Текст книги "Ребенок и уход за ним. От рождения до 3 лет"

Пищевая аллергия

Аллергические болезни – это то, с чем в последние годы приходится сталкиваться почти каждому врачу. Практически у каждого современного ребенка, особенно у жителей городов, хотя бы раз была «аллергическая реакция», а у 30 % детей аллергические проблемы приобретают хронический характер, особенно у детей первых 2–3 лет. Такова реальность и статистика. Но надо помнить о том, что вы прочитали выше: не все то аллергия, что ею названо.

Аллергия – это неправильная, извращенная реакция организма на какое-то воздействие. Она чаще всего проявляется кожными высыпаниями. Врачи называют аллергические высыпания «атопическим дерматитом», среди родителей принят другой термин – «диатез» (врачи тоже иногда поддерживают в разговоре с пациентами этот термин). Используются и другие термины для обозначения аллергии: «экзема», «нейродермит», но, по сути, это обозначения одного и того же процесса. Высыпания могут быть локальными: только на щеках или в складках кожи, но бывает и распространенный дерматит, когда на коже почти нет «живого места». Чаще всего аллергические и псевдоаллергические высыпания выглядят как покраснения, они могут несколько возвышаться над поверхностью здоровой кожи, покрываться коркой, иметь шершавую поверхность или шелушиться. В самых худших случаях они «мокнут»: облезает наружный слой кожи, появляются ранки, через них начинает сочиться жидкость – сукровица (такое состояние называется «экссудативный диатез» или «мокнущая детская экзема»). Диатез может быть и в виде волдырей, напоминающих внешне укусы комаров или ожоги от крапивы и получивших за это название «крапивница». В некоторых случаях покраснений нет, но есть повышенная сухость и шершавость кожи. Также аллергия проявляется отеками век, губ, заложенностью носа. Практически всегда аллергические кожные высыпания сопровождаются зудом.

Пищевая «аллергизация» может быть как псевдоаллергией, так и истинной аллергией. Отличить одно от другого под силу лишь врачу. Бывает разовая острая реакция на какой-то конкретный продукт: ребенок что-то съел, и практически сразу (не позднее чем через 12 ч) у него появился дерматит. Обычно такие высыпания проходят быстро, через 1–2 дня после отмены данного продукта. Встречается также врожденная непереносимость какого-то пищевого компонента: например, ребенок всегда реагирует на даже очень маленькое количество моркови, но при этом спокойно ест свеклу, красные яблоки, апельсины и мандарины.

Хроническая аллергия характеризуется наличием стойких высыпаний (более 7 дней), которые могут быть постоянными, прогрессирующими или волнообразными (то лучше, то хуже). В таких случаях дерматит часто возникает на фоне привычной еды и не проходит после изменения питания. НО! Это можно считать аллергией только в случае, если исключены все причины псевдоаллергии, о которых говорилось выше, и если в анализах достоверно выявлен аллерген.

Хроническое течение заболевания означает, что произошли какие-то сбои в системе противоаллергической защиты и нарушился процесс адаптации (привыкания) к пище. Потенциально аллергеном может быть почти все, что угодно:

• все чужеродные вещества, попадающие в организм, любая пища;

• бактерии и вирусы;

• лекарства;

• бытовые факторы, шерсть, перхоть, пыльца.

Но эти же вещества могут вызвать и псевдоаллергическую реакцию.

Нормальная реакция организма на продукты питания зависит от сбалансированной работы иммунной системы, а также желудочно-кишечного тракта.

Противоаллергическая защита организма работает так: как только что-то попадает ребенку в рот, начинает активно действовать иммунная система, представители которой (лизоцим, иммуноглобулины, макрофаги и др.) сопровождают и нейтрализуют чужеродные вещества вплоть до их выхода из организма. Когда пища попадает в верхние отделы пищеварительной системы, важно, чтобы она измельчилась до такого состояния, чтобы могла, не вызывая гиперреакции, пройти через кишечную стенку в кровь – здесь очень важна правильная работа поджелудочной железы, которая выполняет не только пищеварительную, но и защитную функцию. Наконец, всасывание в кровь осуществляется при активном участии бактерий нормальной кишечной флоры (бифидобактерий, лактобактерий, кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью), которые входят в состав пленки, покрывающей весь кишечник изнутри. В результате этого происходит окончательная нейтрализация агрессивных веществ и в кровь попадают безопасные («неаллергенные») вещества.

