешними факторами. Для меня абсолютно неочевидно, что психопатологические симптомы у нашего пациента аутохтонны. С моей точки зрения, у него были основания для возникновения психопатологических расстройств, то есть были причины для беспокойства.

Прозвучал термин «вычурность». Но, с моей точки зрения, этот термин вообще довольно субъективен. Что такое вычурность? Это что-то крайне необычное. А что в представленном случае «крайне необычно»? Слово «вычурность» обозначает абсолютно сходное с бредом представление. Я в процессе сегодняшней беседы с пациентом не обнаружил у него ни одного признака вычурности – мне показалось, человек логично размышлял, очень точно описывал то, что с ним происходило, иногда он не давал четких ответов, но это не было ни амбивалентностью, ни вычурностью.

Под «сенестопатией» – симптомом, выявленным у пациента, – понимается строго определенный феномен. Необходимо доказать, что у пациента именно сенестопатии, а не, к примеру, парестезии. Зададимся вопросом: выявлены ли коллегами характерные для сенестопатии признаки? Ни трудного объяснения и описания пациентом происходящего в его теле, ни особенностей ощущений, ни склонности к миграции или изменению состояния (типичные признаки сенестопатий) я у обследованного не обнаружил. Ипохондрия есть, но она основана на реальных ощущениях, которые я воспринимаю как обусловленные его особым восприятием боли [1].

Могу согласиться, что у нашего испытуемого есть депрессивный фон настроения, это не вызывает сомнений. Более важен вопрос о первичности или вторичности депрессии. Нам необходимо понять и доказать, обусловлена ли депрессия у пациента тем, что он плохо себя чувствует, или же, наоборот, депрессия вызвала у него вот эти соматические эквиваленты депрессии [2]. Для меня из того, что было сказано, очевидно, что первично возникли неприятные, тягостные, болезненные ощущения, а затем появились симптомы депрессии. И это вполне логично объясняет сегодняшнее состояние обследуемого. Не пойму, для чего мы «изобретаем» какую-то шизофрению у пациента, если ни одного симптома шизофрении у него нет. Кто-то из коллег говорил о наличии у обследованного шизотипического расстройства, но я не вижу ни одного симптома по МКБ-10, характерного для шизотипического расстройства: холодности, неадекватности эмоциональных реакций и др. Ведь пациент реагирует на реально существующие болевые ощущения, и это вполне адекватно, каку любого иного пациента с алгическим синдромом. Нет оснований говорить о таком типичном признаке шизотипического расстройства, как «странное, эксцентричное поведение». Не могу найти в поведении пациента ни одного странного поступка. То, что пациент реагирует на количество эякулята, или на снижение эрекции, или на преждевременное семяизвержение, – это дело объяснимое. Необычных параноидных идей, не доходящих до явно выраженного бреда, тоже нет. Болезненная навязчивость, нарушение мышления, расстройство восприятия и т.д. – всего этого также не обнаруживается. Следует вернуться к принципам диагностики: диагноз выставляется исключительно на основании клинических (а не патопсихологических) признаков. Это я о том, что написано в психологическом заключении… С большой вероятностью у нашего пациента преобладают симптомы соматоформного недифференцированного расстройства. В конкретном клиническом случае я не вижу особых проблем с диагностикой. И никакого значения для науки (а мы пытаемся выставить научно обоснованный диагноз) фактор стигматизации не имеет. Я шизофрении у нашего пациента не вижу вообще. Нет ни одного доказанного симптома.

В. А. Солдаткин:

– Дорогие коллеги, я хотел бы начать за здравие, а закончить за… еще большее здравие нашего пациента. Сначала о том, что не вызывает сомнений: близко к тому, что мы называем «доказательная медицина». У пациента была депрессия и были боли. Простая, вроде бы очевидная, но все же важная мысль, которую мы хотели подчеркнуть клиническим случаем, вынося его на конференцию: боль и психопатология у Андрея взаимосвязаны, они дополняют и поддерживают друг друга. Урологическое обследование однозначно подтвердило недостаточность «соматической базы» для объяснения клиники. Зато психопатология и ее корреляция с болевыми ощущениями очевидны. На первый взгляд, клиника определяется депрессией (мы можем найти все классические триады: Крепелина, Бека, да и требованиям МКБ-10 в отношении депрессивного эпизода клиническая картина соответствует. И никакому другому заболеванию…) То есть по МКБ-10 (а значит, официально) диагноз – «депрессивный эпизод с соматическими симптомами». Точка. Все, вроде, понятно, и даже мы можем подтвердить распространенное суждение, что боль и депрессия очень часто имеют коморбидный характер.

