Текст книги "Интегративная психотерапия"

Концепция нарушений

В основе всех нарушений лежит ограничение способности индивида к поддержанию оптимального равновесия со средой, нарушение процесса саморегуляции организма. В гештальт-терапии описывается пять наиболее часто встречающихся форм нарушения взаимодействия индивида и его окружения, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития, оказалась рассеянной или ошибочно направленной. Ими являются: интроекция, проекция, ретрофлексия, дефлексия и конфлуенция. Хотя эти формы, в разной степени выраженные, могут наблюдаться у одного и того же человека, общие их характеристики можно представить с помощью описания лиц, у которых доминирует конкретная форма.

Человек, у которого имеется интроекция, блокирует свою энергию путем пассивного восприятия различных элементов среды. Понятия, суждения, нормы, образцы поведения, поступающие из внешнего мира, не подвергаются усвоению и ассимиляции, не становятся интегральной частью этого человека, хотя вообще ни он сам, ни окружающие не дают себе в этом отчета. Наличие таких неусвоенных, «чуждых» элементов представляет собой нагрузку для индивида, не имеющего внутренней опоры. Поскольку эти неассимилированные элементы являются изолированными и часто вступающими в конфликт с чертами его собственной личности, индивид вынужден затрачивать много энергии и внимания для обуздания внутренней раздвоенности и для защиты от угрозы, которую несет в себе дезорганизация личности.

Человек, которому свойственна проекция, отмежевывается от некоторых аспектов собственной личности и приписывает их окружению. Это связано с ограниченной и ригидной Я-концепцией. Эмоции, установки или элементы поведения, которые не соответствуют или угрожают такой Я-концепции, отчуждаются и проецируются вовне, а возникающие за счет этого «дыры» заполняются с помощью интроекции. С этим механизмом связан отказ от ответственности за какие-то действия или явления, возникающие в самой личности, которые приписываются окружению или безличным факторам путем опредмечивания себя («Что-то толкнуло меня на это», «Что-то заставило меня это сделать»). Энергия, которой располагает индивид, направляется ошибочно или тратится впустую, поскольку ею движет ошибочная ориентация в отношении состояния собственной личности и окружения.

Человек, которому свойственна ретрофлексия («обращение на себя»), пытается отделиться от окружения и направить на самого себя действия, первичной целью которых была внешняя среда. Это означает снижение энергии, направляемой на попытки изменить и преобразовать среду, что было бы полезно для удовлетворения собственных потребностей, и направление этой энергии вовнутрь. Такими неудовлетворенными потребностями (незавершенными гештальтами) часто являются агрессивные чувства. Ретрофлексия при этом проявляется в мышечных зажимах. Показателем ретрофлексии является использование в речи возвратных местоимений и частиц, например: «Я должен заставить себя сделать это».

Человек, для которого характерна дефлексия, пытается избежать непосредственного контакта с окружением, другими людьми, проблемами и ситуациями. Дефлексия, или уклонение от реального контакта, может проявляться в форме разговора общими фразами, болтливости, шутовства, избегания смотреть в глаза собеседнику, ритуальности и условности поведения, сглаживания конфликтных проблем и т. д. В этом случае энергия рассеивается, поскольку индивид не использует ее в полной мере, когда это необходимо, чтобы предпринять четко направленное действие. Интеракция с окружением имеет случайный характер, удовлетворение потребностей обусловлено так называемым везением, а индивид прежде всего старается удержаться на поверхности течения каждодневных событий и дел, с чем связано ослабление чувства смысла своего существования вообще.

