Текст книги "Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике"

«А Плюшкин такой молодой»[24]24
  В соавторстве с К. А. Габутдиновым и В. В. Руженковой.


[Закрыть]

Выделение в классификациях психических и поведенческих расстройств новых диагнозов может быть обусловлено несколькими причинами. Во-первых, это, вероятно, связано с тем, что вслед за социальными изменениями и становлением новых форм деятельности некоторые из них приобретают патологическую выраженность. К таким новым диагнозам относится, к примеру, интернет-зависимое игровое поведение. Во-вторых, появление ранее не существовавшего диагноза может быть обусловлено тем, что известная дезадаптивная форма поведения выходит за рамки описанных клинических форм психических расстройств, когда старые классификации утрачивают возможность в полной мере отражать суть психогенеза. К таким расстройствам относится выделенное в МКБ-11 и DSM-5 патологическое накопительство (хординг) [1, 2]. Традиционно хординг рассматривался либо в рамках шизофренического процесса как особая парадоксальная форма обсессивно-компульсивных расстройств, либо в структуре деменций, либо в качестве сверхценных увлечений при расстройствах аутистического спектра, либо как разновидность формирующихся личностных расстройств [3-18]. Всегда эта дезадаптивная форма поведения расценивалась как вторичный психопатологический симптом. По традиции в современных условиях психиатрической клиники при столкновении врача со случаем патологического накопительства (хординга) диагностический процесс ориентирован на старые (прежние) диагностические алгоритмы и поиск традиционных способов интерпретации наблюдаемого феномена.

В связи с вышеперечисленным представляется интересным анализ клинического случая 20-летнего юноши Артема А., на протяжении ряда лет строившего собственную жизнь в соответствии с ритуалами накопительства, которые, в свою очередь, создали конфликтную ситуацию в его семье и привели к госпитализации в психиатрический стационар.

Артем А., 20 лет. Доставлен в стационар психиатрической больницы бригадой скорой медицинской помощи с сопроводительным диагнозом «шизофрения, дебют?». Со слов родственников, после того как они выкинули скопившийся в комнате Артема мусор, он стал агрессивным, бранился в их адрес, высказывал угрозы самоубийства. В течение трех дней не вставал с постели, в знак протеста отказывался от еды и воды, озвучивал суицидальные мысли. Жалоб при поступлении не предъявлял, был фиксирован на ситуации, которую воспринимал как невыносимую и непоправимую. Подписал информированное согласие на госпитализацию.

При поступлении в стационар. Выглядел неопрятно: длинные волосы были засалены, не расчесаны, ногти на пальцах рук были длинными, давно не стриженными, одет был в старую и мятую одежду, от него исходил запах немытого тела. Отмечалась напряженность, раздражительность и тревожность: теребил свои волосы, был неусидчив, часто менял позу. При этом соблюдал уместную дистанцию в общении с врачом, не дерзил и не проявлял агрессию, внимательно выслушивал собеседника и подробно описывал ситуацию, из-за которой родственники вызвали скорую помощь. О событиях, приведших к госпитализации, рассказывал неохотно, но не скрывал сути семейного конфликта. Иногда при воспоминании о произошедшем на глаза наворачивались слезы. Близких родственников прямо не винил в том, что они настояли на госпитализации – соглашался, что для этого были основания. Говорил, что будет и дальше продолжать жить с бабушкой и дедушкой. На вопрос о причинах слезливости («почему плачете, вам себя жалко?») соглашался, что «возможно, это так». Фон настроения несколько снижен. Речь тихая, в умеренном темпе, выражение лица ближе к задумчивому. Себя характеризовал как тихого, безынициативного и бесконфликтного человека. В месте, времени и собственной личности ориентирован верно. Соглашался с тем, что у него были суицидальные мысли после скандала с родственниками, что хотел умереть, но утверждал, что никаких попыток не предпринимал и даже не продумывал, как это сделать. При этом сообщил, что в течение трех дней после трагического для него события был крайне расстроен, лежал в своей кровати, не ел и не пил, думал о том, что «хорошо бы умереть от обезвоживания». Мышление при поступлении в стационар было последовательным без признаков паралогии, разорванности и других качественных нарушений. Интеллектуальный уровень оставался высоким, мнестические функции не были нарушенными. Обманов восприятия, бредовых идей или иных психотических симптомов не обнаруживалось.

