Текст книги "Интегративная психотерапия"

Стадии развития группы

Психотерапевтическая группа проходит в своем развитии несколько стадий, описанных Ирвином Яломом (J. Yalom).

Первая стадия: ориентация и зависимость. На первых сеансах участники ищут рациональные основания для терапии; они чувствуют себя сбитыми с толку и не вполне понимают, какое отношение имеет деятельность группы к их личным терапевтическим целям. Дискуссия на первых сеансах зачастую насыщена вопросами, отражающими их непонимание. Вместе с тем участники примеряются друг к другу и к группе в целом. Каждый ищет для себя такую роль, которая обеспечит ему благополучное существование в группе, и задается вопросом: будут его любить и уважать или игнорировать и отвергать? Хотя официально пациенты приходят в терапевтическую группу, чтобы лечиться, социальные силы заставляют их вкладывать основную часть энергии, добиваясь одобрения, принятия, уважения или доминирования. Некоторым пациентам принятие и одобрение кажутся настолько маловероятными, что они, защищаясь, убеждают себя в малоценности группы, принижая душевные и умственные достоинства ее участников и напоминая себе, что группа представляет собой оторванное от реальности, искусственное образование. Люди гадают: что повлечет за собой участие в группе, каковы условия приема, какую долю себя надо открывать или отдавать, какого рода обязательство придется на себя брать? На сознательном или почти сознательном уровне они ищут ответы на эти и подобные вопросы, пытаются определить для себя, какие типы поведения являются в группе желаемыми и одобряемыми.

Если группа с самого начала озадачена, колеблется и «зондирует почву», то не в меньшей степени она зависима от «лидера». Скрыто и явно участники смотрят на ведущего, ждут от него распоряжений, ответов на вопросы, а также одобрения и принятия. Комментарии ведущего тщательно исследуются на предмет указаний по поводу желательного и нежелательного поведения. Пациенты ведут себя так, будто спасение придет только или главным образом от ведущего, лишь бы им удалось выяснить, чего именно он от них хочет.

Содержание и коммуникативный стиль начальной фазы относительно стереотипны и ограниченны. Проблемы трактуются рационально, пациент, излагающий проблему, подавляет проявления иррациональных сторон своей личности ради поддержки, соблюдения этикета и мира в группе. Е. Семрад (E. Semrad) предложил для описания общения группы на самом раннем этапе ее работы фразу «коктейльные темы», по аналогии с вечеринками, где поначалу малознакомые или незнакомые люди имеют возможность рассмотреть друг друга и составить мнение за бокалом легкого алкоголя. Так, поначалу группа может бесконечно обсуждать тему, по сути своей не представляющую интереса ни для кого из участников. Эти «коктейльные темы», однако, выступают в качестве инструмента первых межличностных исследовательских вылазок. Например, участница узнает, кто на нее реагирует с симпатией, кто разделяет ее взгляд на вещи, кого надо опасаться, кого уважать; постепенно у нее складывается представление о роли, которую она будет играть в группе. В терапевтических группах излюбленной «коктейльной темой» является описание симптомов наряду с прежним опытом лечения, лекарствами и пр.

Типичная характеристика молодой группы – предоставление и поиски советов: пациенты делятся в группе проблемами в отношениях с супругами, детьми, работодателями и т. д., а группа пытается помочь им в практическом разрешении этих проблем. Подобная помощь редко несет в себе что-то функционально ценное. Скорее она выступает как способ выражения взаимного интереса и заботы.

Описанные явления до такой степени характерны для начальной стадии курса, что их наличие может быть использовано для определения возраста группы. Если в группе, например, много советуют и часто обращаются за советами, без конца переходят на «коктейльные темы», описывают симптомы и основные причины обращения за терапевтической помощью, то неизменно оказывается, что это или очень молодая группа, или группа, созревание которой серьезно заблокировано.

Вторая стадия: конфликты и протест. На второй стадии – стадии «захвата позиций» по Б. Тукману (B. Tuckman) – интересы участников смещаются к доминированию, контролю и власти. На этой фазе отношениям между участниками или между участниками и ведущим присуща конфликтность. Каждый старается прийти к такому уровню инициативы и власти, который является для него предпочитаемым. Чаще звучат негативные комментарии и взаимная критика участников.