Если границы между индивидом и окружением стираются и исчезает чувство отличия, мы имеем дело с конфлуенцией (слиянием). В таком состоянии пребывает младенец, не способный еще к различению между миром и собой. В моменты экстаза, медитации человек также может ощущать себя слитым воедино с миром. Чувство слияния и растворения с другими людьми иногда создается ритуальным поведением и полной идентификацией с группой. Однако если такое слияние и стирание границ между собой и окружением становится хроническим, человек утрачивает способность чувствовать, кто же он есть в самом деле (и даже существует ли он вообще), и не способен к контакту ни с окружением, ни с самим собой. По-видимому, некоторые качества психотических переживаний возникают именно из такого состояния. В несколько иной форме феномен патологической конфлуенции выступает в случаях сильной психологической зависимости от других людей.

В понимании гештальт-терапии пациентом является человек, который хронически препятствует самому себе в удовлетворении собственных потребностей и достижении своих целей, делает то, что не идет ему впрок, и не делает того, что было бы для него ценно. Эта формулировка может вызывать некоторые сомнения, так как создается впечатление, что пациент намеренно производит действия, нарушающие его функционирование. В действительности же речь идет об акцентировании субъективного характера всех действий человека. Это акцентирование необходимо для создания основы будущего расширения диапазона управления собственным поведением и усиления ответственности за себя. Пациент вообще имеет неадекватные представления о своих особенностях и возможностях, а его прежний опыт не развил в нем внутреннего источника опоры, позволяющего эффективно преодолевать трудности. Процесс саморегуляции протекает у него неэффективно, поскольку его личность расщеплена на множество изолированных частей, а его поведение вытекает из ошибочно направленных усилий и попыток сохранить внутреннее равновесие. Не найдя в себе прочной опоры, возникшей из идентификации с собственным организмом и происходящими в нем процессами, он не в состоянии воспринимать себя в настоящем. Поэтому состояние его таково, что он разрывается между сковывающими воспоминаниями прошлого и пугающими представлениями о будущем. Его сознание наполнено фантазиями в оценке себя и окружающего мира, что препятствует установлению контакта с действительностью. Он часто находится в состоянии экзистенциального кризиса, поскольку чувствует, что его потребности не удовлетворены, цели не достигнуты, а то, что он делает и как живет, он не воспринимает как значимое и имеющее смысл.

По мнению Перлза, невроз состоит из пяти уровней (слоев), через которые должен проходить процесс терапии на пути к открытию пациентом своей истинной индивидуальности.

Первый уровень – уровень «фальшивых отношений», уровень игр и ролей. На протяжении жизни большинство людей, по мнению Перлза, стремится к актуализации своей Я-концепции, вместо того чтобы актуализировать свое подлинное Я. Мы не хотим быть самими собой, мы хотим быть кем-то другим. В результате – испытываемое чувство неудовлетворенности. Мы не удовлетворены тем, что мы делаем; или родители не удовлетворены тем, что делает их ребенок. Мы с презрением относимся к нашим истинным качествам и отчуждаем их от себя, создавая пустоты, которые заполняются фальшивыми артефактами. Мы начинаем вести себя так, как будто на самом деле обладаем теми качествами, которых требует от нас окружение и которые в конечном счете начинает требовать от нас наша совесть, или, как называл ее Фрейд, Суперэго. Перлз называет эту часть личности top-dog (условно: «командующий»). Top-dog требует от другой части личности – under-dog (условно: «подчиненный») (прообразом ее является фрейдовское Оно) – жить согласно идеалу. Эти две части личности противостоят друг другу и борются за контроль над поведением человека. Таким образом, первый уровень невроза включает проигрывание не свойственных человеку ролей, а также контролирующие игры между top-dog и under-dog.

Второй уровень – фобический, связан с осознанием «фальшивого» поведения и манипуляций. Но, когда мы представляем себе, какие последствия могут быть, если мы начнем вести себя искренне, нас охватывает чувство страха. Человек боится быть тем, кем он является. Он боится, что общество подвергнет его остракизму.