Анамнез (со слов пациента, его матери и однокурсников). Наследственность отягощена – бабушка со стороны матери состояла на учете у психиатра с диагнозом «шизофрения» и покончила жизнь самоубийством, дедушка со стороны отца находился на учете у нарколога в связи со злоупотреблением алкоголем, также имел попытки суицида. Родители находятся в разводе с 13-летнего возраста Артема. Кроме него, в семье есть еще младшая родная сестра десяти лет. Развод, со слов пациента, перенес спокойно, глубоких переживаний не испытывал, поскольку отношения с отцом были сложными. Родился от второй беременности первым ребенком, первых срочных родов (масса при рождении 2970 г, рост 51 см, был выписан на пятый день). Раннее развитие без особенностей: голову стал держать в 2 месяца, сел в 6,5 месяца, пошел в год и один месяц. Детские дошкольные учреждения посещал с трехлетнего возраста, не имея трудностей адаптации. Ходил с желанием, хорошо общался с другими детьми. В возрасте семи лет поступил в общеобразовательную школу, где до 7-го класса учился хорошо, затем стал пропускать уроки, потому что после развода родителей его учебу никто не контролировал. Маму по поводу посещения школы обманывал, говоря, что ему на учебу во вторую смену. Вместо школы уходил к бабушке с дедушкой, сообщая, что уже отучился в первую смену. Круг приятелей в школе был небольшой, но сверстников не сторонился. При этом лидером и активистом не был. В свободное от учебы время посещал кружок народных танцев, участвовал в концертах и выступлениях. В старших классах прекратил эту деятельность. Окончил 9 классов школы на «удовлетворительно» и поступил в колледж. С этого времени полностью переехал жить в дом бабушки и дедушки (со стороны отца), объясняя это тем, что ему стало тесно в родительской однокомнатной квартире, где проживали, кроме него, мама и младшая сестра. С новой семьей отца жить не хотел, отношения с отцом оставались плохими. Характеризовал отца как грубого, жесткого человека, склонного оскорблять сына. Однако периодически по его просьбе помогал отцу по хозяйству. Свободное от учебы время мог проводить за выполнением хозяйственных дел: мыл посуду, по просьбе бабушки занимался огородом, но большую часть времени предпочитал находиться в своей комнате за компьютером. Общался в социальных сетях, интересовался новостями, особенно политическими событиями, был частым посетителем социальных сообществ националистического содержания. В Youtube предпочитал «страшный» контент, в частности видео с изображением убийств и насилия. В качестве кумира выбрал себе националиста Тесака, который «боролся с педофилией», но через какое-то время разочаровался в нем. Еще одним увлечением были видео порнографического содержания.

В колледже, обучаясь информатике и компьютерной грамотности, часто пропускал занятия, доучился до 4-го курса, но окончить колледж не смог, так как не подготовил и не написал курсовую работу. Был отчислен за полгода до госпитализации. Нигде не работал, жил на средства бабушки и дедушки, большую часть времени проводил дома, периодически встречаясь с одногруппниками в кафе, на улице. Эти встречи ему нравились, поскольку позволяли обсудить разнообразные темы. Общением со знакомыми не тяготился, но легко переносил и одиночество. Одногруппники характеризуют Артема как «дружелюбного, общительного, спокойного, шутливого парня, который учился неважно и был даже согласен получать на зачетах и экзаменах удовлетворительные, а не хорошие отметки, не расстраиваясь из-за этого». Часто, по словам одногруппников, помогал другим, например с лекциями («даже другим больше, чем себе»). Окружающие отмечали, что у него была страсть к употреблению энергетиков – часто покупал их и рассказывал о них. Артем, по мнению одногруппников, не был замкнутым, иногда с грустью рассказывал о своей семье, о семейных проблемах и отношениях с отцом. После того как был отчислен из колледжа, «перестал выходить на связь и отвечать на звонки».

