Текст книги "Интегративная психотерапия"

Общие рекомендации

Ведущим психотерапевтическим лечением неврозов является метод перестройки отношений. Этот метод может быть назван глубокой психотерапией. Он дает возможность выяснить не только причины заболевания, известные пациенту, но и те из них, связь которых с имеющимися у него болезненными проявлениями ему неясна. Последнее хорошо понимал великий физиолог И. П. Павлов. На одной из клинических сред он говорил: «Может случиться, что и сам больной своей навязчивости не знает, позабыл или не догадался об этой связи… Связь существует, а как взялась – неизвестно».

Больным неврозами большей частью не ясны механизмы и источники возникновения невротических симптомов. Поэтому основная задача психотерапии прежде всего должна быть направлена на выяснение источников невротического состояния.

Психотерапия начинается с бесед терапевта с пациентом, нацеленных на выяснение его жизненной истории, истории развития заболевания, особенностей личности пациента, его отношений к окружающей действительности – к родным, семье, школе, товарищам, работе и т. п. Во время бесед с пациентом от внимания терапевта не должно ускользать ни одно замечание пациента, ни одно сообщение его о, казалось бы, незначительном факте, ни реакция на него пациента.

Такое детальное выяснение биографических данных помогает терапевту путем сопоставления событий в жизни пациента с характером его реакций на них выяснять особенность сформировавшихся у него отношений, которыми и была обусловлена неправильная переработка внешних воздействий, послуживших толчком для развития заболевания. Таким образом постепенно раскрываются особенности патогенеза заболевания и источник возникновения невротических симптомов. Причем основные моменты, приводящие к раскрытию генеза заболевания, становятся понятными не сразу после сообщения пациентом детальных анамнестических сведений, а выясняются обычно постепенно в процессе длительной работы с пациентом.

Но одно понимание генеза терапевтом еще не является достаточным. Очень важно добиться понимания его самим пациентом. Необходимо помочь пациенту самому разобраться в причинах патогенных переживаний, возникших у него из-за неправильно сложившихся отношений, которые мешали разрешению встретившихся трудностей.

Важным условием успеха психотерапии является установление контакта терапевта с пациентом, положительное эмоциональное отношение пациента к процессу терапии. Терапевту следует проявлять большую доброжелательность к пациенту, искреннее участие в нем, заинтересованность в его излечении при беспристрастном объективном подходе к разбору причин его заболевания. Такое отношение быстро оценивается пациентом, располагает его к лечению, создает доверие и вызывает на откровенность. Вместе с тем излишнее внимание, заласкивание пациента, так же как и неровное к нему отношение, проявление неискренности, торопливости, приводят к замыканию его, к внешнему, формальному контакту. При пассивном отношении пациента к психотерапии утрачивается возможность раскрытия причин невроза. Эти отрицательные моменты препятствуют успеху психотерапии.

При завоевании терапевтом расположения пациента, благодаря правильному пониманию его переживаний растет авторитет терапевта, доверие к нему и развивается все более активное участие самого пациента в совместном критическом разборе жизненных отношений и обстоятельств. С этого момента, когда пациент начинает понимать причины развившегося у него невроза, он начинает все более раскрываться: сообщать о себе много новых существенных биографических данных, о которых раньше умалчивал из-за того, что считал их ненужными, не имеющими значения, либо из чувства неудобства, стыда, нежелания показать себя перед терапевтом в невыгодном свете.

Такие дополнительные сведения обычно указывают на осознание пациентом своих неправильных реакций, сыгравших значительную роль в патогенезе заболевания. Не следует терапевту самому разъяснять пациенту причины развития у него заболевания, особенно не следует это делать поспешно, желательно добиться понимания их самим пациентом. Нельзя подлинное объяснение, основанное на глубоком понимании патогенеза невроза, подменить внешними и скороспелыми разъяснениями, что, к сожалению, нередко делается.

В процессе патогенетической психотерапии можно отметить определенную последовательность в формах поведения терапевта. При первой встрече с пациентом терапевт минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, терапевт приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации пациентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления.

Проводя коррекцию «концепции» болезни у пациента, терапевт обсуждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины невроза кроются не в органических изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения пациента.