Таким образом, пищевая аллергия, как и псевдоаллергия, – комплекс проблем, в результате которых нарушается адаптация к некоторым, чаще одному, пищевым компонентам. Главные причины нарушений адаптации – иммунная дисфункция, нарушения работы желудочно-кишечного тракта (в том числе дисбактериоз кишечника), а также наличие в кишечнике очагов хронической инфекции (бактериальных – стафилококки, клебсиеллы и др., а также небактериальных – глисты, вирусы, лямблии).

Факторами риска по развитию у ребенка иммунной дисфункции и дисбактериоза кишечника являются:

• наследственная предрасположенность к аллергическим болезням;

• проблемная беременность (внутриутробные инфекции, угроза выкидыша, прием лекарственных препаратов, прежде всего антибиотиков и гормонов);

• кесарево сечение;

• позднее прикладывание к груди;

• раннее введение искусственных смесей или прикорма (до 4–5 месяцев);

• неадекватное применение антибиотиков и других лекарственных препаратов;

• инфекционные заболевания (ОРЗ, кишечные инфекции);

• загрязненная окружающая среда, плохие санитарные условия, общая возрастная незрелость иммунной и пищеварительной систем.

Очаги хронической инфекции часто формируются на фоне иммунных нарушений, да и сами продукты жизнедеятельности различных вредных микроорганизмов или паразитов являются мощными аллергенами или могут вызывать яркие, но псевдоаллергические реакции.

Наследственная предрасположенность к аллергии – это вероятность заболевания, но еще не заболевание. При наличии предрасположенности риск развития аллергического заболевания повышается в несколько раз, но заболевание можно предотвратить или вылечить (не допустить реализации предрасположенности). И наоборот, аллергией может заболеть ребенок без предрасположенности при наличии других факторов риска и отсутствии адекватной медицинской помощи.

В результате нарушений адаптации происходит так называемая сенсибилизация (усиление чувствительности, гиперреактивность) организма к пище: то, что в норме не должно вызывать чрезмерную реакцию, начинает ее вызывать. Поэтому часто возникает дерматит даже у детей, получающих только мамино молоко. Это же относится и к аллергии на белок коровьего молока: врожденная аллергия встречается очень редко, а сенсибилизация в результате внутренних нарушений – часто. Про такую псевдоаллергию можно сказать: как насморк не является причиной ОРЗ (насморк – симптом, возникающий при ОРЗ), так и белок коровьего молока не является причиной «аллергии» (псевдоаллергия на белок – симптом нарушений адаптации). Поэтому и тактика лечения такой «аллергии» – не исключение молочных продуктов из рациона питания, а устранение причин, приведших к усиленной чувствительности к данному пищевому компоненту.

При появлении у ребенка проблем в виде кожных высыпаний прежде всего нужно обследовать желудочно-кишечный тракт, потому что почти 90 % кожных высыпаний имеют кишечное происхождение. Необходимыми исследованиями являются анализы кала на дисбактериоз и копрологию, часто полезную информацию дает УЗИ органов брюшной полости. С этими анализами нужно обратиться к детскому гастроэнтерологу или иммунологу, ведь желудочно-кишечный тракт является не только пищеварительным органом, но и самым большим органом иммунной системы. При необходимости могут быть назначены дополнительные исследования: кожные пробы (не рекомендуются до 3 лет) или исследования крови на выявление антител аллергии – IgE (не рекомендуются до 1 года). Наличие «аллергических» антител в очень высокой концентрации является признаком истинной аллергии – наивысшей степени иммунной дисфункции. Как правило, при такой аллергии к лечению ребенка подключаются аллергологи. Но данная форма аллергии встречается значительно реже, чем «псевдоаллергические» реакции на фоне нарушенной адаптации к питанию, при которых в анализе крови будут специфические антитела к «аллергенам» в малой и средней концентрации (и это не будет основанием для диагноза «аллергия», наоборот – это станет доказательством отсутствия аллергии).