Но… что дает нам этот диагноз (кроме успокоения больного и даже некоторой моральной индульгенции, почему в его жизни все разладилось)? Прогноз? Уверенность в эффективности терапии? Понимание патогенеза расстройства в целом? Увы, едва ли. Все это (конечно, тоже неидеально) может предложить нозологический подход, и диагноз там будет другой. Можно в очередной раз поднять тему «Два пишем, один в уме?». Да, хоть 21 (я про F21) в уме, лишь бы это было на пользу больному, для улучшения качества и эффективности терапии. Сегодня не раз звучал святой принцип презумпции психического здоровья. Я разделяю его так же, как вы; но есть и принцип «все сомнения – в пользу больного». А полезен ему будет выхолощенный, формализованный, нечеткий диагноз с нулевой вероятностью прогноза? Нет, уважаемые коллеги!

В нозологическом подходе, экономя ваше время, я хотел бы задать пять простых вопросов и сформулировать краткие на них ответы.

1. Понятно ли нам психологически, почему развилась депрессия?

В целом да. Из-за колоссального фиаско личности пациента. Фиаско во всем: в семейной, сексуальной, профессиональной сферах. Но есть вопрос сложней: почему возник этот провал? Из-за глубокой личностной дисгармонии? Но те врачи, кто верит в существование психопатии и не сомневается в работах Ганнушкина, Кербикова, Леонгарда, не найдут здесь критериев психопатии! А для тех, кто в психопатию «не верит», и предмета для разговора нет. Наш пациент, будучи сензитивно-тревожной личностью до пубертата, позже стал проявлять черты неустойчивости. Казалось бы, гедонизм – его конек. Но даже в созданных родителями «оранжерейных» условиях в сферах, связанных с гедонизмом, он несчастлив и неуспешен. Пациент на протяжении минимум пяти последних лет напоминает лодку со сложенными веслами, практически без попыток сопротивления жизненным обстоятельствам. Это феномен дрейфа [4], уважаемые коллеги, и глубина этого явления намного больше, чем выраженность депрессии Андрея.

2. Был ли Андрей предрасположен к депрессии?

Уверенно: да. Его эмоциональная сфера изначально была уязвима. Об этом говорит выраженная тревожность на протяжении препубертатного периода, особое отношение к алкоголю (он абстинент, а такие люди всегда характеризуются особенностью нейрохимии, и зачастую генетическими особенностями), перенесенные периоды гипотимии (на мой взгляд, они не достигали степени депрессивного эпизода, а ограничивались депрессивными реакциями).

3. Текущее депрессивное состояние возникло и развивается в рамках какого типа реагирования?

Полагаю, что, возникнув психогенно в 27 лет (признаки, описанные Ясперсом, выглядят рельефно), уже к 29 годам (весной 2014 г.) состояние трансформировалось. Фраза пациента «худой, красивый, уже без прежних проблемных отношений с девушкой, а толку нет» очень информативна. Произошла генерализация депрессивных переживаний, присоединились сенестопатии (как еще назвать эти бурлящие пузырьки в яичке, неясное томление, которое уменьшается в процессе разговора с врачом?), сформировался четкий классический суточный ритм, стала заметной ангедония – депрессия приобрела эндогенный характер. Кстати, пациент хорошо показывает этот «водораздел»: в собственном понимании, он заболел депрессией именно в 2014-2015 гг.

4. Эта эндогенная депрессия ограничена вторым кругом, по А. В. Снежневскому? Это фазное заболевание?

Нет. В клинике есть и сенестопатии, и ипохондрическая фиксация. Никакой фазности, дискретности депрессии, цикличности мы в нозограмме не найдем. И самое главное – заболевание развивается прогредиентно, с нарастанием выраженности продуктивной симптоматики и с поражением воли больного. В этом причина многолетней устойчивой пассивности, необъяснимой безмотивности больного.

5. Возвращаясь к классической дискуссии, может, не продуктивная симптоматика, а психологическая характеристика прольет свет на происходящее с больным?