В процессе такого обсуждения в сознании пациента постепенно выстраивается определенная последовательность из различных звеньев новой концепции болезни: симптоматика—эмоциональные факторы или патогенные ситуации—личностные позиции или отношения– невротический конфликт—потребности или мотивы. Взаимоотношения с пациентом углубляются, терапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром.

На заключительном этапе психотерапии терапевт вновь увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения.

На всех этапах терапии осуществляется два взаимосвязанных психологических процесса – осознание и реконструкция системы отношений.

Осознание (инсайт) заключается в понимании пациентом истинных источников собственных невротических расстройств. Реконструкция отношений личности состоит в коррекции нарушенных и выработке новых, адаптивных отношений.

Что же должен осознать пациент в процессе патогенетической психотерапии? Пациент должен осознать связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми его отношениями и возникновением невроза. Терапевт выступает здесь в роли проводника в познании пациентом внутреннего мира собственной личности. Он пытается расширить у пациента область осознаваемого, помогает уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать его смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно натолкнуть пациента на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным приемом в этом процессе является привлечение внимания пациента к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с терапевтом и отношений со значимыми лицами в его жизни.

Самое главное и самое трудное при обсуждениях заключается в том, чтобы помочь пациенту понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, а внутренним конфликтом, в основе которого лежат неадекватные отношения, вследствие которых он не способен разрешить свои трудности. Конфликт же сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервно-психическое функционирование пациента и вызывающим тем самым соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи терапевт и помогает осознать пациенту.

Осознание психологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности пациента не приводит. Процесс осознания должен быть эмоционально насыщенным в своей сущности.

Глубина осознания может быть различной. Первый уровень отражает понимание пациентом своего неправильного поведения, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может появиться в обстановке откровенного общения с другими пациентами, медперсоналом и психотерапевтом. Второй уровень отражает осознание пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и к окружающему миру), которые лежат в основе его неправильного поведения. На этом уровне понимания пациент не только видит неправильность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень отражает понимание пациентом происхождения своего невроза, осознание истоков неадекватности своей системы отношений, что достигается посредством анализа жизненной истории пациента начиная с детского возраста, условий его воспитания.

Причиной развития невротических состояний является не столько наличие внешних и внутренних конфликтов, сколько неспособность личности решать эти конфликты. Задача психотерапии состоит в том, чтобы сделать личность способной к разрешению трудностей путем реконструкции системы ее отношений. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.

В ходе реконструкции нарушенных отношений происходит два процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных. Эти новые позиции проходят проверку вначале в условиях терапевтической среды, а затем за ее пределами, в ситуациях реальной жизни пациента.

Изменение отношений во внутренней структуре личности пациента осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов: идентификации и интернализации. Идентификация (отождествление) пациента с терапевтом является следствием того, что терапевт удовлетворяет определенные потребности пациента, например его потребность в признании или опеке. Пациент пытается усвоить одобряемые терапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Иногда этот процесс усвоения специфических позиций имеет неосознаваемый характер. Идентификация отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений пациента и его поведения. В ряде случаев идентификация может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который уже осуществляется с помощью механизма интернализации (интериоризации).

Важным условием этого типа перемен является атмосфера положительного принятия пациента терапевтом.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения протекает иногда с определенными трудностями – противодействием, сопротивлением пациента. Это затруднение возникает при коррекции неадаптивного поведения пациента. Сопротивление представляет собой психологический защитный механизм и отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к глубоко скрытым тягостным переживаниям, реакцию на перестройку неадаптивного поведения.

Сопротивление пациента проявляется в общении с терапевтом в различных формах: в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности изложения проявлений своего заболевания, в отрицании реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями терапевта без должной их переработки и т. д.

Степень сопротивления в процессе терапии может изменяться. Она повышается при несовместимости установок пациента и стиля поведения терапевта, при явном игнорировании терапевтом устойчивых лечебных ожиданий пациента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от пациента откровенности или активности, при неверии терапевта в возможности пациента, при отрицательном внутреннем отношении терапевта к пациенту, что может проявляться в критике без одобрения, иронии и т. п.

Процесс перестройки отношений человека, изменения его реакций является, бесспорно, очень сложным, но не недоступным. Человеческий характер благодаря чрезвычайной пластичности свойств нервной системы, как и отношения человека, является динамичным и может изменяться в связи с изменениями жизненных условий, социальных влияний и личного жизненного опыта.

