Текст книги "Интегративная психотерапия"

Совершенно иной характер противоречия в истерии по сравнению с неврастенией выдвигает совсем другие черты в болезненных проявлениях. Эгоцентризм при противопоставлении себя действительности должен выступать несравненно ярче. Тенденциозно-личный характер аффективности – агрессивность и претенциозность, конфликт с действительностью – является и следствием и причиной относительного перевеса аффекта над логикой у истерика. Уловки, фикция и обман могут быть следствием и причиной истерического столкновения с неудовлетворяющими и травмирующими ее сторонами. Поэтому истерия выступает прежде всего как «конфликтный» невроз, где конфликт, однако, происходит у личности не столько с самим собой, сколько с теми или иными внешними обстоятельствами, хотя сам больной в ряде случаев является их виновником. Он не может ни подчинить действительность своим требованиям, ни отказаться от них, подчиняясь действительности.

Обсессивно-психастенический конфликт. Этот тип конфликта наблюдается, когда человек заболевает в условиях противоречивых влияний, приводящих к противоречивым внутренним тенденциям. Личность как бы внутренне расщепляется, и этот «внутренний конфликт» или внутреннее раздвоение характерны для невроза навязчивых состояний.

Борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, между инстинктивными влечениями и этическими надстройками представляет собой типичный случай этих внутренних конфликтов.

Неразрешающееся напряжение наиболее ярко выражается в состоянии нерешительности, сомнения, при котором личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций, причем или ни одна не приобретает перевеса – и человек страдает сомнениями, нерешительностью, раздвоением личности, или же одна из двух тенденций приобретает перевес, но, встречая противодействие другой, обнаруживается в навязчивом симптоме.

Механизм возникновения болезненных симптомов еще недостаточно ясен. Он ярче всего проявляется в символической обсессии, например в навязчивых ритуальных действиях, значение которых может быть понято только на основе их генетического анализа, позволяющего установить тесную связь между симптомами болезненного состояния и характером внутренних противоречий.

Смешанный тип конфликта. Патогенные ситуации, которые создаются у личности, могут меняться и быть множественны. Так, человек может напрягаться сверх меры и вместе с тем быть в сильнейшем конфликте, например выполнять напряженную и ответственную работу, отрицательно относясь к ней, быть неудовлетворенным своим положением и испытывать острое чувство неполноценности. Эмоциональное напряжение истощает, а конфликт и неудовлетворенность, из которых нет выхода, создают истерические тенденции. Эта комбинация противоречий оправдывает столь распространенный в практике термин «истероневрастения». Возможны и другие комбинации конфликтов.

Попытка вывести клиническую картину непосредственно из характера противоречия является, по мнению В. Н. Мясищева, довольно грубым упрощением. В каждом конкретном случае мы имеем комбинацию ряда противоречивых тенденций, в которых внешние и внутренние моменты участвуют в разном соотношении и при которых не всегда с первого взгляда можно установить истинный смысл противоречивой ситуации.

Возникает вопрос: может ли конфликт психастенического типа (например, противоречие чувства долга и любви) дать картину истерического состояния? В. Н. Мясищев утвердительно отвечает на этот вопрос. Он приводит пример женщины с развитым сознанием общественного долга, которая выдает мужа, узнав, что он фальшивомонетчик, но выдав, заболевает истерией. Здесь был конфликт внутренних тенденций (психастенический) – любви к мужу и сознания долга. Но, после того как муж был потерян, конфликт стал внешним (истерическим) – больная не может примириться с потерей мужа и заболевает, а когда примиряется с этим, тогда выздоравливает.

В другом примере, приводимом В. Н. Мясищевым, в патогенной ситуации с женщиной, которая дает картину истерического невроза, на первый взгляд – внутренний конфликт: борьба между желанием бросить мужа и жалостью к нему. При ближайшем рассмотрении оказывается, что больная не бросает мужа потому, что ей некуда переехать, и в сущности жалость к мужу лишь демонстрируется больной, но большой роли не играет, а отсюда и вывод о том, что здесь в основном конфликт не личности с собой, а с внешними моментами действительности – между желанием бросить мужа, несмотря на жалость, и невозможность уехать от него.

Таким образом, связь между патогенетической сущностью и патологическим проявлением и истинный характер сложного противоречия открываются только после тщательного анализа.

Особенности характера

Патогенные источники невроза, по убеждению В. Н. Мясищева, нужно искать не столько в абсолютных качествах психики и условиях жизни, сколько в соотношении первых со вторыми. Поэтому он резко возражал против абстрактных положений о конституциональной обусловленности невроза, о слабости нервной системы, о той или иной недостаточности нервной системы.