Для поиска причины жалоб могут быть также назначены дополнительные анализы на выявление инфекций, которые способны стать причиной аллергии, таких как вирусные хронические инфекции, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, лямблиоз, глистные инвазии. Дерматолог при пищевой аллергии может рекомендовать наружные средства, но в целом атопический дерматит – это не дерматологическая проблема.

Среди терапевтических мероприятий при атопическом дерматите можно выделить лечение, направленное на устранение причин аллергии (иммунокоррекция, терапия дисбактериоза, восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта, удаление очагов хронической инфекции), а также симптоматическую терапию – прежде всего, устранение зуда. К симптоматическим средствам относятся антигистаминные препараты и наружные средства. Среди наружных средств могут быть назначены гормональные мази. Применять их желательно при сильных обострениях, когда другие средства не помогают, но не более 10 дней.

Большое значение при аллергии придается правильному питанию. Считается, что при пищевой аллергии нужно исключить из рациона тот продукт, который вызывает реакцию. Хорошо, если он известен (как в описанных выше примерах острой аллергии или при врожденной непереносимости). Но чаще всего пищевой аллерген не удается выявить либо им является не что-то конкретное, а почти все продукты (что свидетельствует о псевдоаллергии). Стратегия питания должна быть такой: придерживаться гипоаллергенной диеты (если ребенок получает только грудное молоко, такой диеты должна придерживаться мама), но не исключать жизненно важные компоненты пищи, такие как белки животного происхождения (в том числе молочные и кисломолочные продукты, творог, мясо), овощи, фрукты. Следует использовать индивидуальный подход к подбору питания с учетом усвояемости неокрепшим организмом каждого конкретного продукта, стремясь при этом к расширению, а не к сужению рациона.

Диета с ограничением каких-либо продуктов должна носить временный характер, а целью является переход к обычному возрастному питанию или общему столу, когда системы адаптации будут сформированы.

В некоторых случаях, когда атопический дерматит протекает особенно тяжело (распространенные формы с мокнутием (экссудативный диатез) или отеки дыхательных путей), рекомендуется давать детям грудного возраста гипоаллергенные (низкоаллергенные) смеси. По возможности лучше избегать полных гидролизатов – специальных смесей, где белок расщеплен очень сильно, так как они не способствуют развитию систем адаптации организма к питанию. В то же время, если не вводить что-то новое, то организм и не научится это воспринимать. Поэтому даже в сложных случаях нужно пытаться расширять рацион питания, чтобы научить организм «терпимости» к пищевым компонентам.

Когда малышу вводится прикорм, каждый продукт нужно вводить, начиная с минимального количества (не больше 2–5 г в первый день), постепенно увеличивая объем, давая время на адаптацию не менее 5–7 дней (вводится только один новый продукт). При этом оценивать изменения состояния от исходного уровня, в том числе и по состоянию кожи. Если происходит ухудшение, то можно продолжить давать этот продукт, не увеличивая его количество, еще 3–4 дня. Если за это время ухудшение прекратится, то можно продолжать постепенно увеличивать количество данного продукта, если нет, то временно исключить этот продукт. Можно вернуться к тем продуктам, на которые когда-то была «аллергия», через 4–8 недель или позже, потому что в процессе становления ферментативной системы и развития систем адаптации они могли уже перестать быть «аллергенами».

Если ребенок ел все и аллергических проблем у него не было, но вдруг они возникли – не стоит переводить его на строгую диету, исключая полезные и нужные продукты. Это не аллергия на продукты. Причину появления аллергии нужно искать прежде всего в нарушениях работы желудочно-кишечного тракта, иммунной дисфункции и в других описанных выше нарушениях.