В этой стадии возникает враждебность по отношению к терапевту. Эта враждебность уходит своими корнями в нереалистические ожидания пациентов: каждый тайно наделяет терапевта воистину магическими свойствами. Постепенно, по мере осознания пациентами ограничений, которые есть у терапевта, как у любого человеческого существа, реальность принимается такой, какая она есть, и враждебность к ведущему исчезает. Этот процесс не является вполне осознанным. Интеллектуально участники могут ратовать за демократическую группу, черпающую силу из своих собственных ресурсов. Тем не менее это не мешает им на более глубинном уровне жаждать зависимости и пытаться сначала создать, а потом разрушить авторитетную фигуру. Ведущие групп отказываются играть традиционную роль представителей авторитета: они не ведут за собой, не отвечают на вопросы и не дают готовых ответов и решений; вместо этого они поощряют группу к исследованию и использованию своих собственных ресурсов. Обычно только после нескольких сеансов участники приходят к осознанию того, что терапевт не удовлетворит их потребность в сильном лидере.

Еще одну причину негодования по отношению к ведущему И. Ялом усматривает в постепенном осознании каждым участником того, что он не станет «любимым чадом» ведущего, что терапевт интересуется им не более, чем всеми остальными; сеются семена соперничества и враждебных чувств по отношению к другим участникам. Каждый смутно ощущает какое-то неясное предательство со стороны терапевта.

И. Ялом отмечает, что лидеры этой фазы – то есть участники, самые «горластые» и нападающие на ведущего первыми – личности серьезно конфликтные в области зависимости. Желание стать зависимыми в них настолько сильно, что они реагируют на него реактивным образованием. Такие индивидуумы, иногда называемые контрзависимыми, склонны отвергать все высказывания терапевта и лелеять фантазию сместить ведущего и занять его место.

Хотя разочарование ведущим и гнев на него присутствует в группах повсеместно, форма проявления этих чувств и степень их неодинаковы. Своим поведением терапевт может как усилить, так и смягчить субъективное переживание и выражение участниками мятежных чувств. Более острую негативную реакцию навлекают на себя те ведущие, которые держатся двусмысленно или загадочно, которые авторитарны, но в то же время не снабжают пациентов необходимой информацией, не руководят ими и которые на ранних этапах терапии скрытым образом дают группе невыполнимые обещания.

Эта стадия зачастую трудна и для терапевтов лично неприятна. Однако необходимо, чтобы группа не опасалась вступать в конфронтацию с терапевтом, он должен не только одобрять, но и поощрять такую конфронтацию. В противном случае подавление важных, направленных на терапевта противоречивых чувств приводит к формированию непродуктивного табу, идущего вразрез с желаемыми нормами искренности и эмоциональной экспрессии. Кроме того, упускается возможность установить модель желаемого поведения. Терапевт, который выдерживает атаку, не разрушая себя и не пытаясь отомстить нападающим, а стремясь разобраться в источниках и последствиях атаки, демонстрирует группе, что агрессия не обязательно чревата трагическими последствиями и что она может быть выражена и понята в группе.

Третья стадия: развитие сплоченности. В этой стадии снижается напряжение, возрастает сплоченность, потребность в чувстве своей принадлежности к группе. Возникают общие нормы и ценности. Теряет свое значение проблема авторитета и лидера, повышается ответственность и активность членов группы, способность к групповой деятельности и совместной работе.

Центральной темой является разговор о себе и остальных членах группы с открытым выражением чувств. Группа вселяет в индивида чувство безопасности, предоставляет защиту, чтобы он смог открыться.