Невроз может возникнуть без всякого предрасположения у лиц, до того здоровых, ничем не отягченных. Этим, конечно, не исключается совершенно роль конституции, предрасположения, слабости нервной системы. Общеизвестные факты показывают, что чем слабее нервная система, тем скорее заболевает человек. Но более важным для понимания природы невроза В. Н. Мясищев считал вопрос о так называемой ситуативной недостаточности, которая проявляется в том, что и сильные и испытанные жизнью люди не справляются с известными ситуациями, тогда как многие лица с так называемой слабой нервной системой и астеничной психикой справляются с аналогичными ситуациями и не заболевают. Так, для гипертимного человека монотонно однообразная обстановка трудновыносима, тогда как для вялого и астеничного она оказывается желательной и, наоборот, трудной оказывается обстановка напряженных требований. Здесь по ходу дела отметим, что идея ситуативной недостаточности впоследствии была переработана А. Е. Личко и трансформирована им в понятие «места наименьшего сопротивления» акцентуированной личности.

Далее В. Н. Мясищев предупреждает против формального, абстрактно обобщенного определения психических свойств личности. Говоря о твердости – слабости, решительности – нерешительности, самоуверенности – неуверенности в себе, смелости – робости, самообладании и его отсутствии, нужно всегда помнить, что в разных обстоятельствах человек может обнаружить разную степень этих качеств или даже противоположные черты.

Было бы ошибкой также рассматривать качества личности вне их соотношения друг с другом. Так, импульсивность представляет избыток возбудимости и недостаток торможения, фантазирование – перевес эмоциональности и недостаток критики. Эгоизм является изнанкой самоотверженности и отзывчивости. Патогенная роль этих соотношений оказывается в том, что подчас уступчивый астеник может иметь меньше шансов к патогенному конфликту по сравнению со стеничным, сильным, настойчивым, но негибким и упрямым человеком.

Черты характера, по В. Н. Мясищеву, представляют структурное объединение, в котором сказывается отношение личности к окружающему, темперамент и качества интеллекта. Неуверенность в себе является и выражением самооценки, и выражением взаимоотношения с окружающим, а также показателем способности критической оценки, проявлением астенического темперамента. Аффективная вязкость – это и острота впечатления, и длительность его, относительно недостаточная интеллектуальная переработка и затрудненное отреагирование; вместе с тем она существует не для всех явлений действительности, но преимущественно в определенной области эмоционально значимых отношений. Мнительность выражает одновременно внимательное отношение к себе, неуверенность в себе, настороженно недоверчивое отношение к окружающим. Она вырастает на основе пассивной позиции чувствительного и астенического человека, достаточного в интеллектуальном и недостаточного в волевом отношении.

В. Н. Мясищев отказывается от перечисления всего многообразия черт характера, могущих иметь патогенетическое значение. Он отмечает лишь два момента, которые особенно заметно выступают в характере больных неврозами, явно затрудняя благополучное разрешение болезненной ситуации. Это: 1) перевес субъективного и аффективного над объективным и логическим с относящимися сюда разнообразными чертами импульсивности, кататимности, эгоцентризма, упрямства, сенситивности, фантастичности и т. д.; 2) перевес аффективной инертности над аффективной пластичностью, создающей вязкие доминанты болезненных переживаний.

В. Н. Мясищев подчеркивает, что связь невроза с характером не значит, однако, что невроз представляет собой развитие и усиление преморбидных черт. Часто у больного обнаруживаются черты, не соответствующие преморбидному характеру. Так, человек тревожно-мнительного или психастенического характера не обязательно заболевает психастенией, а может дать картину неврастении, и наоборот, ранее уверенный и стеничный может в болезненном состоянии превратиться в робкого и нерешительного.

Генетическое понимание невроза

Понимание сущности невроза предполагает установление связи между картиной болезненного состояния, процессом ее возникновения и между причиной, ее вызывающей. Если ближайшие причины заболевания заключаются в личности, в ее взаимоотношениях с условиями, в неправильной переработке последних, то отдаленной причиной невроза являются условия истории развития личности.

Генетическое понимание освещает несколько сторон в развитии невроза: во-первых, невроз является болезнью личности, а сама личность в каждый момент представляет результат ее индивидуальной истории развития, во-вторых, личность развивается в определенных культурных, экономических, политических условиях, определяющих и характер личности, и причины возникновения невроза.

В. Н. Мясищев выделял две основные формы невроза, которые определяются соотношением истории личности и истории невроза.

Первая форма – невроз как патологическое развитие. Здесь конституциональные врожденные факторы имеют значение лишь одного из условий, а основную роль играет процесс развития – в определенных внешних условиях. Эта форма может быть названа невротическим развитием, и здесь В. Н. Мясищев подчеркивает роль ситуации раннего детства, подтверждая в этом отношении некоторые утверждения Фрейда. Однако это не означает признания сексуальной теории и инфантильной сексуальности и взгляда на невроз как регрессию к инфантильной стадии. Это значит только, что детство является наиболее пластичным периодом жизни.