Большое значение в правильном воспитании характера и отношений имеет эмоциональное усвоение пациентом необходимости самовоспитания, требовательности к себе, к своим поступкам, анализ их причин, дающий возможность регулировать свое поведение. О саморегулировании характера говорил А. С. Макаренко, указывавший, что на высшей стадии развития личность начинает требовательно относиться к себе и анализировать свои поступки, это открывает новые возможности развития характера.

Добиться познания самого себя – задача реконструктивного (воспитательного) этапа психотерапии. Только познание пациентом самого себя, своих поступков и поведения дает ему возможность, пользуясь этим знанием, правильно отражать и перерабатывать внешние воздействия, без примеси влияния прошлых аффективно нарушенных отношений.

Конечно, как отмечала Е. К. Яковлева, далеко не все пациенты, подвергнутые психотерапии, выздоравливают от невроза. У некоторых отмечается лишь временное улучшение, у других же не удается добиться даже некоторого улучшения. Хорошему успеху лечения содействуют нечрезмерная давность заболевания, молодой возраст пациента, а также хороший его интеллект. Большую роль при этом играет способность пациента к критической оценке своих неправильных отношений. Такие пациенты не только освобождаются от невроза – у них заметно изменяется поведение, перестраиваются их отношения к окружающим людям, благодаря чему они становятся более полноценными людьми, правильно оценивающими встречающиеся на их жизненном пути разного рода трудности.

Случай из практики

В качестве иллюстрации того, как преломляется метод патогенетической психотерапии при лечении конкретного пациента, приводим наблюдение Е. К. Яковлевой.

Больная Ж., по профессии врач-окулист, находилась на стационарном лечении в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева с диагнозом невроз навязчивых состояний, фобия трахомы.

Считает себя больной в течение шести месяцев. Связывает заболевание с неприятным случаем во время работы. Со слов пациентки, при промывании глаз больному, страдавшему трахомой она почувствовала, что ей в глаза попала капля какой-то жидкости. Из-за опасения, что это были выделения данного больного, ей сделали соответствующую обработку глаз. Однако, несмотря на это, она стала высказывать мысль о том, что заразилась трахомой. Хотя дальнейшие объективные обследования не подтверждали наличие трахомы, мысль о ней ее уже не оставляла. Считая себя заразной, она стала принимать всякие меры предосторожности, чтобы не заразить окружающих. Перестала прикасаться к дверным ручкам, к предметам домашнего обихода, избегала соприкосновения с мужем и собственными детьми. Стала бесконечно мыть руки. Изолировала свою посуду, начала сжигать даже все вещи, в том числе и книги, к которым прикасалась. В то же время пациентка понимала, что это только ее мысли, что страхи ее необоснованны; она боролась с ними и со связанными с ними поступками, но эта борьба ей не удавалась. В связи с постепенным нарастанием страха пациентка была помещена в психиатрическую больницу, где предположили, что она больна шизофренией. Здесь ее лечили инсулиновыми шоками, но состояние ее оставалось прежним.

После выписки из больницы она в течение двух дней чувствовала себя лучше, но затем возобновилось прежнее состояние. Пациентка оставила работу, дома ничего не делала, будучи сосредоточенной на мыслях о заражении и поглощенной защитными мероприятиями от развившегося страха. В таком состоянии была направлена в психиатрическую клинику Института им. В. М. Бехтерева, где установили, что она страдает неврозом навязчивых состояний, после чего ее перевели в клинику неврозов.

В детстве пациентка была веселой, общительной девочкой, имела много подруг, в обществе которых всегда держалась свободно. По характеру была несколько неуверенной в себе, очень впечатлительной, чувствительной и обидчивой. Училась хорошо. Будучи студенткой, в 20 лет вышла замуж, имела три беременности. Первый ребенок умер от воспаления легких в возрасте полутора лет. Смерть его перенесла очень тяжело. Отношения с мужем, со слов пациентки, сложились хорошо.

По окончании медицинского института работала врачом-окулистом. Отмечает, что всегда была трудоспособной. В работе проявляла аккуратность, требовательность, постоянно соблюдала все правила асептики. Работала среди трахоматозных больных, долго следила за ними, сама посещала их, если они прекращали лечение. Неоднократно бывало и раньше, что при промывании глаз у таких больных или при операции ей попадали на лицо и в глаза выделения из их глаз, но после соответствующей обработки своих глаз она обычно переставала беспокоиться о последствиях.