Третий уровень – тупик, безвыходное положение. Если в своих поисках в процессе терапии или в других обстоятельствах человек проходит первые два уровня, если он перестает играть не свойственные ему роли, отказывается от притворства перед самим собой, тогда он начинает испытывать чувство пустоты и небытия. Человек оказывается на третьем уровне – в ловушке и с чувством потерянности. Он переживает утрату поддержки извне, но еще не готов или не хочет использовать собственные ресурсы. Хороший пример тупика – брак по расчету. Оба партнера не любят друг друга, но у каждого есть концепция того, каким должен быть другой. Каждый из них почти не знает другого, но, как только поведение одного не соответствует тому, что ожидает от него другой, он начинает испытывать неудовлетворенность и упрекать своего партнера. Они упрекают друг друга, вместо того чтобы осознать, что они в тупике, потому что не любят друг друга, а любят свой имидж, свою фантазию. В результате они сохраняют статус-кво, потому что слишком боятся пройти через тупик.

Четвертый уровень – имплозия, на котором мы можем с горем, отчаянием, отвращением к себе прийти к полному пониманию того, как мы ограничили и подавили себя. Имплозия появляется после перехода через тупик. На этом уровне человек может испытывать страх смерти или даже такое ощущение, что он умирает. Это моменты, когда огромное количество энергии вовлечено в столкновение противоборствующих сил внутри человека, а возникающее вследствие этого давление, как ему кажется, грозит его уничтожить: человек испытывает чувство парализованности, омертвения, из которого вырастает убеждение, что через минуту должно произойти что-то страшное.

Пятый уровень – эксплозия. Достижение этого уровня означает сформирование аутентичной личности, которая обретает способность к переживанию и выражению своих эмоций. Эксплозию следует понимать здесь как глубокое и интенсивное эмоциональное переживание, которое приносит облегчение и возвращает эмоциональное равновесие. Перлз наблюдал четыре типа эксплозий. Эксплозия истинной скорби зачастую является результатом работы, связанной с утратой или смертью важного для пациента лица. Результатом работы с лицами, сексуально заблокированными, является переживание оргазма. Два других вида эксплозии касаются гнева и радости и связаны с раскрытием аутентичной личности и подлинной индивидуальности. Переживание этих глубоких и интенсивных эмоций полностью вовлекает организм в процесс отбора и завершения важных гештальтов (потребностей).

Концепция терапии

По мнению Перлза, основной целью гештальт-терапии является рост потенциала человека, или повышение его силы и возможностей путем процесса интеграции и развития. Генез эмоциональных нарушений и ограничений возможностей он видит в связи между индивидом и средой. Социально-культуральная среда создает разные концепции и модели желаемого поведения, а индивид, чтобы быть принятым, воспринимает различные элементы этих моделей и требований. Делая это, человек учится отказываться от своих чувств, желаний и потребностей, утрачивает связь с природой и руководствуется главным образом расчетом. Он играет перед собой и другими роли, не продиктованные истинными желаниями и переживаниями. Его раздирают внутренние противоречивые требования и ожидания. Он не умеет устанавливать контакт с самим собой и окружением и значительную часть своей активности направляет на поиск какой-либо опоры вне самого себя, поскольку не верит в способность самостоятельно справиться со своей жизнью.

В процессе терапии важной задачей является мобилизация собственных ресурсов – нужно учиться «стоять на собственных ногах», находить правильные формы связи с окружением. Основную идею концепции изменения индивида можно выразить в следующей формулировке: «Изменение наступает тогда, когда становишься тем, кто ты есть, а не тогда, когда пытаешься стать тем, кем не являешься». Это – главная идея гештальт-терапии.

Целью терапевтической работы является снятие блокировок и стимулирование процесса развития, реализация возможностей и целей (прежде всего создание внутреннего источника опоры и оптимизация процесса саморегуляции). Основой терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и с окружением. Внимание и активность терапевта сконцентрированы на помощи пациенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания контакта с тем, что происходит в самом пациенте и вокруг него. Много внимания уделяется повышению осознания различных установок, способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом, а также проверке их значений и функций в настоящее время. Терапевт не руководствуется при этом определенными установками и не формулирует целей терапии. Вместо этого он создает ситуации для проведения пациентом поиска и экспериментов, в ходе которых последний сам находит, что является для него подходящим и ценным, а что – неподходящим и вредным.