Дефицит салиенса (возможности отделять главное от второстепенного) – одна из ярких психологических характеристик нашего пациента. Это звучит прямо в его словах («…отстаньте от меня с этими вопросами, я никогда такого понять не мог»), это подробно описано в результатах психологического исследования. Мотивационный компонент нарушен – и не только в результатах исследования, но и во всем психическом облике пациента; его саморегуляция поражена. Ригидность и конкретность мышления Андрея сочетаются с явными нарушениями целенаправленности (разноплановость и амбивалентность). Обилие латентных признаков, на которых строится его ассоциативный процесс, «перегружает» нервную систему и приводит к стрессорному характеру работы. И это, вероятно, проблема не только с серотонином, но и с катехоламиновой системой, и системой глутамата [3].

Ответы на поставленные пять вопросов приводят меня к мысли о нозологическом диагнозе «малопрогредиентная (псевдоневро-тическая) шизофрения». Возвращаясь к нашей дискуссии о стигме, о пугающем слове «шизофрения», я хочу сказать, что дело не в слове. Давайте назовем это «расстройством салиенса» или «синдром дизрегуляции интегративных процессов». Не это важно. А то, что психотерапия этого больного должна строиться по особым правилам, с поправкой на характеристики мышления и воли. В психофармакотерапии надо использовать оба базовых класса препаратов – антидепрессанты и атипики. Необходима общебиологическая терапия, например лечебное голодание. Думаю, это увеличит эффективность помощи.

Литература

1. Менделевич В. Д. Терминологические основы феноменологической диагностики в психиатрии. М.: Городец, 2016. 128 с.

2. Менделевич В. Д._у Соловьева Л. Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М.: Городец, 2016. 596 с.

3. Психиатрия. Ростовская научно-педагогическая школа: в 2 т. Том I: учебник ⁄ Под ред. В. А. Солдаткина. Ростов н/Д.: Проф-пресс, 2017. 558 с.

4. Синдром хронической тазовой боли: психопатологические аспекты // Вестник урологии. 2017. № 5 (1). С. 52-63. [Электронный ресурс] URL: http://www.urovest.ru/jour/issue/view/16/ showToc (дата обращения: 7.02.2023).

Ганзер жив

Известно, что поведение человека в стрессовой ситуации носит разнообразный характер. Одни люди проявляют раздражение, гнев и агрессивны в отношении окружающих, у других депрессия может приводить к ступору и обездвиженности, а третьи «вытесняют» из сознания эмоционально неприятные события и продолжают жить привычной жизнью. Различают невротический и психотический уровень реагирования на острую психотравму. Редким и почти забытым явлением стали истерические психозы (диссоциативные расстройства) в виде псевдодеменции, пуэрилизма, сумеречного расстройства сознания. Приведенный ниже случай показывает, что трудности диагностики сумеречного расстройства сознания могут приводить психиатров к неверным выводам в условиях судебно-психиатрической экспертизы.

Наталья Б., 36 лет. Росла и развивалась без особенностей. Окончила среднюю школу, училась параллельно в музыкальной школе, была старостой класса. Наблюдалось заикание. Затем училась в МГУ на геологическом факультете. В период обучения вышла замуж и родила дочь. Отношения в семье носили напряженный и конфликтный характер, в связи с чем прервала учебу. В дальнейшем в течение 10 лет родила шестерых детей. Одновременно завершила обучение, получила диплом о высшем образовании и степень бакалавра. Затем работала редактором, менеджером, курьером. Отношения с мужем со временем еще больше ухудшились (до драк): он упрекал жену в неправильном воспитании детей. Неоднократно обращалась в полицию с заявлениями на мужа, но в возбуждении уголовных дел каждый раз отказывали. Семья состояла на контроле в центре социального обслуживания и в комиссии по делам несовершеннолетних. После конфликтов и ссор муж несколько раз вызывал психиатрическую бригаду. Впервые Наталья была госпитализирована в психиатрический стационар в недобровольном порядке в 2007 г. с направительным диагнозом «шизофрения, приступообразно-прогредиентная, с выраженными изменениями личности». В выписке из истории болезни описаний каких бы то ни было психотических симптомов не приводилось – указывалось лишь наличие разноплановости мышления и резонерства. При выписке диагноз «шизофрения» был отвергнут и выставлен диагноз «кратковременная депрессивная ситуационная реакция». В дальнейшем на учете у психиатра не состояла, лечения не принимала и не принимает.