Ситуации раннего детства формируют первые установки личности на окружающее, определяют ее связи с действительностью, направление и тип ее развития, способы переработки переживаний.

Поскольку семья является первой общественной ячейкой, которую находит ребенок, постольку неблагоприятные семейные взаимоотношения играют огромную роль в формировании социальных установок и являются первым источником невротических образований.

Роль неблагоприятно складывающихся взаимоотношений особенно возрастает в критических фазах, когда характер связи личности с действительностью и вся функциональная структура претерпевают существенные сдвиги, что позволяет рассматривать симптомокомплексы неврозов как инфантилизмы или частичные задержки развития у детей.

При невротическом развитии не острые конфликты, не потрясающие события, а вся обстановка, создающая противоречия с действительностью начиная с раннего детства, искажает ход развития личности, создавая патологические тенденции.

Вторая форма невроза – актуальный невроз – остро возникает у личности, до того здоровой, под влиянием тяжелого, острого переживания или трудноразрешимой противоречивой и напряженной ситуации. Здесь между историей личности и историей болезни не существует соответствия – характер личности до заболевания не отличается болезненными чертами невроза. Источники болезненного состояния лежат по преимуществу в трудной ситуации, но не во внутренней структуре личности.

При актуальном неврозе отмечаются тяжелые условия при нормальных тенденциях личности, а нарушение переработки может быть объяснено тяжестью ситуации; при неврозе развития личность и ее тенденции имеют болезненный характер и создают конфликтные ситуации, а патологические переработки представляют привычный и характерный для нее способ реагирования.

Критерии отграничения неврозов

Психозы, конституциональные психопатии, неврозоподобные органические расстройства вытекают, по мнению В. Н. Мясищева, не из нарушенных отношений, а из непосредственного нарушения функций.

Если при неврозе нарушаются взаимоотношения личности с действительностью и возникающий конфликт создает вторичное нарушение нервно-психической функции, то при органическом заболевании, при психозе мы имеем непосредственное поражение функций и субстрата, что обусловливает вторичное нарушение взаимоотношений с действительностью.

При психопатии нарушенные взаимоотношения возникают из врожденной недостаточности нервно-психических функций, препятствующих включению личности в систему общественных отношений.

Реактивные состояния (депрессия, страх, тревога) и острые аффективные реакции не имеют корней в особенностях личности, не нарушают в основном ее нормальной структуры и ее общих отношений к действительности и представляют относительно изолированный феномен. Это – усиленная и адекватная реакция на остро действующие, потрясающие события.

Патогенетическая (также психогенетическая) психотерапия Н. В. Мясищева является единственным динамически ориентированным подходом в России. Сам создатель этого подхода относил его к «рациональной» психотерапии, обосновывая это следующими соображениями. Термин «рациональная психотерапия» существует в двух вариантах формирования у больного правильных представлений о болезни: а) разъяснения, или логического доказательства неправильности представлений и реакций больного и правильного здорового понимания его положения; б) переубеждения больного и формирования у него правильных убеждений. Разъяснение, апеллирующее к рассудку больного, обычно малопродуктивно и в лечебном плане малорезультативно. В лучшем случае оно сопровождается грустным признанием больного: «Я понимаю, доктор, но справиться с этим не могу». Убеждение не только формирует правильное представление, но и обеспечивает действенность, регуляторную силу правильного представления. Эта сила возникает по мере того, как реорганизуются личность и система ее отношений к действительности. Реорганизация характеризуется тем, что ранее важное утрачивает свою значимость, возникают и начинают определять общественно адекватное поведение и переживания другие значимые мотивы. Меняются взгляды, убеждения и отношения.

Вольф Лаутербах располагает метод В. Н. Мясищева на шкале психотерапевтических подходов между рациональной психотерапией и каузальной (то есть терапией, которая лечит через вскрытие и осознание психологических причин расстройства). Патогенетические терапевты являются «рациональными» лишь постольку, поскольку имеют общие с последними цели – добиться понимания пациентом своих ошибок и необходимости измениться. Они добиваются этого путем последовательного осознания пациентом психологических причин (в понимании В. Н. Мясищева) своего расстройства.

В ходе патогенетической психотерапии в сознание пациента следует перевести материал, о котором И. П. Павлов говорил: «Надлежит отыскать вместе с больным или помимо него, или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза».

Основная задача заключается в том, чтобы в процессе патогенетической психотерапии сам пациент уловил бы взаимосвязи истории его жизни, сформированных отношений, вытекающих из них неадекватных реакций на сложившуюся ситуацию и проявлений болезни – все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал.

Решающим моментом служит реконструкция нарушенных отношений больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, его отношения к миру, если изменяются в широком плане его жизненные позиции и установки.