Главным принципом является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Это означает, что особое внимание уделяется развитию у пациента готовности и умения принимать решения и делать выбор. В терапевтической группе, например, никого не принуждают и не склоняют к тем или иным действиям. Терапевт только вносит предложения, приглашает к совершению определенных действий, но одновременно следит, чтобы пациент не ощущал принуждения под давлением другого человека или ситуации и осознавал возможности самостоятельного выбора в своей деятельности.

Технические процедуры

Основным методом психотерапевтической работы в большинстве терапевтических подходов является проведение индивидуальных или групповых бесед, в которых пациенты рассказывают о своих проблемах, недомоганиях, о прошлых событиях, о себе, о других людях. В гештальт-терапии много внимания и усилий уделяется преобразованию рассказа в действие.

Особенности такой формы работы состоят в следующем. Во-первых, данный прием позволяет расширить диапазон конкретного поведения в терапевтической ситуации за счет привлечения многих элементов, отсутствующих при рассказе. Во-вторых, это приводит к изменению объекта концентрации внимания и способа переживания своей деятельности. Рассказывая о чем-либо, человек сосредоточен на своих проблемах, на прошлых ситуациях и событиях. В гештальт-терапии пациент сосредоточивается на себе как на субъекте, на том, что он делает и как это переживает в конкретной терапевтической ситуации. Это направление концентрации внимания представляется самым важным, поскольку процесс психотерапии направлен на изменение в организации функционирования человека, а вероятным результатом этого изменения будет уже изменение состояния «дел» и «проблем» пациента. Терапевт предлагает и стимулирует такие действия пациента, которые принимают форму активного его экспериментирования с самим собой. Пациент, являясь субъектом экспериментов, имеет возможность открывать существенные элементы организации собственного функционирования, испытывать действия, вносящие изменения в эту сферу, и находить опору в самом себе.

Таким образом, каузальному подходу к пониманию опыта Перлз противопоставляет функциональный подход. Иными словами, важно, не «почему» происходит то или иное действие, а «как» оно происходит.

Технические процедуры, используемые в гештальт-терапии, группируются вокруг двух главных направлений работы. Их называют принципами и играми. Принципы вводятся в начальной фазе терапии, и их не слишком много, число же игр не ограничено. Принципы не представляют собой собрания жестких указаний, которым должен подчиняться пациент. Они указывают предпочтительные направления поведения и условия, которые благоприятствуют расширению осознания и наиболее полному контакту с окружением и самим собой.

1. Принцип «сейчас», или идея концентрации на настоящем моменте, является самым важным принципом в гештальт-терапии. Терапевт часто обращается к пациенту с просьбой определить то, что он в настоящее время делает, чувствует, что с ним и вокруг него происходит в данную минуту. Если в процессе работы появляется материал, связанный с какими-либо важными аспектами личности, усилия направляются на максимально возможный перенос этого материала в настоящее. Если пациент рассказывает о каких-то событиях прошлого, то его можно попросить перенести с помощью фантазии действие в настоящее и излагать события так, как если бы они разыгрывались в данный момент. В таких случаях нетрудно заметить, как много людей избегает контакта со своим настоящим и склонно углубляться в воспоминания о прошлом и в фантазии о будущем.

2. Принцип «я и ты» отражает стремление к открытому и непосредственному контакту между людьми. Пациенты (и не только пациенты) свои высказывания, касающиеся других людей, зачастую направляют не по адресу, а «в сторону» или «в воздух», выявляя свои опасения и нежелание говорить прямо и искренне, избегая непосредственного контакта с другими людьми.