Сам себя характеризует как веселого человека, который может легко и без стеснения познакомиться с новыми людьми, склонен к совместным занятиям со сверстниками – «ребята в шутку называли меня клоуном», мог дурачиться, веселиться, с ребятами часто шутили и рифмовали тексты на разные неприличные темы. При этом не чувствовал дискомфорта, когда оставался один («спокойно думаю о своих делах, и мне никто не нужен»). Потребности в общении оценивает как небольшие. Себя считает экономным, например, когда чистит зубы, включает и выключает водопроводный кран, чтобы просто так не текла вода. Не склонен к идеальному порядку, и в его шкафу или портфеле нередко вещи лежат вперемешку.

С родственниками поддерживает формальное общение, но не испытывает к ним глубоких родственных чувств, особенно после того, как они стали критиковать стиль его жизни. Свою мать характеризует как понимающую, чуткую женщину. Интерес к девушкам активно не проявлял, как и к лицам мужского пола. Сексуальная активность исчерпывается эпизодами мастурбации. Рассказал, что в 14-летнем возрасте имел многократную интимную (анальную) близость с ровесницей. После этого опыта сексуальных отношений не было.

По здоровью не годен для службы в армии: миопия тяжелой степени. Из перенесенных заболеваний – в 13 лет дважды за год госпитализировался в отделение колопроктологии и был оперирован по поводу парапроктита.

История болезни. К психиатрам до госпитализации никогда не обращался, и никто из родственников не ставил вопрос о необходимости психиатрического обследования. В возрасте 13-14 лет отмечались навязчивости в виде частого и тщательного мытья рук (по 20-30 минут несколько десятков раз в день). «Дотронусь до своей одежды – нужно помыть руки, задену ручку холодильника – нужно помыть руки. Казалось, что от любого прикосновения руки становились грязными». Идей о том, что может чем-то заразиться, не было – все делал почти автоматически. Но все же воспринимал это как что-то тягостное, мешающее ему спокойно жить, с чем усилием воли справиться не мог. Подобное состояние продолжалось около года и само по себе прошло. Повторно навязчивости в виде мытья рук появились после переживаний по поводу возможности мобилизации (в сентябре 2022 г.), но также самостоятельно прошли через 4 месяца.

Был период, когда коллекционировал засохшие выделения из слизистой носа, постриженные ногти. Складывал их в пакет или в ящик стола. Тот факт, что не выбрасывал салфетки с выделениями из носа, объяснял экономностью, считая, что правильнее использовать их по несколько раз. Мотивы сохранения постриженных ногтей никак себе не объяснял – «просто не хотелось их выбрасывать, как, впрочем, и многие другие предметы».

С лета 2019 г. (за три года до госпитализации в психиатрический стационар) число предметов, которые Артем стал складировать в своей комнате, существенно увеличилось. Через некоторое время, когда в комнате не осталось места для всех сохранявшихся Артемом предметов, он стал переносить их на чердак. Сам Артем связал изменение своего поведения и появление страсти к «коллекционированию» использованных вещей со стрессом, который он испытал незадолго до этого. Сообщил, что получил известие, о котором подробно говорить не захотел, но которое касалось каких-то глобальных перемен. В это время почувствовал себя «лишенным безопасности, и в попытках спрятаться начал собирать мусор… хотел укрыться в этом мирке». Сначала собирал использованные им пустые банки из-под энергетиков и коробки из-под соков, число которых через некоторое время превысило 200 штук. Помимо этого, собирал упаковки от чипсов, наггетсов и других продуктов. Складировал у себя в комнате мусор, неорганические изделия, бывшие в употреблении лично у него или у людей, с которыми он проживал (бабушка и дедушка). Иногда вынимал из мусорного пакета, подготовленного для выкидывания, бутылки, старую одежду, тряпки. Органический мусор, у которого имелась упаковка с надписями и описанием состава, выкидывал в короткие сроки («чтобы не испортились»). Неорганический мусор (бутылки, упаковки от чипсов, пакеты, старую одежду, тряпки) тоже мог выкинуть через какое-то время, но только после многократных просьб или требований со стороны родственников. Для совершения этого действия ему нужно было предварительно сфотографировать упаковку, прочитать состав продуктов, изучить описание, вспомнить запах и вкус. Большинство фотографий переносил на компьютер, сохраняя в специальной папке, куда с периодичностью несколько раз в месяц возвращался и пересматривал фото. В его телефоне сохранены около 6 тыс. подобных фотографий. Для того чтобы коллекционируемые бутылки не падали и не издавали шума, который напоминал бы дедушке о беспорядке в комнате внука, оставлял на дне каждой бутылки незначительное количество содержимого. Кроме того, это содержимое использовал, чтобы вспомнить вкус и запах выпитого напитка.