Гипоаллергенная диета

При гипоаллергенной диете продукты, перечисленные ниже, можно ограничить ребенку с сильным атопическим дерматитом и кормящей маме или совсем исключить в период обострения, даже в случае псевдоаллергии, так как они способствуют выработке медиатора воспаления гистамина, что приводит к усилению дерматита. К таким продуктам относятся:

• цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны), а также персики, абрикосы, ананасы, киви и прочие экзотические фрукты (если речь идет о ребенке, предки которого жили в средней полосе);

• орехи (особенно фундук, арахис);

• рыба и морепродукты;

• мясо гуся, утки;

• сладости и шоколад;

• кофе;

• копченые продукты;

• уксус, горчица, майонез, кетчуп;

• хрен, редька, редис, чеснок;

• баклажаны;

• грибы;

• яйца;

• цельное, некипяченое, неразбавленное коровье молоко (при этом можно кипяченое молоко в кашах);

• сдобное тесто, мед.

Кроме того, при гипоаллергенной диете нужно исключать или ограничивать пищевые добавки Е102, Е127, все Е2… (консерванты), Е621 (глутамат натрия).

Не стоит ожидать, что ребенок сам «перерастет» болезнь.

Прогноз при большинстве случаев псевдоаллергии у детей раннего возраста благоприятен при условии правильного питания и проведения лечебных мероприятий, направленных на нормализацию работы желудочно-кишечного тракта и систем адаптации. Чаще всего пищевая псевдоаллергия проходит бесследно и без последствий. Но не стоит ожидать, что ребенок сам «перерастет» болезнь, и ничего не предпринимать. Возможно, системы адаптации заработают сами, но при бездействии может развиться выраженная иммунная дисфункция (истинная аллергия) и из безобидного дерматита сформируется серьезное хроническое, почти неизлечимое заболевание.

В настоящее время существуют четыре способа помочь ребенку с истинной аллергией.

Самый распространенный – все время назначать и менять антигистаминные препараты. Способ прочно и надолго связывает пациента с врачом, но постоянного и окончательного облегчения не приносит. Это даже трудно назвать качественным лечением.

Второй вариант – блокировать иммунный ответ с помощью стабилизаторов мембран тучных клеток на время действия аллергена в надежде, что иммунная система, развиваясь вместе с ребенком, отучится от гиперреакции на аллерген. Лечение длительное и может быть эффективно только в отношении пыльцевых аллергенов. Врач и родители ждут, пока ребенок «перерастет» аллергию в результате гормональной перестройки организма. Иногда получается.

Третий способ – элиминация аллергена, то есть создание условий, при которых ребенок не будет встречаться с аллергеном. Например, вы не заводите рыбок или домашних животных, не даете определенные продукты, уезжаете на время цветения аллергена в дальние страны. Надежда такая же, как и во втором варианте. Тоже иногда получается.

Четвертый способ – десенсибилизация – введение минимальных, близких к гомеопатическим, доз аллергена в организм ребенка. Это работает следующим образом. Хотя для возникновения истинной аллергической реакции достаточно микроскопического количества аллергена, тем не менее врач может уменьшить это количество в десятки и сотни раз. Вводя такую дозу в организм, он начинает приучать его не реагировать на аллерген. При этом очень важно знать, на что именно у ребенка аллергия. Узнают об этом, исходя из результатов анализов на выявление аллергена.

Анализы на аллергены можно подразделить на два вида: кожные пробы и анализ крови.

Кожные пробы – это внесение аллергена в сильно растворенном виде в организм, а точнее, на кожу. О результате судят по наличию покраснения участка кожи. Эта методика проста в исполнении, но небезопасна для пациента и неточна для врача. Дело в том, что кожная реакция, а именно покраснение, может быть вызвана не специфической реакцией иммунной системы, а неспецифической выработкой гистамина. В этом случае вывод об аллергии может быть неверен.

Чрезмерная реакция, подобная этой, может происходить при укусе комара. Есть дети, у которых место укуса сильно раздувается. Но это не аллергия, а особенность организма, которая с возрастом пройдет. Так же может случиться и при кожных пробах.