Боязливое избегание контакта, поверхностная и искаженная коммуникация с окружающими поддерживают чувство изоляции и одиночества пациента. Поэтому терапевт побуждает участников психотерапевтической группы предпринимать попытки к непосредственному контакту и общению, часто просит адресовать конкретные высказывания к конкретным лицам, которых они касаются, обращаться по имени. В первой фазе работы психотерапевтической группы терапевт организует для участников ситуации, направленные на установление контакта между отдельными лицами посредством серии коротких вербальных и невербальных упражнений в двойках и тройках.

3. Принцип субъективизации высказываний связан с семантическими аспектами ответственности и причастности пациента. Довольно часто люди говорят о собственном теле, чувствах, мыслях и поведении с определенной дистанции, объективизируя их. Например: «Что-то меня давит», «Что-то мешает мне это сделать» и т. п. Зачастую такой простой прием, как предложение заменить форму высказывания на более субъективную (например: «Я подавляю себя», «Я мешаю себе сделать это»), конфронтирует пациента с существенными для него проблемами избегания ответственности за себя. Обращение внимания на форму высказывания может помочь пациенту рассматривать себя как активного субъекта, а не пассивного объекта, с которым «делаются» разные вещи. Конечно, одного учета семантических аспектов высказываний для изменения этой фундаментальной позиции относительно самого себя недостаточно, тем более что при субъективизации высказываний часто принимается ответственность за деятельность, которую принято считать непроизвольной, например: мышление, воспоминания, фантазии, характер дыхания, тембр голоса и т. п. Однако применение этого принципа может помочь в начинании и проведении более глубоких поисков и экспериментов, направленных на повышение способности управлять собственным функционированием.

4. Непрерывность (континуум) осознания как основа терапевтической работы означает намеренную концентрацию на спонтанном потоке содержания переживаний, самоотчет в том, что и как происходит в данную минуту. Континуум осознания является неотъемлемой частью всех технических процедур, однако он применяется и автономно, часто приводит к неожиданным и значительным для пациента результатам. Это метод подведения индивида к собственному опыту и к отказу от нескончаемых вербализаций, выяснений и интерпретаций. Осознанность чувств, телесных ощущений и наблюдений представляет собой наиболее определенную часть нашего познания и создает основу для ориентации человека в себе и в своих связях с окружением.

Применение континуума осознания хорошо иллюстрирует следующий диалог.

Терапевт. Что ты сейчас осознаешь?

Пациент. Я осознаю, что говорю с тобой, вижу других людей в комнате, осознаю, что она вращается, чувствую напряжение в плечах, отдаю себе отчет в том, что меня охватывает беспокойство, когда об этом говорю.

Терапевт. Как ты переживаешь свое беспокойство?

Пациент. Слышу, что голос мой дрожит, губы пересохли, я говорю запинаясь.

Терапевт. Ты осознаешь, что делают твои глаза?

Пациент. Да, сейчас отдаю себе отчет в том, что мои глаза смотрят куда-то в сторону.

Терапевт. Можешь ли ответственно это объяснить?

Пациент. …Я стараюсь не смотреть на тебя.

Использование континуума осознания помогает перенести акцент в терапевтической работе с вопроса «почему?» на познание «что и как» происходит. Это является одним из существенных различий между гештальт-терапией и другими психотерапевтическими подходами, в которых поиск причины определенного поведения считается наиболее существенной частью терапевтической работы. Однако более пристальное наблюдение за многими продолжительными беседами и рефлексиями, направленными на попытку установить, почему кто-то поступает так, а не иначе, показывает, что даже получение разумных ответов на этот вопрос не приводит к переменам в самом поведении и часто эти беседы представляют собой не более чем бесплодные интеллектуальные упражнения. Польза, полученная в результате подобных психотерапевтических бесед, часто является результатом действия побочных факторов, имеющих второстепенное отношение к главной теме разговора, таких как атмосфера беседы, влияние терапевта или состояние облегчения после эмоционального отреагирования. Поэтому в гештальт-терапии стремятся к сосредоточению на особенностях и процессе конкретных действий, выполняемых пациентом («что и как»), поскольку их осознание и переживание создают более непосредственные предпосылки как для их понимания, так и для попытки управления ими.