В 2012 г. после очередной ссоры с мужем была привлечена к уголовной ответственности по ст. 112 УК РФ и проходила амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу, по результатам которой у Натальи было обнаружено смешанное расстройство личности, которое не лишало ее способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, в принудительных мерах медицинского характера не нуждалась.

К психиатрам обратилась в 2020 г. после смерти сына от онкологического заболевания. Симптоматика носила депрессивный характер, и выставлялись диагнозы «кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации», «депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами». Принимала антидепрессанты. В 2021 г. в связи с отсутствием существенного улучшения состояния проходила лечение в дневном стационаре психиатрической больницы с диагнозом «депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами. Гипертоническая болезнь». После выписки состояние оставалось нестабильным, лечилась у психотерапевта. В течение всего 2021 г. психическое состояние характеризовалось инсомнией, депрессией, несмотря на проводимое лечение. В ноябре 2021 г. (за несколько дней до правонарушения и задержания) отмечался «единичный эпизод искаженного восприятия: видела, как мужчина будто бы бросился под рельсы поезда, потом его несли на носилках через станцию метро». В тот момент ощущала нереальность происходящего: «было сложно отличить сон от реальности». Окружающие в течение 2020 и 2021 гг. заметили изменения в поведении Натальи в виде рассеянности, несобранности, погруженности в мир переживаний.

Как следует из материалов уголовного дела, в конце ноября 2021 г. в утренние часы в вестибюле станции метро, будучи недовольной действиями должностного лица, напала на него, нанесла удар в лицо (был констатирован перелом костей носа). Ее поведение носило неадекватный и не соответствующий ситуации характер, вследствие чего была вызвана психиатрическая бригада скорой медицинской помощи, Наталью госпитализировали в психиатрическую больницу. Неадекватность и нелепость поведения на станции метро характеризовалась не только немотивированной агрессией, но и тем, что Наталья ползала по полу, билась головой о пол, говорила невпопад, например заявляла, что она не знает, «Наталья Сергеевна она или нет», считала странным, что полицейский при ее задержании «назвался Димой», требовала распечатать квитанцию на возврат, чтобы «вернуться в 2020 год», где ее сын. В приемном покое психиатрической больницы была растерянна, отвечала на вопросы после паузы, растягивала предложения. На вопрос о текущем годе, отвечала: «Я не знаю, как это, когда цифры 20 и 21». В первые дни в стационаре повторяла, что она «не Наталья Сергеевна».

Через 2,5 недели после госпитализации был проведен врачебный консилиум, по результатам которого сделан вывод, что «пациентка перенесла эпизод сумеречного помрачения сознания в связи с неуточненным органическим заболеванием головного мозга, психогенно спровоцированный, с последующим резидуальным бредом». В тексте отсутствовали указания на то, какая именно форма бреда выявлялась у пациентки и на основании чего был выставлен соответствующий диагноз. В процессе экспериментально-психологического обследования Наталья продемонстрировала высокий объем и продуктивность запоминания, устойчивость внимания и достаточный интеллект.

При проведении судебной психолого-психиатрической экспертизы констатировано, что у подэкспертной интеллектуально-мнестические способности без грубого снижения, эмоциональные проявления неустойчивые, продуктивных расстройств (бреда, галлюцинаций) не обнаруживалось. То есть речь о резидуальном бреде не шла. Эксперты пришли к заключению о том, что клиническая картина заболевания соответствует органическому расстройству личности, поскольку у пациентки на протяжении ряда лет отмечалась эмоциональная неустойчивость, сниженная способность к эффективной регуляции поведения, а также потому, что у нее была обнаружена неврологическая симптоматика: на КТ-исследовании – признаки лакунарной кисты в левом зрительном бугре как вероятное последствие лакунарного инфаркта, а на МРТ – проявления дисциркуляторных изменений.

С точки зрения экспертов, психическое состояние подэкспертной не относилось к категории временных и должно было рассматриваться как хроническое. Эксперты указали на то, что в силу выявленных аффективных нарушений у пациентки отмечается склонность к повторному возникновению психотических и депрессивных состояний, в связи с чем она не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. На этом основании эксперты пришли к выводу, что Наталья нуждается в применении к ней принудительных мер медицинского характера в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.