Муж пациентки, который знает ее в течение 15 лет, подтвердил данные ею анамнестические сведения. Семейную жизнь муж, как и пациентка, рассматривает как благополучную. Неблагоприятным моментом, по мнению мужа, являются взаимоотношения пациентки с ее матерью, которая, будучи несколько «суховатой», не проявляла к дочери достаточного внимания.

Объективно: недостаточно критически вначале отнеслась к своей идее о заболевании трахомой. Постоянно моет руки, ни с кем не общается, не прикасается к вещам посторонних, при разговоре закрывает лицо платком.

Во время психотерапевтических бесед с пациенткой по мере усиления ее контакта с терапевтом все более подробно раскрывались многие ранее неизвестные терапевту события из ее жизни, имевшие значение для развития заболевания. Так, дополнительно ею были сообщены некоторые сведения из ее детства, о которых раньше она умалчивала из-за «чувства неудобства перед врачом», как пояснила она позднее. Пациентка рассказала о причинах сложных взаимоотношений с матерью на протяжении всей ее жизни, о причинах, усложнивших в настоящее время ее взаимоотношения с мужем, и о переживаниях, так нарушивших всю ее жизнь.

Выяснилось, что до 14 лет она не знала своей настоящей матери. Она росла в семье бабушки, которую считала и звала мамой. Родная же мать, как и ее сестры, то есть тетки пациентки, считались в семье сестрами пациентки, и она всех их, в том числе и свою мать, звала по имени. Отца своего она не знала, считалось, что он в отъезде. В девятилетнем возрасте кто-то из посторонних детей открыл ей истину об ее происхождении, но бабушка уверила ее в неправоте сказанного, и она поверила. Бабушку, которую пациентка считала своей матерью, она очень любила, и та платила ей тем же, была очень заботлива и нежна с ней. Как самую младшую в семье все ее несколько баловали. Только в 14 лет, уже после смерти бабушки, пациентка узнала обо всем, что от нее так тщательно скрывали.

Она была глубоко потрясена смертью бабушки, отношением к ней матери и тем, что она была «незаконнорожденной». Тяжела была обида на мать за то, что та в детстве не признавала ее своей дочерью, что не разрешила своему второму мужу удочерить ее, как тот намеревался сделать, что и после смерти бабушки она не изменила к ней своего отношения и продолжала быть внешне отчужденной, неласковой.

Мать пациентки была женщиной совершенно иного склада, чем ее дочь. Она была сдержанной, несколько даже суровой на вид, очень работоспособной. Будучи педагогом, она много работала, была известной и всеми уважаемой в городе. На первое место в жизни она ставила работу. Всегда с неуважением относилась к женщинам, которые оставляли работу ради семьи. Того же она потребовала и от своей дочери, которая была совсем иной по характеру: мягкой, чувствительной, несколько неуверенной в себе, недостаточно выносливой, нуждающейся в поддержке.

После замужества дочери мать осталась в ее семье, но, продолжая быть очень занятой, она ни в чем не помогала дочери. Раздражение пациентки против матери усилилось, в особенности после смерти первого ребенка. Пациентка, будучи уже врачом, хотела временно оставить работу для лучшего ухода за больным ребенком, муж не протестовал, но мать возражала, и пациентка, подчиняясь ее авторитету, не противилась такому требованию. Ребенок умер от воспаления легких, по мнению пациентки, из-за недостаточно хорошего ухода. В его смерти пациентка обвиняла свою мать.

У пациентки в связи со смертью ребенка развилось тяжелое невротическое состояние. После рождения второго ребенка она не работала в течение года, продолжая оставаться в невротическом состоянии. Затем, окрепнув, она опять стала работать по настоянию матери, которая, со слов пациентки, донимала ее своими упреками, открыто выражая презрение к женщинам, «которые после окончания вуза занимаются горшками».