Терапевт. Что ты сейчас чувствуешь?

Пациент. Я боюсь.

Терапевт. Как ты испытываешь свой страх, в чем это проявляется сейчас?

Пациент. Не могу отчетливо видеть тебя, мои ладони потеют.

Терапевт. Что еще ты сейчас делаешь?

Пациент. Представляю себе, что ты думаешь обо мне.

Терапевт. Как ты это себе представляешь?

Пациент. Я… ты думаешь, что я трус.

Терапевт. А сейчас?

Пациент. Твой образ совершенно расплывается, вижу как сквозь туман. У меня болит сердце.

Терапевт. Что сейчас себе представляешь?

Пациент. Не знаю… сейчас вижу своего отца. Да, он смотрит на меня и говорит. Он всегда так говорил: «Ты трус и останешься им».

Терапевт. Что ты сейчас чувствуешь?

Пациент. Какая-то путаница внутри, что-то мне мешает.

Терапевт. Попробуй отнестись ответственно к тому, что ты делаешь теперь.

Пациент. Это я сам мешаю себе сейчас, воздерживаюсь… не позволяю себе…

Терапевт. В чем ты пытаешься теперь мешать себе?

Пациент. Не знаю…

Терапевт. Уже несколько минут ты сжимаешь и разжимаешь пальцы.

Пациент. Не позволяю себе… сказать ему, что ненавижу его и боюсь.

Терапевт. А теперь?

Пациент. Я немного меньше напряжен, дышу легче. Сильно бьется сердце, как будто я к чему-то готовлюсь.

Терапевт. Что сейчас ты хотел бы сделать, сказать?

Пациент. Я хотел бы наконец что-то сказать ему, не быть трусом.

Терапевт. Что ты сознаешь теперь?

Пациент. Что говорю про себя эти слова.

Терапевт. Хочешь ли ты сказать это громко, так, как если бы твой отец сидел здесь и слушал, что ты ему говоришь?

Пациент. Да… отец… ты не имел права считать меня таким, это было не по-человечески, ужасно, я не могу тебе это простить, я ненавидел тебя (в глазах его появляются слезы, продолжает говорить с детским всхлипыванием) …столько зла ты мне сделал, но я… не переставал любить тебя.

Терапевт. Что теперь происходит?

Пациент. Я чувствую поток тепла, я весь горячий, растроган, больше не боюсь… То, что я сейчас делаю, это что-то важное, я хотел бы пойти дальше.

Нетрудно заметить, что основные шаги, предпринятые пациентом в драматически развивающейся терапевтической ситуации, являлись, главным образом следствием концентрации на поочередно осознаваемых содержательных элементах и действиях.

5. Кроме вышеизложенных основных принципов А. Левицкий (A. Levitski) и Ф. Перлз дают описание более конкретных принципов, точнее говоря предпочтительных форм поведения в терапевтической группе:

1) пациенты побуждаются к таким формам взаимоотношений, которые исключают сплетни или обсуждение кого-то из присутствующих без его участия;

2) часто используется прием привлечения внимания к пациенту, который манипулирует вопросами, желая скрытым путем спровоцировать определенные реакции окружающих под видом поиска информации. В этих случаях терапевт может предложить такому пациенту сказать прямо, что он конкретно хочет сообщить;

3) еще одной формой коммуникации, к которой иногда поощряются пациенты, является аутоэкспрессия – высказывание определенного содержания главным образом или исключительно с целью получения удовлетворения, вызванного самим фактом высказывания. Для многих пациентов это совершенно новый опыт, способствующий повышению уважения к себе и уменьшению зависимости от реакции окружения.