Кроме этого, при кожных пробах можно за один раз проверить не более двух десятков аллергенов, в то время как при диагностике по анализу крови за раз проверяется реакция на сотни аллергенов. Но и у этого метода есть свои недостатки и ограничения.

Диагностика по анализу крови – это анализ на специфические иммуноглобулины, которые вырабатываются только при аллергии на определенный аллерген. При всей теоретической точности этот анализ тоже может быть неправильно истолкован. Дело в том, что при попадании в организм чужеродных агентов на каждый из них иммунная система вырабатывает специфические антитела, которые и участвуют в анализе. Они должны «прилипнуть» к аллергенам, которые размещены в лунках тест-системы.

Если антитело полностью соответствует аллергену, то оно «прилипнет намертво», и количество «прилипших» антител будет велико. Тогда в бланке анализа лаборант напишет напротив аллергена максимально возможную цифру.

Но может быть и так, что к аллергену «прилипнут» антитела, никакого отношения к аллергии не имеющие. Тогда в результате анализа напротив аллергена будет стоять цифра 1 или 2. И это не аллергия.

Важно помнить, что на результат во многом влияет состояние ребенка во время анализа. И чем хуже он себя чувствует, тем больше вероятность ошибочного анализа. Поэтому анализ на аллергены надо делать тогда, когда у ребенка нет никаких жалоб и он совершенно здоров.

Таким образом, между моментом, когда родители или врач заподозрили аллергию, до того момента, когда этот диагноз можно подтвердить лабораторно, должно пройти достаточно длительное время, иногда до полугода. Это время очень хорошо использовать для того, чтобы поискать другую причину жалоб. Поискать, найти и пролечить причину псевдоаллергии. Тогда, может быть, и аллергию лечить не придется.

Аллергия, конечно, существует, и есть дети, которые ею страдают. Но у детей младшего возраста – так уж получается, если подходить к ребенку не шаблонно, – она бывает крайне редко.

Большинство «аллергий», приписываемых детям, на поверку оказываются другими заболеваниями, гораздо более простыми в лечении.

А значит, если не ошибиться в диагнозе, если не зациклиться на аллергии, то можно помочь ребенку быть здоровым.

Профилактика дерматита

Детская кожа составляет большой процент поверхности тела, гораздо больший, чем у взрослого, то есть соотношение поверхности тела к объему у ребенка больше, а значит, и испарения жидкости через кожу у него будет гораздо больше, чем у взрослого. Поэтому кожа малыша сохнет гораздо быстрее.

Ребенку было очень хорошо в маме, и ему совсем не хорошо там, куда его вынули. В 1-й месяц по этому поводу будет переживать все в ребенке: кишечник, которому надо теперь работать; кожа, которая будет тереться о мягкую пеленку, на которой присутствуют различные микробы, и т. д. Вы никогда не сможете создать такую же среду, которая была у вас в матке. Ребенок будет адаптироваться к новым условиям, «акклиматизироваться». И прежде всего будет адаптироваться его кожа, на которой могут появиться высыпания, являющиеся реакцией на окружающую среду: на пеленки, бактерии, вирусы.

Высыпания на коже могут появиться и по другим причинам: оттого, что у ребенка зубы полезли, от дисбактериоза, от грязного маминого молока, потому что съел что-то из своих грязных рук, потому что дали прикорм, потому что мама что-то не то съела и т. д.

Причина высыпаний может быть и настолько безобидной, что они пройдут сами собой (если это единственная жалоба).

Алгоритм действий в том случае, если у ребенка что-то появилось на коже, но больше ничего нет (температуры, болей, плача, изменений стула и т. д.), такой. Спокойно смотрите за ребенком в течение недели. Если вы очень беспокоитесь, лучше вызвать врача. Раз есть жалоба или вопрос – лучше задать его врачу, чем догадываться самим и спрашивать у подруг и на форумах. Но может быть и так, что у ребенка что-то вылезло, побыло несколько дней и исчезло само.