Хотя в этой фазе пациенты чувствуют себя более раскрепощенными и легче раскрываются, тем не менее возникают ограничения коммуникации иного качества: часто группа подавляет всякое выражение негативного аффекта, опасаясь, что он повредит сплоченности. В каком-то смысле участники объединяются против всего остального мира. Они поддерживают друг друга, гордятся своей группой, а если у кого-то из пациентов обнаруживаются противники во внешнем мире, вся группа горячо осуждает их. Однако через некоторое время «объятия группы» приобретут ритуальный характер. Чтобы этого не случилось, необходима свобода дифференциации и конфликта. Только когда все аффекты выражаются и конструктивно прорабатываются в сплоченной группе, она превращается в зрелую рабочую группу – состояние, длящееся всю оставшуюся жизнь группы, с периодической регрессией к предшествующим фазам. Это позволило И. Ялому выделить две фазы в стадии возрастающей сплоченности: раннюю, характеризующуюся большой степенью взаимной поддержки (группа против внешнего мира), и более позднюю, когда группа работает действительно командой и когда напряжение возникает не из-за борьбы за доминирование, а из-за работы каждого участника над своим собственным внутренним сопротивлением.

Некоторые терапевты акцентируют в своей работе все фазы развития группы. Так, в первой фазе, когда пациенты ждут от терапевта совета и помощи в решении своих проблем, терапевт никак не реагирует на их ожидания, сводит на нет их потребность в руководстве и намеренно повышает напряжение в группе. Во второй фазе терапевт провоцирует группу на открытую конфронтацию с ним путем «раскалывания» постепенно возникающего единства и сплоченности группы, в результате чего группа, окончательно разочаровавшись в нем, начинает обвинять его во всех своих бедах. В третьей фазе, когда формируются групповые нормы и возникает чувство сплоченности, группа уже не зависит от терапевта и может плодотворно работать самостоятельно. Таким образом, групповой терапевт в процессе созревания группы последовательно переходит из позиции «альфа» через позицию «противника» в позицию «бета».

Может быть и другая точка зрения. Например, С. Кратохвил сомневается в том, что группа ради конструктивной работы должна пройти через стадию агрессивности. Возможен альтернативный путь: терапевт, пользуясь своим авторитетом, организует и направляет активность группы, помогает выработать ей собственные нормы и стиль работы, а затем постепенно из активного руководителя (лидера) переходит на позицию наблюдателя. Можно с самого начала стимулировать и групповую сплоченность с помощью различных технических приемов, устранять изначальную неуверенность группы предоставлением ясной и точной информации.

Поведение группового психотерапевта, стиль его общения и манера реагирования играют важную роль в процессе психотерапии. При систематизации возможных типов поведения групповых психотерапевтов используют такие категории, как «роль», «ориентация», «терапевтический стиль».

И. Ялом выделяет две основные роли группового психотерапевта – технического эксперта и эталонного участника. Выступая в качестве эксперта, психотерапевт планомерно и целенаправленно использует свои знания и профессиональные навыки для достижения терапевтических целей и в нужный момент применяет соответствующие методы. В качестве эталонного участника он может преследовать двоякую цель: либо демонстрировать желательные образцы поведения (например, модель открытого выражения чувств или разумной сдержанности в проявлении эмоций), либо ускорять процесс социального научения путем децентрализации своего положения в группе, что ускоряет достижение группой независимости и сплоченности.

С. Кратохвил описывает пять основных ролей группового психотерапевта.

Роль лидера. В роли лидера терапевт открыто проявляет свою власть, оказывая постоянное воздействие на членов группы: побуждает их, оберегает, поддерживает, критикует и т. д. В руководимой таким способом группе пациенты часто обращаются к терапевту за указаниями, поддержкой и советом и сильно от него зависят.

Особое внимание активной роли терапевта уделяет школа трансакционного анализа; ее представители считают группу, в которой психотерапевт отказывается от руководства и становится как бы одним из членов группы, не психотерапевтической, а «встречей милых друзей».

Активная руководящая роль терапевта находит свое применение также во время работы над психодрамой и в гештальт-терапии.

Роль аналитика. В группах с психоаналитической ориентацией терапевт должен быть в распоряжении пациентов для осуществления ими переноса на него инфантильных чувств к отцу и матери. Поэтому он должен представлять собой нечто вроде неисписанного белого листа. Он ведет себя абсолютно индифферентно, пассивно, никак себя не проявляет, не дает советов, никого не осуждает, не выражает никаких чувств и оценок.