В течение последних 3 лет перед настоящим заболеванием пациентка очень перенапряглась, как физически, так и эмоционально. Она работала в глазной поликлинике, относясь к работе с большой ответственностью, в то же время вела дома хозяйство, обслуживая мужа, мать и двоих детей. Мать же по возвращении с работы, ссылаясь на усталость, ничем ей не помогала. Пациентку стало возмущать поведение матери, а главное – мужа, который предоставил ей самой найти выход из создавшегося положения. Она же не находила решения, и хотя работа ее очень утомляла, она все же не оставляла ее и потому, что ей нравилось работать, и потому, что не хотела оставаться дома из-за отношения матери к неработающим женщинам. Однако из-за постоянного утомления ходила на работу, по ее выражению, «как на каторгу».

Положение усугублялось еще и тем, что в силу наступившего за последние два года ослабления нервной деятельности у нее резко обострилась неуверенность в себе и ей стало трудно решать самые обычные вопросы. Так, на работе она по нескольку раз стала осматривать больного, прежде чем дать требуемое о нем заключение, сама проверяла инструменты, заставляла обслуживающий персонал по несколько раз их кипятить и т. п., чего раньше не делала. Все это очень осложняло работу, с которой она уже почти не справлялась, о чем не говорила ни мужу, ни матери.

В этот период пациентка становится раздражительной, даже иной раз грубой, придирчивой, в особенности по отношению к матери, к которой у нее сложилось двойственное отношение. С одной стороны, она не могла ее видеть, раздражалась на нее, с другой, как говорила пациентка, – «так хотелось ласки и внимания со стороны матери».

Незадолго до возникновения фобии жизненные обстоятельства еще более осложнились из-за простудного заболевания ребенка, и у больной развился страх его потерять, так же как первого сына, – «от недостатка внимания и ухода». Именно в это время, когда пациентка находилась в состоянии нервного истощения и волнения, ей и попала в глаза капля выделений от больного. Она сразу же оставила работу, вначале для ухода за ребенком, а после его выздоровления не возвратилась к ней из-за развившегося навязчивого состояния.

Таким образом, в ходе психотерапевтических бесед дополнительные сведения о себе, даваемые пациенткой, позволили терапевту понять историю ее развития и содержание ее переживаний. В этом свете и терапевту, и, главное, самой пациентке становилось ясным, что не «капля выделений», попавшая в глаза пациентки при промывании ею глаз трахоматозного больного, явилась причиной ее заболевания.

Оно оказалось следствием ряда предшествующих событий, постепенно усложняющихся жизненных обстоятельств в течение главным образом последних трех лет. Капля же, попавшая в глаза пациентки, явилась лишь «последней каплей», способствовавшей развитию невротического выхода из сложившейся трудной ситуации.

Понимание пациенткой жизненных обстоятельств, явившихся причиной сложного конфликта, и связи его с образовавшимся навязчивым симптомом нашло отражение в ее письме к матери, написанном в конце пребывания в клинике в ответ на поздравление ее матерью с днем рождения.

В письме пациентка впервые поделилась с матерью своими переживаниями. Она писала: «Здравствуй, дорогая Катя (она и до сих пор называла свою мать по имени), мне было приятно читать твое поздравление с днем рождения. Мне всю жизнь казалось, что этот день и я тебе в тягость, что все в отношении меня неискренне, ложно. Я много понимала, переживала, но не могла никогда высказаться. Отсюда та бесконечная злоба к тебе, все срывы, вся ругань и прочее. Даже твои чистые, хорошие, добрые порывы я принимала за личные оскорбления, принимала с болью. Прочитав же твое письмо, подумав хорошенько, я поняла, что во многом, быть может, была не права, что все надо было бы воспринимать иначе. Ведь и ты была скована, скрыта в себе. Всю жизнь я росла без отца, без ласк матери. По натуре я очень мягкая, мне все это было необходимо, а я этого не имела. Вот причина того, что в конце концов у меня укоренилось чувство ненужности, чувство, что я мешала всю жизнь и все было бы иначе, если бы не родилась я. Мой муж, конечно, хороший человек, но он не понял моей натуры, с детства надломленной, неудовлетворенной, чувствительной. Если было бы иначе, я не отошла бы от вас совсем и не убежала бы в этот проклятый прилипчивый невроз… Мне теперь значительно легче в смысле болезни, я возвращаюсь к вам не только внешне. Мне легче понимать все, а потому и легче разрешить всю сложную жизненную ситуацию, в которой я запуталась, не смогла найти выход и застряла подсознательно в своей болезни. Я пишу тебе и, конечно, плачу, но это уже не слезы озлобления или обиды. Нет, нервы еще слабы, но уже одно то, что я пишу тебе, есть залог возврата к жизни хорошей и простой».