Новые продукты, например энергетики, покупал по принципу новизны, разнообразия и расширения коллекции.

Помимо бутылок из-под напитков и пустых пакетов, собирал чеки из магазинов и оставшуюся сдачу. Периодически просматривал эти чеки, сверял потраченную сумму и сдачу. Если не понимал, откуда взялась сдача (монеты, мелкие купюры), откладывал ее в сторону и не пользовался ею. Если же суммы сходились, то мог монеты и банкноты положить вместе с другими имевшимися у него деньгами. Собственных денег на покупки не имел, поскольку нигде не работал и не учился – пользовался средствами, которые давал ему дед.

Кроме того, собирал семенную жидкость, выделявшуюся при мастурбировании. Объяснял это тем, что у него «был период, когда болел, и осталось много использованных бумажных салфеток, чтобы они просто так не лежали, использовал их повторно». Салфетки с семенной жидкостью складывал на полку рядом с другими предметами (берушами, ушными палочками).

Вся его комната за два с половиной года постепенно превратилась в склад мусора, но Артем категорически не допускал кого бы то ни было убираться в своей комнате. Сам же выбрасывал кое-что из скопившихся вещей крайне неохотно и нечасто. В связи с этим в доме бывали скандалы, когда бабушка или дедушка настаивали на том, чтобы он вынес мусор, выкинул пустые бутылки и убрался в комнате. В случаях, когда без его согласия выкидывали часть его «коллекции» или вытирали пыль, он мог «устраивать истерики», материться (что было для него нетипично), высказывать угрозы суицида. В процессе ссор дедушка упрекал Артема в том, что он «нахлебник» («кто не работает, тот не ест»). Из-за этих упреков Артем начал ограничивать себя в еде («заедал все хлебом, вареньем, запивал водой, старался много не кушать, но иногда по ночам вставал, чтобы поесть сухарей»).

Из других особенностей поведения родственники отметили нежелание Артема что-либо менять в своем внешнем виде и окружающей его домашней обстановке. В частности, он мог не мыться больше месяца, объясняя это тем, что «не хотел мыться в новой бане, которую недавно построили, а готов был мыться только в привычной старой, уже снесенной бане».

За три дня до госпитализации, после того как родственники без его ведома выкинули весь имевшийся в его комнате мусор, заперся в комнате, плакал, отказался от общения и еды. Говорил, что хочет умереть «от обезвоживания или сброситься с девятого этажа», но при этом никаких активных действий не предпринимал, в частности потому, что считал, что при падении с крыши многоэтажки высока вероятность остаться в живых. Учитывая тяжелое психическое состояние Артема, его мать рекомендовала ему пойти к психиатрам или психологам, но он категорически отказался.

Обеспокоенная состоянием сына, мама вызвала бригаду скорой медицинской помощи, и Артем был госпитализирован в психиатрический стационар.

Психический статус. В отделении довольно быстро адаптировался. Познакомился с соседями по палате, стал общаться со сверстниками на разные темы. Раздражительности, агрессивности, перепадов настроения не проявлял. Смотрел телепередачи, прогуливался по коридору. От еды не отказывался, аппетит был достаточный. Разговаривая с другими пациентами, мог садиться на чужую кровать и позволял ребятам садиться на свою. Другие пациенты спрашивали его о причинах госпитализации, о его страсти к коллекционированию, задавали вопрос, зачем он это делает, на что Артем отвечал, что сам не знает. Практически с первых дней пребывания в стационаре завел определенный ритуал в раскладывании вещей на прикроватной тумбочке – всегда бумагу располагал справа, а бутылки с водой слева, по центру помещал зубную щетку и мыльницу. При другом порядке вещей испытывал дискомфорт и старался максимально быстро все вернуть на свои места. С первых дней госпитализации складывал в пакет фантики от конфет, но бутылки, упаковки от напитков и еды не собирал, а выкидывал. Перед тем как избавиться от ненужной вещи, тщательно изучал информацию, размещенную на упаковке, и записывал ее в тетрадь. Таким образом, он компенсировал отсутствие возможности фотографировать выбрасываемый мусор на телефон. В тетради, в частности, написано: «12.01 – вода «Пилигрим», малая, негаз., принесли, сделано 07.01 или раньше, 1 л.; 31.01 – печенье крекер, классический, от «Сладиал», в желто-красной упаковке, 400 г. Вода «Черноголовка», вкусная, артезианская, негаз., 2,5 л». Учитывая, что в отделении периодически проверяют содержимое тумбочек и просят выкинуть ненужное, Артем заранее записал в тетрадь основную информацию, связанную с подаренными вещами: «один пациент оставил бутылку воды, хочу ее при выписке унести с собой, подаренный рисунок тоже».