Терапевт внешне все пускает на самотек, предоставляет членам группы возможность свободно ассоциировать и свободно проявлять свои интеракции. Вскоре группа сама поймет, что обсуждать полезно, а что – пустая трата времени. Психотерапевт постепенно начинает интерпретировать поведение и поступки пациентов, чтобы открыть им подсознательные их мотивы. В дальнейшем группа сама начинает принимать участие в толкованиях и обсуждениях.

Роль комментатора. Комментатор не руководит группой и не направляет ее деятельность. Время от времени он обобщает и комментирует все, что произошло в группе. Он полностью нацелен на групповой процесс и служит группе своеобразным зеркалом. Поэтому роль комментатора имеет особое значение в сеансах, ориентированных на интеракцию. Свои комментарии терапевт преподносит как бы не от себя лично, а в виде резюмированного описания деятельности группы без выражения собственных чувств и оценочных суждений.

Безличностный характер комментариев и отсутствие указаний часто вызывают агрессивную реакцию у группы, недовольство таким поведением терапевта. Группа может начать просто игнорировать терапевта, и он остается со своими комментариями словно в тени, как посторонний человек. Повторными комментариями терапевт все же направит внимание пациентов по определенному пути, и тогда члены группы поймут, что происходит.

Роль эксперта. Эксперт особого участия в обсуждении не принимает, о своих чувствах не говорит, но иногда советует, что следовало бы сделать, может подсказать содержание того или иного мероприятия либо в удобную минуту воспользоваться каким-нибудь психотерапевтическим приемом, например может предложить сыграть психодраматическую сценку или бессловесно выразить собственные чувства. Он координирует обсуждение: если кто-то не может проявить себя или даже просто получить слова, он может вынудить группу дать возможность этому человеку высказаться. Эксперт не навязывает определенных решений, собственного мнения, но не отказывается содействовать. Своими замечаниями он помогает группе подойти к какому-либо вопросу с разных сторон. Он не фрустрирует группу, не держит ее в напряжении из-за недостатка информации. Он объясняет все, чего пациенты не знают, и обучает тому, чего они не умеют.

Роль аутентичной личности. Терапевт ведет себя как один из членов группы, выражает свои подлинные чувства. Он становится моделью для подражания. Психотерапевт делает абсолютно все вместе со своей группой, без колебания делится личными проблемами. Благодаря аутентичному поведению и будучи примером для других, терапевт помогает создать в группе необходимые психотерапевтические нормы.

Вопрос об аутентичности терапевта является спорным. Подробно останавливаясь на этом вопросе, Кратохвил вводит определенные ограничения аутентичности, связывая их с личными качествами терапевта, с целями группы и с ее сиюминутными потребностями.

1. Ограничения, связанные с личными качествами терапевта. Искренность терапевта предполагает наличие у него таких качеств, как сочувствие, теплота, мягкость. Если же терапевт будет искренне проявлять свою раздражительность, упрямство и другие негативные качества, то ему лучше отказаться от роли аутентичной личности и выбрать для себя другую роль. Это, конечно, не значит, что терапевт не имеет права проявлять агрессию, упрямство, недовольство. Однако в целом пациент должен почувствовать, что терапевт добрый человек, который любит его.

2. Ограничения, связанные с целями группы. Чрезмерная откровенность терапевта может привести к тому, что группа начнет обсуждать его личные проблемы, а это не входит в задачи групповой терапии. Аутентичность терапевта должна быть избирательной: хотя терапевт и выражает свои чувства, он не касается своих внутренних проблем. Нецелесообразно также, чтобы терапевт подробно знакомил группу со своей биографией.

3. Ограничения, связанные с сиюминутными потребностями группы. Иногда аутентичное поведение терапевта может прийти в противоречие с тем, что в данный момент наиболее желательно с терапевтической точки зрения. Например, терапевт, как и другие участники группы, чувствует антипатию к девианту, но при этом осознает, что выражением своих подлинных чувств он только ухудшает положение девианта, усиливает его сопротивление и способствует уходу его из группы. Поэтому терапевт заступается за него, предоставляет частичную поддержку, чтобы хоть как-то уравновесить отрицательное отношение к нему всей группы.