Резюмируя, можно отметить, что в развитии данного фобического синдрома – страха заражения трахомой – попавшая в глаза капля выделений играла роль лишь внешнего момента. Патогенез не объясняется и только наступившим ослаблением ее нервной системы, хотя такое изменение «почвы», истощение ее, несомненно, имело важное значение в развитии заболевания. Как мы видели, генез заболевания определялся рядом реальных жизненных обстоятельств, из которых пациентка из-за особенностей ее личности не находила правильного выхода. Ее повышенная чувствительность при склонности к задержке эмоций вызвала в тяжелой ситуации крайнее нервное перенапряжение. В этом состоянии случайное попадание капли в глаза, встревожившее пациентку, привело к срыву нервной деятельности и образованию застойного пункта – навязчивой идеи о заболевании трахомой. Этот защитный механизм уводил теперь пациентку от разрешения реальных трудностей.

Понимание пациенткой причин заболевания постепенно изменило ее состояние, которое стало улучшаться. К концу лечения она перестала проявлять страх, прекратила частое мытье рук. Она осознала необходимость изменить свои прошлые эмоционально насыщенные отношения к матери и мужу, сделать их разумными, простыми и жизненными. По катамнестическим сведениям, полученным спустя три года после лечения, пациентка продолжает быть вполне здоровой.

Описание метода

Кроме общих рекомендаций, изложенных выше, до сих пор в нашей литературе отсутствовало детальное описание процедуры проведения патогенетической психотерапии. Одна такая попытка была предпринята в свое время А. Я. Страумитом, однако, к сожалению, в 1960-1970-е гг. написанные им рекомендации «Патогенетическая психотерапия неврозов с функциональными нарушениями сердечной деятельности» не были опубликованы. Эти рекомендации, в значительной степени переработанные и переосмысленные нами с позиций современного уровня развития патогенетической психотерапии, легли в основу описания приводимой здесь процедуры (на примере больных неврозами с функциональными расстройствами сердечной деятельности).

Индивидуальная патогенетическая психотерапия проводится в следующем порядке.

1. Преодоление неправильных представлений пациента о его болезни.

2. Осознание психологических причин и механизмов болезни:

1) объяснение понятий «функциональное» и «психогенное» расстройство;

2) установление различий между поводами и причинами расстройств;

3) анализ конфликта:

а) анализ требований и желаний пациента и его окружения;

б) осознание конфликта.

3. Решение конфликта.

4. Реконструкция системы отношений.

Преодоление неправильных представлений пациента о его болезни

Большинство пациентов с функциональными расстройствами сердечной деятельности убеждены в том, что их болезнь имеет органические причины. Это мнение, естественно, препятствует любому виду терапии, и терапевт должен разубедить в этом пациента. При этом пациенту объясняются (как это принято в рациональной терапии) результаты медицинского обследования (рентгенограмма, электрокардиограмма и т. д.), за исключением всех сомнительных, неясных или чрезмерно сложных результатов. Результаты, которые указывают на органические нарушения, тоже обсуждаются, так как пациент уже знает о них или выяснит это позднее, – и в том и в другом случае это будет иметь более вредные последствия, чем при ситуации, когда врач говорит об их реальном значении и включает их в свое объяснение.

У пациента С., страдающего неврастенией с тахикардиальным синдромом и кардиофобией, в период пребывания в клинике были обнаружены гипертрофия левого желудочка сердца и незначительные мышечные изменения на электрокардиограмме, являющиеся следствием хронической алкогольной интоксикации. Ему, однако, ничего об этом не было сказано. Выписавшись из клиники в состоянии значительного улучшения, он тем не менее, оказавшись через год в санатории, решил «проконтролироваться». Обследовавший его врач выявил точно такие же изменения, но сообщил об этом пациенту. Полностью доверяя негативным результатам прошлого обследования, пациент пришел к выводу, что у него развивается «новое» сердечное заболевание, после чего у него сразу же возник рецидив кардиофобии и он вернулся в клинику. Только сравнив при нем им привезенные электрокардиограммы с прежними, наглядно доказав ему их полную идентичность и объяснив причину имевшихся на них изменений, его удалось вывести из состояния тревоги.