Кроме этого, завел правило, в соответствии с которым очки снимал только стоя. Если же уже успевал лечь в кровать в очках, то обязательно вставал и снимал очки в соответствии с заведенным правилом. Раздевался же только лежа в постели. Не испытывал затруднений при выполнении гигиенических процедур, стал выглядеть более опрятно, несколько раз в неделю мыл волосы, расчесывал их, стриг ногти, менял одежду.

Был представлен на консультацию и консилиум через полтора месяца после госпитализации. Учитывая выставленный при госпитализации предварительный диагноз «шизофрения», за время нахождения в стационаре принимал атипичные антипсихотики (карипразин 1,5 мг, затем 3 мг). Изменений психического состояния не наблюдалось.

При проведении консилиума. В контакт вступает охотно, говорит тихим голосом, периодически плачет, особенно когда речь заходит о скандале, произошедшем дома. Расстраивается, что теперь ему некуда возвращаться, поскольку дома «выжженная земля». Поясняет, что имеет в виду, что из его комнаты выкинуты все предметы, которые он несколько лет собирал и без которых чувствует себя сиротливо. В связи с этим считает, что ему лучше как можно дольше оставаться в психиатрическом стационаре, нахождением в котором не тяготится. Испытывает чувство стыда за свое поведение и за то, что «не оправдал надежд родителей».

Не может объяснить мотивы коллекционирования пустых бутылок, пакетов и прочих ненужных вещей. При этом соглашается, что подобное коллекционирование ненормально, и он был бы рад избавиться от него. С осторожностью и без особой надежды воспринимает слова врача о том, что это состояние поддается терапии с помощью лекарств. Сообщает, что никогда самостоятельных попыток справиться с этим не предпринимал, поскольку коллекционирование не носило тягостного характера («даже радовало»), и самым идеальным было бы, если бы родственники «оставили его в покое». Сам считает, что у него все признаки синдрома Плюшкина. Сравнивая процесс коллекционирования с навязчивым желанием мыть руки, отмечает их существенные различия: первое он совершал почти автоматически, не задумываясь о том, правильно это или нет, второе всегда сопровождалось тягостным чувством ненужности подобных действий. Выработанные в больнице правила размещения вещей в прикроватной тумбочке рассматривает как способ успокоиться и упорядочить свою жизнь.

В беседе подробно рассказывает о своем психическом состоянии, уточняет детали. Мышление последовательное, в умеренном темпе, ясно и по сути отвечает на вопросы, при необходимости уточняя свой ответ. Интеллектуально-мнестических нарушений не выявляется. Наличия суицидальных мыслей, намерений за время пребывания в отделении не отмечалось. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики не выявляется. При прощании с врачом в ответ на протянутую для рукопожатия руку смутился и, прежде чем пожать руку, вытер потную ладонь о край футболки.