На будущее запомните – вы можете и должны помогать своему ребенку. Но если вы ждете визита врача, подумайте и о враче тоже – ему предстоит осмотреть ребенка, оценить жалобы, понять, что происходит, поставить диагноз. Если вы замазали чем-то сыпь, сбили за полчаса до прихода врача температуру, то вы очень сильно осложнили доктору задачу поставить правильный диагноз. А значит – назначить верное лечение. То есть на самом деле вы не помогли своему ребенку, а навредили, так как помешали врачу увидеть полную картину заболевания.

Если у ребенка будут высыпания, постарайтесь их ничем красящим или гормональным не мазать до прихода врача.

А чтобы врач не приходил, лучше не лечить дерматит, а сделать так, чтобы он не появился, то есть заняться профилактикой дерматита.

После родов сразу приложите ребенка к груди на 30 минут.

В первые 3–4 дня жизни кормите ребенка молозивом и водой.

Постарайтесь до 5 месяцев жизни ребенка не давать ему ничего, кроме грудного молока и воды.

Вводите прикормы только после полугода жизни и по щадящим алгоритмам, которые описаны в этой книге ранее.

При купании ребенка следите, чтобы он не пил воду из ванны.

Не купайте ребенка в отварах трав. Почему ребенка может обсыпать при купании в травах? Не только из-за сухости (травы сушат кожу), но и из-за того, что ребенок может наглотаться воды с раствором трав, травы попадут в желудок и кишечник и, как следствие, могут повлиять на микрофлору, а значит, может возникнуть дисбактериоз; кроме этого, поджелудочная железа будет стараться выработать ферменты для того, чтобы эту траву переварить… что, разумеется, у нее не получится, и это может спровоцировать возникновение дерматита по тому же алгоритму, что и при неадекватном введении прикорма. Поджелудочная железа совершенно не знает, как переваривать ни череду, ни ромашку, ни что-нибудь подобное. Организм воспринимает траву как чужеродный агент, который надо переварить или, если не получается (что естественно), с которым нужно бороться.

Не купайте ребенка с мылом. Мыло сушит кожу.

При купании и подмывании всегда используйте гелеобразное средство для купания младенцев.

После купания намажьте ребенка нежирным детским кремом с витаминами А и Е.

Из-за того что у ребенка очень нежная кожа, ее важно не пересушивать. Потому что если это произойдет, то могут появиться участки покраснений, которые мамой и врачом могут быть истолкованы… как аллергия. И либо ребенку начнут менять смесь, либо маме устроят жесточайшую диету. А то и лечение таблетками и мазями назначат.

Чтобы не допустить пересыхания кожи, существуют различные кремы, которые нужно применять после ванны, а порой и несколько раз в день. Многие делают следующую ошибку – начинают ребенка с дерматитом усиленно купать в травах. Как уже говорилось, этого делать не надо, потому что при этом сушится кожа ребенка.

Поэтому каждый раз, когда вы будете купать ребенка, используйте любое гелеобразное средство для купания младенцев. Его можно налить на руки, чтобы помыть малыша, можно в маленькую ванну, не вспенивая, а можно и с пеной. На коже ребенка при таком купании образуется защитная пленочка, препятствующая излишнему испарению влаги из кожи. Таким образом, уменьшается риск воспаления.

Средство для купания вы, разумеется, смоете, но тоненький слой пленки останется, как ни смывай. После купания промокните ребенка полотенцем (не вытирая, не растирая), намажьте нежирным кремом.

Почему важно, чтобы крем был нежирным? Использование жирных кремов в квартире может только усилить воспаление кожи, так как нарушается ее терморегуляция. Кожа под маслом или жирным кремом покраснеет, что, возможно, будет истолковано как аллергия, от которой будет назначено бессмысленное лечение.

Если появились высыпания при отсутствии иных жалоб, то, пока доктор не пришел, вы можете воспользоваться любым детским кремом, содержащим витамины А и Е (витамин А помогает ускоренному заживлению различных микротрещин, микроран на коже, а витамин Е способствует тому, что у кожи быстрее появляются дополнительные защитные механизмы, она «взрослеет» и становится более совершенной).