Обсуждение

Таким образом, анализ текста судебно-психиатрической экспертизы показывает, что психическое состояние Натальи Б. в течение многих лет характеризовалось дезадаптацией и неустойчивостью в связи с конфликтной ситуацией в семье. Обращает на себя внимание тот факт, что психиатрами, осматривавшими ее в течение этих лет, не были описаны психотические симптомы – преобладавшими оказывались нарушения эмоциональной регуляции и неконтролируемость поведения. Психиатры никогда не регистрировали наличие в клинической картине заболевания признаков нарушения памяти, внимания, снижение интеллекта и другие признаки «органических психических расстройств». После смерти сына в 2020 г. у Натальи развилось депрессивное расстройство, которое было актуальным до момента совершения противоправного действия. Однако психическое состояние пациентки в момент и сразу после совершения ею противоправных действий по принципиальным характеристикам отличалось от наблюдавшихся у нее ранее психопатологических расстройств. Следует обратить внимание на то, что впервые в жизни у нее остро возникло состояние с доминированием нелепостей поведения и высказываний, мимоговорением и псевдодеменцией. После острой психотравмы и агрессии, совершенной ею в отношении должностного лица в метро, она стала вести себя крайне необычно: ползала по полу, билась головой, заявляла, что не знает, Наталья Сергеевна она или нет, считала странным, что полицейский при ее задержании «назвался Димой», требовала распечатать квитанцию на возврат, чтобы «вернуться в 2020 год», где ее сын. В приемном покое психиатрической больницы была растерянна, отвечала на вопросы после паузы, растягивала предложения. На вопрос о текущем годе, отвечала: «Я не знаю, как это, когда цифры 20 и 21». В отделении продолжала высказывать нелепые мысли, например плакала: «У вас [сотрудников] только халаты байковые, и мне будет жарко, вот я и плачу». Психиатрами данное поведение было расценено как «сумеречное помрачение сознания в связи с неуточненным органическим заболеванием головного мозга».

Следует обратить внимание на тот факт, что описанные психиатрами характеристики поведения Натальи в этот период не соответствуют диагностическим критериям понятия «сумеречное расстройство сознания в связи с органическим расстройством». В частности, для его диагностики требуется обнаружение в клинической картине следующих признаков: 1) внезапного возникновения и завершения; 2) длительности от минут до часов; 3) фрагментарного восприятия вплоть до полной дезориентировки; 4) амнезии по его завершении. В психиатрии принято выделять два варианта сумеречного помрачения сознания – амбулаторные автоматизмы или галлюцинаторно-бредовую симптоматику. Судя по описанию экспертами поведения пациентки, у нее не было обнаружено амбулаторных автоматизмов, а учитывая выявление у нее агрессии, можно было бы предполагать наличие галлюцинаторно-бредового варианта сумеречного помрачения сознания. Однако экспертами-психиатрами не описан ни один из этих симптомов. Кроме того, психиатрами не отмечено, до какого момента у Натальи продолжалось сумеречное расстройство сознания: ведь и через две с половиной недели ее поведение оставалось нелепым. Данный факт противоречит обозначению такого состояния, как сумеречное помрачение сознания органического генеза. Таким образом, вывод психиатров о том, что подэкспертная перенесла сумеречное помрачение сознания в связи с органическим расстройством, следует признать необоснованным и несоответствующим общепринятым понятиям диагностики данного психопатологического синдрома.

Обращает на себя внимание некорректность использования экспертами-психиатрами критериев диагностики «органического расстройства личности», которая могла сказаться на аргументированности и научной обоснованности вынесенного ими экспертного заключения. В соответствии с принятыми в психиатрии критериями диагностики (по МКБ-10) для постановки диагноза органического расстройства личности требуется обнаружение не менее двух из шести основных признаков этого психического расстройства. В МКБ-10 приведены следующие шесть критериев органического расстройства личности:

а) значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и небыстро приводящей к успеху;

б) измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональной лабильностью, поверхностным, неоправданным весельем (эйфория, неадекватная шутливость), которое легко сменяется раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии. В некоторых случаях наиболее яркой чертой может быть апатия;

в) выражения потребностей и влечений могут возникнуть без учета последствий или социальных условностей (больной может совершать антисоциальные акты, как, например, воровство, предъявлять неадекватные сексуальные притязания, обнаруживать прожорливость или не соблюдать правила личной гигиены);