Экспериментально-психологическое исследование. Во время обследования испытуемый контакту доступен, на вопросы отвечает в плане заданного, проявляя сосредоточенность на субъективно-значимых темах. Инструкции к предлагаемым методикам понимает достаточно. Работает в равномерном темпе, незаинтересованно. В процессе тестирования нарушений механического запоминания опосредованной памяти не выявляется (из 10 слов: 6-7-8-10, из 10 образов правильно воспроизвел 9). Концентрация и устойчивость внимания (по таблице Шульте: 55", 46", 44", 45") – признаки легкой неустойчивости, замедленного вырабатывания. В пиктограмме преобладают индивидуально значимые образы, склонность к детализации, стереотипии, признаки эмоциональной неустойчивости. В методике дискриминации свойств понятий некоторое расширение числа привлекаемых признаков по всем трем ключам, что указывает на снижение селективной направленности в мышлении, связанной с ослаблением способности дискриминировать признаки по степени существенности. В субтестах «понятливость» и «сходство» теста Векслера проявляет искажение процессов обобщения, опору в единичных случаях на конкретные и малосущественные признаки. Мышление с элементами субъективности, нечеткости, с неустойчивостью мотивационной направленности. По результатам проективного тестирования: МЦВ – смешанный тип реагирования, противоречивая позиция – активно-пассивная, связанная с противодействием разнонаправленных позиций. В ситуации личностно значимой ведущими являются тенденции стенического круга и проявляется повышенная эмотивность. В социально значимой ситуации эти характеристики от поднятого, экзальтированного настроения до грустного. Выраженная зависимость от средовых воздействий и от ситуации успеха – неуспеха. СМОЛ: код 89 (74-68 Т) – иррациональность, своеобразие поведения и высказываний, восприятия и суждений. Трудности адаптации. Таким образом, по результатам проведении экспериментально-психологического исследования отмечаются признаки субъективизма в суждениях, неустойчивость уровня обобщений, снижение целенаправленности в мышлении. А также своеобразие мотивов поведения и высказываний, трудности адаптации.

Невролог: Резидуальная энцефалопатия с двусторонней микро-очаговой симптоматикой. Вегетативная лабильность. Терапевт: Недостаточность питания I степени. ЭЭГ: Биоэлектрическая активность головного мозга в пределах вариабельности возрастной нормы. Ориентировочная реакция на афферентные раздражители достаточная. Очаговой медленноволновой активности и значимой межполушарной асимметрии не выявлено. Эпилептиформной активности за время проведения записи не зарегистрировано.

Обсуждение

Клинический случай Артема представляется сложным в плане как «нозологической», так и синдромальной психопатологической диагностики. Выставленный врачами при поступлении Артема в стационар диагноз «шизофрения» отражает традиционную интерпретацию случаев, в которых преобладает недоступная пониманию и объяснению симптоматика, характеризуемая терминами «нелепость», «вычурность». Нередко психиатрами в таких случаях используется понятие «фершробен» [19], в которое включается поведение пациента, характеризующееся чудаковатостью, эмоциональной парадоксальностью, эксцентричностью. В большинстве исследований данный феномен причисляется к категории шизотипического расстройства, в российских реалиях – к кругу так называемой вялотекущей шизофрении. Однако в силу неоднозначности понятия «фершробен» его неправомерно связывать исключительно с шизофреническим спектром расстройств и шизофреническим дефектом. В настоящее время ставится вопрос о необходимости сужения его границ и поиска более четких критериев дифференциации от шизофрении [20].

При поступлении в стационар психическое состояние Артема расценивалось психиатрами как отвечающее диагностическим критериям неврозоподобной шизофрении, или шизотипического расстройства. Врачами в клинической картине заболевания усматривались признаки отчужденности, эмоциональной холодности, «выхолощенности», с обеднением контактов и тенденцией к социальной аутизации. Отмечались признаки «обсессивной жвачки без внутреннего сопротивления» и парадоксальные увлечения. Исходя из этого, Артему была назначена антипсихотическая терапия.