В своей последней статье в 1973 г. В. Н. Мясищев еще более масштабно определил цели патогенетической психотерапии: принцип лечения заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. Примером осуществимости и осуществления этого в стационарных условиях является вся творческая работа А. С. Макаренко, на блестящий опыт которого В. Н. Мясищев не раз ссылался. А. С. Макаренко писал, что среди его воспитанников были истерические субъекты и они выравнивались, перевоспитывались, становились полноценными людьми. Психотерапия, по В. Н. Мясищеву, представляет пограничную зону, в которой сочетаются лечение, восстановление и воспитание человека.

Индивидуальная форма патогенетической психотерапии

Задачи патогенетической психотерапии отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса: от изучения личности пациента через осознание к изменению, то есть к коррекции нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов, ведущих к нарушению полноценного функционирования личности (Г. Л. Исурина, Б. Д. Карвасарский).

Конечные задачи психотерапии состоят в достижении терапевтических изменений в трех сферах: когнитивной, эмоциональной и поведенческой. Однако степень изменений в этих трех сферах различна при индивидуальной и групповой формах психотерапии. Индивидуальная психотерапия в большей степени акцентирует когнитивный аспект изменений, и в этом отношении она обладает более мощным потенциалом по сравнению с групповой психотерапией (именно поэтому она и может быть отнесена к рациональной психотерапии); групповая же форма терапии больше связана с изменениями в эмоциональной и поведенческой сферах. Подчеркиваем, что речь здесь идет о потенциальных возможностях двух форм терапии, а не о том, в какой степени этот потенциал реализовывается в процессе терапии и на какой сфере изменений акцентирует свою работу терапевт.

Различия между индивидуальной и групповой психотерапией в аспекте формулирования терапевтических задач хорошо объясняются с помощью применения понятия «контур взаимодействия». При индивидуальной терапии общение ограничивается диадой «пациент—терапевт». Инструментом воздействия здесь выступает лишь психотерапевт, что ограничивает диапазон реального эмоционального воздействия и реальных вариантов поведения как в количественном плане, так и в качественном. Отношения терапевта и пациента не являются отношениями равных людей; иными словами, контур взаимодействия «терапевт—пациент» является скорее «вертикальным».

При групповой психотерапии инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа. Здесь складывается ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций. При этом пациенты находятся в относительно равной позиции по отношению друг к другу – «горизонтальный» контур взаимодействия.

Благодаря этим особенностям центр тяжести индивидуальной психотерапии переносится на сферу интеллектуального осознания. Возможности же ее в непосредственной коррекции эмоциональной и поведенческих сфер ограничены, однако эти сферы не исключены полностью из психотерапевтического процесса, а прорабатываются опосредованно, через изменение когнитивного компонента отношения. Непосредственная же работа с эмоциональными и поведенческими стереотипами ограничивается взаимоотношениями «терапевт—пациент».

Учитывая специфику индивидуальной психотерапии, Г. Л. Исурина, Б. Д. Карвасарский следующим образом формулируют конкретные ее задачи в каждой из трех сфер.

Сфера интеллектуального осознания (когнитивный аспект)

В отличие от групповой психотерапии, в которой ведущей ориентацией является интеракционная, индивидуальная психотерапия в значительно большей степени ориентирована биографически. Из этого вытекает и различие в материале осознания: групповая психотерапия в большей степени ориентирована на интерперсональное осознание, а индивидуальная – на генетическое (историческое). Именно поэтому в центре внимания индивидуальной психотерапии оказывается биографический материал.

На основании анализа своей биографии пациент может осознать:

1) мотивы своего поведения, особенности своих отношений, эмоциональных и поведенческих реакций;

2) неконструктивный характер ряда своих отношений, эмоциональных и поведенческих стереотипов;

3) связь между различными психогенными факторами и невротическими расстройствами;

4) меру своего участия в возникновении конфликтных и психотравмирующих ситуаций;

5) более глубокие причины своих переживаний и способов реагирования, коренящихся в детстве, а также условия формирования своей системы отношений.

Эмоциональная сфера

Индивидуальная психотерапия имеет дело не столько с «живыми» эмоциями (кроме отношений «терапевт—пациент»), сколько с их отражением, поэтому задачи в эмоциональной сфере в определенной степени также связаны с осознанием. Пациент может:

1) получить эмоциональную поддержку от психотерапевта, способствующую ослаблению защитных механизмов;

2) научиться понимать и вербализовать свои чувства;

3) испытывать более искренние чувства к самому себе;

4) раскрыть свои проблемы с соответствующими им переживаниями (часто скрытыми от самого себя);

5) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений, модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования.

Поведенческая сфера

Пациент может корригировать свои неадекватные реакции и формы поведения на основании достижений в познавательной сфере.