Заслуживает внимания классификация стилей руководства М. Либермана (M. Lieberman), И. Ялома и М. Майлза (М. Miles), разработанная группой авторов на основании наблюдения за работой групповых терапевтов. Из 27 переменных, описывающих поведение руководителей групп, исследователи выделили четыре основных стиля руководства: эмоциональная стимуляция, опека, познавательная ориентация, исполнительная функция.

1. Эмоциональная стимуляция: руководитель группы стимулирует проявление различных чувств, конфронтацию отдельных членов группы. Он участвует в происходящем как равноправный член группы. Возбуждает остальных, проявляет нетерпение, раздражительность или теплоту и любовь. Его поведение говорит: «Посмотрите на меня и делайте, как я!»

2. Опека: терапевт окружает членов группы заботой и вниманием, обеспечивает эмоциональную поддержку. Он открыто проявляет свою теплоту, вступает в специфические личные отношения с отдельными участниками группы.

3. Познавательная ориентация: терапевт вербализует чувства, которые испытывают пациенты, объясняет смысл поведения конкретного человека или всей группы, интерпретируют переживания. Он «переводит» чувства и поведение на обыкновенный язык.

4. Исполнительная функция: руководитель группы устанавливает правила, определяет нормы, направляет деятельность, следит за временем, расспрашивает, предлагает, советует, решает. Он действует как режиссер, который по необходимости останавливает действие и сосредоточивает внимание на определенном поведении члена группы или группы в целом. Терапевт держит группу в полном повиновении и использует собственное положение для достижения цели.

В связи с тем что стили поведения у разных терапевтов по-разному комбинируются и в разной степени проявляются, исследователи создали следующую типологию руководителей групп.

1. Опекуны: заботятся о пациентах, обеспечивают познавательную ориентацию и советуют, как себя изменить.

2. Стимуляторы: имеют высокий уровень эмоционального стимулирования и средний или высокий уровень исполнительной функции.

3. Социальные инженеры: ориентированы на группу и занимаются отношением членов группы к ней самой. В своем поведении малоиндивидуальны, проявляют умеренный уровень заботы и поддержки. Интересуются скорее группой, чем индивидом.

4. Личностно-нейтральные руководители: постоянно сохраняют дистанцию, возбуждают агрессивным способом. Для них характерны эмоциональное стимулирование средней силы и слабая забота.

5. Либеральные руководители: преобладает познавательная ориентация; достаточно низкий уровень проявления остальных трех стилей.

6. Командиры: высшая степень проявления исполнительной функции, авторитарность, частое использование различных упражнений.

Описанные типы руководителей групп приведены в порядке их эффективности для терапии. Первые три типа считаются эффективными, последние три – малоэффективными.

Иногда руководитель группы постоянно придерживается выбранной им роли, иногда он меняет ее в процессе эволюции группы. Например, на начальном этапе терапевт занимает позицию комментатора или аналитика, а в дальнейшем, по мере созревания группы, переходит в позицию эксперта или аутентичной личности.

Котерапевт

Часто группой руководят два терапевта, или тренера. В некоторых случаях в роли котерапевта выступает начинающий врач или психолог, приобретающий опыт руководства группой. В других случаях профессиональный уровень терапевта и котерапевта одинаков.

Для терапевта присутствие коллеги дает ему прежде всего возможность получить обратную связь относительно своего поведения в группе.

Предпочтительнее, чтобы одним из руководителей был мужчина, а другим – женщина. В аналитически-ориентированных группах они служат «мишенями» для переноса чувств к родителям. Один терапевт может выступать более авторитарно, другой больше заниматься «опекунскими» делами, один повышает, а другой снижает групповое напряжение и т. п.

Должны ли руководители группы быть всегда в согласии друг с другом или они могут выражать разные взгляды? Должны ли они утаивать от группы реальный конфликт, который может возникнуть между ними, или обсудить его публично на одном из сеансов? Если они выбрали позицию аутентичных личностей, то они должны выражать взаимную неудовлетворенность и несогласие. Если кто-то из них признает свою ошибку или заблуждение, то такая откровенность может стать моделью действительных человеческих отношений. Однако терапевты должны постоянно контролировать свое поведение и не допускать, чтобы их соперничество использовалось членами группы в нетерапевтических целях.