В дальнейшем психопатологический анализ синдромов, обнаруживаемых у Артема, показал, что мы имеем дело со специфическими и разнообразными симптомокомплексами, не соответствующими диагностическим критериям расстройств шизофренического спектра. Особый интерес представлял анализ сверхценных увлечений Артема, расцененный психиатрами, осматривавшими его при поступлении в стационар, как проявления шизофренических обсессий. Поведение, которое можно назвать патологическим накопительством (хордингом), по основным параметрам отличалось от классических представлений об обсессиях. В частности, в клинической картине отсутствовала типичная для обсессий «борьба мотивов», когда пациент, осознавая чуждость навязчивостей, пытается им противостоять и не выполнять ритуальные действия, но в конце концов «сдается на милость» ананказмам. Кроме того, обсессивно-компульсивные симптомы обычно базируются на проявлениях тревожного ряда, а ритуалы служат способом компенсации выраженного беспокойства. Поведение Артема, обозначенное им как «коллекционирование», не сопровождалось «борьбой мотивов» – пациент выполнял эти действия без внутреннего сопротивления и не испытывал неприятных эмоциональных переживаний в связи с имевшейся склонностью к сохранению мусора и его систематизации. Таким образом, данный феномен должен был быть обозначен как сверхценное психопатологическое увлечение [21, 22], основанное на сверхценных идеях, а не на обсессиях. Считается, что сверхценные (аномальные) увлечения, или патологические хобби, могут встречаться у подростков и молодых людей в рамках различных психических расстройств – при формировании личностной патологии, при расстройствах аутистического спектра, в структуре шизофрении и шизотипического расстройства [23]. Утверждается, что данный клинический феномен проявляется односторонним характером увлечений, доминированием идей коллекционирования в сознании пациентов, их чрезмерной аффективной окраской, непродуктивностью, а также стойкостью и ригидностью [24]. По мнению С.А. Малиночка [25], для патологических увлечений больных с расстройствами шизофренического спектра типично доминирование в сознании и деятельности, выраженная эмоциональная насыщенность и стойкость, недостаточная критичность с ограниченной возможностью коррекции, необычность, вычурность, несоответствие хобби предшествующему жизненному опыту человека, недостаточная, узко направленная продуктивность, тесная связь с другими психическими расстройствами, хронологическое совпадение их появления с дебютом расстройств шизофренического спектра, а также склонность к прогрессирующей динамике и отчетливая социальная дезадаптация.

Если сравнить выделенные диагностические критерии патологических (аномальных) хобби при шизофрении с клиническими проявлениями сверхценных увлечений Артема (коллекционированием мусора), то следует признать, что по многим параметрам они не совпадают. Основным следует отметить отсутствие каких бы то ни было «иных расстройств шизофренического спектра». Поведение Артема нельзя отнести к вычурному, тем более что понятие «вычурность» не относится к кругу «семантически однозначных» [22]. Оно у Артема было необычным, но не выходило за рамки традиционных представлений о парадоксальности. Сверхценное патологическое коллекционирование всегда внешне может выглядеть парадоксальным, но в этом и есть его характеристика. Из всех имевшихся у Артема аномальных увлечений подозрение в вычурности могло относиться лишь к страсти не выкидывать (хранить) салфетки с выделениями из носа и семенной жидкостью. Однако Артем объяснил подобное поведение стремлением экономить бумажные салфетки, а не какими-либо паралогичными бредовыми интерпретациями.

С нашей точки зрения, для постановки диагноза «шизотипическое расстройство» у Артема не было и нет веских клинических оснований – у него отсутствуют качественные расстройства мышления, не наблюдается ни аморфности, ни разноплановости, ни резонерства. Помимо этого, не отмечается классической аутизации, эмоциональной холодности и выхолощенности. В беседе с психиатром и общении с пациентами отделения он демонстрировал учтивость, тонкое понимание оттенков отношений. Последний феномен ярко проявил себя при завершении разговора с врачом, когда Артем, прежде чем пожать протянутую ему руку, деликатно вытер пот с ладони. В этом жесте проявились по крайней мере две особенности – наличие активного вегетативного сопровождения эмоций и улавливание тонкостей человеческих отношений. Считается, что пациенты с шизотипическим расстройством, для которых типичен сниженный уровень эмоционального реагирования (холодность, выхолощенность), частично утрачивают понимание тонкостей человеческих взаимоотношений и форм приличий. Кроме того, репертуар их вегетативных реакций сужается [26].

Таким образом, диагноз «шизотипическое расстройство или иное расстройство шизофренического спектра» у Артема был нами отвергнут, а основной проблемой дифференциальной диагностики оказалась сложность разграничения обсессивно-компульсивного расстройства и сверхценных увлечений в рамках иных психических расстройств. Было обращено внимание на то, что в клинической картине заболевания Артема имелись явные психопатологические феномены, отражавшие обсессивно-компульсивный спектр, к которым были отнесены периоды навязчивого мытья рук, возникавшие непосредственно после психотравм и длившиеся в течение полугода. Помимо этого, нами были обнаружены особые фиксированные формы поведения, не отражавшие ни сверхценных увлечений, ни обсессивно-компульсивного симптомокомплекса. Речь идет о так называемой мотивационной ригидности, проявлявшейся в нежелании Артема менять привычную бытовую обстановку, в частности отметим отказ мыться в новой бане, стричь ногти и волосы.